Safety First

patiënt veiligheid management op

een kinderchirurgische ICU

26 april 2006

Yvonne van der Tuijn, Monique van Dijk,

Cynthia van der Starre, Dick Tibboel

Erasmus MC Sophia

ICC Erasmus MC Sophia

Kenmerken afdeling

- level 3 multidisciplinaire IC, 1 van 8 academische PICU’s

- 650 opnames / jaar

- Patiënt groepen:

- Ernstige congenitale afwijkingen

- Neurotrauma/ neurochirurgie

- Craniofaciale chirurgie

- Multitrauma

- Scoliose chirurgie / niertransplantatie

- Extracorporele membraanoxygenatie

Waarom patiëntveiligheid?

Start 2003 nav:

- “To err is human” Institute of Medicine, 2000

- Onderzoek naar “preventable death” (25%)

- Onderzoek naar oorzaak van langdurige opname

(4,5%)

Waarom patiëntveiligheid?

Verlengde opnameduur:

- - alle opnames ged 3 jaar (2000-2002): 1475 patiënten

- - 67 patiënten (4,5%) opname langer dan 25 dagen

- - bij 33 patiënten was sprake van voorkombare oorzaken van verlengde opnameduur

- - deze 33 patiënten waren 3026 dagen opgenomen, komt overeen met € 4.085.100

Patiënt Veiligheid Management Systeem

4 onderdelen

Vrijwillig incidenten melden (Safety First reports)

Critical Nursing Situation Index (CNSI)

Complicatieregistratie (CR)

Crew Resource Management (CRM)

Complicatie RegistratieTo err is human

C.N.S.I.: werkenvolgens protocol

Vrijwillig incidentenmelden

CRM-training

Blame Freeomgeving

Complicatieregistratie

1e pilot:

- - 2 acad IC afdelingen, 2 perifere afdelingen

- - IC: 22% vd patiënten 1 complicatie

- ( perifeer: 1,6% vd patiënten 1 complicatie)

- - IC: 5,7 complicaties / 100 verpleegdagen

- (perifeer: 0,4 complicaties / 100 verpleegdagen)

Complicatieregistratie

2e pilot resultaten:

- - niet IC afdelingen:

- 222 complicaties bij 205 patiënten

- 3,5 % vd patiënten 1 complicatie

- 0,6 complicaties / 100 verpleegdagen

- IC afdeling:

- 120 complicaties bij 46 patiënten

- 25,4% vd patiënten 1 complicatie

- 8,0 complicaties / 100 verpleegdagen

Complicatieregistratie

2e pilot resultaten IC:

- Top 5 complicaties:

- 1 Medicatiefout 14 x (12%)

- 2-4 Sepsis 10 x (8,3%)

Atelectase 10 x

Hypoxie 10 x

- 5 lijnprobleem 7 x (5,8%)

Complicatieregistratie

2e pilot resultaten IC:

- consequenties van complicaties:

- Aanpassen behandeling 75%

- Verlenging opname 16,7%

- Operatie 5,8%

- Overig 1,7%

- Overlijden 0,8%

Complicatieregistratie

2e pilot resultaten IC:

Analyse top 5:

- - Medicatie: 5 x te hoog, 4 x onbedoeld, 2 x onbedoeld

niet , 2 x te laag, 1 x te geconcentreerde oplossing

- - Sepsis: alle 10 bij centrale lijn in situ

- - Atelectase: alle 10 bij mechanische ventilatie

- - Hypoxie: 7 x accidentele extubatie

- - Lijn: 5 x veneuze lijn, 2 x arteriële lijn

Complicatie RegistratieTo err is human

C.N.S.I.: werkenvolgens protocol

Vrijwillig incidentenmelden

CRM-training

Blame Freeomgeving

Safety First reports

- - start mei 2004

- - melden van (bijna)incidenten: “alles wat niet de

bedoeling was“

- - in plaats van FONA- meldingen (50-60/jaar)

- - “blame free” cultuur noodzakelijk

- - nav meldingen en analyses ervan gerichte

interventies ontwikkelen

Safety First reports

- Resultaten 2005:

- - aantal meldingen 1600 (gem. 133/maand)

- - aantal patiënten 273 (= 39% opnames)

- - aantal melders 104 (= 85% medewerkers)

SF reports: meldingen per maand

020406080

100120140160180200

SF reports: wie meldt?

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

verpleegkundigen

artsen

derden

SF reports: verdeling meldingen

512

19555

50

5

19247

339

24 144 medicatie/infusen

katheters,tubes, etc

voeding

laboratorium

rontgen

apparaten

verpleegartikelen

pdms

communicatie

omgeving

SF reports: top 5

Resultaten 2005:

Top 5 meldingen:

1. medicatie 512 x (32%)

2. PDMS 339 x (21%)

3. Cath/lijnen/tubes 195 x (12%)

4. Apparaten 192 x (12%)

5. Omgeving 144 x (9%)

SF reports: analyse

Op basis van risicomatrix

Met behulp van SIRE of PRISMA

PRISMA:

Incident en basisoorzaken in ‘oorzakenboom’

Incident zelden het gevolg van 1 basisoorzaak

Classificatie van basisoorzaken naar technisch,

organisatorisch, humaan

Database classificatie

SF reports: analyse, voorbeeld

O M

on vo ld oen d eervarin g op

d eze a fd e lin g

H R Q

on vo ld oen d eken n is van

b ead em in g s -m ach in e

arts on b eken dm et n ood zaakap art m e ld enteu g vo lu m e

H R V

verp leeg -ku n d ig e

n ie t g evraag dn aar TV

m on d e lin ga lleen over

freq verlag eng esp roken

H R I

verg e ten

X

g een t ijd ?

H R C

laksh e idP D M Sg roep

sys teemn og n ie t

k laar

n ie t inP D M S

af te sp reken

g een sch rif-te lijke

a fsp raak

T-E X

g een a la rmin te s te llen

op teu g vo lu m e

O M

d ivers ite itp a tien ten

O M

in n ova tiea fd e lin g

g ro ted ivers ite itm ach in es

an d ere m ach in eb lijft TV h eze lfd e

b ij w ijz ig enfreq u en tie

servo 3 0 0verkeerdin g es te ld

SF reports: analyse, oorzaken

1

8

0

3

10

10

13 13

0

6

1

45

24

9

10

19

2

0

5

10

15

20

25

30

Patiënt krijgt te

hoge dosis

clonidine

Onduidelijke supervisie

Weinig bekend over

normale dosis

clonidine

PDMS controleert niet

op gewicht

Apotheker niet bekend met

indicatie clonidine

Geen controle op dosis tijdens

alle verdere visites

Herberekening dosis onjuist

SF reports: analyse, voorbeeld

Complicatie RegistratieTo err is human

C.N.S.I.: werkenvolgens protocol

Vrijwillig incidentenmelden

CRM-training

Blame Freeomgeving

Critical Nursing Situation Index

Een CNS is een observeerbare situatie die afwijkt van “good clinical practice” en die kan leiden tot een adverse event

Aangepaste lijst van 192 items samengesteld, toegesneden op chirurgische PICU, gebaseerd op protocollen

10 verpleegkundigen scoren 1 at random gekozen patiënt per dag

CNSI: resultaten

Gescoord bij 235 patiënten van feb 05 t/m jan 06

1232 protocol afwijkingen (2,7 %)

Per patiënt per dag 5 afwijkingen van protocol

CNSI: resultaten

Top 5 van afwijkingen van protocol:

1. Plaatsingsdatum en/of verschoningsdatum centrale

lijnen/infuussystemen niet gerapporteerd (125)

2. Plaatsingsdatum en/of verschoningsdatum

maag-/duodenumsonde niet gerapporteerd (118)

3. Mondverzorging niet of niet volgens protocol gedaan (49)

4. Transfusieformulier niet (volledig) ingevuld (48)

5. Instellingen en/of afspraak beademing niet correct (37)

CNSI: feedback

Complicatie RegistratieTo err is human

C.N.S.I.: werkenvolgens protocol

Vrijwillig incidentenmelden

CRM-training

Blame Freeomgeving

Synthese onderdelen PVMS

Top 5 CR SF CNSI

1 Medicatie Medicatie Lijnen

2 Sepsis PDMS Sondes

3 Atelectase Lijnen/tubes/

cath

Mondverzor-

ging

4 Hypoxie Apparaten Transfusie-

formulier

5 Lijnprobleem Omgeving Beademing

INCIDENTENPIRAMIDE

SF-REPORTS

CNSI

CR

†

1600 / jaar

1232 / jaar

480 / jaar

4 / jaar

CULTUURVERANDERING

GENERATIEF

PROACTIEF

CALCULEREND

REACTIEF

PATHOLOGISCH

2003

2006

5 typen cultuur

Toenemend

vertrouwen

Toenemend

inzicht

CONCLUSIES

Implementatie PVMS op ICU is goed mogelijk

Relatie aangetoond tussen complicaties, niet

volgens protocol werken en (bijna-)incident-

meldingen

Cultuurverandering is gaande

Met dank aan:

Alle medewerkers ICC

En…

Medische technologie

Ziekenhuisapothekers

Klinisch chemicus

Radiologie afdeling

Bacteriologie afdeling

Hygiënische dienst….