BRADIARRITMIASAndres Felipe Naranjo Ramírez

Residente Medicina de UrgenciasUniversidad de Antioquia

2011

BRADIARRITMIASAndres Felipe Naranjo Ramírez

Residente Medicina de UrgenciasUniversidad de Antioquia

2011

Anatomía cardiacaTintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (7th). Judith E. Tintinalli,

Gabor D. Kelen, Stephan Stapczynski. Mc Graw Hill. 2010

K+

entra Na+

entra Ca2+

Sale rápido K+

Potencial de acción

Representación del EKG

Ritmo sinusal• Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 latidos por

minuto

• Onda P positiva en DII

• P antes de cada QRS y QRS después de cada P

• RR regular

• Intervalo PR constante con duración menor a 200ms

Ritmos en bradicardia• Bradicardia sinusal

• Enfermedad del nodo sinusal

• Nodo sinusal enfermo

• Síndrome bradicardia - taquicardia

• Bloqueo AV

• Bloqueo AV de 1 grado

• Bloqueo AV de II grado

• Mobitz Tipo I

• Mobitz Tipo II

• Bloqueo AV de 3 grado (completo)

• Ritmo idioventricular

EtiologíaINTRINSECAS EXTRINSECAS

Degeneración IdiopáticaInfarto o isquemiaEnfermedades infiltrativas Sarcoidosis Amiloidosis HemocromatosisEnfermedades del colágeno LES Artritis reumatoidea EsclerodermiaTrauma vascularEnfermedades infecciosas Chagas Endocarditis

Síndromes mediados autonómicamente Sincope neurocardiogénico Hipersensibilidad del seno carotídeo SituacionalesMedicamentos B bloqueadores Calcio antagonistas Clonidina Digoxina Agentes antiarrítmicosHipotiroidismoHipotermiaTrastornos neurológicosTrastornos Hidroelectrolíticos Hipocalemia Hipercalemia

Adaptado de: The evaluation and Managment of bradycardia N Engl J Med 2000; 342:703

Manifestaciones clínicas

• Generalmente asintomáticos

• Síncope, presíncope

• Debilidad y fatiga

• Falla cardiaca

• Angina

• Síntomas relacionados con taquiarritmias

Bradicardia sinusal• Cumple criterios de ritmo sinusal

• Se puede presentar en un corazón estructuralmente normal

• Múltiples otras causas

• Diagnóstico electrocardiográfico

The evaluation and Managment of bradycardia N Engl J Med 2000; 342:703

Bradicardia sinusal

The evaluation and Managment of bradycardia N Engl J Med 2000; 342:703

Bradicardia sinusal

The evaluation and Managment of bradycardia N Engl J Med 2000; 342:703

Disfunción del nodo sinusal• Incidencia de 1 en 600

• Causas similares a oras bradicardias

• Varios ritmos identificables

• Síndrome Bradi-taqui

• Causa frecuente de colocación de marcapasos

Parada sinusal

Bloqueo sinoatrial

Síndrome Bradi-Taqui

The evaluation and Managment of bradycardia N Engl J Med 2000; 342:703

Trastornos de la conducción AV

Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Jacob W. Ufberg, Jennifer S. Clark. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 1–9

• Se define como bloqueo AV al retraso o ausencia de la conducción del impulso de las aurículas a los ventrículos

• Causas múltiples

• Bloqueo de la conducción AV de tipo familiar

• Prevalencia se incrementa con la edad

• Se puede presentar en personas sanas

Bloqueo AV de I gradoRetraso en la conducción AV de forma constante

Bloqueo AV de II gradoRetraso inconstante en la conducción del impulso

Existen 2 tipos de BloqueoMobitz IMobitz II

Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Jacob W. Ufberg, Jennifer S. Clark. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 1–9

AV II grado Mobitz I

AV II grado Mobitz II

Bloqueo AV de III gradoFalla completa en la conducción AV

Ritmo idioventricular y ritmo de la unión

Nuevo sitio de comando del impulso

Ritmo idioventricular

Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Jacob W. Ufberg, Jennifer S. Clark. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 1–9

Ritmo de la unión

Bradydysrhythmias and Atrioventricular Conduction Blocks. Jacob W. Ufberg, Jennifer S. Clark. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 1–9

Manejo

Atropina

• Medicamento de primera línea (Clase IIa)

• Mecanismo de acción

• Dosis recomendada

• Uso con precaución en algunos casos

• Bloqueos avanzados

Objetivo: Determinar la eficacia de la atropina en pacientes con bradicardia y bloqueo AV con compromiso hemodinámico en ambientes prehospitalarios y de la sala de emergencias

I31 pacientes con respuesta a atropina: 26 (19.8%) parcial, 36 (27.5%) completa, 65 (49.6%)ninguna y 4 (2.3%) adversa

Aproximadamente la mitad de los pacientes que recibían atropina en el contexto prehospitalario tenían respuesta parcial o completa y había mejor respuesta en ER a la atropina en los pacientes

con bradicardia vs Bloqueos AV

Otras opciones terapéuticas

• Dopamina, epinefrina e isoproterenol (Clase IIb)

• Glucagón en sobredosis de betabloqueadores

• Utilidad en algunos casos cuando atropina no se encuentra indicada

Marcapasos transcutáneo• Medida temporal

• Util en pacientes inestables que no responden a atropina (clase IIa)

• Inmediatamente en pacientes con bloqueo avanzado cuando no hay vías venosas disponibles (Clase IIb)

• Requiere sedación

Frecuencia

Frecuencia

Frecuencia

Objetivo: Evaluar la factibilidad de un estudio aleatorizado prehospitalario comparando marcapasos transcutáneo vs. dopamina en bradicardia inestable

Marcapasos transcutáneo fue hallado como relativamente seguro y todos los pacientes fueron seguidos en el desenlace primario.

PrePACE

Indicaciones de marcapasos permanente

DISFUNCIÓN DEL NODO SINUSAL

Bradicardia sintomática

Incompetencia cronotrópica sintomática

Bradicardia sintomática secundaria a medicamentos requeridos

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

Bloqueo AV de III grado o II grado avanzado en cualquier nivel

Periodos documentados de asistolia >3seg

Bloqueos avanzados postQX que no se espera se resuelvan

Bloqueos avanzados y distrofia neuromuscular

Bloqueo AV avanzado e hipertrofia ventricular izquierda

Bloqueos fasiculares con bloqueo AV

GRACIAS