Post on 12-Aug-2020
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Hipertensió Porto-pulmonarDiagnòstic i tractament
Isabel BlancoServei de PneumologiaInstitut Clínic del Tòrax
Hospital Clínic
14 Gener de 2010
Pulmó i Hipertensió Portal
Hipertensión Pulmonar: Clasificación Diagnóstica (updated 4th World Symposium on PH, Dana Point 2008)
1. Pulmonary Arterial Hypertension• Idiopathic• Heritable
BMPR2ALK1, endoglin (with or without HHT)Unknown
• Drugs and toxins-induced• Associated with:
- Connective tissue diseases- HIV infection- Portal hypertension- Systemic to pulmonary shunts- Schistosomiasis- Chronic hemolytic anaemia
• PPHN
33. Pulmonary hypertension due to lung diseases and/or hypoxia
2. Pulmonary hypertension due to left heart disease
44. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH)
• Chronic obstructive pulmonary disease• Interstitial lung disease• Other pulmonary diseases• Sleep-disordered breathing• Chronic exposure to high altitude• Developmental abnormalities
• Systolic dysfunction• Diastolic dysfunction• Valvular disease
5. Pulmonary hypertension with unclear and/or multifactorial mechanisms
• Hematologic disorders: Myeloproliferativedisorders; splenectomy
• Systemic disorders: Vasculitis, Sarcoidosis, Pulmonary Langerhans cell histiocytosis, LAM, Neurofibromatosis.
• Metabolic disorders: Glycogen storage disease, Gaucher disease, Thyroid disorders
• Congenital Heart Disease: other than systemic to pulmonary shunt
• Others: Tumoral obstruction , fibrosingmediastinitis, renal failure on dialysis, others…
1’. Pulmonary veno- occlusive disease (PVO)and/or Pulmonary capillary hemangiomatosis (PCH)
Hipertensión Porto-pulmonarDefinición
Hipertensión portal(con o sin enfermedad hepática)
PAP >25 mmHgPAOP <15 mmHgPVR >240 din·s·cm-5
ERS Task Force on Pulmonary-Hepatic Vascular DisordersEur Respir J 2004;24:861
PAP PAOP QT PVR
Estado hiperdinámico ↑ n o ↓ ↑ ↑ ↓
Hipervolemia ↑ ↑ ↑ ↓
PoPH ↑ ↑ n o ↓ ↑, n o ↓ ↑ − ↑ ↑ ↑
Hipertensión Pulmonar en la hipertensión portal
Sospecha
PAPs >50 mmHgo VD anormal
Cateterismo cardiaco
Ecocardiograma doppler TT
Hipertensión Porto-pulmonarProceso diagnóstico
LevePAP <35 mmHg
ModeradaPAP 35-45 mmHg
GravePAP >45 mmHg
Eur Respir J 2004;24:861
Prueba vasodilatadora en PoPH
0
2
4
6
8
10
12
% re
spon
dedo
res
Idiopatica ETC Card.Cong.
PoPH Anorex. VIH
Humbert et al. AJRCCM 2006;173:1023
Respuesta vasodilatadora aguda en Hipertensión Porto-pulmonar
PAP CI PVR SVR rPVR/SVR
% C
HA
NG
E F
RO
M B
AS
ELI
NE
-40
-20
0
20
40
60
NO PGI2MNI
*
*
*
##
* vs NO# vs PGI2
Ricci et al. Liver Transpl 2007;13:1506
0
5
10
15
20
25
NO PGI2 MNI
ERS-HPD criteria (1)
0
5
10
15
20
25
NO PGI2 MNI
Venice criteria (2)
respondernon-responder
Prueba vasodilatadora en PoPH
↓PAP ≥20%↓RVP ≥20%QT = ó ↑
(1) ↓PAP ≥10 mmHgPAP final ≤40 mmHgQT = ó ↑
(2)
11%
32%
75%
13%
63%
0%
Ricci et al. Liver Transpl 2007;13:1506
Pulmonary artery pressure
Time (min)0 10 20 30 40 50 60
mm
Hg
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
Cardiac index
Time (min)0 10 20 30 40 50 60
L/m
in/m
2
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
Pulmonary vascular resistance
Time (min)0 10 20 30 40 50 60
dyn·
sec·
cm-5
-200
-150
-100
-50
0
50
100
* *
** *
* ** * *
Efectos agudos de iloprost inhalado en PoPHHemodinámica pulmonar
Melgosa et al. Liver Transpl, accepted
22 patients with PoPHPAP, 49 ± 13 mmHg. FC I-II: 7 patients / FC III-IV: 15 patientsMELD score, 15
* Compared with baseline
Hepatic vascularpressure gradient
Baseline 30 min 60 min
mm
Hg
0
5
10
15
20
25
Hepatic Blood Flow
Baseline 30 min 60 min
L/m
in
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Efectos agudos de iloprost inhalado en PoPHHemodinámica portal
Melgosa et al. Liver Transpl, accepted
Hipertensión porto-pulmonarTratamiento
Medidas generalesVasodilatadoresFármacos antiproliferativosTrasplante hepático (TOH)
Hipertensión porto-pulmonarMedidas generales
• Suprimir agentes β-bloqueantesMedidas alternativas para varices esofágicas (ligadura con bandas)
• Diuréticos (si hipervolemia)• Oxigenoterapia si PaO2 <60 mmHg• No anticoagulantes
0
100
200
300
400
500
m
With Without
β-bloqueantes en PoPH
0
10
20
30
40
50
60
70
mm
Hg
With Without
6-MWD PAP QT PVR
*
0
1
2
3
4
5
6
7
L/m
in
With Without
*
0
150
300
450
600
750
900
din·
s·cm
-5
With Without
*
n =10Measurements at baseline with β-blockers and 2 mo. after suppression
+28% +19% -20%+4%
Provencher et al. Gastroenterology 2006;130:120
Hipertensión portopulmonarTratamiento farmacológico
Vasodilatadores• Antagonistas del calcio
- En HAP recomendado para respondedores en prueba VD aguda (13%)
- En PoPH pueden aumentar el gradiente de presión portal
- No existe evidencia de beneficio clínico o de supervivencia
• Mononitrato de Isosorbide- 1 caso clínico publicado
NO
GTP
Relaxation
L-arginine
eNOS
sGCcGMP
GMP
PDE
PGI2
Relaxation
Arachidonic acid
PGH2
PGI2S
ATPAC
cAMP
AMP
PDE
Endothelinpathway
Nitric oxidepathway
Prostacyclinpathway
Pre-pro-ET
ET-1
ETA ETB
ETB
ET-1
NOPGI2
Relaxation
Pre-ET
Contraction
ECE
SMOOTH MUSCLE CELL
ENDOTHELIAL CELL
Principales vías de señalización endotelial en la HAP
PGI2PDE5-i
ERA
Fármacos específicos para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HAP)
• ProstanoidesEpoprostenol (iv)Iloprost (iv, inh)Treprostinil (sc) [FDA, paises europeos]Beraprost (vo)
• Antagonistas receptores endotelina
DualesBosentan (vo)
Selectivos receptor ASitaxsentan (vo)Ambrisentan (vo)
• Inhibidores fosfodiesterasa-5Sildenafilo (vo)Tadalafilo (vo) [FDA]
Epoprostenol• Vida media corta → infusión i.v. continua (catéter
permanente)
• Buena evidencia clínica (A) en HAPi e HAP-ETC
• En PoPH evidencia limitada a series no controladas (C)
• Problemas:- Complicaciones potencialmente mortales relacionadas con el
catéter o la interrupción del fármaco- Efectos secundarios: esplenomegalia, empeoramiento
trobocitopenia, leucopenia
Hipertensión porto-pulmonarTratamiento farmacológico
EpoprostenolSeries no controladas, empleo a largo plazo (C.F III, IV)
Kuo et al. Transplantation 1997 n = 5
McLaughlin et al. Ann Intern Med 1999 n = 7
Krowka et al. Hepatology 1999 n = 10
Hosp. A. Béclère (unpublished) n = 29
Hipertensión porto-pulmonarTratamiento farmacológico
Efectos a largo plazo del tratamiento con Iloprost en PoPH
BaselineMean ± SD
6 monthsmean change
(95% CI)
12 monthsmean change
(95% CI)
N 12 11 10
NYHA FC 2.8 ± 0.5 -0.55*(-0.08, 1.01)
-0.60*(-1.20, 0.00)
6-MWD, m 396 ± 97 +39(-11, 89)
+66*(21, 110)
PAPs, mmHg 77 ± 18 2.7(-3.4, 8.8)
-10.0(-31.5, 11.5)
12 patients with PoPH9 cirrhosis, 3 non-cirrhotic portal HT2 patients died of liver failure
Melgosa et al. Liver Transpl, accepted* Compared with baseline
Otros prostanoides• Treprostinil SC
1 serie publicada (abstract)Mejoría hemodinámica
Hipertensión porto-pulmonarTratamiento farmacológico
Antagonistas receptores endotelina• Bosentan
- Posible toxicidad hepática (↑ enzimas hepáticos ~11%)- Puede disminuir presión portal- 1 serie publicada (Hoeper. ERJ 2005;25:502)
- 11 pac., Child A, enzimas normales o poco alterados- Mejoría tolerancia esfuerzo- Mejoría hemodinámica- No alteraciones hepáticas
• Sitaxsentan- 1 muerte por hepatitis aguda- Toxicidad hepática algo menor que Bosentan
• Ambrisentan- No datos disponibles- Metabolismo por vía distinta a Bosentan
Hipertensión porto-pulmonarTratamiento farmacológico
Basal 3 m 12 m
6mWD, m 312±111 397±99 * 407±97 *
PAP, mmHg 55±11 46±10 * 51±7
IC, L/min/m2 2.2±0.8 2.8±1 * 2.5±0.6
PVR, din·s·cm-5 1070±597 698±323 * 797±323
Sildenafilo en la hipertensión porto-pulmonarReichenberger et al. Eur Respir J 2006;28:563
N=14 (6 con prostanoides inhalados)2 muertes (fallo hepático, fallo cardiaco)
Problemas potenciales: sangrado varices, aumento flujo esplácnico
Hipertensión Porto-pulmonarTrasplante hepático
¿Resolución de PoPH tras TOH?
• Sólo casos anecdóticos publicados
• Evolución variable: resolución, mejoría, estable o empeoramiento
• Tratamiento de soporte pre y post-TOH difiere según series
En resumen, la PoPH:
Alta mortalidad, tanto por insuf hepática como por fallo cardiacoDiagnóstico requiere: RHC + TRVP, sbt en los candidatos a trasplante hepáticoMejor supervivencia cuando se combina: terapia específica de HAP + Tx hepáticoEvidencia limitada con epoprostenol, iloprost, bosentan y sildenafiloDeben considerarse los potenciales efectos nocivos sobre la circulación esplácnica