Post on 07-Oct-2020
transcript
Présentation clinique de l’AOMI
Symptôme de repos - Gangrène
Asymptomatique
Claudication intermittente
1 – 2 %
24 %
74 %
L’AOMI est une maladie sous-diagnostiquée
En France :
- 800 000 patients
- 100 000 nouveaux cas par an
L’AOMI EST FREQUENTE
ET SOUS DIAGNOSTIQUEE
1/3 claudicants qui consultent
1/3 atteints mais non symptomatiques
1/3 claudicants mais qui ne consultent pas
Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996
Pression systolique la plus haute prise
à la cheville sur la pédieuse et la tibiale post. L’ IPS : ------------------------------------------ Pression systolique humérale la plus élevée des deux bras L’AOMI se traduit par une baisse de P sur l’artère intèrèssée ou une hausse en cas de rigidité artérielle (médiacalcose) Par ailleurs en tenant compte du fait que P cheville ˃P bras de 2 cmhg Que l’IPS normal est de 1,2 c-a-d ˃ normalement à 1
Diagnostic AOMI :Rec. Internationales IPS
Plutôt que de remettre en question les reco.
Hiatt WR, N Engl J Med. 2001;344:1608-1621;
TASC Working Group, J Vasc Surg. 2000;31(1Suppl):S1-S296.
TASCII: EJVES Vol 33 Suppl 1-2007
CEMV et CECV http:// www. Angioweb.fr
IPS ≤ 0.90 = diagnostic d’AOMI
Sensibilité: 95 % - Spécificité: ~100 %
IPS Droit
Pression Syst cheville droite
Pression la + élevée des 2 bras Pression la + élevée des 2 bras
Pression Syst chev gauche
IPS Gauche
Nous proposons que l’IPS soit calculé pour chaque artère de chaque
membre
La plus basse
Interprétation de l’IPS
• IPS ≤ 0.90: AOMI
dépistée
• IPS >1.4: Médiacalcose
• IPS ≤ 0.90 ou > 1.40
Dépistage de l’AOMI Appréciation du RCV
Haut risque CV
Bilan vasculaire à
réaliser par d’autres
explorations
• 0.90 < IPS< 1 : Epreuve D’effort
(au moins rudimentaire)
Alternatives en cas de
médiacalcose: PSGO
Pression digitale:N = 120 ±20 mmHg
Index de pression digitale: N = 1 à 0.65 < 0.65: AOMI
dépistée
Gradient Cheville-Orteil: N = 40 mmHg (10-70)
Seuil d'ischémie critique: < 30 mmHg
AOMI asymptomatique : ECV : 77 /1000 patients-an
Sans AOMI : ECV: 14/1000 patients-an
Décès à 7 ans : 10.9 % population sans AOMI
25.8 % AOMI asymptomatique
31.2% AOMI symptomatique
Cardiovascular health study
Limburg study
Dépister l’AOMI silencieuse : quel intérêt?
« Dépister une menace masquée »…
Risque cardiovasculaire prépondérant +++ 50% ont
1 autre localisation
IPS : valeurs normales et pathologiques
IPS< 0,9 = AOMI
IPS >1,4 = augmentation de la rigidité artérielle de
type médiacalcose caratéristique du Diabète
L ‘IPS corrélé à la sévérité des lésions et à la gravité du stade clinique
0.70 < IPS < 0.90 AOMI bien compensée 0.40 < IPS < 0.70 ~ moyennement compensée IPS < 0.40 ~ décompensée
IPS
pourquoi la pression la plus basse et pas la plus haute?
– « ABI » terme impropre qui prête à confusion
– L’ATS peut toucher de façon inégale les artères
jambières .
– médiacalcose peut être localisée sur une seule artère
– on trouve bien à la coronarographie des atteintes
tronculaires distinctes ( IVA ou C drte …)
– il parait plus logique de calculer l’IPS pour chaque
artère
• Préssion humérale • Droite: 156 mmHg • Gauche: 160 mmHg
• Jambe droite:
TA: 160 mmHg
TP: 105 mmHg
IPS :TA160/160 = 1.00
TP 105/160 = 0.63
• Jambe gauche:
TA: 100 mmHg
TP : 170 mmHg
IPS :TA 100/160 = 0,62
TP 170 /160 =1,06
TA: 160 mm Hg TP: 105mmHg
droite
156 mmHg
gauche
160 mmHg
Diagnostic:
AOMI bilatérale
INDEX DES PRESSIONS SYSTOLIQUES
TA: 100 mmHg TP: 170 mm Hg
Epreuve de Strandness
Affirme avec certitude le Dc de
douleur vasculaire
Détermine avec précision le P.M
Apprécie le degré de sévérité de l’ischémie et son évolution.
Permet de contrôler objectivement l’efficacité du traitement et surveiller l’AOMI
Intérêt : populations à risque à IPS normal
Diabète+++
Mesure de la Tc PO2 et PS du GO
Examens très utiles chez le Diabètique
en cas de médiacalcose
TcPO2 : mesure transcutanée de pression en oxygène.
Reflèt du degré d’O2 des tissus
TcPO2 30 mmHg:AOMI sévère
Indications:
.Appréciation des possibilités de cicatrisation
. « Résultats hèmodynamiques d’une revascularisation
.Détermination du niveau d’amputation
.Discussion d’une O2thèrapie hyperbare
Pression systolique du gros orteil (pléthysmographie)
Meilleur reflet de la perfusion distale que la PS cheville
Bonne valeur prédictive qt à la cicatrisation tble trophique distal
PS GO<3O mmhg indication à revascularisation
Facteurs de risque
uniquement
1.2% 4.7%
1.6%
~ 3/4 des patients avec une AOMI ont une
atteinte polyvasculaire1
4.7%
1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.
JAMA 2006; 295(2): 180-189.
Patients avec AOMI
= 12.2% de la
population du
Registre REACH
(% de la population totale)1
Maladie coronaire
Maladie
cérébrovasculaire
AOMI
L’AOMI, même asymptomatique, est un marqueur puissant de risque de mortalité précoce
▪ Le risque peut être de 15 en cas d’ischémie sévère
AOMI
réduit de 10ans espérance de vie
multiplie par 6 le risque de décès de cause cardiovasculaire
1 AOMI / 4 mourra d’une CPL coronaire ou cérébrale dans les 5 ans
Criqui MH; N Engl J Med; 1992; 326: 381
Histoire naturelle de l’AOMI
(5ans)
100 patients avec AOMI asymptomatique
100 patients avec claudication qui ne
consultent pas
Evénements Locaux 100 patients
AOMI Evénements Systémiques
• IDM 15
• autres causes cardiovasculaires
et cerebrovasculaires 5
• Non-cardiovasculaire 10
PLUS
amputation 2 patients
10 à 20 IDM non-fatal ou AVC
Dormandy JA. Hosp Update 1991;April:314–318.
30 décés: revascularisation chir
10 patients
aggravation claudication 25 patients
Investigations : AOMI
• diagnostiques
• topographiques
• étiologiques
• thérapeutiques
Investigations
locales
• coronarienne
• TSA
• Aorte
• Rein
Investigations
systémiques
Prise en
charge
globale
Prise en charge thérapeutique d’un patient au
stade d’ischémie d’effort
Objectifs
1. Prévenir le risque de complications cardiovasculaires
et d’accidents thrombotiques ;
2. Freiner ou stabiliser l’évolution de la maladie
athéromateuse (extension locale et à distance) ;
3. Obtenir une amélioration fonctionnelle pour
augmenter la qualité de vie.
INTERVENTIONS RECOMMANDÉES : AOMID asymptomatique ou symptomatique
Arrêt du tabac (grade C)
IMC < 25 (grade C)
HbA1c < 6.5% (grade B)
LDLc < 1g/l
PA < 130/85mmHg
Prise en compte des FRV présents
En cas de coronaropathie L’AOMI au stade d’ischémie d’effort ne contre-indique
pas
le TRT bétabloqueur (grade A)
Traitement spécifique de la claudication
• Marche : Un entraînement supervisé à la marche doit être proposé à tous les patients.
• Réadaptation vasculaire : Une réadaptation vasculaire est indiquée dans les situations suivantes : patients symptomatiques, facteurs de risques cardiovasculaires non contrôlés, atteinte coronarienne avérée .
Elle est réalisée en centre ou en ambulatoire, après évaluation de la tolérance coronarienne à l’effort sur la base d’un programme personnalisé, supervisé et comportant une évaluation régulière par test de marche. Le programme comporte un minimum de 3 séances hebdomadaires de 1 heure pendant 3 mois.
• Traitement de revascularisation (chirurgie ou traitement endovasculaire)
• Ces traitements sont proposés après échec de au moins 3 mois d’un traitement médical bien conduit ou plus précocement en cas de lésion proximale invalidante ou menaçante.
Calanca L et al. Med Hyg 2004 ; 62 : 377-84
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339
TRAITEMENT GENERAL
DE L’AOMI
Traitement médicamenteux
Statine
IEC
Antiagrégant plaquettaire
Quel traitement médicamenteux de fond
Que l’AOMI soit asymptomatique ou qu’elle se traduise par une
ischémie d’effort,
l’enjeu principal est de réduire le risque cardiovasculaire global,
coronarien et cérébrovasculaire.
Pour ce faire, le traitement est actuellement bien codifié,
AOMI ?
AAP
statines IEC
2011 HAS 2011 ESC 2011
ANTIPLAQUETTAIRE
Asymptomatique
IPS<0.90
Symptomatique
CI – ischémie de repos
AOMI
STATINE IEC + +
Aspirine
75 - 100mg 1x/j ou 2x/j
Aspirine ou clopidogrel
(75mg/j) :
DT2
Pas de Bithérapie
Doses ? Modérée à
forte
LDLc <1g/l ou 0.70g/l
OU ↓50%
Rec. grade A
Y compris
AOMI asymptomatique
PARTICULARITES TOPOGRAPHIQUES DES
LESIONS ATHEROMATEUSES EN FONCTION
DES F.R. VASCULAIRES
- A.V.C. : HTA – Hypercholestérolémie
- Coronaropathie: Dyslipidémie – HTA…..
- Atheromatose aorto-iliaque : Tabac – Diabète
- Atheromatose femoro-poplité : Tabac – D2
- Atheromatose sous-poplité ( AOMI) : Diabète - Tabac
Seul 1 patient sur 10 a les
symptomes classiques de
claudication intermittente
(CI)
1 individu sur 5 > 65 ans
a une AOMI †
† IPS < 0.9
Hirsch AT, et al. JAMA 2001;286;1317-1324
Diehm C, et al. Atherosclerosis 2004;172;95–105.
Seul 1 patient sur 10 avec AOMI a les symptômes classiques
de la claudication intermittente
Acide gras
glucose
PKC
AGE/GENETIQUE
Glucose
Vasoconstriction
Adhésion
Recrutement
Inflammation
Agrégation PL
Thrombose
↘Chape fibreuse
Déstabilisation
plaque
Stress oxydatif
Acide gras
glucose
↘NO ↗TXB2
↘PGI2 ↗ET1
↗VCAM-ICAM
P séléctine
↗MCP 1
IL6 TNFα
↗PAI 1 ↘FVW
↘FT ↘NO
Apoptose CMLV
↗MMP
Hyperglycémie, augmentations des acides gras et athérosclérose
• Prise en charge initiale (patient ASYMPTOMATIQUE ou SYMPTOMATIQUE) 2. Prendre en charge le risque CV selon le rapport
bénéfice / risquer pour le patients et les FDR présents : - Exercice physique quotidien modérée (30 mn) grade C - Éducation thérapeutique structurée - 3 types de traitements médicamenteux au long cours sont efficaces : * Antiplaquettaire : aspirine (75 à 160 mg) grade B ou clopidogrel (75 mg) grade B * Statine grade A (LDL < 1 gr, < 0,70 – TASC2) * IEC (introduit progressivement par paliers de 2 à 4 semaines sous surveillance créatinémie et TA) Grade A (Association recommandée chez la majorités des patients y compris chez l ’asymptomatique)
Recommandations HAS
Bêta Bloquant non contre indiqués grade A
35
Agrégabilité plaquettaire et AOMID
Kudoh T, Thrombosis Research 2006,117:263-269.
AOMI
n°= 42
IDM
n° = 56
control
n° = 32
• L’ AOMI est fréquente chez le DT2 : 1 PT/4 en est atteint dans notre série
• IL s’agit « d’une Mie générale à expression locale »,
bannir « Mie périphérique » à remplacer « Mie systémique »
concept de « Kc des Vx ».
• Grave par ses autres cibles coronarienne et cérébrale.
• Cette notion de gravité est valable pour sa forme asymptomatique autant que pour
• sa forme symptomatique.
• IL est donc nécessaire d’en assurer un diagnostic précoce: en intégrant en pratique quotidienne l’IPS à l’approche clinique de tout patient susceptible d’être artéritique .
CONCLUSION
• L’ AOMI est une maladie générale en situation de prévention
secondaire+++.
• Son traitement repose sur la polychimiothérapie de l’athérothrombose où
les Statines font partie de la trithérapie systématique à côté des anti-
agrégants plaquettaires et des inhibiteurs de l’enzyme de conversion .
Statines = OUI pour toute AOMI
symptomatique ou asymptomatique
Les statines diminuent le risque de mortalité, d’événements CV et d’AVC chez les patients porteurs d’AOMI, avec ou sans coronaropathie connue.
Dans l’étude HPS , 6 748 patients avaient une AOMI . A 5 ans de suivi, la simvastatine permet une diminution de 19 % du risque relatif et de 6,3 % du risque absolu d’événements CV majeurs, indépendamment de l’âge, du sexe et du niveau de la cholestérolémie.
Les patients artéritiques doivent avoir un LDL-cholestérol inférieur à 1 g/L, au mieux inférieur à 70 mg/dL, ou au moins une diminution de plus de 50 % du LDLcholestérol initial quand ces niveaux de cholestérol ne peuvent pas être atteints .
De nombreuses études ont montré les effets bénéfiques des statines sur la claudication intermittente elle-même. Ces études ont montré une augmentation de la distance de la marche pouvant varier en moyenne de 50 à 100 mètres.
Pour la pratique
• Le périmètre de marche est amélioré par les
Statines .
• L’évolution de la maladie locale,
symptomatique ou asymptomatique, est ralentie
par les Statines .
• La prévention des risques CV passe par les
Statines.
Quelle statine choisir et à quelle dose ?
• il est légitime de choisir, en fonction de sa propre expérience,
d’appliquer les Recommandations Américaines ou Européennes
• Dans L’AOMI : préconiser une Statine de 40 mg/j voire 80 mg/j selon
les cas
( traitement intensif ou modéré).
• Il faut tenir compte du terrain , des effets indésirables , des
comorbidités , du coût et de la surveillance du traitement .
100 patients
claudicants
2 amputations
30 décès
• Cœur : 16
• Cerveau : 4
• Autres localisations vasculaires : 3
• Causes non vasculaires : 7
Pronostic à 5 ans des patients souffrant
d’une claudication intermittente
Priollet P et al. J Mal Vasc 2004;29:249-256.
AOMI : maladie vasculaire grave
Etudes réalisées en Europe (Grande Bretagne, Belgique, Pays-Bas, Italie)