„Errare humanum est“

„There is simply no issue more important in health care than ensuring the safety of our patients“

Ken Kizer, National Forum for Health Care Quality Maeasurement

Unfälle

Zwischenfälle

Nicht gemeldeteEreignisse

Institute of Medicine

National Academy Press 2001ISBN O-309-06837-1

In the USA Errors in Health Care are responsible for:

• Injuries caused by medical management in 3-4% of patients– 53-58% are preventable

• 44‘000-98‘000 deaths/year– 8th leading cause of death

• US$ 370-500‘000‘000 costs/year– 2-4% of national health care costs

IOM-Report 2000

Epidemiologie

Kalifornien 1974 20864 4.65 %Harvard 1984 30195 3.7 %Utah-Colorado

1992 14052 2.9 %

Australien 1992 14179 16.6 %UK 1999 1014 10.8 %Dänemark 1998 1097 9.0 %Neuseeland 1998 6579 11.2 %Frankreich 2002 778 14.5 %Canada 2000 3745 7.5 %

ca. 10 %ca. 10 %

CH: Stationäre Patienten/2004 1.1 Mio

• 10% geht etwas falsch 110‘000• 1/3 ernsthafte Komplikationen 37‘000

– 6% bleibender Schaden 2200 / 1100 vermeidbar– 8% Todesfolgen 2960 / 1480 vermeidbar

2005: tödliche Verkehrsunfälle: 373

Critical Incidents

Zwischenfälle die unbeabsichtigt dem Patienten Schaden

zufügen können und die durch die Therapie und

nicht durch den natürlichen Verlauf der Krankheit bedingt sind

Beispiele für CI• Fehler bei Medikamentenverordnung• Unterschätzung des Zustandes eines Patienten• Probleme beim Transport von Pat.• Organisationsprobleme (z.B. Info. an

Patienten)• Übersehen von pathologischen Befunden

(Labor, Rö, Histologie etc.)• Fehler bei Etikettierung• Paravenöse Infusion• Malfunktion von Geräten• Etc.

Gegenwärtige Situation im Gesundheitswesen

• Es ereignen sich Zwischenfälle, die hätten vermieden werden können

• Vermeidbare Zwischenfälle wiederholen sich

• Über Zwischenfälle wird nicht systematisch informiert

• Umstände, die Zwischenfälle begünstigen, werden nicht erkannt

Sicherheit kostet !

80 Mio.oder

SFr. 10.- / Person CH

für 2 Wochen

6 Rappen / Einwohner CHfür 1 Jahr !

„Hot Spots“ der Patientensicherheit

• Medikamentenfehler• Operation der falschen Seite• Patientenidentifikation• Nosokomiale Infektionen• Verwechslung von Untersuchungsmaterial und

Resultaten• Umgang mit Infusionen• Information (z.B. nach Zwischenfall) • Etc.

Errors in Outpatient Clinics:

Study of 385 Prescriptions

• 64 errors (17%)• 15 adverse events (4%)

Gandhi, T, et al. Society of Geriatric & Internal Medicine Meeting 5/12/00

Fehlerquellen in der Grundversorgung

(n = 31)

• Diagnostik 35%• Therapie 52%• Kommunikation ?• Organisation 13%

MediX Ärzteverbund Zürich

Konsequenzen für die Patienten(n = 31)

• Keine 39%• „Unannehmlichkeiten“ 48%• Leichter bleibender Schaden 6,5%• Schwerer bleibender Schaden 6.5%

MediX Ärzteverbund Zürich

Nicht die Fehler sind das Problem,sondern wie wir mit ihnen umgehen!

Komponenten der FlugsicherheitKomponenten der Flugsicherheit• Erfassen aller Unfälle und ZwischenfälleErfassen aller Unfälle und Zwischenfälle• Professionelle Untersuchung von Professionelle Untersuchung von Zwischenfällen und UnfällenZwischenfällen und Unfällen• Schema für MeldungenSchema für Meldungen• Vertrauliche Meldung für „human factors“Vertrauliche Meldung für „human factors“• Informations-Systeme für SicherheitInformations-Systeme für Sicherheit• Überwachungssysteme für AbläufeÜberwachungssysteme für Abläufe

CIRS ist nur eine Komponente CIRS ist nur eine Komponente im Sicherheitssystemim Sicherheitssystem

Weshalb kommt es zu Fehlleistungen?

Technik Mensch Organisation

AktionAktion

Umwelt

System

Sicherheit ist eine Eigenschaft des gesamten Systems und nicht nur von einzelnen Komponenten.

Je komplexer die Systeme desto grösser die Gefahr eines Fehlers

Systeme die sich darauf verlassen, dass der Mensch perfekte Arbeit leistet, werden mit Sicherheit versagen!

Was können wir tun?

Entscheidender Faktor ist die „Kulturänderung“

SchuldkulturSchuldkultur

FehlerkulturFehlerkultur

„Fehlerkultur“

• „Verursacher“ – Fehler erkennen – Fehler akzeptieren– Fehler ansprechen = melden

• Umgebung– Fehler akzeptieren– Bereitschaft Fehler zu

korrigieren

Rolle der „Chefs“

• Aufbau einer Fehlerkultur• Führung und Unterstützung der

Mitarbeiter/innen• Integration des CIRS in die Praxis• Reporting fördern• Information über Sicherheitsmassnahmen • Umsetzung von Sicherheitsmassnahmen• Etc.

Arten von Fehlern

• active errors direkte Auswirkung• latent errors verborgen im System• slips / laps Irrtum

Methoden zur Fehleranalyse

• Morbidity-Mortality-Konferenz• Fallstudien• Haftpflichtfälle• Studium von Krankengeschichten / Verordnungen

• Direkte Beobachtung der klinischen Tätigkeit

• Etc.

CCritical ritical IIncidentncidentRReporting eporting SSystemystem

= = CIRS CIRS

11 Major Major

accidentaccident

2929Minor Minor

incidentsincidents

300Near miss incidents

The Heinrich Ratio

5000 (?)Unsafe acts, unsafe conditions

Bedingungen für Incident Reporting

• Freiwillig• Vertraulich• Keine Sanktionen• Benutzerfreundlich• Konsequenzen / Veränderungen

• Feedback

Factors Contributing to Success of Aviation Reporting System

• Reporting is safe (immune from disciplinary action if reported promptly)

• Simple (one page report)

• Worthwhile (experts analyze the report and disseminate recommendations)

Billings CE : The NASA Aviation Safety Reporting System: lessons learned from voluntary incident reporting. In: Proceedings of enhancing patient safety and reducing errors in health care. Chicago: National Patient Safety Foundation, 1999:97-100

SchuldkulturSchuldkultur

SicherheitskSicherheitskulturultur

FehlerkulturFehlerkultur

Ebenen des CI-Reporting

International

National Spital

Fachdiziplin

Praxsisverbu

ndPraxis

Externe Institutionen:Pharma, Medizinal-Technik, Politik, Justiz,Versicherung, etc.

Erfahrungen I

• Sehr positiv• Hohe Akzeptanz bei allen Berufsgruppen

• Vertraulichkeit gewährleistet• Keine Versuche von Sanktionen• „Ermüdungserscheinungen“

Erfahrungen II

• Sprechen über CI ist Normalität• Art der Erfassung unwesentlich• Entscheidend: Analyse, Massnahmen, Implementierung

• Grosser Arbeits- und Zeitaufwand• Bis jetzt keine relevanten juristischen Probleme

Probleme l

• Schwierigkeiten unterliegende Systemfehler zu erkennen

• “Know how” und Daten fehlen• Personalbedarf• Mittel und Finanzen zur Ursachenforschung und Prävention nicht vorhanden

• Juristische Probleme ungelöst (Anonymisierung der Daten schwierig)

Probleme ll

• Hohe Investitionskosten (IT-unterstützte Tools, Prozessmanager, Technologie)

• Personalkosten • Kosten der Haftpflichtversicherung können in Zukunft ohne ein solches System sehr hoch werden

45‘400‘000(Patientensicherheit 168‘000)

www.csru.org.uk

www.patientensicherheit.ch

Systemanalyse von klinischen

Zwischenfällen

Florence Nightingale1820 - 1910

Ein schwieriges Problem!

• Grösste „Industrie“ weltweit• Massives Problem• Komplexe und unterschiedliche Aktivitäten

• Unterschiedliche Rahmenbedingungen• Wenig standardisiert, mehr „hands on“• Ursachen von Irrtum und Schaden komplex

• Multisziplinär

Wo stehen wir heute?

• Problem erkannt und wird angegangen• Glaubhafte Daten zum Wesen und Ausmass von Fehlern und Schäden - aber lückenhaft!

• Lösungen für einige spezifischen Probleme

• Politik der Offenheit

CIRS & Analyse

Wir schauen in die Vergangenheit, nicht um zu richten, sondern

um die Zukunft sicherer zu machen

CIRSCIRS==

CCritical ritical IIncident ncident RReporting eporting SSystemystem

CIRCIRRRSS==

CCritical ritical IIncident ncident RReporting eporting and and

RReactingeacting SSystemystem

CIRS ist nur der Anfang!

Entscheidend für den Entscheidend für den Erfolg sind: Erfolg sind:

Analyse, Analyse, Systemänderungen und Systemänderungen und

FeedbackFeedback

Was kann CIRS erreichen?

• Ideales Kommunikations- und Warnsystem• Kann seltene Ursachen aufdecken (national)• Anzahl von Meldungen kann überzeugend sein• Kultur- und Bewusstseinsänderung• Wertvoll wenn Analyse und

Verbesserungen resultierenCharles Vincent 2006

Grenzen von CIRS

• Nicht repräsentativ• Unvollständig• Information kann auch einfacher und billiger

erhalten werden - Warum nicht Mitarbeiter direkt befragen?

• Analyse oft unterlassen• Aktion und Rückmeldung selten • Nutzlos ohne nachfolgende Reaktion

Charles Vincent 2006

Systematische Untersuchung von Zwischenfällen

Ziel:Aus Zwischenfällen lernen

Systematische Untersuchung:Was? Warum?

• Strukturierte Untersuchung• Verstehen: was, warum, wie?

• Wie in Zukunft vermeiden• Weniger ist mehr!

Ziele der systematischen Untersuchung

• Sich nicht mit Naheliegendem begnügen

• Strukturiert fragen• Das Problem erfassen• Lernen• Analoge Zwischenfälle vermeiden• Schafft anhaltendes Bewusstsein

Analyse von Zwischenfällen

• Problem gemeinsam angehen, interdisziplinär!

• Vorhandenes Wissen voll ausschöpfen

• Umfassendes Vorgehen• Keine Bedrohung der Mitarbeiter

• Keine Schuldzuweisung

Rahmen für die Risikoanalyse und Sicherheit in der Medizin

• Patientenfaktoren• Komponenten der Arbeit• Individuelle Faktoren der Mitarbeiter

• Teamfaktoren• Arbeitsumgebung• Organisation und Management• Betrieb

Zwischenfälle und „Lernkreislauf“

1. Feststellen

2. Erfassen

3. Einstufen

4. Priorität

5. Analysieren

6. Massnahmen

7. Implementieren

8. Überprüfen

Grundelemente einer Untersuchung

Offene und faire Kultur

Was ist passiert

Wie ist es passiert

Weshalbist es passiert

GefährlicheHandlung

MenschlichesVerhalten

BeitragendeElemente

Entwicklung von Lösungen (wenige, klar, einfach) & Feedback

Vorgehen„fact-finding“ SchlussfolgerungenSchlussfolgerungenAnalyseAnalyse

60% der Zeit 60% der Zeit dafür verwendendafür verwenden

Erst wennErst wennallealle Fakten Fakten

gesammelt sindgesammelt sind

Zielgerichtete/Zielgerichtete/sichere Lösungen sichere Lösungen

undund EmpfehlungenEmpfehlungen

„Flowchart“

Problem identifizieren, Entschluss für UntersuchungTeam für Untersuchung bestimmenOrganisation / Daten zusammenstellenChronologie des Zwischenfalls festhaltenMedizinische Probleme identifizieren Beitragende Faktoren identifizierenEmpfehlungen und Plan für Umsetzung entwickeln

Vorgehen

Lösungen entwickeln

Analyse des Problems

Problem identifizeren

Erfassen & Ordnen

Beginn

Grundsätze und Vorgehen

Regeln zur Bearbeitung von Zwischenfällen:• Beteiligung von

Patienten/Pflegende• Mitglieder und Berater des Teams• Aufgabenbereich• Zeitrahmen• Berichterstattung

Lösungen entwickeln

Analyse des Problems

Problem identifizeren

Erfassen & Ordnen

Beginn

Was und wie?

• Wer• Dokumente• Instrumente, Gegenstände etc.• Lokalität• Zeitliche Abläufe

Lösungen entwickeln

Analyse des Problems

Problem identifizeren

Erfassen & Ordnen

Beginn

Probleme identifizieren:Care Delivery

Problems • Gefährliches, inadäquates Vorgehen?

• Error?• Nicht Einhalten von Vorschriften?

Mittel: „brainwriting“

Lösungen entwickeln

Analyse des Problems

Problem identifizeren

Erfassen & Ordnen

Beginn

Analyse der„Contributory Factors“

= beeinflussende oder ursächliche Faktoren

• Arbeits-, Umgebungsfaktoren• Teamfaktoren• Individuelle Faktoren der Mitarbeiter/innen

• Aufgaben bedingte Faktoren• Patientenfaktoren

Lösungen entwickeln

Analyse des Problems

Problem identifizeren

Erfassen & Ordnen

Beginn

Analyse derSicherheitsbarrieren

Lösungen entwickeln

Analyse des Problems

Problem identifizeren

Erfassen & Ordnen

Beginn

Lösungen entwickelnGrundprinzipien:

• Minimale Abhängikeit von Kurzzeitgedächnis und Aufmerksamkeitsspanne

• Vereinfachen: Aufgaben, Prozesse, Protokolle

• Prozesse und Ausrüstungen standardisieren

• Protokolle, Checklisten (massvoll)• Einfache und intuitive Lösungen

Lösungen entwickeln

Analyse des Problems

Problem identifizeren

Erfassen & Ordnen

Beginn

Charles Vincent: Patient Safety Elsevier Churchill Livingstone 2006ISBN 0443101205

Bern 11. -12. Septemberwww. patientensicherheit.ch

Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit

undwünsche Ihnen eine gute Tagung und

schliesslich viele Erfolgserlebnisse