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Revista Subjetividad y Procesos Cognitivos Vol. 23, Nro. 2
“Procesos del Desarrollo” (Julio-Diciembre, 2019)
ISSN electrónico: 1852-7310
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Reserva Cognitiva: revisión de su conceptualización y relación con la Enfermedad de Alzheimer
Cognitive Reserve: a revision of its conceptualization and its relation with Alzheimer´s Disease
Carolina Cuesta1, Florencia Carla Cossini2 y Daniel Gustavo Politis3
Resumen
Introducción: La reserva cognitiva permite la activación de conexiones sinápticas
adicionales y nuevas redes neurales frente a demandas del ambiente.
Objetivo: Delimitar qué variables contribuyen a la formación de la reserva cognitiva y
establecer su expresión en el desarrollo de la Enfermedad de Alzheimer.
Metodología: Revisión bibliográfica sistemática y evaluativa de tipo cualitativa.
Resultados: La educación, actividades de ocio, estilo de vida, estatus socioeconómico e
inteligencia son las principales variables que aportan a la formación de la reserva cognitiva. Sujetos
con alta reserva tienen menor prevalencia e incidencia de demencia. Aquellos que lleguen a
desarrollar la enfermedad lo harán a una edad más tardía y con mayor severidad de síntomas.
Conclusión: Las variables que contribuyen a la formación de la reserva cognitiva son,
principalmente, variables socio-ambientales. La reserva se considera factor de protección frente a
la enfermedad. Además, atrasaría la aparición de la demencia, logrando, en algunos casos, que
nunca se llegue a desarrollar la enfermedad.
Palabras claves
Reserva Cognitiva; variables socio-ambientales; Demencias; Enfermedad de Alzheimer
1 Laboratorio de deterioro cognitivo, Hospital Interzonal General de Agudos Eva Perón, Consejo Nacional de Investigaciones en Ciencia y Tecnología (CONICET), Buenos Aires, Argentina. Universidad de Buenos Aires, Facultad de Psicología, Instituto de Investigaciones. Dirección: Balbín 3200, CP: B1650NBN, Provincia de Buenos Aires, Argentina. Contacto: caro.cuesta.cc@gmail.com. 2 Laboratorio de deterioro cognitivo, Hospital Interzonal General de Agudos Eva Perón, Consejo Nacional de Investigaciones en Ciencia y Tecnología (CONICET), Buenos Aires, Argentina. Universidad de Buenos Aires, Facultad de Psicología, Instituto de Investigaciones. Dirección: Balbín 3200, CP: B1650NBN, Provincia de Buenos Aires, Argentina. Contacto: florenciacossini@gmail.com 3 Laboratorio de deterioro cognitivo, Hospital Interzonal General de Agudos Eva Perón, Consejo Nacional de Investigaciones en Ciencia y Tecnología (CONICET), Buenos Aires, Argentina. Universidad de Buenos Aires, Facultad de Psicología, Instituto de Investigaciones. Dirección: Balbín 3200, CP: B1650NBN, Provincia de Buenos Aires, Argentina. Contacto: dpolitis@psi.uba.ar
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Abstract
Introduction: Cognitive reserve allows the activation of additional synaptic connections and
new neural networks against environmental demands.
Objective: Establish the variables that contribute to the formation of cognitive reserve and
its expression in relation with Alzheimer´s Disease.
Method: Systematic and evaluative review of qualitative type.
Results: Education, leisure activities, lifestyle, socioeconomic status and intelligence are the
main variables which contribute to the formation of cognitive reserve. Subjects with high reserve
have lower prevalence and incidence of dementia. Those who develop Alzheimer´s Disease will do
so at a later age and with more severe symptoms.
Conclusions: The variables which contribute to the formation of cognitive reserve are,
mainly, socio-environmental variables. The reserve is considered a protective factor against disease.
It delays the onset of dementia avoiding, in some cases, the development of the pathology.
Key Words
Cognitive Reserve; socio-environmental variables; Dementia; Alzheimer´s Disease
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Introducción
El concepto de reserva cognitiva (RC) ha generado gran interés en las últimas décadas desde
su aparición (Stern, 2002). Varios autores han intentado dar respuesta a la pregunta de por qué
pacientes con una misma lesión o un mismo nivel de severidad fisiopatológica presentan una
manifestación sintomatológica diferente. Tomemos como el ejemplo el caso de las monjas de la
Escuela de las Hermanas de la congregación de Notre Dame (Snowdon, 2003; Mortimer, Snowdon
& Markesbery, 2007). Se estudiaron 678 monjas de 75 a 107 años de edad, a quienes se les
realizaron distintas evaluaciones para determinar factores de riesgo de Enfermedad de Alzheimer
(EA), estado cognitivo general, estado físico global y presencia de neuropatología a través de
estudios post-mórtem. Entre los casos estudiados, los investigadores hallaron una monja centenaria
con un envejecimiento exitoso, una de 95 años de edad con diagnóstico de demencia y
neuropatología coincidente con EA, una centenaria sin déficit cognitivo ni físico y sin presencia de
neuropatología, y el caso de una monja de 85 años de edad sin alteraciones cognitivas ni físicas,
pero con presencia de predisposición genética y neuropatología coincidente con EA. Surge la
pregunta cómo, considerando el caso de las dos monjas con presencia de neuropatología
coincidente con EA, una llega a desarrollar síntomas, mientras que en el otro caso nos encontramos
con preservación de las habilidades cognitivas. La principal conclusión que surge de este trabajo es
que el factor que está influyendo es la escolaridad, actuando la misma como defensa frente a la
enfermedad.
La idea de una reserva como protección frente a un daño cerebral surge de la repetida
observación de pacientes cuya lesión no correspondía con la severidad de los síntomas
manifestados (Katzman, 1989; Stern, 2002). El término aparece por primera vez asociado a la
patología, especialmente a las demencias, si bien también es un proceso que se extiende y toma
lugar en sujetos sanos. Tomamos la RC como un proceso que permite la activación de conexiones
sinápticas adicionales y nuevas redes neurales para un afrontamiento de mayor eficacia frente a
demandas del ambiente (Rodriguez Alvarez y Sanchez Rodriguez, 2004). Sujetos con buen nivel de
RC van a tener la habilidad de optimizar y maximizar su rendimiento cognitivo a partir de la
utilización de estrategias alternativas (Stern, 2002). Va a tomar especial interés frente a situaciones
novedosas o frente a problemas para cuya solución la respuesta estándar o previamente aprendida
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ya no sea operacional. Su mecanismo de acción es el mismo tanto en la patología como en la salud,
pero sus funciones van a diferenciarse. En sujetos sanos va a buscar el mantenimiento y
conservación del rendimiento cognitivo, mientras que en pacientes con patología va a apuntar a la
compensación de los síntomas (Barulli y Stern, 2013).
Factores como la inteligencia innata o experiencias de vida, tales como la educación y la
ocupación, contribuyen a la formación de la RC. Sujetos con un coeficiente intelectual elevado, con
más años de escolaridad y con ocupaciones más complejas, en términos cognitivos, van a tener una
mayor habilidad para resolver problemas con mayor eficacia y soportar mejor los efectos de la
enfermedad. Pero no son sólo estas variables las que van a aportar a la formación de la reserva,
también actividades sociales (asistir a agrupaciones culturales, visitar amigos), físicas (salir a
caminar, hacer deporte) e intelectuales (leer libros o revistas, escribir, asistir a cursos). Varios
estudios han hallado una asociación directa entre éstas y la RC; mayor es la participación en estas
actividades, mayor es el rendimiento cognitivo de los sujetos (Simone y Haas, 2009; Wang, Xu & Pei,
2012).
Consideramos que debe haber un mayor consenso sobre cuáles son las variables que
aportan a la formación de la RC. Son escasos los estudios sistemáticos que las delimitan, habiendo
incluso discrepancias entre algunos de ellos con respecto a si las variables mantienen una asociación
directa o indirecta con la reserva (Díaz-Orueta, Buiza-Bueno y Yanguas-Lezaun, 2010; D´Arcy, 2012).
Por lo tanto, el primer objetivo del presente trabajo será plantear las variables que contribuyen a la
formación de la RC. Además, como segundo objetivo nos proponemos establecer su relación con la
EA. Intentaremos dar respuesta a la pregunta de si la RC actúa como factor protector frente al
desarrollo de esta enfermedad.
Metodología
Revisión sistemática y evaluativa de tipo cualitativa y de carácter explicativo-analítico.
Se realizó un rastreo bibliográfico de publicaciones científicas, en inglés y en español, en
bases de datos especializadas: PubMed, NICE Evidence Search y Google Académico. Se incluyeron
artículos completos publicados en revistas con proceso de revisión de jueces. Se utilizaron como
palabras clave “reserva cognitiva” (cognitive reserve); “reserva cerebral” (brain reserve);
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“demencias” (dementia); “Enfermedad de Alzheimer” (Alzheimer´sDisease); “plasticidad”
(plasticity); y “compensación” (“compensation”).
Se seleccionaron aquellos artículos que realizaron una conceptualización de la reserva
cognitiva y determinaron sus variables. También se seleccionaron trabajos que han estudiado la
relación entre la reserva cognitiva y las demencias, principalmente la Enfermedad de Alzheimer.
Los datos recopilados provienen de fuentes primarias y secundarias.
Reserva cerebral versus Reserva Cognitiva: ¿modelos complementarios?
El concepto de reserva como protección frente a ciertas patologías ha sido abordado desde
distintos modelos teóricos. Principalmente, puntuamos dos: los modelos pasivos y los activos
(Rodríguez Álvarez y Sánchez Rodríguez, 2004; Stern, 2009) Los modelos pasivos suponen la idea de
que ciertas características individuales van a permitir que algunos sujetos soporten con mayor
eficacia los efectos clínicos de una enfermedad. Son considerados como pasivos debido a que
suponen que son las condiciones biológicas las que determinan el impacto que la enfermedad va a
tener sobre los pacientes, sin la realización de una acción activa adicional; el cerebro del sujeto
recibe “pasivamente” la patología y, según las características propias a cada individuo, va a soportar
sus manifestaciones de manera más o menos tolerable. Por el contrario, los modelos activos parten
de la idea de que son las experiencias (intelectuales, físicas y sociales) aprendidas a lo largo de la
vida las que van a permitir soportar las consecuencias de la enfermedad a través de mecanismos de
compensación. Son considerados activos debido a que acciones adicionales son llevadas a cabo; son
las actividades desarrolladas a lo largo de la vida las que van a permitir que las demandas del
ambiente (enfermedad) sean afrontadas con mayor eficacia a partir de la implementación de
respuestas alternativas, superando así el déficit que pueda llegar a tener la persona. El sujeto, en
este caso, es lo suficientemente flexible para compensar la función cognitiva dañada por una
conservada.
La Reserva Cerebral es uno de los modelos pasivos con mayor evidencia en el campo
(Valenzuela y Sachdev, 2006; Sumowski, 2014). Estudios han demostrado que sujetos con presencia
de fisiopatología coincidente con EA no presentaron deterioro cognitivo en ninguna función. Al
analizar la anatomía cerebral de éstos, se encontró un mayor volumen craneal y una cantidad
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aumentada de neuronas en comparación a la población normal (Fratiglioni y Hui-Xin Wang, 2007).
También, estos sujetos presentaron un mejor rendimiento en pruebas neuropsicológicas. Al
comparar sujetos de alta y baja reserva cerebral, se obtuvo que en aquellos pacientes con mayor
tamaño craneal y mayor densidad neuronal no sólo el riesgo de desarrollar una demencia se vio
reducido (Valenzuela y Sachdev, 2006), sino que también el proceso de deterioro se vio enlentecido
(Wilson et al, 2013). Diferencias individuales en el funcionamiento y estructura del cerebro llevarían
a mitigar y disminuir los efectos de procesos patológicos.
La RC se ubica dentro de los modelos activos. Es a través de ella que se van a compensar las
manifestaciones clínicas de la patología con respuestas alternativas que permitan resolver de forma
eficaz las demandas del entorno.
Si bien la reserva cerebral y la cognitiva se conceptualizan desde modelos diferentes, ambas
son complementarias. Características neuroanatómicas determinadas van a propiciar el desarrollo
de la RC permitiendo el cambio adaptativo del cerebro a través del proceso de la plasticidad frente
a la enfermedad (Stern, 2002; Stern et al, 2018).
Mecanismo subyacente a la Reserva Cognitiva: la plasticidad
Tanto para los conceptos de reserva cerebral como de RC va a ser indispensable el
mecanismo de plasticidad. El mismo consiste en la habilidad que tiene nuestro cerebro para crear
nuevas conexiones sinápticas y así modificar el funcionamiento cerebral. La plasticidad es esencial
en procesos tales como el aprendizaje, la rehabilitación y la compensación (Fratiglioni y Hui-Xin,
2007; Barulli y Stern, 2013). Permite la modificación y la adecuación a un ambiente que está en
constante movimiento. Sin plasticidad no podríamos desarrollar nuevas conductas, resolver nuevos
problemas ni adquirir nuevos conocimientos, entre otras imposibilidades; nuestra vida giraría en
torno a una diaria completamente rutinaria. Es el sustrato neural que le permite a la RC flexibilizarse
y adoptar conductas alternativas a las respuestas automáticas ya aprendidas.
¿Cómo llegamos a formar nuestra Reserva Cognitiva?
En la actualidad, se adopta una mirada más amplia de la RC y se tiende a considerarla un
fenómeno multicomponente, de constante transformación con el paso el tiempo. Ya desde la niñez,
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las experiencias por las que uno atraviesa van contribuyendo a la formación de la reserva. Pero, al
ser un constructo flexible y cambiante, experiencias de vida que se viven en la edad adulta siguen
aportando a su construcción. A lo largo de toda la vida de un sujeto, la reserva se construye y se
modifica; con el paso del tiempo puede ir enriqueciéndose o, por el contrario, disminuyendo su
capacidad por la carencia de ciertas actividades.
Aunque son varios los estudios que han aportado información sobre qué componentes
contribuyen a la formación de la RC, los resultados son diversos con respecto a si la asociación es
directa o indirecta. En la Tabla 1 se observan las variables planteadas por los distintos estudios.
Tabla 1. Estudios que han delimitado las variables que aportan a la formación de la Reserva
Cognitiva
VARIABLES AUTORES Y AÑO DE PUBLICACIÓN
Educación Gatz et al (2001); Pardo y del Ser Quijano (2007); Meng y D`Arcy (2012); D´Arcy (2012); Beydoun et al (2014)
Actividades de ocio Balfour, Masaki, White &Launer(2001); Stern (2002); Scarmeas y Stern(2003);RodriguezAlvarez y SanchezRodriguez (2004); Lopez y Calero (2009); Leon, García & Roldán-Tapia (2011);Rami et al (2011); Ihle et al (2015)
Estilo de Vida Stern (2002); RodriguezAlvarez y SanchezRodriguez (2004); Ma, Hagan, Sun, Rimm&Qi (2016);Kivipelto, Mangialasche&Ngandu (2018);Khoury, Shach, Nair, Paracha, Grossberg(2019)
Estatus socioeconómico Stern(2002); RodriguezAlvarez y SanchezRodriguez (2004); Buckhalt, El-Sheikh&Keller (2007); Hackman y Farah(2009)
Inteligencia Puccioni y Vallesi, 2012; Caffo et al 2016
Destacamos las siguientes.
- Escolaridad:
Numerosos estudios han planteado una asociación directa entre escolaridad y RC (Pardo y
del Ser Quijano, 2007; Meng y D`Arcy, 2012). Incluso, algunos estudios consideran a ambos términos
como sinónimos, lo cual es cuestionable. Se ha encontrado que un mayor nivel de escolaridad lleva
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a un mejor rendimiento cognitivo y a un envejecimiento más exitoso, siendo considerada la
escolaridad uno de los principales factores de protección para el declive y deterioro cognitivo (Gatz
et al, 2001; Beydoun et al, 2014). Sujetos con baja escolaridad tienen 1,61 veces más de probabilidad
de desarrollar una demencia en comparación a sujetos con alta escolaridad (D´Arcy, 2012).
Debemos preguntarnos si la asociación entre escolaridad y RC es directa o si, en cambio, la
reserva está siendo determinada por las actividades que la escolarización propicia. Un niño que
asiste a la escuela posee un mayor acceso a la lectura, al aprendizaje de la escritura, a la socialización
con sus pares y maestros, a la educación de actividades físicas, a la realización de deportes en
equipo, entre otras actividades. Esto de ninguna manera quiere decir que un niño que no asiste a la
escuela o que lo hace por un período corto de tiempo no tenga participación en las mismas, pero
las condiciones de acceso para este último sin duda son de mayor dificultad (Rodríguez Álvarez y
Sánchez Rodríguez, 2004; Díaz-Orueta et al, 2010). En este caso, no importaría tanto cuántos años
asistió a la escuela, sino, con las condiciones que lo abordan, qué tanta participación tuvo en las
actividades mencionadas.
- Actividades de ocio:
No sólo es la educación, la inteligencia y la ocupación lo que hace a la RC. También la
participación en actividades de ocio aporta a la formación de ésta. Algunas teorías han propuesto
que la carencia de ciertas actividades puede traer como consecuencia un descenso en el
rendimiento de habilidades cognitivas debido a la falta de estimulación. Por el contrario,
pensaríamos que una estimulación en tareas intelectualmente demandantes llevaría a una mejoría
en el rendimiento cognitivo y a un envejecimiento más exitoso, o, por lo menos, llevaría a un
mantenimiento de las funciones cognitivas, combatiendo los cambios producidos por el paso del
tiempo y la edad (Scarmeas y Stern, 2003; Ihle et al, 2015). Algunas de las actividades de ocio que
suelen incluirse en los cuestionarios de RC son actividades intelectuales, sociales y físicas, tales como
pasatiempos, lectura, escritura, baile, estudios, ejercicio, deportes, viajes, uso de instrumentos
musicales, juegos, cine, pertenencia a asociaciones culturales, asistencia a voluntariados y ejecución
de manualidades (Scarmeas y Stern, 2003; Rodríguez Álvarez y Sánchez Rodríguez, 2004; Rami et al,
2011). Tanto la ejecución como la frecuencia en las que son realizadas estas actividades hacen a la
formación de la RC.
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Hay amplia evidencia de que mientras mejor es la cualidad de las relaciones interpersonales
que el sujeto establece con sus pares, mejor su rendimiento cognitivo (Balfour, Masaki, White &
Launer, 2001; Lopez y Calero, 2009). Lo mismo se ha hallado en relación a la asociación entre
actividad física y cognición. No son pocos los estudios que han demostrado una asociación directa
entre ambas (Ratey y Loehr, 2011; Pontifex et al, 2019). Por su lado, la ocupación ha sido
considerada uno de las variables centrales de la RC, siendo la misma incluida en gran parte de las
evaluaciones, junto con los cuestionarios, para el estudio de la reserva (Stern, 2002; Rodríguez
Álvarez y Sánchez Rodríguez, 2004; Leon, García & Roldán-Tapia, 2011).
Surge la duda de si son estas actividades las que llevan a un mejor rendimiento cognitivo o
si es que sujetos con capacidades cognitivas altas tienen una mayor tendencia a participar en ellas.
Al poseer éstas una demanda cognitiva significativa, debemos pensar si sujetos con habilidades
cognitivas pobres podrían estar capacitados para participar en ellas. Si la respuesta a esta pregunta
es no, entonces no podríamos asegurar una correlación directa entre actividades de ocio y RC (Stern
y Scarmeas, 2003). Pero, esto aplicaría únicamente a las actividades de tipo intelectuales, ya que, si
bien existen demandas cognitivas en las actividades de tipo física y social, no las consideramos
significativas como para que sujetos con habilidades cognitivas pobres estén incapacitados para
realizarlas, siempre y los sujetos no padezcan cierto déficit.
- Estilo de vida:
Adoptar buenos hábitos de vida ha demostrado ser un factor protector frente al
envejecimiento y se lo ha asociado a un buen estado general de salud y de vitalidad en la tercera
edad, reduciendo la incidencia y prevalencia de deterioro (Ma, Hagan, Sun, Rimm & Qi, 2016;
Khoury, Shach, Nair, Paracha, Grossberg, 2019). Consideramos buenos hábitos de vida a una
alimentación sana y equilibrada, ejercicio físico, participación en actividades con demanda cognitiva
significativa, mantenimiento de relaciones interpersonales y evitación de conductas dañinas como
fumar tabaco, beber alcohol en exceso, consumo de sustancias tóxicas y exposición a situaciones de
estrés, principalmente.
El estudio FINGERS (estudio finlandés de intervención geriátrica para prevenir el deterioro
cognitivo y la discapacidad) (Kivipelto, Mangialasche & Ngandu, 2018), impulsado por la Asociación
de Alzheimer en Finlandia, determina siete factores de riesgo principales para el deterioro cognitivo:
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hipertensión, obesidad, tabaquismo, estrés, sedentarismo, diabetes y mala nutrición. Este proyecto
tiene como objetivo intervenir sobre estos factores, cambiando los hábitos de vida de los sujetos
con el fin de prevenir el desarrollo de la demencia. Los resultados obtenidos han sido muy
favorables, observándose mejorías cognitivas en sujetos de 60 a 77 años de edad con alto riesgo de
desarrollar demencia. El estudio asegura que 1 de cada 3 demencias pueden ser prevenidas, lo que
ha llevado a un futuro más esperanzador en lo que respecta al estudio de las demencias.
La iniciativa ha llegado a nuestro país con el proyecto Latam Fingers, el cual intenta replicar
las intervenciones en nuestra población para poder llegar, o así se desea, a los mismos resultados.
Participan de este proyecto 14 países, dentro de los cuales se encuentra la Argentina. El programa
de intervención consiste en ejercicio físico cuatro veces por semana en un gimnasio con asistencia
de entrenadores físicos y orientado a ejercicios específicos para reducir riesgos cardiovasculares,
dieta saludable inspirada en las guías de la dieta mediterránea y ejercicios de estimulación cognitiva
dirigidos a las funciones de memoria, atención y lenguaje. Si bien hubo proyectos anteriores que
apuntaron a la prevención de la demencia a partir de la intervención en los hábitos de vida (Kahn y
Rowen, 1998; Zhou, Teramukai, Fukushima, 2007), el estudio FINGERS fue el primero en abordar
todos los factores de manera integral.
- Nivel socioeconómico:
El nivel socioeconómico de un sujeto lleva a una mejor salud física y cognitiva (Buckhalt, El-
Sheikh & Keller, 2007; Hackman y Farah, 2009). Cuando hablamos de nivel socioeconómico
incluimos como sus variables a la educación, acceso al sistema de salud, ingreso económico
mensual, ocupación, condiciones de vivienda, acceso a servicios básicos (servicio de agua, de luz, de
gas y de desagüe cloacal) y acceso a tecnología, principalmente. Sujetos con niveles
socioeconómicos elevados tendrían mayor acceso a ayudas sociales, mejor calidad del sistema de
salud, estilo de vida más saludables, oportunidades de mejor educación, mayor tasa de empleo,
todo lo cual llevaría a una mayor RC y por ende a un mejor rendimiento en la cognición.
Según los datos del último Censo realizado en la Argentina en el año 2010, 1,9% de la
población es analfabeta, 36,1% no poseen cobertura de salud de ningún tipo (obra social o prepaga),
hay un 38,3% de tasa de desempleo, 17,4% de la población total no cuenta con servicio de agua,
51,2% no cuenta con servicio de desagüe cloacal y 48,2% no cuenta con servicio de gas. Se ha
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registrado un 12,5% de la población total con necesidades básicas insatisfechas (NBI). Este término
refiere a viviendas que no están destinadas a fines habitacionales y/o viviendas precarias, hogares
que no poseen retretes, en donde conviven más de tres personas por cuarto y que poseen al menos
un niño en edad escolar (6 a 12 años) que no asiste a la escuela; al menos una de estas condiciones
debe cumplirse para considerar que un sujeto o un grupo de sujetos está viviendo con las NBI.
Estos porcentajes muestran una situación precaria en gran parte de nuestra población,
llevando a problemas físicos y cognitivos en sujetos con bajo nivel socioeconómico. No tener acceso
a agua potable, no poseer un empleo, ser analfabeto, no tener acceso a un buen sistema de salud y
no poder satisfacer las necesidades básicas, son variables que evitan un desarrollo saludable y
propician la enfermedad. La intervención en estos factores podría reducir la incidencia y prevalencia
de patologías, favoreciendo un estado de salud integral.
- Inteligencia:
La inteligencia es la capacidad global de un sujeto para actuar propositivamente, pensar
racionalmente y manejar de forma efectiva su entorno (Weschler, 1944). Llama la atención la
similitud que esta definición posee con la de RC brindada en esta revisión (Stern, 2003, Rodríguez
Álvarez y Sánchez Rodríguez, 2004). Recordemos que la RC es aquella habilidad que optimiza y
maximiza el rendimiento cognitivo con la utilización de estrategias alternativas a través de la
activación de conexiones sinápticas adicionales y nuevas redes neurales. Ambas definiciones
apuntan a la capacidad de resolución de problemas novedosos a partir de respuestas alternativas;
hacen foco en la capacidad flexible que el sujeto posee para apartarse de respuestas aprendidas y
rutinarias para abordar el conflicto desde una perspectiva creativa.
Cabe preguntarnos si la inteligencia debe ser considerada una variable de la RC o si ambas
son sinónimos, formando parte de un mismo constructo. Varios estudios han comprobado que un
nivel alto de inteligencia lleva a un mejor rendimiento cognitivo (Puccioni y Vallesi, 2012; Caffo et al
2016). Habría que evaluar si esta asociación se debe a una causalidad directa o si, en cambio, se da
debido a que ambos términos hacen referencia a la misma capacidad cognitiva.
La expresión de la Reserva Cognitiva en el ámbito de lo patológico
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Enfermedad de Alzheimer
Las demencias son trastornos neurodegenerativos que, actualmente, afectan a más de 50
millones de personas en el mundo y se estiman 131,5 millones de casos para el año 2050. Según el
Reporte Mundial de Alzheimer del 2016, se calcula que cada tres segundos alguien en el mundo
desarrolla una demencia (Sociedad Internacional de Enfermedad de Alzheimer, 2017). Uno de los
tipos más frecuentes es la EA, la cual se suele caracterizar por déficits en funciones cognitivas,
cambios conductuales y dificultades en la funcionalidad de las actividades de la vida diaria. Hoy en
día no se cuenta con ningún tratamiento curativo para esta patología.
La EA es una enfermedad cuyo proceso fisiopatológico comienza a desarrollarse hasta 30
años antes de comenzados los síntomas clínicos. Por lo que, cuando un paciente llega por primera
vez a consulta, su cerebro ya estuvo sufriendo los efectos fisiopatológicos de la enfermedad hace
ya mucho tiempo (Ittner y Gotz, 2011; Allegri et al, 2019). Los biomarcadores que se consideran para
la EA son presencia de depósitos de beta-amiloide y neurodegeneración (atrofia de lóbulos) (Albert
et al, 2011; Menéndez González et al, 2017). El biomarcador que primero se observa en los
pacientes, previo a desarrollar los síntomas, son los depósitos de beta-amiloide, pudiéndose
detectar hasta 25 años antes a través de imágenes funcionales (Tomografía por Emisión de
Positrones-PET o líquido cefalorraquídeo-LCR). Cuando comprobamos una neurodegeneración a
través de los estudios de imágenes estructurales (Tomografía Axial Computada-TAC o Resonancia
Magnética Nuclear-RMN), probablemente el paciente ya haya desarrollado los síntomas de la
enfermedad. Los medicamentos en estudio para la cura de la enfermedad apuntan a estos
biomarcadores, principalmente depósitos de beta-amiloide.
Reserva Cognitiva y su relación con Enfermedad de Alzheimer
La RC ha sido particularmente estudiada en la EA. Varias investigaciones han planteado una
baja incidencia y prevalencia de la enfermedad en sujetos con un alto nivel de RC en comparación a
aquellos con bajo nivel (Roe, Xiong, Miller y Morris, 2007; Meng y D´ Arcy, 2012). Un estudio (Stern,
2012), con una muestra de 593 sujetos no dementes, encontró que aquellos con menos de 8 años
de educación y con baja tasa de ocupación tenían un riesgo 2 veces mayor de desarrollar EA.
También fueron evaluadas las actividades de ocio, encontrando que aquellos sujetos involucrados
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en más de 6 actividades, dentro de las 13 evaluadas, tenían un 38% menos de riesgo de desarrollar
la enfermedad. Esto apoyaría a la teoría de que la construcción de una alta RC sería un factor
protector para la demencia.
Pero, la hipótesis de RC también supone que aquellos sujetos con EA que poseen una alta
reserva suelen manifestar sus síntomas a una edad más tardía y con un mayor grado de severidad
en comparación a sujetos con baja, cuya manifestación clínica se observa a una edad más temprana
y con síntomas más leves (Stern, 2002; Stern, 2013). Por lo que, la RC sería un factor protector de la
demencia y, a la vez, sería indicador de una expresión sintomatológica más tardía y con mayor
severidad al momento de su aparición. Se hipotetiza que esto sucede debido a la existencia de un
umbral de tolerancia fisiopatológica el cual, una vez traspasado, da lugar a la manifestación
sintomatológica de la enfermedad. La RC no estaría actuando sobre el proceso fisiopatológico, sino
que modifica este umbral elevándolo, haciendo más tolerable los efectos de la EA. Cuando la
severidad fisiopatológica es tal que alcanza el umbral, aunque deba tardar más tiempo, los síntomas
son más severos porque la severidad necesaria para su manifestación también lo es (Stern, 2002;
Rodriguez Alvarez y Sanchez Rodriguez, 2004; Stern 2013).
Discusión
La RC es un fenómeno que ha venido estudiándose en los últimos años y su
conceptualización se encuentra todavía en construcción. Las variables que contribuyen a su
formación son, principalmente, variables socio-ambientales (Scarmeas y Stern, 2003; Hackman y
Farah, 2009; Khoury et al, 2019). Si bien existen variables biológicas, tales como determinaciones
genéticas y diferencias estructurales cerebrales, son las tareas de demanda cognitiva que el sujeto
aprende a lo largo de su vida las que aportan a la RC. Por lo que, no sería un fenómeno
completamente predeterminado, sino que varía según las actividades cognitivas, intelectuales y
sociales que el sujeto lleva a cabo.
Algunas de estas variables han generado cierta controversia en relación a si su asociación
con la RC es directa o indirecta, siendo las más destacadas la escolaridad y el estatus socio-
económico (Díaz-Orueta et al, 2010; D´Arcy, 2012). Creemos que estas variables permitirían un
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ambiente favorable para que se acceda con mayor facilidad a los factores que contribuyen a la
formación de la RC, pero no serían constituyentes de ella por sí mismos.
Si bien la reserva cerebral y la reserva cognitiva parecieran ser conceptos diferentes y
contrapuestos, son demostrados complementarios (Fratiglioni y Hui-Xin, 2007; Barulli y Stern,
2013). Existe una asociación positiva entre ambas variables, permitiendo la plasticidad neural que
se alcance una mayor plasticidad cognitiva. Si bien un sujeto puede tener una alta reserva cerebral,
pero mantener, igualmente, una baja RC, lo mismo no sucede en su forma inversa: para que haya
constitución de la RC va a ser necesario que haya cierto grado de plasticidad neural, dada por la
reserva cerebral. Vemos actuar aquí a lo neural como la base necesaria de lo cognitivo.
La RC un concepto que tuvo su aparición dentro del ámbito de la patología, por lo que su
función en la salud no fue muy estudiada. En diversos trabajos se ha establecido a la reserva como
factor de protección frente a la EA. La RC regula el umbral de tolerancia fisiopatológica al cual se
debe llegar para que hagan su aparición los síntomas. A mayor RC, mayor es el umbral a traspasar.
En algunos casos, el umbral es tan alto que no es suficiente la severidad fisiopatológica que alcanzan
para que el mismo sea traspasado y los síntomas expresados. Por lo tanto, la RC atrasaría la aparición
de la demencia, logrando, en algunos casos, que nunca se llegué a desarrollar la enfermedad.
En la actualidad, no contamos con tratamientos curativos para la EA. La función de los
medicamentos disponibles hoy en nuestro medio sería la de atrasar la enfermedad y ésta es la
misma función que tendría la RC. Consideramos necesaria la construcción de políticas de salud que
intervengan sobre la estimulación de actividades que contribuyen a formar un alto nivel de RC.
Proponemos profundizar en la relación RC e inteligencia. Desde la teoría planteada por
Weschler (1944), existirían dos tipos de inteligencia, la cristalizada y la fluida. La cristalizada está
asociada a la educación formal, siendo ésta la que contiene los conocimientos adquiridos, y la fluida
a la resolución de problemas novedosos con carga ejecutiva. La RC en su definición se plantea como
aquél proceso mediante el cual se llevan a cabo resoluciones alternativas cuando las respuestas
automáticas aprendidas no son eficaces. Nos preguntamos si existe cierta asociación entre la RC y
la inteligencia fluida, la cual también busca soluciones nuevas frente a problemas novedosos cuando
las conductas ya aprendidas no son viables. Sabemos que la educación formal está relacionada a lo
que es la inteligencia cristalizada, pero también observamos que la escolaridad es una de las
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variables que forman la reserva. Entonces, queda responder si la RC estaría asociada a lo flexible y
novedoso, a lo rutinario y aprendido, o a ambas.
Conclusión
Las variables que contribuyen a la formación de la RC son de tipo socio-ambientales. Las
actividades de ocio, estilo de vida e inteligencia serían las que mantienen una asociación directa con
la RC, mientras que la escolaridad y el nivel socioeconómico serían variables que intervienen
indirectamente en su formación.
La RC se va construyendo a lo largo de la vida de un sujeto. Sin embargo, su manifestación
la observamos, principalmente, en lo patológico; es en el desarrollo de la enfermedad en donde
vamos a ver a sus efectos. Su accionar fue muy estudiado en la EA. Se observó baja prevalencia e
incidencia de la enfermedad en paciente con alta RC, debiéndose esto a la compensación efectuada
por esta reserva. Cuando la compensación es insuficiente debido al alto grado de severidad de la
fisiopatología, los síntomas clínicos se manifiestan de forma severa y tardía.
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