Post on 06-Jul-2018
transcript
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
1/30
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakangPengertian emboli mengacu pada defek atau massa besar yang bergerak di dalam
pembuluh darah. Emboli udara adalah terperangkapnya udara di dalam struktur pembuluh
darah. Emboli udara vaskular telah dikenal sejak abad ke-19. Namun ketertarikan terhadap
kasus ini dan tercatatnya laporan tentang kasus emboli vaskular baru meningkat secara
signifikan selama 3 abad terakhir.1
arena emboli udara jarang sekali ditemukan dalam autopsi rutin! maka gambaran
emboli udara membutuhkan suatu persiapan dan teknik autopsi khusus. Emboli udara harusdiperkirakan pada kasus operasi "selama melakukan prosedur bedah saraf! bedah toraks! atau
bedah abdominal#! pada kasus luka tusuk "terutama di leher dan thoraks superior#! terutama
jika dilakukan pemotongan atau perobekan pada struktur vena besar. $dara juga dapat secara
sengaja atau tidak sengaja masuk saat melakukan injeksi melalui kateter intravena.%
Emboli udara terjadi ketika udara atau gas memasuki sistem vaskular. &al tersebut
dapat terjadi iatrogenik melalui prosedur yang membutuhkan intervensi tetapi dapat
digambarkan sebagai komplikasi dari berbagai keadaan berkisar antara trauma tumpul dan
tajam sampai menyelam dan melahirkan. Efek fisiologik yang dapat dihasilkan dari emboli
udara bergantung pada berapa banyak volume udara yang memasuki system vaskular. 'ejala
klinis pada pasien berkisar antara asimptomatik sampai kolaps kardiovaskular bahkan
meninggal. Para ahli di bidang kesehatan harus menyadari komplikasi iatrogenik ini dan
benar-benar mengetahui tentang prevensi dan penatalaksanaannya.3
Emboli udara secara garis besar terbagi atas dua! yaitu arteri dan vena! dimana
dibedakan berdasarkan mekanisme masuknya udara dan lokasi udara tertinggal. Pada sistem
vena! kematian akibat emboli udara bergantung dari bolus dan kecepatan penyebarannya.
Pada emboli arteri! faktor tersebut tidak penting karena (alau hanya sedikit gelembung udara
dapat menyumbat arteri koroner atau pembuluh serebral sudah dapat menyebabkan kematian.
Pada emboli vena dibutuhkan antara )* sampai %*+ cm3 udara dengan cepat dapat
menyebabkan kematian.
Emboli udara menyebabkan berbagai gejala tergantung tempat penyumbatan. Pada
pasien yang hidup! diagnosis emboli udara bias ditegakkan dengan auskultasi dari bunyi Mill
1
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
2/30
Wheel murmur "bising roda gilingan# atau deteksi udara intrakardial dengan menggunakan
doppler USG atau transesophageal echocardiography. ,erbagai pemeriksaan seperti foto
polos! analisa gas post mortem! pemeriksaan mikroskopis! -/can! dan 02 dapat
membantu penegakkan diagnosis emboli udara sebagai penyebab kematian.
Pada orang yang sudah meninggal! untuk membuat diagnosis emboli udara harus
dilakukan autopsi. 'ambaran emboli udara membutuhkan suatu persiapan dan teknik autopsi
khusus. leh karena itu! dokter khusunya dokter foresnsik perlu mengetahui tentang emboli
udara yang menyebabkan kematian serta pemeriksaan forensik yang diperlukan pada kasus
emboli udara.
1.2. Rumusan masalah
4ari latar belakang di atas adapun rumusan masalahnya sebagai berikut5
a. 6pa itu emboli udara7
b. ,agaimana etiologi dan patofisiologi dari emboli udara7
c. /eberapa banyak emboli udara yang dapat menyebabkan kematian7
d. Pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan forensik dalam menegakkan adanya
emboli udara7
1.3. Tujuan enul!san
1.3.1. Tujuan umum
$ntuk mengetahui emboli udara sebagai penyebab kematian.
1.3.2. Tujuan khusus
1. 0engetahui definisi! etiologi! dan patofisiologi emboli udara.
%. 0engetahui sebanyak berapa emboli udara yang dapat menyebabkan kematian.3. 0engetahui pemeriksaan forensik pada emboli udara termasuk pemeriksaan luar!
pemeriksaan dalam! serta pemeriksaan penunjang pada kasus emboli udara.
1.". #an$aat enul!san
1.".1. Bag! B!%ang Aka%em!k
Penulisan referat ini bermanfaat untuk memberikan informasi mengenai emboli udara
sebagai penyebab kematian meliputi bagaimana emboli udara dapat menyebabkan kematian!
emboli udara sebanyak berapa yang dapat menimbulkan gejala sampai kematian!
%
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
3/30
pemeriksaan untuk mengetahui emboli udara! dan pemeriksaan forensik pada kasus emboli
udara.
1.".2. Bag! #as&arakat
$ntuk memberikan informasi serta meningkatkan ilmu pengetahuan masyarakat
mengenai emboli udara seperti apa! bagaimana emboli udara dapat menyebabkan kematian!
dan emboli udara dengan derajat berapa yang dapat menimbulkan gejala sampai kematian.
BAB II
TIN'AUAN PU(TA)A
2.1. De$!n!s!
Emboli adalah adanya massa dapat berupa padat! cair! atau gas yang beredar di
sirkulasi dan dapat menyebabkan penyumbatan pembuluh darah yang berlokasi jauh dari
tempat asalnya.3
8enis emboli antara lain3 5
• ,erupa benda padat berasal dari thrombi! kelompok sel tumor! kelompok bakteri
dan jaringan.
3
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
4/30
• Emboli yang bersifat cairan seperti cairan amnion.
• Emboli yang bersifat gas berupa udara atau gas lain.
Emboli udara adalah gelembung udara yang terperangkap dalam pembuluh darah dan
mengakibatkan penyumbatan pada pembuluh darah yang dapat berasal dari bedah terbuka
atau adanya komunikasi dari lingkungan dengan pembuluh vena atau arteri. /elain udara! gas
lain yang digunakan pada prosedur diagnostik dapat mengakibatkan terjadinya emboli antara
lain %! N%! dan N.1! 3
2.2. E!%em!*l*g!
Emboli udara dilaporkan pertama kali pada a(al abad ke-19 saat praktik bedah anak
dan de(asa. 'ejala klinis dan tanda-tanda yang tidak spesifik dari emboli udara pada
vaskular serta eulitnya mendokumentasikan diagnosis membuat insiden emboli udara itu
sendiri sulit diketahui secara pasti. Pada pasien bedah saraf insiden terjadinya emboli udara
berbeda-beda dimulai dari 1+ sampai :+. Posisi duduk pada kraniostomi posterior disebut
memiliki resiko dan komplikasi emboli udara yang tinggi! diperikrakan antara 1+ sampai
:+. /edangkan insiden pada pasien obstetri ginekologi yang dilakukan tindakan
pembedahan mencapai 11 hingga 9). Pada pasien yang menjalani laparoskopi insiden
yang terjadi dilaporkan mencapai lebih dari ;9. Pada pasien bedah ortopedi sebanyak *)! pada pemasangan kateter kurang dari %! dan pada pasien dengan trauma penetrasi ke dada
diperkirakan insidennya mencapai ). ,eberapa kasus emboli udara dilaporkan terjadi akibat
barotrauma dan penggunaan alat penekan kantong infus. Pada penyelam yang menggunakan
alat skuba! emboli udara adalah kecelakaan fatal kedua yang paling sering terjadi! insidennya
adalah )
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
5/30
/eperti yang telah disebutkan sebelumnya! emboli udara vaskular kemungkinan besar
merupakan kejadian emboli yang sering terjadi selama prosedur operasi. Etiologi pertama dan
yang utama adalah prosedur pembedahan yang lokasinya terletak di atas jantung! seperti
prosedur bedah saraf! insidensi embolisme udara sekitar 1+ untuk tindakan laminektomi
servikal dan :+ untuk tindakan bedah fossa posterior! prosedur obstetrik! dan bedah
ortopedi. Etiologi yang kedua adalah faktor iatrogenik yang menimbulkan perbedaan tekanan
sehingga udara bisa masuk ke pembuluh darah! seperti pada pemasangan kateter vena sentral!
kateter arteri pulmoner! kateter hemodialisis! dan penggunaan kateter sentral dalam jangka
panjang! seperti kateter &ickman. Etiologi ketiga adalah insuflasi mekanik atau sistem infus
bertekanan seperti pada bedah laparoskopi dan endoskopi gastrointestinal. Etiologi kempat
adalah penyelaman scuba! penerbangan! astronot "karena adanya disbarisme atau perubahan
tekanan barometrik ambient# dan ventilasi tekanan positif. >aktor etiologi lain dari emboli
udara vaskular antara lain berupa trauma tumpul dan penetrasi pada dada dan kepala! trauma
pada perut! luka pada leher dan kraniofasial! dan luka dekompresi. Emboli udara juga
digambarkan sebagai hasil dari aktifitas orogenital seksual selama kehamilan. "?ihat 'ambar
1#.%! *-)
Emboli udara merupakan hal yang jarang namun memiliki potensi menjadi kejadian
fatal dan mungkin dihasilkan oleh berbagai prosedur. Emboli udara dapat terjadi pada salah
satu dari system vena atau arteri tergantung dimana udara oertama kali memasuki system
vaskular.3
Emboli udara vena terjadi ketika udara memasuki struktur pembuluh vena dan berjalan
melalui jantung kanan menuju ke sirkulasi pulmonal. eadaan dimana udara masuk ke dalam
sistem vena! seperti pada akses ke vena selama yang terdapat tekanan negatif pada pembuluh
darah tersebut. &al ini sering terjadi pada pemasangan kateter vena sentral! dimana
menyebabkan tekanan negatif pada pembuluh darah thoracic yang disebabkan oleh respirasi.
Emboli udara arteri terjadi ketika udara memasuki arteri dan berjalan hingga terjebak. /yarat
udara yang memasuki sirkulasi tertutup! harus terdapat hubungan antara udara dan pembuluh
darah dan terdapat gradien tekanan yang menyebabkan aliran udara masuk ke dalam
pembuluh darah. &al ini tidak hanya disebabkan oleh gradien tekanan negatif! tetapi insuflasi
tekanan positif juga dapat menyebabkan terjadinya emboli udara.3
Emboli udara vena memiliki potensi menjadi emboli udara arteri jika terdapat
hubungan antara kedua sistem tersebut. 8ika terdapat gradien tekanan dari kanan ke kiri!
udara dapat mengalir dari sirkulasi vena menuju sirkulasi arteri. /ebagai contoh! jika pasien
*
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
6/30
memiliki patent foramen ovale! dimana terdapat pada 3+ populasi! hal ini menyebabkan
udara mengalir dari atrium kanan bertekanan rendah menuju ke sistem arterial bila terdapat
gradien tekanan.3
;
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
7/30
)
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
8/30
'ambar 1. Etiologi Emboli $dara.
2.". Pat*$!s!*l*g!
0asuknya udara secara cepat ke dalam sirkulasi dapat menyebabkan instabilitas
hemodinamik. 4osis yang dianggap fatal adalah 3++-*++ m? udara dalam kecepatan 1++
m?aktor yang paling penting dalam menentukan mortalitas
adalah jumlah udara yang memasuki aliran darah! kecepatan aliran udara saat memasuki
aliran darah! dan posisi tubuh saat terjadinya embolisme.:
Emboli udara dapat terjadi ketika pembuluh darah terbuka dan terdapat gradien
tekanan yang mendukung masuknya gas. ekanan sirkulasi di arteri dan vena lebih besar dari
tekanan atmosfer sehingga embolus udara tidak selalu terjadi. Pada pembuluh darah di atas
jantung! seperti di kepala dan leher! tekanannya kurang dari tekanan atmosfer sehingga risiko
udara masuk lebih besar. &al ini merupakan alasan seorang dokter bedah harus sangat
berhati-hati ketika melakukan operasi pada otak! dan mengapa kepala tempat tidur
dimiringkan ke ba(ah saat melepas kateter vena sentral dari vena jugularis atau subklavia. 1
:
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
9/30
'ambar %. Emboli
$dara dalam Pembuluh 4arah.
etika udara masuk pembuluh darah vena! udara bergerak ke sisi kanan jantung! dan
kemudian ke paru-paru. &al ini dapat menyebabkan pembuluh paru-paru konstriksi!
meningkatkan tekanan di sisi kanan jantung. 8ika tekanan naik cukup tinggi pada pasien
dengan foramen ovale paten! gelembung gas dapat bergerak ke sisi kiri jantung! kemudian ke
otak atau arteri koroner. 'elembung tersebut paling sering menyebabkan emboli udara.3
$dara dapat dimasukkan langsung ke pembuluh darah baik sengaja maupun tidak
disengaja. 'elembung udara mengobstruksi aliran pembuluh darah menyebabkan terjadinya
iskemik distal. bstruksi menyebabkan kegagalan dari proses metabolik. Natrium dan air
memasuki pembuluh darah! menyebabkan edema sitotoksik. Permukaan dari gelembung
udara menyebabkan tubuh mengaktifkan mekanisme respon imun selular dan hormonal.
/ecara mekanik! gelembung udara juga mengiritasi dinding endotel arteri. edua proses ini
mengakibatkan edema vasogenik dan kegagalan perfusi.1
8ika udara dalam dosis besar memasuki sistem vena dalam (aktu yang cepat! maka
hal tersebut dapat menyebabkan terperangkapnya udara di atrium dan ventrikel kanan
sehingga dapat menimbulkan obstruksi aliran darah keluar dan akhirnya menyebabkan
kematian. 8ika udara masuk secara lambat pada ventrikel kanan! maka obstruksi terjadi di
tingkat vaskularisasi pulmoner! sehingga terjadi vasokonstriksi dan hipertensi pulmoner.
$dara dalam jumlah minimal masih dapat ditoleransi! karena udara dapat terserap dari
sirkulasi. Namun! jika jumlah udara sudah berlebihan! maka ventrikel kanan tidak mampu
9
mbar 3. Emboli udara dalam pembuluh darah
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
10/30
lagi mengkompensasi! sehingga menurunkan curah jantung! terjadi syok! dan kematian. Efek
fisiologis dari emboli udara vena mirip dengan emboli paru yaitu peningkatan tekanan arteri
pulmonalis dan tekanan ventrikel kanan! peningkatan ventilasi atau perfusi! dan peningkatan
dead space di alveolar.:
6kumulasi udara di ventrikel kiri menghambat pengisian diastolik! dan selama sistole
dipompa ke dalam arteri koroner! mengganggu perfusi koroner. $dara yang masuk ke
pembuluh darah dapat menyebabkan hipoksemia akut dan hiperkapnia. Perubahan akut pada
tekanan ventrikel kanan adalah tegangan ventrikel! yang dapat menyebabkan gagal jantung
kanan! penurunan curah jantung! ventrikel kanan iskemia! dan aritmia. &al ini dapat diikuti
oleh kolapsnya sirkulasi sistemik! dan bahkan kematian.3
Emboli tidak hanya menyebabkan penurunan perfusi daerah distal yang mengalami
obstruksi! tapi kerusakan tambahan hasil dari respon inflamasi bah(a inisiasi gelembung
udara. Perubahan inflamasi ini dapat mengakibatkan edema paru! bronkospasme! dan
meningkatkan resistensi saluran napas.1
'ambar 3. Path of 6ir Embolus to &eart.
2.".1 Emb*l! U%ara Pa%a +ena
,entuk embolisme gas vena yang paling sering ditemukan adalah aeroembolisme.
0asuknya volume gas dalam jumlah besar secara cepat dapat menyebabkan tahanan pada
ventrikel kanan karena adanya migrasi emboli menuju sirkulasi pulmoner. ekanan arterial
1+
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
11/30
pulmoner mengalami peningkatan! dan hal tersebut akan semakin meningkatkan tahanan ke
aliran ventrikel kanan sehingga menurunkan aliran balik vena pulmoner. arena terjadi
penurunan aliran balik pulmoner! maka terjadi pula penurunan preload ventrikel kiri!
sehingga hal tersebut akan menurunkan curah jantung dan akhirnya mengakibatkan kolaps
kardiovaskular sistemik. akiaritmia sering kali juga dapat terjadi! begitu juga dengan
bradikardia. 8ika gas dalam jumlah besar diinjeksikan secara tiba-tiba "lebih dari *+ ml#!
maka akan terjadi cor pulmonal akut! atau kombinasi keduanya. Perubahan dalam resistensi
vaskuler paru-paru dan ketidaksesuaian antara ventilasi dan perfusi dapat menyebabkan
pintasan aliran darah dari kanan ke kiri di paru-paru! meningkatkan ruang mati alveolar!
sehingga mengakibatkan hipoksia arterial dan hiperkapnia.1
2.".2 Emb*l!sme Arter! Para%*ksalEmbolisme paradoksal dapat terjadi ketika udara atau gas yang telah memasuki
sirkulasi vena! berhasil memasuki sirkulasi arterial sistemik dan menyebabkan gejala @ gejala
obstruksi arteri. 6da beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan hal tersebut. /alah
satunya adalah masuknya gas melalui foramen ovale paten ke dalam sirkulasi sistemik.
>oramen ovale paten! yang dapat terdeteksi pada sekitar 3+ persen populasi umum!
memungkinkan timbulnya pintasan gelembung gas dari kanan ke kiri atrium. 8ika ada
foramen ovale paten dan jika tekanan atrium kanan melebihi tekanan di atrium kiri! maka
pintasan dari kanan ke kiri melalui foramen ovale dapat terjadi. /elain itu! penurunan tekanan
atrium kanan yang disebabkan ventilasi terkontrol dan penggunaan tekanan atrium positive
end expiratory pressure "PEEP# dapat menimbulkan perbedaan tekanan yang melalui
foramen ovale! sehingga gas dapat masuk ke dalam sirkulasi sistemik.1
11
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
12/30
'ambar =. Emboli 'as Aena pada 8antung dengan Patent >oramen vale.
2., #an!$estas! )l!n!s
'ejala yang dialami pasien emboli udara mulai dari asimtomatik sampai kerusakan
kardiovaskular hingga kematian. 'ejala yang paling sering adalah nyeri dada! dispnea!
lightheadedness! nyeri bahu! nyeri dada! dan mual. 4ispnea menyebabkan pasien melakukan
inspirasi pendek dan paksa yang semakin meningkatkan tekanan negatif toraks dan menarik
udara melalui sistem terbuka sehingga memperbesar emboli udara. 'ejala lainnya yang lebih
jarang terjadi adalah agitasi! iritabilitas! dan ansietas. anda-tanda emboli udara antara lain
takipnea! takikardi! dan hipotensi. 0anifestasi neurologis dari emboli udara dapat
menyebabkan stroke.3
4iperkirakan bila udara lebih dari * ml
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
13/30
• rauma tumpul atau penetrasi pada kepala! (ajah! leher! dada! perut
• i(ayat prosedur invasive seperti pemasangan kateter vana sentral! pungsi
lumbal! transfusi darah
• Pasien dengan ri(ayat hemodialisa
• /eks orogenital peripartum
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
14/30
3. Carna lebam mayat kemerah biruan gelap dan terbentuk lebih cepat. 4istribusi lebam
mayat lebih luas akibat kadar karbondioksida yang tinggi dan aktivitas fibrinolisin
dalam darah sehingga darah sulit membeku dan mudah mengalir.
=. erdapat busa halus pada hidung dan mulut yang timbul akibat peningkatan aktivitas
pernapasan pada fase 1 yang disertai sekresi selaput lendir saluran napas bagian atas.
eluar masuknya udara yang cepat dalam saluran sempit akan menimbulkan busa
yang terkadang bercampur darah akibat pecahnya kapiler. apiler yang lebih mudah
pecah adalah kapiler pada jaringan ikat longgar! misalnya konjunctiva bulbi! palpebra!
dan subserosa lain. adang-kadang dijumpai pula pada kulit (ajah.
*. 'ambaran pembendungan pada mata berupa pelebaran pembuluh darah konjunctiva
bulbi dan palpebra yang terjadi pada fase %. 6kibatnya tekanan hidrostatik dalam
pembuluh darah meningkat terutama dalam vena! venula! dan kapiler. /elain ituhipoksia dapat merusak endotel kapiler sehingga dinding kapiler yang terdiri dari
selapis sel akan pecah dan timbul buntik pendarahan yang dinamakan ardieuDs /pot.
2./.2 Pemer!ksaan Dalam 'ena0ah
Pada pemeriksaan dalam biasanya melalui otopsi! namun otopsi untuk menentukan
emboli udara harus dilakukan pada hari yang sama dengan hari meninggal. $ntuk
membuktikan adanya emboli udara arterial! lakukan persiapan pemeriksaan seperti
pemeriksaan paru ! denyut jantung yang seluruhnya terdapat di ba(ah permukaan air!
lakukan pemotongan arteri koronaria dengan jalan mengirisnya pada bagian anterior
septum. Pemeriksaan dalam ini dapat dibagi menjadi dua yaitu emboli udara vena dan
arteri.%!9
2./.2.1. Pemer!ksaan Dalam Pa%a Emb*l! U%ara +ena
Pembukaan kulit dengan membuat sayatan 2F dimulai dari setinggi incissura
jugularis ke ba(ah sepanjang garis median. ulit daerah leher dibiarkan utuh untuk
sementara dan jangan ganjal bahu mayat dengan balok. ulit dan otot dinding dada
serta rongga perut dibuka seperti biasa. a(an iga dipotong mulai dari iga ke 3 ke
arah kaudo-lateral. 2nsersi otot diafragma diptotong untuk melepaskan bagian ba(ah
strenum dan iga! kemudian bagian depan dinding dada ini dilepaskan dengan terlebih
dahulu menggergaji tulang dada "sternum# melintang setinggi iga ke 3. indakan
memotong tulang dada setinggi iga ke 3 dilakukan untuk mencegah terpotongnya
pembuluh darah besar yang berjalan di belakang iga ke % dari tulang selangka.%!11
1=
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
15/30
andung jantung dibuka dengan melakukan pengguntingan memanjang pada
tempat yang letaknya paling tinggi "di pertengahan kandung jantung# sepanjang *
sampai ) sentimeter! ke dalam kandung jantung kemudian diisikan air sehingga
seluruh jantung terdapat diba(ah permukaan air "terendam#. adang-kadang jantung
cenderung untuk mengapung. 4alam hal ini tekanlah jantung dengan jari tangan kiri
dan jagalah agar jantung tetap terendam. 4engan pisau organ! tusuklah ventrikel
kanan dekat dengan permulaan arteri pulmonalis sampai menembus ke dalam bilik
kanan. 4engan melakukan pemutaran bidang pisau "knife blade# sebanyak 9+ derajat!
maka lubang tusukan diperlebar! perhatikanlah apakah terdapat gelembung udara
yang keluar dari lubang tersebut. 4engan cara yang sama! ventrikel kiri juga dilubangi
dan perhatikan juga apakah terdapat gelembung udara yang keluar.11!1%
Pada kasus emboli udara vena! udara akan terkumpul dalam bilik kanan
jantung dan karenanya! pada pemeriksaan akan ditemukan keluarnya gelembung
udara dari lubang yang dibuat pada bilik kanan! sedangkan dari bilik jantung kiri tidak
terdapat gelembung udara yang keluar. ,ila pada pemeriksaan tidak keluar gelembung
baik dari bilik kanan maupun kiri! maka kemungkinan terdapatnya emboli udara vena
dapat disingkirkan.1%
,ila pada penusukan bilik kanan dan kiri keduanya memberikan gelembung
udara! maka hal ini dapat disebabkan oleh terbentuknya gas pembusukan dalam bilik
jantung kanan maupun yang kiri! dalam hal ini kemungkinan terdapatnya emboli
udara vena tidak dapat dipastikan meupun disingkirkan. /elain dilakukan pemeriksaan
tersebut di atas! beberapa hal dapat menyokong akan adanya emboli udara vena.
6ntara lain adalah distensi jantung sebelah kanan akibat tekanan udara. Aena cava!
bilik kanan arteri pulmonalis dan v.coroniae yang berisi darah yang berbuah dan
ber(arna merah terang. Aena ava 2nferior yang berisi darah yang berbuih dan
ber(arna merah terang. Aena cava inferior yang mengalami distensi! tetapi sangat
sedikit atau sama sekali tidak terisi darah.9!11!1%
2./.2.2. Pemer!ksaan Emb*l! U%ara Arter!al
$ntuk membuktikan adanya emboli udara arterial! lakukan persiapan
pemeriksaan seperti pemeriksaan paru! denyut jantung yang seluruhnya terdapat di
ba(ah permukaan air! lakukan pemotongan arteri koronaria dengan jalan menirisnya
pada bagian anterior septum dan perhatikan apakah terdapat gelembung udara yang
keluar dan perhatikan keluar. ,ila perlu dapat dilakukan pengurutan sepanjang septum
1*
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
16/30
dari darah apeG jantung ke arah tempat pengirisan. 4alam menilai hasil pemeriksaan
emboli udara arterial ini perlu diperhitungkan kemungkinan terbentuknya gas
pembusukan dalam pembuluh itu sendiri.1%
2.. Pemer!ksaan Penunjang
etika terdapat suatu kemungkinan terjadinya emboli udara yang fatal pada pasien!
ada beberapa hal yang perlu diperhatikan ketika melakukan autopsi. Pemeriksaan penunjang
paling sederhana untuk menunjukkan adanya volume udara yang fatal dalam vaskularisasi
tubuh adalah foto polos dada sebelum dilakukan pemeriksaan dalam. >oto polos dada juga
penting dilakukan pada berbagai jenis barotrauma karena foto polos dapat menilai
pneumotoraks dengan baik. Pneumotoraks sendiri merupakan lesi yang seringkali menjadi
penyebab dari emboli udara. Pada penampakan emboli udara pada foto polos toraks! akan
terdapat paru yang hiperlusen dan daerah-daerah hiperlusen pada ruang-ruang vaskular yang
terisi dengan udara.13
'ambar *. >oto Polos Post-0ortem Pada asus Emboli $dara "Aolume H3++ ml#.
4apat ditegakkannya diagnosis post-mortem dari emboli udara bergantung pada
ditemukannya gelembung udara di dalam pembuluh darah dan di dalam satu atau lebih ruang
jantung. Pada jenaBah! gelembung-gelembung udara juga dapat ditemukan dalam pembuluh
darah setelah kematian dalam periode (aktu yang relatif singkat. &al ini dikarenakan
terbentuknya gelembung yang dihasilkan oleh organisme-organisme penghasil gas ketika
proses pembusukan dimulai. 'elembung udara juga dapat masuk ke dalam pembuluh darah
melalui manipulasi dari visera tubuh ketika dilakukan autopsi sehingga sebaiknya
1;
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
17/30
penegakkan diagnosis secara radiologis dilakukan sebelum dilakukan pemeriksaan dalam dan
sebelum terjadi pembusukan pada jenaBah.13
Pemeriksaan penunjang yang dapat menjadi alternatif lainnya misalnya adalah analisa
gas post-mortem. 0enurut ,ajano(ski et al! membuktikan adanya emboli udara setelah
terjadi proses pembusukan dapat dilakukan menggunakan pemeriksaan analisa gas. 'as yang
didapat dianalisa menggunakan kromatografi dan hasil dari analisa tersebut dikaji
menggunakan kriteria yang didefinisikan oleh Pierucci dan 'herson! yakni gas yang diambil
dari ventrikel jantung harus mengandung kurang dari 1* Aol % dan lebih dari )+ Aol
N%! sehingga rasio kedua gas tersebut I +.1. 8umlah % juga harus lebih rendah dibandingkan
dengan udara atmosferik yakni %+!9 Aol.13
Pada pemeriksaan penunjang mikroskopis jaringan! dapat dilihat akumulasi sel-sel
radang! leukosit dan platelet yang mengelilingi daerah bundar yang kosong! yang menurut
beberapa peneliti merupakan bukti adanya gelembung udara di dalam darah yang dapat
digunakan untuk menegakkan diagnosis emboli udara.9
'ambar ;. Pemeriksaan mikroskopis jaringan pada emboli udara.
Pemeriksaan penunjang yang lebih modern seperti /can dan 02 dapat juga
membantu diagnosis post-mortem dari emboli udara selama belum dilakukan pemeriksaan
dalam pada jenaBah. entang (aktu terbaik untuk diagnosis menggunakan /can dan 02
adalah satu jam hingga dua jam setelah kematian! dimana ketika tubuh sudah mati selama
lebih dari delapan jam! akan sangat sulit membedakan gas yang berasal dari mulainya proses
pembusukan dan emboli udara yang merupakan penyebab kematian.13
1)
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
18/30
0etode lainnya adalah menggunakan hasil 0/ " Multi-slice C Scan# yang
diproses menggunakan sebuah piranti lunak yang kemudian direkonstruksi secara digital
menjadi gambaran ruang-ruang yang berisi udara pada jenaBah post-mortem yang belum
diautopsi. Piranti lunak tersebut kemudian dapat menghilangkan gambar kedua lobus paru
sehingga letak dan volume gelembung udara dapat ditentukan secara akurat! menegakkan
diagnosis post-mortem emboli paru sebagai penyebab kematian tanpa harus melakukan
autopsi secara manual. eknik ini disebut juga dengan !irtopsy atau autopsi virtual.13
'ambar ). &asil ekonstruksi 4igital dari 0/.
'ambar :. 'ambaran uang yang erisi dengan $dara pada oraks /etelah ?obus Paru 4ihilangkan
/ecara Airtual pada !irtopsy.
1:
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
19/30
2.. P*s!t!$ Palsu
4iagnostik kejadian emboli udara antemortem definitif dapat dilakukan dengan
membandingkan gejala dengan pemeriksaan penunjang seperti autopsi! foto thoraG dan
Computed omography "# angiografi pulmonal. emuan kejadian emboli udara dengan
teknik autopsi adalah dengan menemukan adanya udara dalam sistem vena atau arteri dengan
membuka arteri atau vena di ba(ah permukaan air! sedangkan pada pemeriksaan
angografi pulmonal ditemukan kelainan vaskularisasi paru. Pada foto thoraG dapat ditemukan
gambaran seperti ateletaksis! efusi pleura! infiltrat pulmonal! elevasi hemidiafragma!
&tonDs hump! Cestermark dan >leischner.1=!1*
4iagnosis banding dari emboli udara antemortem adalah bila dilihat dari manifestasi
klinis adalah /troke! 6sma! "cute Coronary Syndrome! 64/! /tenosis 6orta! >ibrilasi
6trial! Edema Paru! 'agal 8antung kongestif dan kesalahan-kesalahan pada teknik autopsi.
Perbedaan emboli udara dari beberapa diagnosis banding diatas adalah onset emboli udara
yang cepat tanpa adanya sejarah pasien memiliki hipertensi kronis! ri(ayat alergi! nyeri dada
dan lain sebagainya.1=!1*
Pada pemeriksaan dalam sering dilakukan pembukaan kulit leher yang menyebabkan
terpotongnya vena jugularis sehingga menyebabkan udara masuk! dan dengan pengangkatan
kepala dan tubuh secara keseluruhan udara yang masuk ke sistem vena dalam masuk ke
jantung! sehingga pada penusukan jantung saat prosedur autopsi ditemukan adanya udara
dalam jantung. edua masuknya udara kedalam pembuluh darah dapat terjadi karena
penarikan dura pada garis sagital saat pemeriksaan dalam kepala juga dapat memberikan
gambaran false-positif emboli udara antemortem. etiga adalah kolonisasi bakteri pada
pembuluh darah arteri yang menyebabkan emboli udara semu karena ada hasil samping
berupa gas dari hasil dekomposisi jaringan tubuh! dalam hal ini jaringan cardio-vaskular.1;-1:
/eperti yang telah dijelaskan diatas banyak kesalahan yang dapat ditimbulkan dalam
mendiagnosis suspek emboli udara antemortem pada pemeriksaan autopsi. 0enghindari
kejadian ini dapat dilakukan dengan cara pertama-tama membuka kepala dan memeriksa
pembuluh darah permukaan apakah ditemukan gelembung udara yang definitive dan
prominen! tidak ada kolaps yang segmental diantaranya. Perhatian khusus juga perlu
diberikan untuk menghindari penarikan tulang sternum dan iga untuk mencegah membuat
tekanan negative pada jaringan yang dapat mengaspirasi udara kedalam pembuluh darah.
/ebelum menangani organ daerah toraks peril dilakukan pembukaan perikardium! jantung
19
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
20/30
dinaikan dan apeGnya dipotong dengan pisau. 6pabila terisi udara maka darah dalam
ventrikel akan tampak berbuih dan bila ventrikel kanan yang terisi udara maka jantung akan
mengapung di air.
2.1. Asek #e%!k*legal Emb*l! U%ara
4alam mengantisipasi berbagai permasalahan hukum yang terkait dengan profesinya
para dokter memerlukan panduan perundangan yang terkait dalam bidang kedokteran.
,eberapa diantaranya terdapat $$ no %9 tahun %++= tentang Praktik edokteran dan $$ no
3; tahun %++9 tentang esehatan.19-%1
/esuai dengan pasal 1 $$ no %9 tahun %++=! yang dimaksud dengan praktik
kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter dan dojter gigi terhadap
pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan. ujuan adanya pengaturan praktik kedokteran
sebagaimana tercantum pada pasal 3 $$ no %9 tahun %++= adalah19-%1 5
a. 0emberikan perlindungan kepada pasienJ
b. 0empertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis yang diberikan oleh
dokter dan dokter gigiJ dan
c. 0emberikan kepastian hokum kepada masyarakat! dokter! dan dokter gigi.
0enurut pasal 39 $$ no %9 tahun %++=! praktik kedokteran diselenggarakan
berdasarkan pada kesepakatan antara dokter atau dokter gigi dengan pasien dalam upaya
untuk pemeliharaan kesehatan! pencegahan penyakit! peningkatan kesehatan! pengobatan
penyakit dan pemulihan kesehatan. 4alam setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan
pasien setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap. Penjelasan yang diberikan sekurang-
kurangnya mencakup19-%1 5
a. 4iagnosis dan tata cara tindakan medisJ
b. ujuan tindakan medis yang dilakukanJ
c. 6lternatif tindakan lain dan risikonyaJ
d. isiko dan komplikasi yang mungkin terjadiJ dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
%+
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
21/30
Persetujuan yang diberikan oleh pasien dapat diberikan ecara tertulis maupun lisan
dan setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus
diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan. &al-hal yang mengatur mengenai persetujuan tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi diatas di atur dalam pasal =* $$ no %9 tahun %++=.19-%1
4i dalam $$ no %9 tahun %++= juga diatur hak dan ke(ajiban dokter atau dokter gigi
serta pasien. &ak dokter atau dokter gigi tercantum dalam pasal *+! yaitu 19-%1 5
a. 0emperoleh perlindungan hokum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasionalJ
b. 0emberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur
operasionalJ
c. 0emperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganyaJ dan
d. 0enerima imbalan jasa.
/edangkan ke(ajiban dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran
tercantum dalam pasal *1 $$ no %9 tahun %++=! yaitu19-%1 5
a. 0emberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasienJ
b. 0erujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau
kemampuan yang lebih baik! apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau
pengobatanJ
c. 0erahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien! behkan juga setelah
pasien itu meninggal duniaJ
d. 0elakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan! kecuali bila ia yakin ada
orang lain yang bertugas dan mampu melakukannyaJ dan
e. 0enambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau
kedokteran gigi.
4i dalam pasal *% $$ no %9 tahun %++=! tercantum hak pasien dalam menerima
pelayanan pada praktik kedokteran! yaitu19-%1 5
a. 0endapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medisJ
b. 0eminta pendapat dokter atau dokter gigi lainJ
%1
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
22/30
c. 0endapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medisJ
d. 0enolak tindakan medisJ dan
e. 0endapatkan isi rekam medis.
/edangkan pasal *3 $$ no %9 tahun %++=! mengatur mengenai ke(ajiban pasien
dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran! yaitu19-%1 5
a. 0emberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannyaJ
b. 0ematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigiJ
c. 0ematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatanJ dan
d. 0emberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
Peraturan mengenai perlindungan pasien tercantum pada pasal *; ayat 1 $$ no 3;
tahun %++9! yaitu setiap orang berhak menerima atau menolak sebagian atau seluruh tindakan
pertolongan yang akan diberikan kepadanya setelah menerima dan memahami informasi
mengenai tindakan tersebut secara lengkap. Pada pasal *; ayat % $$ no 3; tahun %++9
tercantum mengenai ketidakberlakuan hak menerima atau menolak sebagian atau seluruh
tindakan pertolongan yang akan diberikan kepadanya. Pihak yang tidak memiliki hak
menerima atau menolak sebagian atau seluruh tindakan pertolongan antara lain19-%1 5
a. Penderita penyakit yang penyakitnya dapat secara cepat menular ke dalam masyarakat
yang lebih luasJ
b. eadaan seseorang yang tidak sadarkan diriJ atau
c. 'angguan mental berat.
Pasal *: ayat 1 $$ no 3; tahun %++9 berisi mengenai tuntutan ganti rugi yang dapat
ditujukan kepada seseorang! tenaga kesehatan! dan
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
23/30
diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun atau pidana kurungan paling lama
satu tahunF. /edangkan isi pasal 3;+ adalah sebagi berikut19-%1 5
"1# ,arang siapa karena kesalahannya "kealpaannya# menyebabkan orang lain
mendapat luka-luka berat! diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun
atau pidana kurungan paling lama satu tahun.
"%# ,arang siapa karena ksalahannya "kealpaannya# menyebabkan orang lain luka-
luka sedemikian rupa sehingga timbul penyakit atau halangan menjalankan
pekerjaan jabatan atau pencarian selama (aktu tertentu! diancam dengan pidana
penjara paling lama sembilan bulan atau pidana kurungan paling lama enam bulan
atau pidana denda paling tinggi empat ribu lima ratus rupiah.
ealpaan #negligence$ merupakan salah satu jenis dari Criminal malpractice! contoh
tindakan yang bersifat alpa #negligence$ adalah tertinggalnya klem dalam perut pasien!
kekurang hati-hatian yang menyebabkan luka! cacat pada pasien atau bahkan meninggal.
/edangkan jenis lain dari Criminal malpractice adalah ceroboh #rec%lessness$! misalnya
melakukan tindakan medis tanpa persetujuan pasien pada in&ormed consent .
Pertanggungja(aban perbuatan Criminal malpractice adalah bersifat individual
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
24/30
menit! menyebabkan timbulnya ketidakstabilan kardiopulmonal! dan kemudian mengalami
henti jantung. 4ia dinyatakan meninggal segera setelah gagalnya upaya resusitasi.11
/ebelum otopsi! pemeriksaan pencitraan post mortem menggunakan scan
dilakukan 1 jam setelah pasien meninggal. scan otak menunjukkan daerah yang luas dari
udara arteri serebral. scan thoraks menunjukkan udara di arteri pulmonal atrium kanan
dan ventrikel "'ambar 9#! ventrikel kiri "'ambar 9 dan 1+#! aorta! dan arteri koroner! dengan
udara yang tersisa di aorta "'ambar 9#. emuan ini menyarankan terjadinya iskemia akut otak
dan jantung yang disebabkan oleh arus udara massif dari kanan-ke-kiri menuju otak dan arteri
koroner.11
'ambar 9. -scan 4ada Postmortem pada 6trium anan! Aentrikel anan! dan Aentrikel
iri.
%=
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
25/30
'ambar 1+. -scan 4ada Postmortem pada 6rteri oroner anan! Aentrikel anan!
Aentrikel iri! 6rteri oroner iri.
topsi dilakukan pada hari kematian. 2ni menegaskan adanya patensi foramen ovale!
yang dianggap bertanggung ja(ab atas emboli udara paradoksal "'ambar 11#.
%*
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
26/30
'ambar 11. Paten >oramen vale.
/ecara mikroskopis! amiloidosis berat terkait dengan hemodialisis diamati dalamarteri pulmonal! paru-paru! jantung! hati! dan ginjal. &asil ini menunjukkan bah(a pasien
meninggal karena emboli udara paradoksal dari arteri koroner melalui patensi foramen
ovale.11
BAB III
%;
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
27/30
)E(I#PULAN DAN (ARAN
3.1. )es!mulan
Emboli udara vaskuler merupakan suatu kondisi kega(atdaruratan medis yang dapat
dicegah. /elain dengan prosedur bedah saraf dalam posisi duduk! emboli udara vaskuler juga
sering ditemukan pada pembedahan obstetrik dan laparoskopik. $dara dalam jumlah yang
sedikit pada sirkulasi akan segera terserap namun udara dalam bolus yang lebih besar dapat
menyebabkan penyumbatan udara sehingga mengakibatkan kematian tiba-tiba. 0anifestasi
klinis emboli udara vaskuler pada umumnya menyerang sistem respirasi! kardiovaskuler! dan
sistem vena sentral (alaupun sebenarnya gejala klinis yang ditimbulkan akibat emboli udara
tersebut tidak spesifik! sehingga sulit mendokumentasikan insiden diagnosis emboli udara
secara pasti.
ebanyakan embolisme udara kecil yang masuk ke dalam vena setelah tindakan
manipulasi intravena minimal menjadi perhatian kecil! karena emboli udara kecil pada vena!
atrium kanan! atrium kiri! ventrikel kanan! dan vena pulmoner didapatkan tidak mempunyai
gejala.
4apat ditegakkannya diagnosis post-mortem dari emboli udara bergantung pada
ditemukannya gelembung udara di dalam pembuluh darah dan di dalam satu atau lebih ruang
jantung. 6kan tetapi gelembung udara juga dapat masuk ke dalam pembuluh darah melalui
manipulasi dari visera tubuh ketika dilakukan autopsi sehingga sebaiknya penegakkan
diagnosis secara radiologis dilakukan sebelum dilakukan pemeriksaan dalam dan sebelum
terjadi pembusukan pada jenaBah. Pemeriksaan penunjang paling sederhana untuk
menunjukkan adanya volume udara yang fatal dalam vaskularisasi tubuh adalah foto polos
dada sebelum dilakukan pemeriksaan dalam. Pemeriksaan dalam ini dapat dibagi menjadi dua
yaitu pemeriksaan emboli udara vena dan pemeriksaan emboli udara arteri. Pemeriksaan
penunjang lainnya yang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis post-mortem dari
emboli udara adalah analisa gas darah post mortem! pemeriksaan mikroskopis jaringan!
scan! 02! ataupun 0/.
4ari analisa kasus didapatkan adanya emboli udara paradoksal setelah dilakukan
otopsi satu jam setelah pasien meninggal! dimana emboli udara paradoksal tersebut terjadi
karena adanya foramen ovale yang tidak diketahui oleh pasien semasa ia hidup. Emboli udara
dalam kasus timbul setelah pasien mencabut kateter vena sentral dalam keadaan duduk tegak dimana pelepasan kateter vena sentral terutama dalam keadaan duduk tegak merupakan salah
%)
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
28/30
satu etiologi pada kasus emboli udara. 4itambah dengan adanya foramen ovale! maka
terjadilah emboli udara paradoksal secara tiba-tiba pada pasien.
3.2. (aran
ematian akibat emboli udara sulit dibuktikan dikarenakan tanda-tanda yang
ditemukan dari pemeriksaan luar bersifat tidak spesifik dan (aktu antara tanda-tanda tersebut
muncul sampai terjadinya kematian sangat cepat. Pemeriksaan dalam yang dilakukan untuk
membuktikan kematian akibat emboli udara juga harus dilakukan dalam (aktu singkat
sesudah kematian dan harus dilakukan dengan teknik pemeriksaan khusus. /ehingga
seharusnya dipertimbangkan kemungkinan kematian akibat emboli udara terutama pada
pasien berisiko tinggi agar dapat dilakukan pemeriksaan dalam maupun penunjang yang tepat
untuk menegakkan diagnosis post-mortem dari emboli udara.
DATAR PU(TA)A
%:
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
29/30
8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT
30/30
1:. 6ggra(al 65 6P eGtbook of >orensic 0edicine and oGicology @ 6vichal
Publishing ompany. Ne( 4elhi5 6vichal Publishing ompany! %+1=. %++-3.
19. itab $ndang $ndang &ukum Pidana "$&P#.
%+. $ndang $ndang 2 No %9 tahun %++= tentang praktek kedokteran.
%1. $$ 2 No 3; tahun %++9 tentang esehatan.