Strategies for Improving Early Identification of Patients with Chronic Viral HepatitisMiriam J. Alter, Ph.D.University of Texas Medical BranchGalveston, Texas

HEP DART 2011

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE PACIENTES

CON HEPATITIS VIRAL CRÓNICA

Presentación basada en:

Quien tiene hepatitis viral crónica y como podemos identificarlo?

Prácticas médicas de alto riesgo?– Transfusiones, factores de coagulación, diálisis crónica, ALT altas?

Historial de comportamiento de alto riesgo?– Drogas y sexo

Inmigrantes de ciertos países? Ciertas minorías? Grupos marginales?

– “Homeless,” pobres, no asegurados? Presos? Grupos etarios específicos (post WWII)?

– Joe next door, your cousin, CEO of Fortune 500 company

La hepatitis B crónica y la hepatitis crónica C tienen características epidemiológicas muy diferentes

Prevalencia alta de la coinfección es la excepción y no la regla

Las estrategias de tamizaje deben ser ajustadas en función de algunas poblaciones

One Size Does Not Fit All

Identificación de personas con infección activa por VHB ó VHC.

A Quien va dirigida?• Amplia vs Limitada

Como?– Capacitacion amplia de los médicos de atencion primaria – Realizada por ciertos especialistas – Universal

Donde?– Visita de Rutina al médico– Programas de tamizaje basados en la comunidad

HBV Crónica Recomendaciones del CDC - Amplia

– A Quien • Individuos en grupos con una prevalencia> 2%• Nacidos en el extranjero• Individuos con factores de riesgo • Ciertas condiciones médicas, incluyendo el VIH

– Donde• Tanto en servicios médicos generales como de alto riesgo

Limitarse a pocas poblaciónes muy seleccionadas que representan la mayoría de los casos?

Quien es más probable que tenga HB crónica?

Olmstead county (1994-2000)– 90% of HB crónica eran no blancos (>50% Asiaticos ) – 86% nacidos fuera de EEUU

• Somalia 26%• Vietnam 18%• Cambodia 18%• China 10%• Laos 8%

Adultos y adolescentes de alto riesgo (IDUs, MSMs)– HIV-pos – >5% HBsAg positivo VERSUS HIV-neg – 0.5-2%

HBsAg-positive

Kim R Hepatology 2004; Holland 2000 STD; Tien 2004 CID; Diamond 2003; Sherman K, CID 2002, Kellerman S JID 2003

;

La experiencia con la vacuna para HB Disponible desde 1982 -- dirigida a grupos de alto riesgo La incidencia siguió aumentando en los 80

– HBV tiene poblaciones donde es altamente endémico Oportunidades perdidas para intervenciones críticas

– Hijos de madres HBsAg positivas

• Solución: tamizaje universal

– Ocupacional

• Vacuna gratis para los trabajadores de salud y obligacion de negativa firmada

– Adolescentes y adultos con conductas de alto riesgo

• Solución a largo plazo: vac universal en la infancia

• Corto Plazo: sub-vacunados

– Educacion de prof no fue exitosa (aun en entornos especiales, ej: HIV)

– No hay programas sub para la vac de adultos

Testeo para HCV recomendado, 1998

Personas que se inyectaron alguna vez drogas ilegales Personas con ciertas condiciones médicas

– Haber recibido concentrados de factores de coagulación producidos antes de 1987

– Alguna vez en hemodiálisis– Evidencia de enfermedad hepática

Receptores de órganos o transfusión – Anteriores a 1992 – Notificados que el donor resultó positivo más tarde

Personas que necesitan manejo post-exposción

– Trabajadores de salud o de emergencia después de exposición a HCV positivos

– Chicos nacidos de mujeres HCV positivas

CDC. MMWR Recomm Rep.1998;47(RR-19):1-39.

Evaluación de Criterios de tamizaje para identificar individuos HCV positivos en entornos de alto riesgo

% reportan HCV Pos. Entorno y Criterio criterio (%)

Pacientes de STD n=3367 n=165 (5%)

IDU (auto-reporte), transfusion <1992 8% 64%

Identificación de IDU por personal 12% 70%

Más otros (hx STD, older age) 63% 97%

Ingresantes a Carceles n=1148 n=152 (13%)

IDU 11% 61%

Más hx enfermedad hepática 13% 70%

Más otros (ALT, anti-HBc) 27% 91%

Gunn RA. Sex Transm Dis. 2003;30:340-344. CDC. MMWR Recomm Rep. 2003;52(No. RR-1):1-36.

Evaluación retrospectiva de los criterios de selección para identificar VHC-positivos en la población general de EE.UU.

Derived from Armstrong GL, Ann Intern Med. 2006;144:705-714.

Est. No. (106 )(%) %Fr reportado/Alt/edad Pop con criterio HCV Pos

Por Historia de Riesgo

IDU o transfusion <1992 12-15 ( 7.3) 64.0

IDU o transfusion <1992 or 60 (21.7) 80.6

≥20 parejas sex a lo largo de la vida

Por Historia de Riesgo y ALT

ALT alta o IDU o 55 (18.1) 85.1

transfusion <1992

Por gr Et 45-65 años, no selec 80 (27.0) 74.5

…Presence of a Known or Biologically Plausible Risk Factor Does Not Always Equate With “Increased Risk” and is

Not Useful for Screening

Wald NR. Arch Intern Med. 2011;171(4):286-291

La presencia de un factor de riesgo conocido o plausible biológicamente no

siempre equivale a “riesgo incrementado " y no es útil para el

tamizaje

Prevalencia global de HCV en grupos de adultos seleccionados, 2000, US

CDC. MMWR Recomm Rep.1998;47(RR-19):1-39. Armstrong GL, et al. Ann Intern Med. 2006;144:705-714. Datta SD, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2605-2010. Hwang LY, et al. Hepatology. 2006;44:341-351. Sherman KE, et al. Clin Infect Dis. 2002;34:831-837. Sprading PR, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53:388-396.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cirujanos, enfermeras

Porcentaje Promedio de Pac HCV pos

Poblacion general

Pac de STD

Personal de emerg (bom)

Cocaina inahalda

Perf. estéticas

Tatuajes

Masc

FEm

HIV-positivos MSM

CDC. MMWR Recomm Rep.1998;47(RR-19):1-39. Armstrong GL, et al. Ann Intern Med. 2006;144:705-714. Datta SD, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2605-2010. Hwang LY, et al. Hepatology. 2006;44:341-351. Sherman KE, et al. Clin Infect Dis. 2002;34:831-837. Sprading PR, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53:388-396.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No IDU

IDU

Cirujanos, enfermeras

Porcentaje Promedio de Pac HCV pos

Poblacion General

Pac. STD

Personal de emergencias (bom)

Cocaina inhalada

Perf. Estéticas

Tatuados

Masc

FEm

HIV-positivos MSM

Prevalencia global de HCV en grupos de adultos seleccionados, 2000, US

0.2%

0.2%0.2%

0.1%

0.2%

0.2%1%1%

1% 1%

1%

1%

0.5%

0.6%

0.8%

1%

1.3%

1.5%

1.5%

1.3%

2.5%

2% 2%

2%

2%

3.5%

3%

3%

2.7%

3%

2.5%

2%

4%

6%

Estimated HCV Prevalence in European Countries

Esteban JI, et al. J Hepatol. 2008;48:148-162.

Prevalence of HCV among immigrants to US from these countries unknown

< 0.5%0.5-1%1.1-1.5%1.6-2.5%2.6-3.5%> 3.6%

Prevalencia de HCV Prevalence por períodos de tiempo, total y por Edad , NHANES

Alter MJ, et al. N Engl J Med. 1999;341:556-562. Armstrong GL, et al. Ann Intern Med. 2006;144:705-714. NCHS Data Brief-Viral hepatitis. 2010. http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db27.htm

0

1

2

3

4

5

6-29 30-39 40-49 50-59 60+

Per

cent

Ant

i-HC

V P

ositi

ve

Age in Years

1988-1994 1999-2002 2003-2006 2007-2008

1.8% 1.6% 1.3% 1.3%Overall

Desafíos para las estrategias basadas en riesgo Falta de acuerdo sobre quién está en riesgo y deben ser testeados “Listas sábanas" de factores de riesgo distraen la atención de los que se deben utilizar

para controlar

lLa mayoria de los HCV + pueden ser identificados con dos o tres características imp.

En los centros asistenciales, se compite por el tiempo y los recursos– MAP determinan FR en <20% of patients

• Medicos no preguntan y pac no responden sobre Fr sensibles

• Pacientes pueden desconocer sus FR (Ej: transfusiones antes del 92)

– Se realiza testeo en <50% de ind con riesgos identificados (menor en las minorías

– Baja prioridad para USPSTF barreras culturales a la participación en los programas de detección y

tratamiento, en particular las minorías El testeo basado en Fr se juzga como erroneo

Shehab TM, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:639-644. Trooskin SB, et al. World J Gastroenterol 2007;13:1074-18. Meade CD, et al. Cancer Control 2007;14:70-77. Alter MJ. Unpublished data, 2007. Cheung RC et al. Dig Dis Sci 2006;51:976–81

Desafíos compartidos por las estrategias de detección basadas en riesgo y basadas en la edad

Para los MAP el testo de HCV es de baja prioridad – Llevaria 7.4 hs por dia de trabajo

Muchas personas infectadas no buscan atención médica– Asintomaticos

– Sin cobertura médica

– Barretas culturales . Pac HCV positivos identificados no son derivados Acceso limitado a la atención por especialistas

– 20% de los especialistas proporcionan el 80% de las prescripciones

– Largos períodos de espera

Volk ML et al. Hepatology 2009;50:1750-55

¿Podemos mejorar la identificación de las personas con infección crónica por el VHB o el VHC

Puede no mejorar con recomendaciones generales de testeo– No es realistico esperar acciones preventivas individuales de los prof de

salud

Se necesita mejorar la infraestructura en el contexto de la atención de las HC– Incluya la mayor parte de los servicios esenciales, según la reforma de salud

Acercamientos a la comunidad teniendo en cuenta competencias culturales (Janet Zola)

Los esfuerzos para mejorar la identificación deberán ir acompañadas de recursos

“Those who cannot remember the past are condemned to repeat it.”

George Santayana . Life of Reason, 1905