Risk Management

In Clinical Governance

M.SAYAR M.DAzad University

1

Clinical Governance

A Model For Quality Improvement

2

To err is Human

3

4

میالدی 90دهه

5

خطا از جلوگیری

شکایات کاهش

بیماران به بهتر پزشکی خدمات

س%اله ای ب%ا بیم%اری زمین%ه ای 70خ%انم

بیوپس%ی جهت ش%دید ری%وی – قل%بی

قب%ول ب%ا و بس%تری تمپ%ورال ش%ریان

ریس%ک بیهوش%ی در ات%اق عم%ل بیوپس%ی

میش%ود. پس از آنک%ه ج%راح ات%اق عم%ل را

نمون%ه مس%ئول پرس%تار ، میکن%د ت%رک

بی ب%افت اینک%ه تص%ور ب%ه را بیوپس%ی

ارزش اس%ت دور می ان%دازد. خ%انواده

بس%یار موض%وع این از اطالع ب%ا بیم%ار

از در ص%دد ش%کایت و هس%تند عص%بانی

.... هستند. دکتر و بیمارستان و

6

7

با این پرستار چه باید کرد؟ .1

آیا فقط مقصر این پرستار است؟ .2

به نظر شما چه کسان دیگری در بروز این . 3

خطا سهیم بوده اند؟

8

پزشک جراح قبل از شروع عمل با پرستار اسکراب و دیگر .1.پرسنل صحبتی در مورد اینکه چه کار میخواهد بکند نکرده بود

جراح نوشتن برگه درخواست آزمایش میکروسکوپی .2.نمونه را شفاهأ به دستیار سپرده بوده است

پرستار مذکور شب قبل کشیک بوده و صبح با غیبت صبح کار .4در اثر اشتباه برنامه ریزی ماهیانه اتاق عمل و کمبود پرسنل به

.جای فرد غایب به کار گمارده شده استمدیر برنامه ریزی اتاق عمل ، کمبود پرسنل ، کمبود بودجه .5.و ... را علت می داند

نمونه بیوپسی بر روی گاز و نه در ظرف مربوطه گذاشته .3 .شده است

بیمار چون از نزدیکان یکی از پرسنل بیمارستان بوده ، از روز .6بستری نشده و در روز عمل به Pre-op قبل جهت انجام اقدامات

.صورت سرپایی پذیرش شده استدر پرونده بیمار غیر از چند برگ آزمایش و یک مشاوره .7

قلب و ریه مربوط یه هفته قبل ، اثری از شرح حال و .سایر یادداشت های ضروری نیست

EPR . عدم وجود8

9

اگر جراح قبل از عمل راجع به آن با پرسنل اتاق .1.عمل صحبت کرده بود

آزمایش میکروسکوپیک توسط درخواستاگر .2خود جراح نوشته و به دست فردی مسئول سپرده

.شده بوداگر نمونه بیوپسی در ظرف مشخص گذاشته شده .3

.بوداگر از پرستار مذکور در اثر کشیک طوالنی این .4

.قدر خسته نبوداگر برنامه ریزی اتاق عمل ، بودجه و مدیریت .5

.مناسب بود. اگر بیمار در روز قبل در بخش بستری و طبق روتین 6

Pre-Op.انجام شده بود

این اشتباه پیش نمی آمد ...... اگر

.اگر پرونده بیمار شرح حال میداشت .7

................. اگر .8

................. اگر .9

10

آنالیز دقیق واقعه .1

جمع بندی و نتیجه گیری .2

گزارش آنالیز واقعه و تحلیل آن با مسئوالن مربوطه .3

آموختن از این واقعه در جلسات بحث درون گروهی .4) پرستاران ، اطبا و ...(

بازبینی مراحل و پروسه ها به طور مکرر .5

مناسب Guide Line. استفاده از پروتکل ها و 6

گزارش باید:

11

شفاف

مو شکافانه

از هر واقعه ای هر اندازه که کوچک باشد

دقیق

12

:تصمیم گیری باید

شفاف

منطقی

در اتاقی با درهای باز انجام گیرد

Clinical Governance

a systematic approach to maintaining and

improving the quality of patient care

within a health system.

13

14

Education &

Training

ClinicalGovernance

ClinicalEffectivenes

sOpenness

Clinicalaudit

ResearchAnd

Development

.Risk Should be avoided

. Adverse events rapidly detected

. Openly investigated

. Lessens Learned

. Good Practice disseminated

. Systems in place

15

To achieve good clinical Governance

16

An approach to improving the quality of,

and safety of health care by identifying

circumstances that put patients, staff and

organizations at risk and acting to prevent

or control those risks .

17

Risk Management

18

A careful examination of what

. Could cause harm

. Its significance and

. What precautions are needed to

eliminate the risk or reduce it to an acceptable level

Risk Management

19

Risk Management

Benefits

-For patients

20

. Improved quality of care and service

. enhanced patient safety

. Confidence in the service

-For health care professionals

21

. Protection of confidence and reputation

. Quality procedures and staff involvement

. Decreased numbers of complaints

The four principles of

Risk Management

22

23

1. Identify the risk

what’s likely to go wrong?

24

2. Assess the risk what are the chances of going wrong, what could happen, does it matter?

25

3. Reduce/eliminate the risk

what can you do about it

26

4. Cost of the risk

what are the costs of getting it right V. the cost of getting

it wrong?

27

MO

NITO

R AN

DREVIEW

ESTABLISH CONTEXT

IDENTIFY RISKS

ANALYSE RISKS

EVALUATE AND RANK RISKS

RISK REGISTER

Assess RISKS

TREAT RISKS

What is a risk register?

28

What is a risk register?

1.Each risk that you identify should be recorded in a register that summarizes .

29

What is a risk register?

2. A description of the risk, its cause and impact , the existing control for the risk

30

What is a risk register?

3. An assessment of the consequences and likelihood of the risk happening with the existing controls

31

What is a risk register?

4.The risk rating: low, medium, high or very high

32

What is a risk register?

5.the overall priority of the risk.

33

34

How do I take action on risks?

Draw up an action plan

How do I take action on risks?

35

1. Changing treatment process

2. A safer system

3. Control or barrier to the Risk

Learning from risks?Incident reporting of errors and near missesClinical effectiveness and audit projects that may impact or influence riskWork done by other committees and groups detailed in minutes and reports Complaints and claims management that identify risks.Local and national policies i.e. waiting times initiatives, risk management strategyJoint working arrangement documents and service level agreementsClinical outcome indicators that tell you whether you have achieved what you want from an intervention

36

Lunch Time

Please Wake Up37

Thank You

38