Revascularisation des membres inférieurs

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Dr Emmanuel SALENGROCHI Villeneuve St Georges

COMMENT ABORDER LE PATIENT POLYVASCULAIRE ?

1. Viles-Gonzalez JF. Eur Heart J 2004; 25: 1197–1207.

ATTEINTE CORONAIRE

ATTEINTE CEREBROVASCULAIRE

1. The World Health Report 2004. WHO Geneva, 2004. Available at: http://www.who.int/whr/2004/en/. Accessed January 2006.

0 5 10 15 20 25 30

*AIT AVC IDM AOMI RAA

MORTALITE TOUTES CAUSES CONFONDUES

EPIDEMIOLOGIE

• 200 000 syndromes coronaires aigus (1)

• 140 000 accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques (2)

• 800 000 patients présentant une AOMI (3) • 5% des plus de 50 ans • 30% des patients diabétiques

• Une incidence de 100.000 nouveaux cas par an• 1/3 des patients claudicants consultent• 1/3 des patients claudicants mais qui ne consultent pas • 1/3 des patients asymptomatiques

• Le patient atteint d’AOMI est un polyvasculaire qui s’ignore souvent !

1. Puel J. Syndromes coronaires aigus. Arch Mal Cœur Vaiss 2005 ; 98,11 : 1049.2. ANAES. RCP. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral. Aspects médicaux. Sept 2002.3. Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996

DEFINITION DE LA MALADIE POLYARTERIELLE

Atteinte athéromateuse d’au moins deux

territoires artériels différents, cliniquement symptomatiques ou asymptomatiques.

PREVALENCEFONCTION AGE

7% APRES 70 ANS

~ 1/4 des 2 417 patients avec maladie coronaire ont aussi des atteintes athérothrombotiques dans d’autres territoires artériels

1/4 des patients avec maladie coronaire ont une atteinte polyartérielle

Maladie coronaire

1.3%Maladie

cérébrovasculaire

Facteurs de risque uniquement

40.3%(% de la population totale)1

Patients avec maladie coronaire = 52,6% de la population du Registre

REACH en France

P. Sabouret et al, Arch of Card Dis 101 (2008), 79-87

~ 1/3 des 795 patients avec maladie cérébrovasculaire ont des atteintes athérothrombotiques dans d’autres territoires artériels

1/3 des patients avec maladie cérébrovasculaire ont une atteinte polyartérielle

Patients avec maladie cérébrovasculaire = 17,3% de la population du Registre REACH en France

(% de la population totale)1

Maladie coronaire

Maladie cérébrovasculaire

~ 1/2 des 902 patients avec AOMI ont aussi une atteinte athérothrombotique dans d’autres territoires artériels

1.0%7.3%

1/2 des patients avec une AOMI ont une atteinte polyartérielle1

Patients avec AOMI = 19,6% de la population du Registre REACH en France

(% de la population totale)1

Maladie coronaire

Maladie cérébrovasculaire

PRONOSTIC DE L’AOMI

AOMI: DEVENIR DU PATIENT

TAUX D’EVENEMENTS CV A 1 AN

*Données ajustées dans le monde pour l'âge et le sexe. Ajustées en France pour âge, sexe, tabagisme, HTA, diabète et hypercholestérolémie.

Données françaises.

Sabouret P et coll. REACH. Arch Cardiovas Dis 2008;101:79-87.

Taux de décès vasculaire / IDM / AVC / hospitalisation pour événement athéro-thrombotique à 1 an (%) ; données ajustées*

Suivi à 1 an des patients avec maladie athérothrombotique établie en fonction du territoire atteint

Résultats France : n = 3373 patients

Total maladie athérothrom-

botique établie

(n = 3373)Atteinte

coronaire

(n = 2373)

Atteintecérébro-

vasculaire

(n = 778)AOMI

(n = 879)0 %

Le taux d’événements CV à 1 an augmente avec le nombre de territoires atteints

*Taux ajustés pour l’âge et les facteurs de risque, AIT, angor instable, autres événements artérielles ischémiques incluant l’aggravation

d’une maladie artérielle périphérique.Sabouret P et al. REACH Arch Cardiovas Dis 2008;101:79-87.

Décès CV*

Décès CV/IDM/AVC*

Décès CV/IDM/AVC/hosp*

1 localisation (n = 2772)

2 ou 3 localisations (n = 601)

p < 0,001

INTERROGATOIRE

• Mollet: fémorale superficielle, poplitée, iliaque• Cuisse: iliaque • Fesse: iliaque interne/commune• Pied: jambière

INTERROGATOIRE

• La distance au bout de laquelle la douleur commence à apparaître (périmètre de gêne).

• La distance à laquelle la marche doit être stoppée (périmètre de marche maximum).

• Le délai au bout duquel la douleur disparaît.

PRESENTATION CLINIQUE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

A – DE LA CLAUDICATION • Causes RHUMATISMALES: COXARTHROSE - GONARTHROSE - CANAL LOMBAIRE ÉTROIT - SCIATALGIE – CRURALGIE • NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE • PHLÉBITE

B – DES TROUBLES TROPHIQUES • ULCÈRE VEINEUX • MAL PERFORANT PLANTAIRE

C – ARTÉRIOPATHIES NON ATHÉROMATEUSES • INFLAMMATOIRES: BUERGER - TAKAYASU - HORTON - COLLAGÉNOSES (P.A.N., L.E.D.) • SÉQUELLES TRAUMATIQUES • HYPOPLASIES SEGMENTAIRES ou DYSPLASIES • COMPRESSIONS EXTRINSÈQUES

EXPLORATIONS DIAGNOSTIQUES

Validation individuelle

Injection d’iodePrécision ±

DisponibilitéCoût

InvasiveRisqueCoût

Contre

Non invasifDisponible +++Peu Coûteux

Non invasive ± Disponible +

Non invasive

Gold standard

Écho-Doppler

Angio CT

Artériographie

TECHNIQUES D’IMAGERIE

DOPPLER ARTERIEL

- ACCESSIBILITE- COUT- SIGNES DIRECTS ET

INDIRECTS- QUANTIFICATION FIABLE

DE STENOSE- CARTOGRAPHIE

LESIONNELLE- CARACTERISATION PLAQUE- MESURE DE L’IPS

ANGIO-IRM

ANGIOSCANNER

CORRECTION DES FDR CV

• Arrêt du tabac• PA < 140/80 mm Hg• HbA1c < 7%• LDL < 1g/l• Perte de poids

TRAITEMENT CONSERVATEUR

• Réadaptation à la marche• Médicaments: AAP + statine + IEC (ARA2 en seconde

intention)• Vaccination anti-tétanique

READAPTATION A LA MARCHE

PRISE EN CHARGE DE LA CLAUDICATION INTERMITTENTE

REVASCULARISATION ILIAQUE

REVASCULARISATION FEMORO-POPLITEE

REVASCULARISATION SOUS-POPLITEE

PRINCIPE DE LAREVASCULARISATIONCHIRURGICALE

CHIRURGIE: RESULTATS A LONG TERME

ENDARTERIECTOMIE

35Inflow Procedure

OperativeMortality

Expected Patency Rate at Follow-up

(%) Follow-up

Aortobifemoral bypass 3.3 87.5 5 years

Aortoiliac or aortofemoral bypass

1-2 85-90 5 years

Iliac endarterectomy 0 79-90 5 years

Femorofemoral bypass 6 71 5 years

Axillofemoral bypass 6 49-80 3 years

Axillofemoral-femoral bypass 4.9 63-67.7 5 years

Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.

PERMEABILITE CHIRURGICALE

REVASCULARISATION ENDOVASCULAIRE

Primary Patency (%, 95% CI)

1-year data

2-year data

3-year data

4-year data

5-year data

Femoropopliteal Stent

0 20 40 60 80 100

Infrapopliteal PTA

Femoropopliteal PTA

Iliac PTA

Iliac Stent

Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.CI=confidence interval; PTA=percutaneous transluminal angiography

PERMEABILITE DES POCEDURES ENDOVASCULAIRES

Traitement endovasculaire en première intention pour les lésions TASC A pour étage iliaque et fémoro-poplité

TASC A:(ATP recommandée)

Iliac Femoropopliteal

TASC B: (Niveau intermédiaire)

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

TASC Working Group. J Vasc Surg. 2000;31(1Suppl):S1-S296.

RECOMMANDATIONS

VOIES D’ABORD

• Diagnostique: radiale G>D• Thérapeutique: fémorale+++- En l’absence de non invasif: contro-lat rétrograde- Sténose fem sup/poplitée: fem CL rétrograde ou fem HL

antégrade- Sténose iliaque: fem HL rétrograde- Sténose iliaque + fem: fem CL rétrograde

ABORD FEMORAL RETROGRADE HOMOLATERAL

ABORD FEMORAL RETROGRADE CONTRO-LATERAL ET CROSS-OVER

ABORD FEMORAL HOMOLATERAL ANTEGRADE

MATERIEL

• Désilets longs (90 cm) pour cross-over, 5F pour le sous poplitée, 6F pour le fémoral, 7F pour l’iliaque.

• Guides 0,035.• Ballons monorails (sous poplitée).• Stents auto-expansibles (femorale sup) ou ballon-expensibles

(iliaque) voire couverts (bif iliaque).• VISIPAQUE > IOMERON

CE QUE L’ON PEUT FAIRE…

ETAGE ILIAQUE

ETAGE FEMORAL

ETAGE POPLITEE

CE QUE L’ON NE DOIT PAS FAIRE…

BIFURCATION ILIAQUE CALCIFIÉE + AORTE DISTALE

FEMORALE COMMUNE ET TREPIED

COMPLICATIONS

• Rupture-perforation iliaque: - très grave (stent couvert, chirurgie)

- traitement des occlusions chroniques ou des lésions calcifiées bourgeonnantes(guide) - utilisation de ballon ou stent surdimensionné

• Thrombose aigue: - hypogastrique (intérêt de la protection) - dissection en aval ou en amont du stent

• Embolies distales

BELLOW THE KNEE OU BTK

DOUBLE ABORD

Ponction fémorale antégrade Ponction distale rétrograde

LE CONCEPT D’ANGIOSOME

BTK ET ANGIOPLASTIE

• Un flux sanguin vers le pied.• Le but étant de restaurer au moins un axe vers

l’arcade plantaire

Un traitement endovasculaire efficace vise à obtenir

• Ballon en 1ère intention Stent en cas de résultat

imparfait• La perméabilité à long terme est indépendante de la

cicatrisation

Notes:

INDICATION DU TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE EN CAS D’ISCHEMIE CRITIQUE

• Sélection du patient à traiter (Pluridisciplinaire)• Sténoses les plus critiques à traiter• Succès en cas de

• Sédation complète de la douleur• Guérison des ulcères• Amputation évitée

INDICATION DU TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE EN CAS D’ISCHEMIE CRITIQUE

Zone A

Zone B

Zone C

Zone D

Bend / Kink

Compress / Slight curve

Bend / Kink

• 1 déformation radiale: compression• 3 déformations axiales: extension/contraction,

torsion, flexion

• 1 déformation radiale: compression• 3 déformations axiales: extension/contraction,

torsion, flexion

Lansky, A; Angiographic Analysis of Strut Fractures in the SIROCCO Trial. TCT 2004

LA PROBLEMATIQUE DE LA RESTENOSE

4-Year Freedom from TLR Zilver PTX vs. Standard Care – Drug Effect

p < 0.01log-rank

Zilver PTX

Optimal PTA + BMS

45% reduction in reintervention rate due to the drugDake CIRSE 2013

STENTS ACTIFS PERIPHERIQUES

DES ET BTK

• Registres et Études de faisabilité• 2 études contrôlées et randomisées• Amélioration de la perméabilité primaire et du TLR sans effet sur

les amputations majeures (tendance à la diminution)• Marquage CE de DES coronaires mais pas de recommandation ni

de remboursement• Utilisation en bail-out et en cas de RIS localisée sur des artères

uniques

PLACE DU BALLON ACTIF

• Actuellement encore floue• Utilisation du ballon actif à la place du ballon

classique• Utilisation du ballon actif comme complément à

l’angioplastie classique• Utilisation du ballon actif dans le traitement des

lésions de novo ou des lésions de resténose• Utilisation du ballon actif dans le traitement des

lésions de novo avec stent en bail out ou systématique (Pepcad)

ETUDES EN COURS• Lésions jambières

• PICCOLO : comparaison ballon actif Paccocath vs ballon nu • IN.PACT DEEP : traitement des lésions jambières avec ischémie critique de membre avec le ballon actif Invatec In Pact

Amphirion Deep vs le ballon Amphirion Deep non coaté • DEBATE-BTK : comparaison ballon actif vs ballon nu chez le patient diabètique en ischémie critique

• Lésions fémorales superficielles et fémoro-poplitées• IN.PACT SFA I : traitement des lésions fémorales superficielles de novo (ballon actif In.Pact)• FAIR : traitement de lésions de resténose intra-stent fémorale superficielle (ballon actif In.Pact)• PLAISIR : traitement de lésions de resténose intra-stent fémorale superficielle (registre multicentrique français avec In Pact)• LEVANT I : traitement des lésions de novo (de 4 à 15 cm de longueur) comparant ballon actif Lutonix au paclitaxel vs ballon nu

avec contrôle angiographique à 6 mois.• LEVANT II : idem mais avec simplement suivi clinique à 12 mois.• ADVANCE 18 PTX : traitement des lésions de novo ou de resténose ≤ 19cm, comparant ballon actif Advance au paclitaxel (Cook)

et ballon nu.• ISAR-STATH : traitement des lésions de novo >70% avec symptomatologie « large » Rutherford 2 à 6. La comparaison portera

sur 3 stratégies : ballon nu ou ballon actif ou athérectomie suivi de la mise en place d’un stent dans les 3 cas. Suivi à 2 ans.• ISAR-PEBIS : traitement des lésions fémorales superficielles de resténose intra-stent par ballon actif ou ballon nu. Suivi à 2 ans.• RIVER : étude de la resténose angiographique à 12 mois chez les patients porteurs de lésions de novo traités par ballon actif

Cotavance (Medrad, technologie paccocath) ou ballon nu.• COPA CABANA : idem mais pour les lésions de resténose intra-stent.

BALLON ACTIF ET BTK

Low restenosis rate and burden in long BTK lesions and occlusions at 3 months and low TLR at 12 months

IN.PACTAmphirion

std. PTAhist.

Control

# Patients 74 58

lesion length 173 183

3-month rest. rate

27% 69%

restenosis length

64 mm 155 mm

TLR 17.3% (12m)

50% (15m)

Schmidt A. et al. JACC 2011

Significant reduction in LLL and Restenosis at 6-m and TLR reduction at 12-m vs. PTA

Fanelli F. CIRSE 2012

6-month LLL

12-month TLR

BALLON ACTIF ET BTK

RRR -64%

RRR -68%

OcclusionRestenosis (>50%)

BALLON ACTIF ET BTK

7.7%4.5% 0.0

4.6% 4.5%

4.5%3.1%

BALLON ACTIF POUR LES LESIONS FEMORO-POPLITEES

Conclusion: In femoropopliteal lesions, a paclitaxel-coated balloon reduces the need for reintervention vs. conventional angioplasty with no safety signal.

Meta-analysis of 4 randomized trials involving 381 pts.

Cassese S, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.

Angiographic, Clinical Outcomes

Paclitaxel Balloon(n = 186)

Uncoated

Balloon(n = 195)

P Value

Restenosis 18.7% 45.5% 0.001

Late Lumen Loss (Range), mm

-0.05 to 0.50

0.61 to 1.7

0.0001

TLR 12.2% 27.7%<

0.00001There was no mortality difference between groups.

Merci de votre attention…

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