Post on 19-Jul-2015
transcript
1
Prof. Sergio LeoniProf. Sergio LeoniDirettore Struttura Complessa di UrologiaDirettore Struttura Complessa di Urologia
Az. Osp. S. Maria Nuova R.E.Az. Osp. S. Maria Nuova R.E.
2
•Grade•Prostate-specific antigen•Risk assessment schemes•Biopsy specimens•Molecular markers and targets•Transrectal ultrasound
•Magnetic resonance imaging/magneticresonance spectroscopy
•Computed tomography scan•Bone scans•PET
4
1) Percent (%) of positive systematic prostate biopsies is significantlyassociated with the likelihood of • extraprostatic disease extension,• tumor volume, • seminal vesicle invasion,• surgical margin status • the likelihood of lymph• node metastases. 2) After RRP • may be an important predictor of biochemical disease recurrence
6
© 2 0 0 5 B J U I N T E R N A T I O N A L 9 6 , 1 2 5 8 – 1 2 6 3
Variabili più comuni per predire la possibilità di malattia organo confinata e
la progressione dopo il trattamentoGleason Score
PSA preoperatorioClinical TNM
Insufficenti per predire il clinical outcome post operatorio!!!!
La percentuale di biopsie prostatiche positive (PPBC) è stato correlata inoltrealla probabilità di metastasi linfonodali, all’estensione extraprostatica, alla ripresa biochimica di malattia (anche se follow-up ancora troppo breve: 21 mesi)
7
Definizione
Prostatectomia Radicale:asportazione dell’intera ghiandola
prostatica che viene staccata dall’uretra edalla vescica con la resezione di entrambe
vescicole seminali
8
Linfadenectomia
La linfadenectomia pelvica bilaterale è stadiante:
dissezione dei linfonodi otturatori
e iliaci interni
Vai al QuestionarioVai al Questionario
9
Ruolo della linfadenectomia pelvica
Stadiante Prognostico
La conoscenza della presenza di linfonodi
pelvici positivi consente di eseguire la terapia adiuvante che migliora la sopravvivenza causa-specifica
Linfadenectomia estesa Curativa?
10
LINFADENECTOMIA (LND)
Minima: fossa otturatoria
Standard: fossa otturatoria vasi iliaci esterni
Estesa: fossa otturatoria vena iliaca esterna arteria iliaca interna
LND estesa??
11
Extended LND vs Modified LND : 27% vs 12%23% vs 7% (Stone et al. J. Urol 1997; 158:1891-4)26% vs 12% (Heidenreich et al; J Urol 2002;167;1681-6
Più studi hanno confermato che la LND estesa nell’ADK localizzato aumenta (x 2-3) il riscontro di L+
12
Scopo della linfoadenectomia 1°) stadiante2°) potrebbe migliorare la sopravvivenza ?????
Incremento della sopravvivenza libera da relapse biochimico del PSA……ma servono studi con follow-up più lunghi!!
14
Schema di trattazione
• Definizione (Breve storia e descrizione)• Indicazioni • Risultati e complicanze
• Qualità della vita dopo RP • Rapporto urologo paziente nella scelta chirurgica
La chirurgia nel carcinoma prostatico clinicamente localizzato
17
1. Età
2. Aspettativa di vita
3. Performance status
A) Fattori legati alle condizioni del paziente
INDICAZIONI alla RP
18
dopo i 70 aa.?No a rigidi limiti di età
Anche se…
Con l’età avanzata aumentano progressivamente le comorbidità e si
riduce il rischio di morire per un CaP localizzato
1. Età
20
Karnofsky Performance Scale Index
ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
3. Performance Status
21
B) Fattori specifici della neoplasia
1. Stadio (TNM 2002)
2. Grado (Gleason score)
3. PSA d’esordio
Nomogrammi:(Partin, Kattan e altri)
24
Pin di alto gradoHGPIN
La presenza di PIN di alto grado non deve essere considerata una
indicazione al trattamento radicale, in quanto il PIN può essere un
fenomeno reversibile....
il 30% dei pz. con PIN di alto grado avrà un CaP invasivo entro 5 anni e l’80% entro 10 anni
25
Stadio clinico T1a(<5% di tessuto neoplastico alla Turp)
Dopo 5 aa.: progressione della malattia solo nel 5%
Dopo 10 – 13 aa.: progressione della malattia nel 50%
Trattamento indicato nei pazienti giovani con aspettativa di vita > a 15 aa.
26
Stadio clinico T1b(>5% di tessuto neoplastico alla Turp oppure <5% ma Gleason score > 6 )
Dopo 5 aa.: progressione della malattia in più del 50%
Trattamento indicato con aspettativa di vita > 10 aa.
27
Stadio clinico T1c(Tumore non palpabile PSA elevato)
E’ lo stadio di più frequente riscontroDal 30% al 45% dei casi lo stadio patologico viene
corretto in modo peggiorativo, (tumori localmente avanzati).
La quota di tumori insignificanti (PSA e Gleason score bassi)
in questo stadio varia dal 11% al 16%ma non esistono ancora parametri anatomopatologici
per definirli insignificanti preoperatoriamente
28
Stadio clinico T2amalattia palpabile che coinvolge 1/2 lobo
Dopo 5 aa.: progressione della malattia dal 35 al 55% dei pz. non trattati
Raccomandata in questi pazienti quando hanno una aspettativa di vita > 10 aa.
29
Stadio clinico T2cmalattia palpabile che coinvolge 2 lobi
Dopo 5 aa.: progressione della malattia in più del 70% dei pazienti non trattati
Raccomandata in questi pazienti quando hanno una aspettativa di vita > 10 aa.
30
Stadio clinico T3
• Nella maggior parte dei pazienti la malattia progredisce indipendentemente dal trattamento (La recidiva biochimica si verifica nell’80% dei pazienti trattati entro i 5 anni)
• Trattamento definito controverso per l’alta probabilità di concomitante malattia linfonodale e/o sistemica al momento della diagnosi (ma non più scoraggiato)
T3a perforazione
capsulare
T3b coinvolgimento delle vescicole
seminali
31
Può essere accettabile come opzione quando:
estensione extracapsulare è limitata e monolaterale,
Gleason score < 8 PSA < 20 ng/ml.
Stadio clinico T3
32
• Il 15% degli stadi clinici T3 sono sovrastadiati (cT3/pT2)
• La combinazione chirurgia, ormonoterapia,
radioterapia ha una discreta popolarità.
• Con la prostatectomia radicale si previene e si
riduce la probabilità di una sintomatologia ostruttiva
da malattia localmente avanzata.
Stadio clinico T3
33
2 condizioni essenziali
T1c
Basso rischio di malattia extracapsulare(Gleason score < 7 e PSA < 10 ng/mL)
Pazienti motivati perché potenti preoperatoriamente
Indicazioni al nerve-sparing bilaterale
36
Terapia ormonale neoadiuvante alla RP
4 studi prospettici e randomizzati
Schulmann CC Eur Urol 2000;38:706
Van Poppel Uro Oncology 2001;1:301
Soloway MS J Urol 2002;167:112
Aus G BJU Int 2002; 90:561
37
Terapia ormonale neoadiuvanteQuesti studi hanno dimostrato:
•Nessun vantaggio nella procedura chirurgica
•Una riduzione dei margini chirurgici positivi
•Ma nessuna differenza nelle recidive biochimiche dopo 3-5 anni
Con questi risultati non è raccomandata
la terapia ormonale neoadiuvante
nei pazienti eleggibili a terapia chirurgica radicale
38
L’immediata irradiazione postooperatoria dopo RP nei pazienti con tumore allo stadio patologico T3 N0 M0 prolunga l’intervallo libero da malattia biochimico e
clinico
Un’opzione alternativa è quella di somministrare il
trattamento radioterapico alla recidiva biochimica
prima che il PSA salga sopra l’1.5 ng/mL
RADIOTERAPIA complementare/adiuvante
39
Indicazioni
• Nei pazienti con stadio T1b-T2, Nx-N0, M0 e aspettativa di vita superiore a 10 anni
(livello di evidenza 1b)
Opzionale
• Nei pazienti con lunga aspettativa di vita e stadio T1a (livello di evidenza: 3)
Pazienti con stadio T3a , Gleason score > 8 e PSA < 20 ng/mL
Commenti
• Short-term (3 mesi) terapia neoadiuvante con LH – RH analogo non è raccomandato
nel trattamento negli stadi T1-T2 (livello di evidenza: 1a)
• Nerve-sparing nei pazienti potenti che hanno un basso rischio di malattia
extracapsulare (T1c, Gleason score < 7 e PSA < 10 ng/mL secondo i nomogrammi
(livello di evidenza : 3)
• Il nerve sparing monolaterale è una opzione negli stadi T2a (livello di evidenza : 4)
• Il ruolo della RP nei pazienti ad alto rischio di coinvolgimento dei linfonodi o come
parte di un trattamento multimodale pianificato (con ormoni per lungo tempo e/o
radioterapia adiuvante), non è stato ancora sufficientemente valutato ma non è
scoraggiato (livello di evidenza:4)
Guidelines on prostate cancer 2003 (update 2005)
40
Schema di trattazione
• Definizione (Breve storia e descrizione)• Indicazioni • Complicanze e Risultati
• Qualità della vita do RP • Rapporto urologo paziente nella scelta chirurgica
La chirurgia nel carcinoma prostatico clinicamente localizzato
41
Complicanze precoci e tardive della RP
0.0 – 0.7Ureteral obstruction
2.0 – 9.0Urethral stricture
0.5 – 14.6Bladder neck obstruction
29.0 - 100Impotence
8.0 - 15.4Severe stress incontinence
4.0 – 50.0Slight stress incontinence
0.3 – 15.4Urine leak, fistula
1.0 – 3.0Lymphocele
0.8 – 7.7Pulmonary embolism
0.0 – 8.3Deep venous thrombosis
0.0 – 5.4Rectal injury
1.0 –11.5Major bleeding
0.0 – 2.1Peri-operative death
Complication Incidence %
42
Schema di trattazione
• Definizione (Breve storia e descrizione)• Indicazioni • Risultati e complicanze
• Qualità della vita dopo RP • Rapporto urologo paziente nella scelta chirurgica
La chirurgia nel carcinoma prostatico clinicamente localizzato
43
Quality of Life after Radical Prostatectomy or Watchful Waiting
2002 (11) 347: 790 – 796
Steineck G.et al.For the Scandinavian Prostatic Cancer Group Study Number 4
376 pazienti
189 sottoposti a RP
187 assegnati al “Watchful Waiting”
44
“….As compared with patients randomly assigned to watchful
waiting, men assigned to radical prostatectomy for localized prostate cancer had a higher prevalence of erectile dysfunction and urinary
leakage but a lower prevalence of obstructive voiding problems…”
Quality of Life after Radical Prostatectomy or Watchful Waiting2002 (11) 347: 790 – 796
Steineck G.et al.For the Scandinavian Prostatic Cancer Group Study Number 4
47
Psychological Symptoms
“…All nine psychological variables presented had a lower prevalence among men assigned to radical prostatectomy than among those assigned to watchful waiting…”
48
Natural history of early, localized prostate cancer.
Johansson J.E. et al. june 9, 2004-Vol.291 n.22, 2713
...Obviously, radical prostatectomy is a major procedure with substantial adverse effects, chiefly impotence and incontinence. Because these complications are surprisingly well tolerated, many patients may prefer a radical prostatectomy even if prolonged survival is an uncertain consequence...."
49
Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: Diagnosi e Terapia
Prof. Sergio LeoniProf. Sergio LeoniDirettore Struttura Complessa di UrologiaDirettore Struttura Complessa di Urologia
Az. Osp. S. Maria Nuova R.E.Az. Osp. S. Maria Nuova R.E.
50
Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi
Quando è ripresa di malattia?
È ripresa locale o a distanza?
Quando e come trattare la ripresa di malattia?
51
Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi
Quando è ripresa di malattia?
È ripresa locale o a distanza?
Quando e come trattare la ripresa di malattia?
52
Quando è ripresa di malattia dopo PR?
Definizione di successo del trattamento: PSA non dosabile dopo 28gg
Ripresa:Ogni PSA dosabile dopo iniziale “azzeramento” [PSA
best practice policy – AUA, 2000]
Nella pratica clinica non è risultato applicabile:Misurazioni del PSA non accurate a valori molto bassi
Possibile produzione ectopica di PSA
Ghiandole di IPB residue a RP
pg. 54
53
Quando è ripresa di malattia dopo PR?
≥ 0,2ng/mL 100% progr. entro 3 anni [Freedland SJ, Urology 2002]
> 0,4ng/mL 70% progr. entro 3 anni vs 49% < 0.3 [Pound CR, JAMA 1999]
≥ 0,4ng/mL 90% progr. vs 49% ≥ 0,2ng/mL [Amling CL, J Urol 2001]
Non esiste una definizione universalmente accettata
54
Quando è ripresa di malattia dopo PR?
CONCLUSIONI
0,2 ng/ml Allarme Rosso
follow up ravvicinato
0,4 ng/ml Quasi Certezza
ragionare in termini di
ripresa di malattia,
decisioni
diagnostico/terapeutiche
55
Quando è ripresa di malattia dopo RT?
Non c’è un valore standard di definizione di successo
• Livello di nadir del PSA dipende anche da volume della prostata
• Decremento lento del PSA: Tempo al nadir (17-32 mesi, valore mediano > 24 mesi).
• PSA bounce nei 24 – 36 mesi successivi alla RT
• Nadir influenzato della eventuale T.Ormonale neoadiuvante e adiuvante
58
Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi
Quando è ripresa di malattia?
È ripresa locale o a distanza?
Quando e come trattare la ripresa di malattia?
59
Se negativa non vuol dire assenza di recidiva locale
Non è diagnostica con valori di PSA utile per RxT di salvataggio
61Prostascint non disponibile in Italia
CT utile se PSA >20ng/ml [Seltzer MA, J Urol 1999] BS utile se PSA >30ng/nl [Pound CR, JAMA 1999])
Non è diagnostica con valori di PSA utile per RxT di salvataggio
62
Diagnosi di sede di ripresa di malattia dopo PR
Cinetica del PSA– Tempo di comparsa della recidiva biochimica
– Pattern di crescita (PSA velocity, PSA log slope, tempo di raddoppiamento)
Fattori predittivi istologici – Gleason score, stadio patologico, margini
chirurgici
Numerosi studi, su vaste casistiche di PR, hanno rilevato la correlazione tra sede di ripresa di malattia e fattori predittivi (Partin AW, Urology 1994; Trapasso JG, J Urol 1994; Patel A, J Urol 1997; Ornstein DK, Urol Clin North Am 1998; Han M, J Urol 2001; Roberts SG, Mayo Clin Proc 2001)
66
Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi
Quando è ripresa di malattia?
È ripresa locale o a distanza?
Quando e come trattare la ripresa di malattia?
70
Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni >60% Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni >60%
71
Morbidità della PR di salvataggio
Incontinenza urinaria (no pads) 44-61%
Lesione rettale 2-5%
Stenosi dell’anastomosi 22-30%
Casistiche del MSKCC e Mayo Clinic dopo curva di apprendimento
Proposta a pazienti selezionati, motivati e disposti a accettare l’alto rischio di morbidità
72
Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni ~35%
Casistiche datateComplicanze relativamente
frequenti
73
Impotenza 86%, Incontinenza 11%, Urge incontinence 6%
In conclusione i risultati delle terapie di salvataggio dopo RT sono poco soddisfacenti……aspettando l’HIFU…..
75
• Il primo studio che documenta un beneficio della T. precoce nella ripresa biochimica dopo RP, per il momento solo nei pz. ad alto rischio
• Livello di Evidenza non elevato
• T. Precoce: PSA 0,2-5ng/mL