Síndrome Coronariana Aguda – Como

Identificar e tratar nas nossas

Emergências?

Dr. João Moraes Jr.

A importância do diagnóstico rápido como fator

determinante para a sobrevivência

Death is inevitable but

premature death is not.

Sir Richard Doll

Schematic figure illustrating the most common type of vulnerable plaque characterized by

thin fibrous cap, extensive macrophage infiltration, paucity of smooth muscle cells, and large

lipid core, without significant luminal narrowing.

Naghavi M et al. Circulation. 2003;108:1664-1672

The risk of a vulnerable patient is affected by vulnerable plaque and/or vulnerable blood

and/or vulnerable myocardium.

Naghavi M et al. Circulation. 2003;108:1664-1672

Anderson J. Circulation 2013;127:e663-e828

DOR CONSUMO DE O2

DOR FC

DOR RESISTÊNCIA VASCULAR

* A sistematização e identificação precoce do tipo

de dor torácica leva a:

- Agilização do atendimento nas salas de emergência

- Estratificação adequada do risco

- Redução de internações desnecessárias na UTI / UCo

- Redução do risco de liberação de pacientes com SCA não diagnosticada

- Aumento do emprego de estratégias de reperfusão

- Redução dos custos de tratamento

Dor Torácica

Lee, TH. Arch Intern Med 1985; 145:65-9

Tipo / Localização

Caso 2

S.M.E., 65 anos, diabético em uso de glibenclamida 5mg 2xdia, hipertenso em uso de enalapril 10mg 12/12h, sedentário, fumante de 40 cigarros por dia há 15 anos, aposentado pelo INSS. Apresenta dor torácica em queimação e aperto com duração de 30 minutos + sudorese fria. Acha que é um mal-estar causado por gases e toma água, não havendo melhora após 10 minutos, vai para o Pronto Socorro.

Ao exame:

Pulmões limpos, ausculta cardíaca regular, pulsos normais.

PA = 150x90mmHg FC = 76bpm Peso = 60Kg

Primeira abordagem ao paciente grave: MOVE

M Monitor (de ECG, PA não invasiva e oximetria

de pulso)

O Oxigênio

V Veia ( acesso venoso periférico antecubital)

E Exame clínico sumário (anamnese e exames

físicos dirigidos à condição aguda).

Braunwald (Bonow et AL, 2011)

Avaliar o ECG inicial de 12 derivações

Pacientes com dor torácica aguda

em um dos três grupos acima

ElevaElevaçção de STão de STBRE novo ou, BRE novo ou,

supostamente novosupostamente novo

Fortemente suspeito de Fortemente suspeito de

LESÃOLESÃO

Depressão de ST ou Depressão de ST ou inversão de onda Tinversão de onda T

Fortemente suspeito de Fortemente suspeito de

ISQUEMIAISQUEMIA

Ausência de alteraAusência de alteraçções ões no segmento ST ou nas no segmento ST ou nas

ondas Tondas T

Não DiagnNão DiagnóósticosticoNão Diagnóstico

TRATAMENTO INICIAL

Morfina IV

Oxigênio - 4 L/min (se Sat O2 ≤ 90%)

Nitroglicerina SL ou spray ou Nitrato

Aspirina

-bloqueador

Clopidogrel ou Ticagrelor ou Prasugrel

Heparina

Monitor/ Oximetria / Veia (PA, ECG, Sat O2)

“MONAß” + CLOPIDOGREL ou TICAGRELOR ou PRASUGREL

História e Exame Físico direcionados Característica da dor / Fatores de risco Pulsos periféricos Exame cardíaco e pulmonar

Exames

Marcadores de necrose Coagulograma Hemoglobina e plaquetas

ECG 12 derivações

Abordagem Inicial

NTG / Nitrato

Por quê?

retorno venoso

pré-carga e consumo de O2

dor da isquemia

Dilata as artérias coronárias

Quando?

Dor por SCA, em especial na presença de

HAS

Insuficiência Cardíaca

Grandes infartos de parede anterior

Isquemia persistente

NTG / Nitrato

Como? SL: NTG 0,30 a 0,44 mg / Nitrato 5 mg cada 5 min

IV: NTG 10-20 g/min

aumentar 5-10 g cada 5-10 min

Atenção!

PAS< 90 mm Hg

FC > 100 ou < 50

Infarto VD

Limitar queda da PAS 10 % se normotenso 30 % se hipertenso

Sildenafil ou similares (24 a 48 h)

Morfina

Por quê?

retorno venoso

pré-carga e consumo de O2

dor da isquemia

ansiedade

Quando?

Dor persistente

Evidência de congestão (EAP)

Como? 2 a 4 mg IV; repetir 2 a 8 mg cada 5 - 15 min, SN

Atenção!

PAS< 90 mm Hg

FC > 100 ou < 50

Infarto de VD

Depressão da ventilação - DPOC

Náusea e vômito (comum)

Prurido ou broncoespasmo (incomum)

Por quê?

Antiagregação plaquetária

mortalidade fibrinólise (ISIS-2)

reinfarto não fatal

Efeito aditivo ao fibrinolítico

Quando?

Todo pacientes com IAM e AI

Como?

VO – 200 a 300 mg (ataque) e 100 mg/dia (manutenção)

Atenção!

Alergia (única contra-indicação absoluta)

Asma e úlcera péptica

AAS

Por quê?

agregação plaquetária

mortalidade e IAM não fatal

isquemia e RM

efeito aditivo à AAS (CURE)

Quando? AI / IAM sem supra

CLOPIDOGREL

Como?

300 mg – Dose de ataque

75 mg/dia – Dose de manutenção

Atenção? Sangramento ativo

Diátese hemorrágica

Insuficiência hepática

Suspender 5 a 7 dias antes de CRM

TICAGRELOR

Como?

180 mg (2 comprimidos de 90mg) – dose de ataque

01 comprimido de 90 mg 2xdia - dose de manutenção durante um ano

TICAGRELOR

Contraindicações

- Alergia a medicação

- Passado de AVCH

- Hemorragia ativa

- Hepatopatia moderada/grave

- Pacientes em diálise

- Pacientes em uso de inibidores potentes do CYP3A4 (por

ex. cetoconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir e

atazanavir)

- Plaquetopenia importante

-bloqueadores

Por quê?

FC e força de contração

tamanho do infarto

arritmias

mortalidade

reinfarto

Quando? IAM com supra de ST

Angina instável / IAM sem supra ST

risco alto: IV

risco baixo/intermediário: VO

-bloqueadores

Como?

Metoprolol

5 mg IV lento; repetir após 5 min (total 15 mg)

Propranolol

0,1 mg/Kg IV lento 3 doses; intervalo de 2-3 min (total 0,1 mg/Kg)

Atenolol (IV não disponível no Brasil)

5 mg IV lento; repetir após 10 min (total 10 mg)

-bloqueadores

Atenção!

FC< 50 bpm

PAS< 90 mm Hg

BAV

ICC / EAP†

DPOC / Asma

Doença vascular periférica*

DM*

* Na fase aguda, não são contra-indicados

Heparina

♥ Como?

Heparina não francionada:

Bolus 60U/Kg + infusão 12 U/Kg/h por 48 horas, PTT 50-70s

Enoxaparina:

-1mg/kg/peso Subcutâneo de 12/12 horas, manter por 7 dias

ou alta hospitalar

- Em pacientes com insuficiência renal grave e com clearance

de creatinina menor que 30ml/min usar Enoxaparina

1mg/kg/peso uma vez por dia.

Fibrinolítico

♥ Por quê?

importante mortalidade

tamanho do infarto

Preserva função ventricular

♥ Quando?

Dor torácica sugestiva de IAM < 12 h

Supra de ST 1 mm em 2 derivações contíguas

BRE novo ou, supostamente novo

Sem limite de idade

Objetivo: porta-medicação < 30 min

Contraindicações Absolutas ao uso de Fibrinolíticos

Passado de hemorragia intracraniana

Lesão estrutural cerebral conhecida (p. ex, malformação

arteriovenosa)

AVE isquêmico nos últimos 3 meses (exceto AVE isquêmico

agudo com menos de 3 horas de duração

Suspeita de dissecção da aorta

Sangramento ativo ou diátese hemorrágica

Cirurgia intracraniana ou intraespinhal nos últimos 2 meses

Hipertensão Severa descontrolada (não responsiva a

tratamento emergencial)

Para Estreptoquinase, tratamento prévio nos últimos 6 meses

Circulation. 2013;127:e362-e425; originally published

online December 17, 2012;

Peso Corpóreo do

Paciente (kg)

Tenecteplase (mg) Volume correspondente à

Solução reconstituída

< 60 30 6 ml

≥ 60 a < 70 35 7 ml

≥ 70 a < 80 40 8 ml

≥ 80 a < 90 45 9 ml

≥ 90 50 10 ml

Indicação

Tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.

Tratamento Concomitante (TNK)

• Deve-se administrar ácido acetilsalicílico (A.A.S.) 200mg mastigáveis

(dose de ataque) e 100mg a partir do dia seguinte. Deve-se

administrar o clopidogrel 300mg via oral (dose de ataque), seguido de

75mg/dia durante um ano a partir do dia seguinte.

• Enoxaparina 30mg endovenosa (EV) em bolus, seguido de 1mg/kg

subcutâneo (SC), de 12/12h, por 7 dias, ou menos, no caso de alta

hospitalar.

Observações (TNK)

• A dose necessária deve ser administrada com único bolus intravenoso,

durante aproximadamente 5 a 10 segundos.

• Pode-se usar um acesso venoso preexistente para a administração de TNK,

desde que tenha sido utilizado somente para administração de solução de

cloreto de sódio a 0,9%, TNK é incompatível com solução de glicose.

• Pacientes em uso de anticoagulantes orais, NÃO administrar a dose venosa

de 30mg da Enoxaparina

• Em pacientes acima de 75 anos: fazer apenas 01comprimido de

Clopidogrel VO 75mg; NÃO fazer a Enoxaparina 30mg EV; Fazer

Enoxaparina SC 0,75mg/Kg; fazer metade da dose do Tenecteplase

• Em pacientes com insuficiência renal grave e com clearance de creatinina

menor que 30ml/min usar Enoxaparina 1mg/kg/peso uma vez por dia.

Antman et al., The 12-Lead ECG in ST Elevation Myocardial Infarction: A

PRACTICAL APPROACH FOR CLINICIANS, 2007.