PLEASE  FAX  TO:  207-­‐899-­‐0968                              PHONE:  207-­‐899-­‐0939  

                                                                                                             HGH  ENROLLMENT  FORM  PATIENT  INFORMATION  

Patient  Name:                                                                                                                                                                          Date  of  Birth:                                                                                            !  Male        !  Female  Address:  Phone:   Alternate  Phone:  Insurance  Information:                                                  !  Attached        Allergies:    

DIAGNOSIS  Date  Needed  By:          Diagnosis  (ICD-­‐10):      !  E23.0  Hypopituitarism                                                                                                    !  N18.9  Chronic  Kidney  Disease,  Unspecified                                                                          !  P05.10  Small  Gestational  Age            !  Q87.1  Prader-­‐Wili  Syndrome                                                                              !  Q87.89  Other  Specified  Congenital  Malformation  Syndrome,  Not  Elsewhere  Classified  !  Q89.8  Other  Specified  Congenital  Malformations      !  Q96.9  Turner  Syndrome                                                                                                                                            !  R62.52  Idiopathic  Short  Stature  (ISS)  !  Other  Code:  _____        Description:  ____________________________________  Patient  Clinical  Information:  Allergies:  ____________________________                                !  Weight:  ________________    !  Height:  _______________  !  ABD  to  coordinate  injection  training                                                                        DRUG                                                                                                                                                                                                                                                                        DOSE/STRENGTH                                                                                                                                                                                                                        SIG                                                                QTY   REFILLS  

!  Genotropin®      

!  cartridge:   !  5mg                            !  12mg          

!  mini-­‐quick:  

!  0.2mg                      !  0.4mg  !  0.8mg                      !  1.0mg  !  1.4mg                      !  1.6mg  !  2mg                      

     

!  Humatrope®  !  cartridge:  

!  6mg                              !  12mg  !  24mg        

!  vial:   !  5mg        

!  Norditropin®  !  FlexPro®:  

!  5mg                              !  10mg  !  15mg        

!  Nordiflex®:   !  30mg/3ml        

!  Nutropin®  AQ  !  NuSpin®  Pen:  

!  5mg                              !  10mg                          !  20mg        

!  cartridge:   !  10mg                        !  20mg        

!  Omnitrope®  !  cartridge:   !  5mg                            !  10mg        

!  vial:   !  5.8mg        

!  Saizen®  

!  vial:   !  5mg        

!  vial:   !  8.8mg        

!  easy  click  cartridge:   !  8.8mg        

!  Pen  Needles   Size:     Qty:  

!  Syringes   Size:   Qty:  

!  OTHER:    

!  Patient  is  ready  to  start  treatment,  contact  patient  for  delivery  !  Ship  all  orders  to  office    !  Ship  first  order  to  office,  subsequent  orders  to  patient  

  SIGNATURE       DATE:

PHYSICIAN  NAME:   DEA  #: NPI  #: STATE  LICENSE  #:

PRACTICE  NAME: ADDRESS: CITY,  STATE: ZIP:

PHONE  #: FAX: OFFICE  CONTACT:

Your  signature  authorizes  the  pharmacy  to  act  on  your  behalf  to  obtain  prior  authorization  for  the  prescribed  medications.  We  will  also  pursue  available  copay  and  financial  assistance  on  behalf  of  your  patients.  Following  prior  authorization,  if  insurance  dictates  the  prescription  be  filled  at  a  specific  pharmacy  ABD  will  forward  the  prescription  to  that  pharmacy  and  the  office  and  patient  will  be  notified

10.03.2016