Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for...

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Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and

septic shock: 2008.

BECKET ARGUELLO LOPEZ

ANESTESIOLOGOESPECIALISTA

EN CUIDADOS INTENSIVOS

MASTER

ANESTESIA REANIMACION Y DOLORDIPLOMADO

FISIOPATOLOGIA PULMONAR

JEFE UCI HOSP. CENTRAL MANAGUAMEDICO DE BASE UCI HOSP. LENIN FONSECA

Correspondencia a:

abecket@hcm.com.ni

y becket2000@hotmail.com

• Critical Care Medicine. 36(1):296‐327, January 2008.• R.

Phillip

Dellinger, MD; Mitchell

M. Levy, MD; Jean M.

Carlet, MD; Julian

Bion, MD; Margaret

M. Parker, MD; Roman

Jaeschke, MD;

• Konrad

Reinhart, MD; Derek

C. Angus, MD, MPH; Christian

Brun‐Buisson, MD; Richard Beale, MD; Thierry

Calandra, MD, PhD;• Jean‐Francois

Dhainaut, MD; Herwig

Gerlach, MD;

Maurene

Harvey, RN; John

J. Marini, MD; John Marshall, MD; Marco Ranieri, MD;

• Graham

Ramsay, MD; Jonathan Sevransky, MD; B. Taylor Thompson, MD; Sean Townsend, MD; Jeffrey

Vender, MD;• Janice L. Zimmerman, MD; Jean‐Louis Vincent, MD,

PhD; for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee

BECKET ARGUELLO M.D.,M.A.R.P.

Phase 1 Barcelona declarationPhase 2 Evidence based guidelines

Phase 3 Implementation and education

Surviving Sepsis

Care Priorities U.S. Incidence # of Deaths Mortality Rate

AMI (1) 900,000 225,000 25% (2)Stroke (2) 700,000 163,500 23% (3)

Trauma (3)

(Motor Vehicle)2.9 million

(injuries)42,643 1.5%

Severe Sepsis (4) 751,000 215,000 29% (1)

PREOCUPACION

In-hospital mortality

(all patients) ‏

60 Standard therapyEGDT

28-day mortality

60-day mortality

Early goal‐directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock(TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA AL OBJETIVO).

SevereSevereSepsisSepsis

Trauma

Infection

SepsisOther

Pancreatitis

DEFINICIONES

• SEPSIS= SIRS + INFECCION• SEPSIS GRAVE= SEPSIS + DISFUNCION EN 1 o

MAS ORG. VITALES.(HIPOPERFUSION DE TEJIDOS).

• SHOCK SEPTICO= SEPSIS GRAVE QUE NO RESPONDE A INFUSION DE VOLUMEN, CON SIST

MENOR 90 o MEDIA MENOR 70 o DISM o 40 mmHg MENOS A EDAD, SIN OTRA CAUSA.

LACTATO AUM Y OLIGURIA.• SDOM= ALTERACION FUNCIONAL DE MAS DE 1

ORGANO.

REANIMACION INICIAL 6 HRS

• Hipot. + Lactato

>4mmol/l a UCI.(1c)METAS:(1c)• PVC 8‐12 y 12‐15 en VM• TAM >65• Diuresis> 0.5 cc/kg/hr.• SVO2 CVC 70% y MIXTA 65 (2c)• Fluidos

extensos

• Sangre

con Hto

<30 y/o

Dobutamina.

DIAGNOSTICO

• Cultivar antes de antibioticos

• Uno

puncion

y de cateter

tiene mas

48 hrs.

• Cultivar otros

sitios.

• Estudios

complementarios

confirmar diagnostico(1C).

Antibiotic therapy• IV en 1ra. Hr que

se reconoce

sepsis

severa(1d) y Shock septico

• Amplio

espectro

1 o +, contra bacterias, posible

hongos

y buena

penetracion.(1b).

• Combinada

en pseudomonas y Neutrop. (2d).

• 3 a 5 dias

y 7‐10 si

respuesta

sin foco evidente

o inmunodeficiente(1d).

• STOP si

encuentra

no infeccioso(1d).

• TRATAR CAUSA DRENAR, DESBRIDAR, ETC.(1c).

• Mover cateteres

infectados(1c).BECKET ARGUELLO M.D.,M.A.R.P.

Fluid therapy• Cristaloides

y Coloides.(1b)

• PVC 8 y 12 en VM(1c)

CRISTALOIDES O COLOIDES?

VASOPRESORES

• Nora o dopa

inicialmente.(1c).

• Epinef, vasopres, fenilef

NO DAR AL INICIO(2c).

• Vasopresina

0.03 u/min por

• Epinefrina

no responde

a nora

y dopa(2b)

• NO DOPA RENAL(1a).• INOTROPICOS• DOBUTA mejorar

CORTICOIDES SIRVEN O NO

P = .045

P = .007

ES MUY IMPORTANTE QUE EL TEST

DE PRUEBA TIENE MUCHOS

INCONVENIENTES EN LOS

PACIENTES CRITICOS, Y LOS

ESTUDIOS DEMUESTRAN

SUFICIENTE NIVEL DE EVIDENCIA

DE LA AFECTACION DEL EJE

HIPOTALAMO‐PITUITARIA‐

SUPRARENAL EN PXS CRITICOS

Steroids• Hidrocortizona

no responden

a fluidos

y vasopresores(2c).

• Mejor

hidrocortizona(2b).

• Fludrocortisone

50 mgs PO alteraciones mineralcorticoide

disminuidos. ACTH no

recomienda

en shock septico.

• Hidro

200 mgs dia.

• Suspenderlos

al quitar

aminas.

• Nunca

usarlos

de rutina.

• Crit

Care Med 2008 Vol. 36, No. 6 Junio

• Uso

en Shock Septico

y SIRPA.

• Hidrocortisona 200 mg/d en 4 dosis o infusión continua 240 mg/d(10 mg/hr) shock

séptico.

• Metilprednisolona

1mg∙kg‐d‐

SIRPA hasta 14 d.

• Deben destetarse y no detenerse abruptamente. Reinstituirlo nueva sepsis, hipotensión, o

empeoramiento de oxigenación.

MAS EVIDENCIA

• Hydrocortisone effects on cardiovascular variability in septic shock: FRANCIA

• A spectral

analysis

approach

Care Med 2008 Vol. 36, No. 5 Mayo

• Should we abandon corticosteroids during septic shock??

No• Current Opinion in Critical Care 2008, 14:384–389

AGOSTO 2008 Amsterdam

Blood product administration

• Solo si

Hemog. Dism

7g/dl, objetivo

7‐9(1b).

• Pxs

IAM, Hemorragia, hipoxia

severa

transfundir.

• No usar

eritroproyetina

en anemia por

sepsis.

• Otras

causas

eritropo(1b).

• NO USAR PLASMA para

corregir

COAGULACION.

• Solo en sangrado

y a realizar

proc. Invasivos(2d).

Administer platelets when

• NO USAR TERAPIA CON ANTITROMBINA(1B).

• TODO ES 2D.• Menos

de 5000 sin sangrado.

• 5000‐30000 con alto riesgo

de sangrado

• +50000 PARA cirugia

o proced. Invasivos

Y NO TRANFUNDIR POR GUSTO.

Mechanical ventilation of sepsis‐ induced ALI/ARDS

• VT 6 ml/kg.(1B)• PMESETA O PLATEAU ‐30cmH2O(1c)• Hipercapnia

permisiva

se necesita

pmeseta

y volumenes(1c).• Posicion

Prona(2c) PEEP(1c).

• Semifowler

30‐45 grado, sin contraind.(1b)• VMNI si

se indica. OJO LIQUIDOS

• Cat. SWAN GANZ NO RUTINA (1a)• USAR PROTOCOLO DE DESTETE

JAMA, February

13, 2008—Vol 299, No. 6

Sedation, analgesia, and neuromuscular blockade in sepsis

• Usar

protoloco(1b).

• Usar

Escalas

de Sedacion

e intermitensia(1b).

• PROCURAR NO USAR RELAJANTES• Monitoreo

se usa

continuo(1b)

Glucose

control

• Usar

Insulina

IV(1B)

• Mantenerla

de 150(2c)(‐110)

• Control 1‐2hrs pxs

con Nutricion

• Cautela

en glucotest, mejor

sanguinea

SOLO CON INDICACION DOCUMENTADA

PXS ALTO RIESGO HBPM NO HF

H2 (1A) Inh Bomba Protones (1b)

LEER survivingsepsis.org

GRACIAS

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