Son eventos clínicos, debidos a un fenómeno aterotrombotico que produce obstrucción total o parcial de la luz arterial.

Placa ateroesclerótica NO vulnerable

Ruptura menor de la placa

Oclusión parcial

Asintomático

Angina inestable/ IAM sin elevación del ST

Ruptura mayor de la placa

Oclusión completa

IAM con elevación del ST

Muerte cardiaca súbita

Placa ateroesclerótica vulnerable

Ruptura de la placa y formación del trombo

ISQUEMIA SILENTE

ANGINA INFARTO FALLA

CARDIACA MUERTE SUBITA

Dolor opresivo retro esternal de al menos 20-30 minutos de duración que puede irradiarse al cuello y brazo izquierdo, se puede acompañar de sudoración, debilidad, ansiedad, nauseas, vómitos y sensación de muerte, esta presentación es la clásica.

El 50% presentan un factor desencadenante: ejercicio vigoroso, estrés emocional, trastorno quirúrgico, entre otros.

Horas de la mañana (variaciones circadianas).

Síntomas atípicos en pacientes con diabetes, ancianos y mujeres. Un porcentaje de pacientes puede tener un infarto al miocardio en ausencia de síntomas.

CUADRO CLINICO

ECG

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

ELEVACION DEL SEG ST

SCACEST

NO ELEVACION DEL SEG ST

SCASEST

ANGINA INESTABLE

ECG

Ondas T hiperagudas

Supra desnivel del segmento ST

Cuadro clínico

compatible SCACEST

ECG

TROPONINAS

NEGATIVAS

ANGINA INESTABLE

POSITIVAS

SCASEST

NO ELEVACION DEL ST

IMA necrosis celular alteración en membrana citoplasmática liberación de enzimas y macromoléculas a la circulación. La medición de la actividad plasmática de estas

sustancias Confirmar diagnóstico, También

útil para: -estimación del tamaño del infarto -valorar la eficacia de tratamientos de reperfusión.

Creatinfosfokinasa (CPK) e isoenzima MB(CPK-MB)

Troponina T (cTnT) e I(cTnI) cardioespecificas Altamente especifica de necrosis miocárdica

ALTO RIESGO

• Inestabilidad hemodinámica

• Angina recurrente con tratamiento adecuado.

• Angina de reposo con cambios del segmento ST ≥ 1 mV durante la Crisis

• Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST.

• Troponina elevada (Troponina T > 0,1 ng/mL].

• Angina post infarto.

• Arritmias ventriculares graves.

RIESGO INTERMEDIO

• Angina de reposo o angina prolongada con cambios en el ECG en las 24-48 h previas (ya resueltos)

• Angina de reposo con descenso del segmento ST < 1 mV

• Onda T negativa profunda en varias derivaciones.

• Antecedentes de infarto de miocardio o de revascularización coronaria.

• Afección vascular de otros territorios (cerebral, periférico, etc.)

• Diabetes mellitus

• Edad > 70 años

• Troponina moderadamente elevada (TnT: ≥ 0,01; < 0,1)

BAJO RIESGO

• Enfermos que no presentan ninguno de los criterios ni circunstancias mencionados.

2L/min A todos los pacientes se les da OXIGENO según las guías el oxigeno es para el paciente que satura por debajo de 90% y en las primeras 6 horas del infarto.

3-5mg IV Efecto analgésico

Disminuye FC y tensión arterial

Infarto de la pared inferior MEPERIDINA

NO AINES (excepto ASA)

bolo de 500mg IV Dosis de mantenimiento: 100mg/día vía oral

bolo de 300mg IV Dosis de mantenimiento: 75mg/día vía oral

Efecto venodilatador reducción de la precarga miocárdica y el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo disminuye el consumo de oxigeno.

Todo paciente con dolor precordial, o síntomas sugestivos de isquemia miocárdica debe recibir 5mg vía sublingual por 3 dosis con intervalos de 5 minutos.

Hipertensión, taquicardia

TAD <90MMHG Bradicardia FC<50LPM

Ahorro consumo de oxigeno del miocardio

Menos ATP

Menos frecuencia cardiaca

Menos contractilidad

Choque cardiogénico Bloqueo de 2do grado mobitz II o un bloqueo AV completo EPOC

Asma (no absoluta)

1. ICC

2. Edad mayor de 70 años

3. TAS < 120mmHg

4. Taquicardia sinusal > 110/min

Concomitancia con hipertensión arterial Disminuyen la remodelación ventricular

Especialmente cuando FE<40%

Prevenir que se siga formando mas trombo Disminuir el trombo que ya está formado

Enteral o parenteral y oral

Heparina no fraccionada

Endovenosa

Bomba de infusión

verificar PTT cada 6

horas

Heparina de bajo peso molecular

Subcutánea

2ampollas al día

1mg/kg cada12horas

Oxígeno

Morfina

Antiagregación

Betabloqueadores

IECA

Anticoagulación

SCACEST

PCI Fibrinólisis

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

TROMBOLÍTICOS

Elevación ST en 2 derivaciones contiguas o en la cara inferior

No más de 12 horas desde el inicio del dolor

Bloqueo completo de rama izquierda reciente Clínica de IAM (síntomas de angina)

EVC hemorrágico previo

EVC < de 1 año

Neoplasia intracraneal conocida

Sangrado activo interno

Sospecha de disección aórtica

Hipertensión arterial >180/110mmgh

Embarazo

Ulcera péptica activa

Reanimación prolongada >10min

Uso de Warfarina previa

Estreptoquinasa Alteplase Reteplase Tenecteplase más fibrino especifico

Repermeabilización: 90 min 50-70% 24 horas 90%

Reoclusión: 10-15%

Hemorragia intracraneana: 0.5%

Catéter en A.

FEMORAL corazón

Medio de

contraste

Arteria obstrui

da

Inflar el

balón Stent

Hematoma

Sangrado

Infección en el sitio de punción

Disección de la aorta

Arritmias

Perforación del ventrículo

PRIMARIA SCACST

FACILITADA Trombolisis previa

RESCATE no mejoria a pesar de

trombolisis, persistencia de síntomas y

elevación del ST

Desaparición del dolor

Disminución de la elevación del ST

Elevación rápida de enzimas cardiacas

Comprobación angiografíca de

recanalización

DOLOR ISQUEMICO ECG

TROPONINAS OXIGENO ANALGESIA

ANTIAGREGACIÓN ANTIANGINOSOS IECA

ANTICOAGULACION FIBRINOLISIS/ACTP

• Preguntar sobre uso de tabaco en cada consulta.

• Cada fumador y miembro de la familia que fumen deben ser asesorados para suspenderlo.

• Seguimiento, remitirlo a programas especiales, o farmacoterapia (incluyendo remplazo con nicotina o TTO farmacológico) debe ser ordenado.

• Exposición a tabaco ambiental, en casa o trabajo debe ser evitado.

• Los fumadores con buena voluntad deben ser valorados para suspenderlos.

Si TA ≥ 140/90 mm Hg o ≥ 130/80 mm Hg en pacientes con IRC o DM: Es recomendado iniciar CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA (control peso, ↑ actividad física, consumo de alcohol, ↓ ingesta de sodio, ↑ consumo de frutas frescas, vegetales, y productos bajo en grasas). .

Medicación para TA: BETA-BLOQUEADORES Y/O IECA

Colesterol total <200mg/dL (<180mg/dL)

LDL < 100 mg/dL (<70mg/dL)

TG < 150 mg/dL,

HDL >40 mg/dL

Dieta recomendada ↓ de ingesta de grasas saturadas (calorías totales < 7%), y colesterol (< 200 mg/d). Promoción de actividad física diaria y manejo del peso

↑ consumo de ácidos omega-3 en forma de pescados o en capsulas (1 g/d). Para TTO de trigliceridos elevados, altas dosis son usualmente necesarias para reducción del riesgo

30 min -7 días/semana; mínimo 5 días por semana Todos los pacientes, deberán tener 30 a 60 min de actividad física de intensidad moderada aeróbica, tales como caminata rápida, preferiblemente todos los días de la semana.

Programa medico supervisado (RHB cardiaca) para pacientes con alto riesgo (ej., IAM reciente, RVM, ICC)

IMC 18.5 - 24.9 kg/m2

Circunferencia cintura:

♀: 102 cm

♂ :89 cm

Es útil valorar IMC y/o circunferencia de cintura en cada visita y

consistentemente fomentar la reducción de peso a través de un apropiado

régimen de actividad física e ingesta calórica, con la intención de mantener IMC

entre 18.5 - 24.9 kg/m2.

El objetivo inicial de perdida de peso debe ser la reducción de 10% del peso

basal.

HbA1c < 7% Es recomendado iniciar cambios en estilo de vida y farmacoterapia para obtener HbA1c casi normal .

La modificación vigorosa de otros factores de riesgo (ej, actividad física, manejo peso, control de TA, manejo colesterol) es benéfico.

Para todos los pacientes con IAM post implante de

stent sin resistencia a la ASPIRINA ,alergia o

incremento en el riesgo de sangrado, dosis de 162 - 325 mg diario deben ser dado al menos por un mes, y posteriormente el uso de aspirina debe ser indefinidamente a dosis de 75 - 162 mg día.

En pacientes con riesgo de sangrado dosis de 75 - 162 mg son razonable durante el periodo inicial después del implante del stent.

Para todos los pacientes clopidogrel 75mg

diario debe ser dado al menos 12 meses en pacientes sin alto riesgo de sangrado.

Terapia de mantenimiento ( 1 año) con clopidogrel (75 mg día) es razonable en pacientes con IAM CEST habiendo sido trombolizado o habiendo recibido terapia de reperfusión

Mantener INR 2.0 - 3.0 para FA paroxística o crónica es recomendada en pacientes post IAM CEST cuando clínicamente este indicado (ej, FA, trombo ventricular izquierdo).

Uso de warfarina en conjunto con ASA y/o clopidogrel

esta asociado con incremento en el riesgo de sangrado y debe ser monitorizado muy de cerca.

IECA deben ser comenzados y continuados

indefinidamente en todos los pacientes con IAM CEST, FE ≤ 40% e HTA, DM, IRC asociados

Uso de ARA 2 es recomendado en pacientes que son

intolerantes a IECA y tienen ICC o han tenido un IAM CEST con FE ≤ 40%.

El uso de bloqueaodores de aldosterona en post IAM

CEST sin disfunción renal o hiperkalemia es recomendada en pacientes que están recibiendo IECA, B-bloqueadores y tiene FE ≤ 40%, tienen diabetes o ICC

comenzar y continuar indefinidamente beta-bloqueadores en todos los pacientes que tuvieron IAM, SCA o disfunción ventricular izquierda con o sin síntomas de ICC, a no ser de estar contraindicados

Pacientes con enfermedad cardiovascular deben tener una vacunacion anual contra la influenza