Smernice za terapiju neuropatskog bola

prof.dr Branislava Miljković

Katedra za farmakokinetiku i kliničku farmaciju

Univerzitet u Beogradu – Farmaceutski fakultet

Terapijske mogućnosti

Smernice za terapiju neuropatskog bola

Uloga farmaceuta u terapiji neuropatskog bola

Fig. 2: Neuropathic pain arises following nerve injury or dysfunction.

Gilron I et al. CMAJ 2006;175:265-275©2006 by Canadian Medical Association

Patofiziološka osnovaPeriferni mehanizmi

Povreda perifernih nerava

- Preosetljivost pri spontanoj aktivnosti neurona, snižen prag za aktiviranje (povećan odgovor na stimulus)

- Povećana ekspresija Na + kanala i voltažnih Ca 2+

kanala (α 2 δ podjedinica)

- Susedni nemijelinizovani aksoni mogu imati abnormalne elekrične impulse i povećanu ekscitabilnost neurona.

Terapija neuropatskog bola

Cilj terapije: unaprediti kvalitet života pacijenta,

redukovati intenzitet i učestalost bola,

postići efikasnost i bezbednost

Odgovarajući odgovor se smatra redukcija u

intenzitetu bola za 30-50%

Terapijske opcije

Antidepresivi

amitriptilinduloksetinvenlafaksin

Lidokain flasterKapsaicin

tramadoloksikodon

gabapentinpregabalin

karbamazepin

Topikalnipreparati

OpioidiAntiepileptici

Doza, put primene, interval doziranja, dužina trajanja terapije, efikasnost, bezbednost, cena

TCA (inhibicija preuzimanja 5-HT i noradrenalina) NNT:3.1

3o amini: amitriptilin, imipramin, doksepin

2o amini: dezipramin, nortriptilin

SNRIs: duloksetin, venlafaksin

Antidepresivi

EfikasnostTCA > SNRI> SSRI3o amini (amitriptilin) > 2o amin (imipramin)

NRL 3o amin > 2o amin > SNRI

TCABezbednost

Opstipacija

suvoća usta

ortostatska hipotenzija

sedacija

seksualna disfunkcija

tahikardija

retencija urina

Dezipramine

Nortriptilin

Imipramin

Doksepin

Amitriptilin

Manje izražene

NRL

Više izražene

NRL

Antiepileptici

mehanizam: stabilizacija membrane neurona

a) ↑ aktivnosti GABA

b) blokada Ca2+ kanala

c) blokada Na+ kanala

gabapentin, pregabalin, karbamazepin

ɑ2-δ Ligandi (Gabapentinoidi)

Gabapentin- varijabilna resorpcija

(tmax2-3h) dozno zavisna, t1/2 5-7h,

- ne vezuje za proteine plazme,

- renalno izlučivanje,- nekoliko lek-lek int. - NRL: vrtoglavica, sedacija - maks. efekt. > 2 nedelje

Pregabalin- povoljniji FK profil: linearna FK,

brža A (tmax1h), ne vezuje se za proteine plazme, izlučuje urinom, t1/26.3h, ss (24-48h)

- Pregabalin ima pozitivno dejstvo na spavanje i anksioznost

- nema lek-lek interakcije

- NRL sličan profil

- maks. efekat do 2 nedelje

Vezuju se za ɑ2-δ podjedinicu voltažno zavisnih Ca2+ kanala

glutamata, noradrenalina, supstance P

TCA, gabapentin, pregabalin su lekovi prvog izbora za terapiju perifernog i centralnog neuropatskog bola

Gabapentin i pregabalin su lekovi prvog izbora za terapiju perifernog i centralnog neuropatskog bola za starije pacijente

TCA, gabapentin, pregabalin

Topikalni preparati

– Lidokain 5% (blokiranje Na+ kanala) flaster ili gel

– Kapsaicin (depletor supstance P)

Opioidi Tramadol, oksikodon, morfin (smanjuju ekscitabilnost

ćel.membrane) 20-30% redukcija bola, NNT približno 2.5 brzo postizanje efekta brza titracija više NR u poređenju sa TCA i gabapentin/pregabalin rizik od zloupotrebe

Principi primene opioida u terapiji neuropatskog bola Titracija doze opioda prema terapijskoj efikasnosti i NRL

Preporuka: fiksne doze umesto pp

Dokumentovan terapijski plan i ishodi

Poređenje

Lek NNT Titracija Komentar NRLTCA 2.5-3 2-15 ned. AD, CYP 2D6 antiholinergički

Duloksetin 4-5 / Anksiolitik, AD,

CYP 2D6

nekoliko

Venlafaksin 4-5 3-5 ned. AD, CYP2D6, 3A4 nekoliko

Gabapentin 3.5-4.5 1 – 3 ned. AE, min lek-lek int. vrtoglavica/pospanost

Pregabalin 3.5-4.5 1-2 ned. AE, nema lek-lek

int., kor.D RI

vrtoglavica/pospanost

Metadon ? varijabilno opioid, int. opioid

Ketamine ? 1-4 ned. antag. NMDA halucinacije

Tramadol 3.8 4-8 wks PHN, PDN antiholinergički

CBZ 1.7 1-4 ned. trigeminal neur.

interakcije

ind.CYP1A2,2C, 3A

TDM zbog NRL

Lidokain 4 nema topikalna min.

Capsaicin ? nema topikalna kožne reakcije

Kombinovana terapija

kada nije postignut odgovarajući odgovor na monoterapiju

podnošljivost može biti bolja zbog nižih doza pojedinačnih lekova (ne postoje dokazi)

Smernice za terapiju neuropatskog bola

Smernice

- EFNS Guidelines on the pharmacological treatment ofneuropathic pain, 2010

- Neuropathic pain – pharmacological managementNICE clinical guideline 173, 2014

- Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults:

a systematic review and meta-analysis.Lancet Neurol, 2015; 162–73

Neuropathic pain – pharmacological management

NICE clinical guideline 173 guidance.nice.org.uk/cg173;Dec.2014

TreatmentAll neuropathic pain (except trigeminal neuralgia) Offer a choice of amitriptyline, duloxetine, gabapentin orpregabalin as initial treatment for neuropathic pain (excepttrigeminal neuralgia). If the initial treatment is not effective or is not tolerated, offer one of the remaining 3 drugs, and consider switchingagain if the second and third drugs tried are also noteffective or not tolerated. Consider tramadol only if acute rescue therapy is neededTrigeminal neuralgia Offer carbamazepine as initial treatment for trigeminalneuralgia.

Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis.Lancet Neurol, 2015;162–73

Uloga farmaceuta u terapiji

neuropatskog bola

Odgovornost farmaceuta u terapiji neuropatskog bola

Poznavanje terapijskih mogućnosti i EBM pristupa u terapiji neuropatskog bola

– savetovanje pacijenata o prirodi bola

– konsultacije sa propisivačem

– podrška adherence

– procena potrebe za upućivanje pacijenta lekaru

Edukacija pacijenta je od suštinskog značaja za pravilnu primenu terapije

Pitanja za pacijenta

opišite bol (lokalizacija, intenzitet, dužina trajanja bola)

kada je bol počeo?

da li osećate da se bol zrakasto širi na više strana?

koliko često se bol javlja?

da li se intenzitet bola menja tokom vremena?

da li ste koristili (koju i koliko često) terapiju za bol?

kako bol utiče na Vaš posao, socijalni i privatni život

Razmotriti Uzeti u obzir stav pacijent, očekivanja, brige

Postavljanje realnog cilja (uklanjanje bola ?, 50%) Intenzitet bola, Uticaj bola na kvalitet života Efikasnost i bezbednost izbora leka za konkretnu vrstu

bola Karakteristike pacijenta (godine, funkcija bubrega, jetre,

komorbiditeti) Potencijal za lek-lek interakcije Spremnost i sposobnost pacijenta da usvoji terapiju

Nefarmakološki pristup

Uputiti pacijenta lekaru

Nema poboljšanja posle tri meseca terapije

Pogoršanje simptoma, intenziteta i učestalosti bola

Pogoršanje osnovne bolesti koja je uzrok neuropatije

Bol koji značajno utiče na svakodnevne aktivnosti i kvalitet života

Zaključak Hronični bol je bolest, a ne simptom

Rano prepoznavanje i lećenje važno za uspešan ishod

Cilj terapije: unaprediti kvalitet života pacijenta,redukovati intenzitet i učestalost bola,

postići efikasnost i bezbednost

Lekovi prvog izbora: gabapentin, pregabalin, TCA, duloksetin/venlafaksin

Podrška pacijentima

- Individualizovan pristup

– Savetovanje

– Interakcije

– Adherenca

Hvala na pažnji branislava.miljkovic@pharmacy.bg.ac.rs