Soliter Pulmoner Nodül(SPN)

Tuncay GökselEge Ü.T.F. Göğüs Hast. A.D.

Bu sunumla ilgili herhangi bir çıkar çatışmam bulunmamaktadır

Sunum akışı

• SPN–Tanım, epidemiyoloji –Radyolojik özellikler–Malignite riski–Yaklaşım

SPN• Tanım

– ≤ 3 cm tek, sınırları belirli, yuvarlak lezyon – Tamamen akciğer dokusu ile çevrili– Eşlik eden lezyon yok (atelektazi, adenopati, plevral sıvı, LAP vb.)

• İnsidens – ABD de X-Ray’lerin %0.09 to 0.2– (yaklaşık 1/500; yıllık 150,0 00 SPN) Swensen , Arch Intern Med 1997. Gould, Chest 2007;132; 108S–130S

Lezyon > 3 cm Kitle

SPN Etiyoloji

Benign SPN (>%50)

– Granülom (% 75)

– Hamartom (% 10)

– İntrapulmoner lenf bezleri– Diğer: Yuvarlak pnömoni,

abse, AVM, sekestrasyon, hematom, infark, romotoid nodul, Wegener nodul, sarkodioz, plevral plak, kompakt kemik adacığı, kist, amiloidoz, mukoid tıkaç

Malign SPN (<%50)

– % 80-90 bronş Ca.– % 8-10 metastatik– % 2 diğer primer

tümörler

Malign SPN nedenleri

• Adenokarsinom: %47

• Skuamöz hücreli CA: %22

• Soliter metastaz: %8

• KHDAK (alt tipi ?): %7

• KHAK: %4

• BAC: %4

• Diğer: %8 (büyük hüc., adenoskuamöz, karsinoid, lenfoma,

teratom, adenokistik CA)

Chest 2007;132;108-130

Tarama çalışmalarında XR’in duyarlılığı

• “Mayo Lung Project” çalışmasının retrospektif tekrar değerlendirilmesi– Saptanan periferik tümörlerin %90’ı önceki 4 aylık XR’lerde

mevcut Muhm et al. Radiology 1983; 148: 609-15

• Atlandığında ort. çap: 16 mmAustin et al Radiology 1992; 182: 115-22.

Quekel et al Chest 1999; 115: 720-4

• Saptandığında ortalama çap: 4 cm Quekel et al Chest 1999; 115: 720-4

Akciğer grafisinde kör noktalar

Tarama çalışmalarında BT’nin duyarlılığı

"Mayo Clinic” Spiral BT tarama çalışması (Swensen et al. Radiology 2005; 235: 259-65)

• Bazal tarama: ortalama çap: 13.9 mm

• Takip taramalar: ortalama çap: 14.4 mm

New York ELCAP (NY ELCAP) (Radiology 2007; 243: 239)

• Bazal tarama: ortalama çap: 14 mm• Takip taramalar: ortalama çap: 8 mm

Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107

Tarama çalışmalarında malignite prevalansı Tüm nodullerin: %1.1- 12

Tüm olguların : % 0.44- 2.8

• Taramalarda pozitif sonuç– CT: %24.2 X-ray: %6.9

• Yanlış pozitiflik (pozitif sonuç bulunduğu düşünülenlerde)– CT: %94.4 X-ray: %94.5

• Akciğer kanseri insidensi: – CT: 645/ 100,000 person-years – X ray: 572 / 100,000 person-years

• Akciğer kanserinden ölümde – CT taramasıyla sağlanan azalma: %20

The National Lung Cancer ScreeningN Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409

MorfolojiBoyutKenar özellikleri

İç yapı özellikleriDansite - HomojeniteKalsifikasyonKavitasyon

Büyüme hızıKontrast sonrası davranışı

SPN Özellikleri

Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107

MorfolojiBoyuta göre malignite prevalansı

<5 mm : %0-1

5-10 mm: %6-2810-20 mm: %33-6420-30 mm : %64-82> 30 mm : %93-97

MorfolojiKenar özellikleri

• Düzgün kenarlı, lobülasyon ve spikülasyon yok– Granülom, Akciğer içi lenf düğümü– Malign nodüllerin %20’si, iyi sınırlı,

düzenli kenarlı

• Lobülasyon gösteren nodül: Hamartom, malignite

• Spiküler uzantı içerir: % 90 malignCardinale, Radiol med (2009) 114:871

Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107

Şekle göre malignite prevalansıDüzgün sınırlı : %17– 30

Lobüle : %50-69

Düzensiz, spiküle kenar: %78-94

İç yapı özellikleriDansite

Homojen & Heterojen

• Bengin lezyonların %55 homojen• Malign lezyonların %20’si homojen

• Sıklıkla lezyon içinde farklı dansiteler – buzlu cam– yumuşak doku– yağ veya kalsifikasyon – kavitasyon veya hava bronkogramı

•

Arteriovenöz malformasyon

Brandman, J Thorac Imaging 2011;26:90Beigelman-Aubry, Eur Radiol (2007) 17: 449–466

Intraparankimal lenf nodu

Brandman, J Thorac Imaging 2011;26:90–105

Karsinoid TM

Brandman, J Thorac Imaging 2011;26:90–105

Fokal buzlu cam

MalignAdenokanser

BenignAAHFokal interstisyel fibrozisFokal enflamatuar lezyonBOOPEozinofilik akciğer hastAspergillozisEndometriozisFokal hemoraji

Park CM et al. Radiograpics 27: 391-408; 2007

Adeno CA Atipik adenomatoid hiperplazi

Mikst (buzlu cam + solid), adeno CABeigelman-Aubry, Eur Radiol (2007) 17: 449–466

Solid nodul, adeno CABeigelman-Aubry, Eur Radiol (2007) 17: 449–466

Pür buzlu cam, adeno Ca Brandman, J Cardinale, Radiol med (2009) 114:871

Fokal interstisyel fibrozis

Park CM et al. Radiographics 27:391-408, 2007

Fokal enflamatuar lezyon

Kim HY et al Radiology 245:267-275,2007

Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107

Morfolojiye göre malignite prevalansı

Solid nodül : %7 - 9Pür buzlu cam: %18 - 59Mikst (buzlu cam + solid) : %49 - 73

Buzlu cam lezyonların %70 ile 100’ü BAC!!

Benign

diffüz santral katmanlı patlamış mısır

Kalsifikasyon

O’Keefe AJR 1957

eksantrik noktasal

Malign

Bütünüyle kalsifiye nodül GranülomYuvarlak, santral, hedef, konsantrik lamine kalsifikasyon Tüberkülom Patlamış mısır kalsifikasyon HamartomEksantrik, dağınık kalsifikasyon Bronş CA

Kalsifikasyon

• 1957 den beri pek sorgulanmamış

• Solid bir nodulde, benign kalsifik patterni güvenilir olabilir• Onun dışında tüm kalsifikasyon paternleri nonspesifik

• BT ile homojen, solid nodulde benign kalsifikasyon patterni dışında – tüm kalsifikasyon paternlerinin malign nodüllerde mevcut

olduğu gösterilmiştir

Detterbeck FC, Clin Pulm Med 2009

diffüzsantral

Bengin kalsifikasyonlar

H. Alper arşiviBeigelman-Aubry, Eur Radiol (2007) 17: 449–466Soubani, Postgrad Med J 2008;84:459–466

Hamartom• 1/3 yağ içerir • Kalsifikasyon % 5-50

Hüdaver Alper arşivi

Hüdaver Alper arşivi

Malign kalsifikasyon (Skuamöz H Ca)

Kavitasyon / duvar kalınlığı

≤ 4 mm benign

4 -16 mm muhtemelen malign

≥ 16 mm malign

Toraks BT ile nodul etiyolojisine dinamik katkı

Kontrast tutulum özelliği Swensen SJ et al, Radiology 2000; 214:73-80

Büyüme hızı değerlendirilmesiYankelevitz DF et al, Radiology 2000; 217:251-256

Kontrast tutulum özelliği

• Pre-kontrast ve 1,2,3,4 dakika çekim

• 3 mm kesit kalınlığı, • Vücut ağırlığı göre kontrast• 2 ml/saniye enjeksiyon hızı

Değerlendirme• En yüksek nodül boyanması• Zaman kontrast eğrisi

Sınır 15 HU artışSensitivite % 98Spesifite % 58 Doğruluk % 77

Swensen SJ et al, Radiology 2000; 214:73-80

Kontrast tutulum özelliği

Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107

Dinamik BT Sensitivite: %98 – 100

Spesifisite: %54 – 93

Büyüme hızı değerlendirilmesi

1 cm’lik tümör 1 mm büyürse

Çap artışı 1 mm (%10)Alan artışı 16 mm2 (%20) Hacim artışı 174 mm3 (%30)

Hacim hesaplayan yazılım programları

Akciğer kanserinin büyüme seyriBach et al CHEST 2007; 132: 69s–77s

>0.1 cm >0.6 cm 3.2 cm 16 cm

2.2 yıl - 22 yıl

BÜYÜME HIZI

• Ortalama hacmin ikiye katlanma zamanı: 4.2 ile 7.3 ay

• Hacim olarak ikiye katlanma – 30 günden kısa veya– 450 günden uzun ise tümör olasılığı düşüktür

• Genel olarak 2 yıl ve üzerinde boyut artışı göstermeyen nodüller genellikle benign kabul edilmekle birlikte – Karsinoid, eski BAC istisna olabileceği unutulmamalıdır

PET BT

Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107

PET Sensitivite: %80 – 100

Spesifisite: %40 – 100

• Nodul < 2cm %20 • Nodul ~ 3 cm %40-60

• BT de nodul-bronş ile ilişkisi gösterilmişse başarı artar

• Rehberlik • Skopi• Endobronşiyal USG• Elektromagnetic navigasyon

Başarı %63 kadar artar (2 cm nodullerde)

Bronkoskopi

Wahidi et al, Chest 2007;132;94-107

BT eşliğinde İİA Sensitivite: %82 – 100

Spesifisite: %100

Non-diagnostik sonuç: %20

Fleischner Society Statement on CT of Small Pulmonary NodulesRadiology 2005

ACCP guidelines, Chest 2007;132;108-130

8 mm nodule yaklaşım

• İleri yaş ( > 50 yaş)• Sigara öyküsü• Maruziyet • Başka bir kanser öyküsü

8-30 mm nodule yaklaşım

ACCP guidelines, Chest 2007;132;108-130

Risk Hesaplama • older age (odds ratio [OR], 1.04 for each year)• current or past smoking (OR, 2.2)• history of extrathoracic cancer 5 years before nodule detection (OR, 3.8)• nodule diameter (OR, 1.14 for each millimeter)• spiculation (OR, 2.8• upper-lobe location (OR, 2.2

Sonuç• Dikkatli değerlendirme

• SPN’de benign malign tahmin önemli

• Risk hesaplama önemli

• Risk yüksek olgularda gecikmeden cerrahi tedavi