Post on 24-Aug-2019
transcript
Antebrachium frakturer
Thomas Sandholdt Andreasen, afd.læge, afd. O, OUH Hoveduddannelse, traumatologi, OUH 2011
AO/OTA-klassifikation
2 2
Simple
Wedge
Simple
Complex
A
B
C
Type A
• Simpel fraktur – A-1 ulna # – A-2 radius # – A-3 radius og ulna #
• Eksempel: Transvers radius fraktur, type A-2
Type B
• Fraktur med butterfly fragment – B-1 ulna # – B-2 radius # – B-3 radius og ulna #,
én eller begge med butterfly-fragment
• Eksempel: Radius og ulna # med butterfly fragmenter, type B-3
Type C
• Kompleks fraktur – C-1 ulna # kompleks
radius # simpel – C-2 ulna # simpel
radius # kompleks – C-3 radius og ulna #
begge komplekse
• Eksempel: Radius og ulna #, type C-2
• Antebrachium med fraktur på kun én knogle ?????????????
• Altid albue/håndled med på rtg.
• Monteggia: Bør mistænkes ved isoleret ulna-fraktur.
• Galeazzi: Bør mistænkes ved isoleret radius # på overgangen mellem distale og midterste 1/3-del.
• Essex-Lopresti/radioulnar dissociation: Caput radii fraktur, ruptur af membrana interossea samt TFCC-læsion
Frakturluksationer
Monteggia fraktur
• Ulna fraktur med samtidig luksation af caput radii (PRUJ)
Galeazzi fraktur
• Isoleret radius # på overgangen mellem distale og midterste 1/3-del.
• Samtidig subluxation / dislokation af DRUJ.
Konservativ behandling
• Indikationer – isoleret ulna-skaft fraktur (parerings-#). – (udisloceret frakturer, hvor den anatomiske
kurvering af radius kan bevares). – De fleste børne frakturer.
Operativ behandling
• Indikationer - dislocerede frakturer af både radius og
ulna - dislocerede, roterede (> 10º) eller
vinklede (> 10º) isolerede frakturer af én af knoglerne
- Monteggia, Galeazzi og Essex-Lopresti frakturluksationer
- åbne frakturer
Underarmen = led
• Intraartikulære frakturer skal osteosynteres med absolut stabile metoder.
• Skinne osteosyntese er derfor ”Golden standard” til voksne.
• Gode funktionelle resultater. • Marvsøm?
– Kurverede – Statisk låste
Flade overflader til skinnner
Skinne placering
ECU
Skinne Ulna
Volar
Dorsal
Radius
Anterior approach til radius (Henry’s volare adgang)
Henry’s volare adgang
• Anvendelig til de fleste radius frakturer, • Kan forlænges proximalt.
– Caput radii. – Anteriore albue led.
• Ulna via separat posterior approach.
Proximale 1/3 af radius
Forlænges til midterste & distale 1/3
Posterior approach til radius
• Anteriort for laterale epicondyl, distalt mod ulnar-siden af Lister's tuberkel.
• Dissektion mellem Ext. Carpi Rad. Br. og Ext. Dig. Comm.
Posterior approach til radius
• Supination flytter posteriore interossøse nerve.
• Distale ende af skinnen ikke nedenfor
abductor pollicis longus pga tendens til lokal irritation.
Posterior approach til midterste & distale 1/3 af radius
Dorsal adgang til ulna
Dorsal adgang til ulna
Postoperative behandling
• ORIF muliggør tidlig træning. – Dag 1 post-op
• Fingre bevæges.
– Dag 3-5 post-op • Evt. gipsskinne fjernes. • Aktive, ubelastede, øvelser.
• Særlige træningsbehov har pt’er med:
– Multitraume – Bilaterale OE skader – Forsinket ORIF
Tidlige komplikationer 1
• Nerver – Træk eller hævelse ? – Superficielle sensoriske gren af n.radialis
• Compartment syndrom – Gips, bandage – Klinisk diagnose, smerter ud over det
forventede
Compartment syndrom • Banal fraktur • Dårlig outcome
• 3 compartments, 2 incisioner – Volar superficiel + profund – Dorsalt
• Carpaltunnel • Håndryg (2 incisioner)
Tidlige komplikationer 2
• Infektion. – Dyb infektion efter ORIF af lukkede frakturer
er sjældent – Ved akut dyb infektion
• Væv + væske til D+R • Skyl & debridement • Skinner forbliver in situ • IV-antibiotika vejledt af D+R
Sene komplikationer 1
• Nonunion/pseudarthrose – < 5% ORIF med kompressions-skinner. – Re-osteosyntese & bone graft.
• Re-fraktur efter amotio – Prominerende skinne på ulna kan
nødvendiggøre amotio. – Men: – De fleste patienter har ikke behov for amotio. – Dissektion til amotio er risikofyldt. – Risiko overstiger ofte muligt benefit.
Sene komplikationer 2 • Synostose
– Vanskeligt problem. – Resultater efter sen behandling er
ofte skuffende. – Faktorer der påvirker outcome:
• Omfang af primære læsion. • Tid mellem tilskadekomst og
rekonstruktion. • Lokalisation af synostosen.
– Resektion af synostose sv.t. midterste 1/3-del har bedre prognose end distale / proximale resektioner
Take Home Message
• Skinne fiksation er ”the golden standard”. • Radiale kurvering. • Anatomi. • Beskyt bløddele. • Nerver. • Kompressionsskinne teknik. • Obs. for compartment syndrom. • Aktiv rehabilitering.
Monteggia fraktur
• Ulna fraktur med samtidig luksation af caput radii (PRUJ)
Forekomst
• 1-2% af antebrachium frakturer.
• Fald på extenderet håndled i pronation.
Årsag
Anatomi
• Ulna er akse for radius’ rotation.
• Capitellum humeri og PRUJ. • Annulære og radiale collaterale
ligamenter stabiliserer caput. • Interossøs membran. • DRUJ.
Fiberretningen i den
interossøse membran
Ant Post
Patofysiologi
• Brud på én knogle påvirker den anden.
• Energien transmiteres langs membranen og dislocerer proximale radius. – rumperet membraneus interossea
proximalt for ulna-# – disloceret PRUJ – disloceret radio-capitellært led
Monteggia
Fraktur-type afhængig af fleksionsgrad i albuen. Ved isoleret ulna-fraktur bør Monteggia mistænkes.
Radiologi
• Ved fraktur af én knogle, så skal både albue og håndled rtg.-undersøges i to plan.
• Linie parallel med radius aksen.
• Skal pege mod capitellum humeri i alle projektioner.
Monteggia typer
• N – Normal • 1 – Posterior lux. af
caput radii • 2 – Anterior lux. af
caput radii • 3 – Lateral lux. af
caput radii
Monteggia-lignende typer
• 4 – Olecranon fraktur med anterior lux. af caput radii (Hume fraktur)
• 5 – Greenstick fraktur med ant. eller lateral lux. af caput radii
Monteggia
Kirurgisk behandling (ORIF)
• Ulna ORIF 3.5-mm DCP/LCP. • (Lukket) reponering af caput radii. • Stabilitet af caput radii testes i
gennemlysning. • Dokumentationsbilleder. • Høj vinklet bagre gipsskinne i supination. • Efter posterior luksation, skal der max.
flekteres 70° i albuen.
Postoperativt
• Stabile radio-capitelære led – ROM-splint 6-8 uger.
• Instabile radio-capitelære led – Høj vinklet gips i 4-6 uger, herefter ROM-
splint. • Rtg. 2, 4 og 6 uger pga. risiko for
reluksation. • Amotio atellae kun ved gener og > 1år
post-op.
Galeazzi fraktur
• Isoleret radius # på overgangen mellem distale og midterste 1/3-del.
• Samtidig subluxation / dislokation af DRUJ.
Forekomst
• 7% af antebrachium frakturer hos voksne
• Hyppigst hos mænd.
Årsag
• Fald m. axial belastning på hyperproneret underarm.
Patofysiologi
• Deformerende kræfter: – Brachioradialis. – Pronator quadriceps. – Tommel extensorer. – Håndens vægt.
• De deformerende
kræfter kan ikke neutraliseres i bandage.
Behandling
• Volar (Henry’s) approach.
• ORIF af radius • DRUJ kan reponeres
lukket.
DRUJ
• Evaluering af DRUJ (reponering og stabilitet). – Stabilt: 4 uger i gips i supination. – Instabilt: 2 K-tråde fra ulna→radius. – Instabilt og non-reponibelt, da åben reponering via
dorsal approach og stabilisering m K-tråde.
Take home message
• Antebrachium med fraktur på kun én knogle ?????????????
• Galeazzi- & Monteggia skal udelukkes. • Altid albue/håndled med på rtg. • ORIF med kompressionsskinne. • Check DRUJ og PRUJ. • Korrekt bandagering (supination).
Hvis mere tid?
• Marvsøm? • Extern fix. • Åbne skader!
Marvsøm ?
Marvsøm ?
• Minimal invasiv, men …….
Marvsøm ?
• Statisk låste søm kan være en mulighed.
• Krav: – Kurverede – Neutralisation og kontrol af
deformerende kræfter. • Indikationerne er endnu uklare.
?
Marvsøm ?
• Patologiske frakturer • Segmentære IIIB & IIIC åbne frakturer ?
Marvsøm = relativ stabilitet
• Heling med callus. • Kompromiterer suppination/pronation.
Åbne frakturer Gustilo klassifikation
Grade Description 1 Low energy, wound < 1 cm 2 Wound > 1 cm, moderate soft tissue
damage 3 High energy, wound > 1 cm, extensive soft
tissue damage 3A - Adequate soft tissue cover
3B - Inadequate soft tissue cover
3C - Associated with arterial injury
Åbne frakturer
Ekstern fiksation
• Åbne frakturer med store bløddels læsioner
• Segmentære frakturer • Svært kontaminerede
frakturer
Ekstern fiksation
Take home message
• Skinneosteosyntese ”golden standard” – også type I, II og IIIA
• Ex.fix. – type IIIB og IIIC – segmentære frakturer – kontaminerede frakturer
• Marvsøm – patologisk frakturer – segmentære IIIB & IIIC åbne frakturer – frakturer med kontaminerede bløddele
Slut
Tak for opmærksomheden!
Tak fordi vi måtte besøge www.a-kursus.dk
Hej Frede !
Lidt kongelig
har man da lov til at være !