SBU

Statens beredning för medicinsk utvärdering

Ragnar Levi, informationscheflevi@sbu.se

There are in fact two things, science and opinion.The former begets knowledge, the latter ignorance.

Ragnar Levi

Hippokrates 460–377 f Kr

Evidens

Något som bedöms tyda på att ett visst förhållande gäller (av lat. evidentia 'tydlighet').

Det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade vetenskapliga observationer, som ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet så att de sammantaget utgör

Ragnar Levi

"bästa tillgängliga bevis"

Evidensbaserad sjukvård

Medveten och systematisk användning i vården av bästa tillgängliga vetenskapliga faktaunderlag (evidens),

tillsammans med klinisk erfarenhet och patientens preferenser.

Ragnar Levi

Evidensbaserad sjukvård

Ragnar Levi

patient vårdare

evidens

Evidensbaserad sjukvårdVarför?

Ragnar Levi

• tillförsäkra patienten bästa behandling

• utnyttja resurserna på bästa sätt

Evidensbaserad sjukvårdVarför?

Ragnar Levi

Minska indikationsglidningMinska omotiverad praxisvariationHushålla med begränsade resurser

Evidensbaserad sjukvård

Ragnar Levi

Grunden för evidensbaserad vård är systematiska litteraturöversikter

Systematisk litteraturöversikt

En artikel som efter en viss mall refererar och kommenterar alla tillgängliga resultat som belyser ett visst medicinskt problem.

Skillnaden från en metaanalys är att den systematiska översikten inte gör en statistisk sammanslagning av alla de refererade resultaten.

Ragnar Levi

HTA, Health Technology Assessment

Systematisk utvärdering av effekter och kostnader av olika metoder för profylax, diagnostik och behandling inom hälso- och sjukvården.

Innefattar medicinska, ekonomiska, sociala och etiska aspekter.

Utvärderingsresultaten ska vara vägledande för såväl vårdgivare som politiker och administratörer.

Ragnar Levi

Systematisk litteraturöversikt

Opartisk tolkning eftersträvas på alla sätt – strikta metoder, bestämda på förhand

• Utförare

Ragnar Levi

• Litteratursökning

• Kritisk granskning av studier

• Syntes och konklusioner

Vanliga problem – behandl.studier

• preliminära resultat• för få försökspersoner• kontrollgrupp saknas• k-grupp inadekvat beh• ingen randomisering • för snävt urval• subgruppsanalyser• biverkn ej beaktade

• stort bortfall• ingen blindning • kort uppföljning• oprövade mätmetoder• endast surrogatmått• enbart RR, ej AR

Ragnar Levi

Systematisk litteraturöversikt

Hur?

1. Avgränsa frågan

Ragnar Levi

2. Sätt ribban för bevisvärde

3. Samla in alla forskningsresultat

4. Gallra fram tillräckligt bra studier

5. Väg samman och dra slutsatser

Systematisk litteraturöversiktHögt bevisvärde (behandling)Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp,väl genomförd ochanalyserad. Ex stor RCT.

Ragnar Levi

Medelhögt bevisvärde (behandling)Ex kontroller från andra geografiska områden, matchadegrupper eller liknande.

Lågt bevisvärde (behandling)Ej tillräcklig grund för slutsatser, t ex studier medSelekterade kontroller, stora bortfall, annan osäkerhet.

Systematisk litteraturöversikt

Evidensstyrka 1 – starkt vetenskapligt underlag.Minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller en god systematisk översikt.

Ragnar Levi

Evidensstyrka 2 – måttligt starkt vetenskapligt underlag.En studie med högt bevisvärde plus minst två medmedelhögt.

Evidensstyrka 3 – begränsat vetenskapligt underlag.Minst två studier med medelhögt bevisvärde.

Kliniska riktlinjer

Anvisningar eller principer för klinisk handläggning.

Många aktörer producerar sådana dokument, till exempel myndigheter, organisationer, behandlingskommittéer, expertgrupper.

Ragnar Levi

Kliniska riktlinjer

• rekommenderad handläggning • ska vara praktiskt tillämpbara• bygger ibland på evidens, ofta inte• mer eller mindre färgade av åsikter/konsensus• innefattar prioriteringar• miljöbetingade

Ragnar Levi

Kliniska riktlinjerUnderlag?

Bygger ibland på:

- osystematiska observationer (experters åsikter)- hypotetiska resonemang, patofysiologi- godtyckligt urval av studier- surrogatmått utan klinisk relevans- politiska prioriteringar- hänsyn till lokalt/regionalt/nationellt läge

Ragnar Levi

EBM / HTAUnderlag?

Bygger vanligen på:

- systematiska observationer (klin forskn)- interventionsstudier- systematisk litteratursökning – mer heltäckande- kvalitetsgranskning enligt förutbestämda kriterier- studier av patientnytta (dödlighet, sjuklighet, livskvalitet)- kontrollerade omständigheter

Ragnar Levi

Evidensbaserade kliniska riktlinjer!

• ger praktiskt tillämpbara rekommendationer• bygger på (och redovisar) evidens – kräver systematisk litteraturöversikt• tar också hänsyn till praktiska omständigheter, prioritering• men gör tydlig åtskillnad mellan evidens och andra hänsyn

Ragnar Levi

”The extent to whichbeliefs are based on evidence…

…is very much less than believers suppose.”

Bertrand Russell, 1928

Ragnar Levi