THORAKOLUMBALEFRAKTURER

Peter HelmigDOS kursusApril 2014

PROBLEMET

ÆTIOLOGI� Trafik 53%

� Fald fra højde 47%

� + andre læsioner 43%

� Multiple frakturer 27%

Marczynski 1999

MEKANISMER� Kompression

� Flexion/kompression

� Flexion/distraktion

� Extension

� Skæring/rotation

INCIDENS� 350 pr mill pr år

� Dochin 1993

� 53 pr mill pr år med neuroskade� Kraus 1975

� 25 pr mill pr år med svær neuroskade� Neumann 1995

PATOLOGIDENIS’ 3-søjleteori

IIIIII

PATOLOGI Denis’ 3 søjleteori

ANTERIORE SØJLE

Forreste 2/3 af corpus

MELLEMSTE SØJLE

Bagerste 1/3 af corpus med bagvæggen ind mod spinalkanalen

BAGERSTE SØJLE

Pedikler, lamina, facetled, prc. spinosus, prc. transversi, ligamenter

IIIIII

DENIS’kriterier for ”stabilitet”

III III

Ustabilitet = læsion i 2 -3 søjler

KLASSIFIKATIONAO (Magerl 1994)

A Kompression

B Distraktion

C Rotation

KOMPRESSIONType A

DISTRAKTIONType B

ROTATIONType C

A Endepladekompression

AKilefraktur øvre endeplade

ASammenfald af corpus

AVertikalt split

APincer-fraktur

AØvre burst-fraktur

AKomplet burst-fraktur

BFlexion-distraktion

BLuxation

BLuxationsfraktur

B ”Chance fracture”

B Hyperextension

BHyperextension - arcolyse

BHyperextension, posterior

dislokation

B + APosterior ruptur + kilefraktur

B + ALuxation + kilefraktur

B + APosterior ruptur + ”superior burst”

B + AArcolyse + ”inferior burst”

B + APosterior ruptur + ”complete burst”

B + AArcolyse + diskusruptur

CRotation

CRotation – ”shear”

CRotation

A + CBurst + rotation

B + CDistraktion + rotation

DENIS’ 4 TYPER

�Kompression

�Burst

�Sikkerhedsselelæsion = distraktion

�Luxations-fraktur

MODTAGELSE� OBS andre læsioner: ABC-D

� Thorax, abdomen, cerebrum, ekstremiteter

� OBS medicinsk stabilisering

� Alle columnafrakturer behandles som potentielt ustabile: � ”t.l., træstammevending, en bloc vending”

� Neurologisk undersøgelse � incl rektaleksploration

� Rtg redegørelse for hele columna (intuberede!)� Traume CT� Evt MRI ved børn

ALLE PATIENTER�Kan forflyttes fra spine board til seng

�Kan vendes over akse mhp obj. us.

�Skal have smertebehandling!

�Blæren skal redegøres for, evt KAD!

RØNTGENANALYSESIDEBILLEDET

� Corpus� Forkant� Midterste parti – endeplader� Bagkant mod spinalkanalen� Kyfosevinkel

� Højden af diskusrum over og under

� Kontinuitet pedikel/lamina-overgangen

� Facetled

RØNTGENANALYSESIDEBILLEDET

� Den samlede sagittalekonfiguration

� Vinkling i tilgrænsende hvirvler

� Spinosi -interspinosiafstand

RØNTGENANALYSEFORFRABILLEDET

� Corpus� Højdereduceret?� Breddeøget?� Asymmetrisk?

� Pediklerne� Symmetriske?� Kontur – spaltet?� Øget afstand mellem?

� Prc. Spinosi� Afstand mellem� Sidedeviation

RØNTGENANALYSEFORFRABILLEDET

� Facetled, lamina

� Prc. Transversi

� Costae

� Thorax� Pneumothorax� Hæmothorax

� Lumbalt� Psoasskyggen sløret?� Tyder på intraabdominal

læsion

CT� 3 Søjler

� Kanalens kaliber

� ALTID SAGITTAL REKONSTRUKTION

NEUROLOGISKE UDFALD� Cauda equina kompression

� Lower motor neuron� God chance for bedring

� Conus medullaris læsion� Dårlig prognose

� Conus medullaris læsion + rodkompression� Dårlig prognose vedr. conus� God prognose mht rodkompression

� Isoleret rodkompression� God prognose

NEUROLOGISKE UDFALD� KOMPLET SKADE

vs

� INKOMPLET PARAPARESE med bevaret positions- og vibrationssans, måske bevaret følesans (posteriorebaner)

TYPEFORDELING vs NEURODEFICIT

AA BB CC

HyppigHyppig--

hedhed66%66% 15%15% 19%19%

NeuroNeuro--

udfaldudfald

14%14% 32%32% 55%55%

BEHANDLINGBaseres på

� Klassifikation – stabilitet

� Neurologisk skade

� Deformitet

� Knoglekvalitet

� Helingskapacitet

� Diskusruptur

� Patientens almene tilstand

OPERATIONSINDIKATIONER

� Absolutte� Progredierende neurodeficit� Sent indsættende neurodeficit� Åbne læsioner

� Relative� Ustabile frakturer

� Rtg, CT� OBS > 6 mm spring i interspinosiafstand

� Neurodeficit� Deformitet

� > 20 graders kyfose� > 50% reduktion i corpus forkantens højde

BEHANDLINGKonservativ

�3 mdr

�3 punkts modul korset

�3 punkts lordoserendeafstøbningskorset

Reduction of thoracolumbar fracture a.m. BöhlerReduction of thoracolumbar fracture a.m. Böhler

BEHANDLINGOPERATION

�Stabilisation af columna

�Korrektion af deformitet

�Dekompression af neurale strukturer

�Spondylodese

BEHANDLINGOPERATION BAGFRA

� Flere segmenter: 2 over, 2 under .... eller flere� thorakale frakturer� Multiple frakturer

� 2 segmenter, 1 over, 1 under� thorakolumbale og lumbale frakturer� Evt + intrakorporal transplantation

� 1 segment� Chance frakturer� Luxationer, shear læsioner� Udvalgte thorakolumbale frakturer med bevaret kontinuitet mellem pedikler og et

nedre corpusfragment

� Evt + laminektomi + reduktion af bagudskudt knoglefragment

� Korrektion af deformitet, evt + ligamentotaxi

� Posterior eller posterolateral knogletransplantation (auto- eller allograft)

BEHANDLINGOPERATION BAGFRA

2 segmenter, 1 over, 1 under� thorakolumbale og lumbale frakturer

� Evt + intrakorporal transplantation

Evt + laminektomi + reduktion af bagudskudtknoglefragment

Korrektion af deformitet, evt + ligamentotaxi

Posterior eller posterolateral knogletransplantation (auto-eller allograft)

USS

PEROPERATIV MYELOGRAFI

BEHANDLINGOPERATION BAGFRA

1 segment� Chance frakturer� Luxationer, shear læsioner� Udvalgte thorakolumbale frakturer med bevaret

kontinuitet mellem pedikler og et nedre corpusfragment

Evt + laminektomi + reduktion af bagudskudtknoglefragment

Korrektion af deformitet, evt + ligamentotaxi

Posterior eller posterolateralknogletransplantation (auto- eller allograft)

Chance frakturet segment

Et segment fiksation

BEHANDLINGOPERATION BAGFRA

Flere segmenter: 2 over, 2 under ....

eller flere....� thorakale frakturer

� multiple frakturer

Evt + skruer i frakturerede hvirvel

Interlaminær eller posterolateral knogletransplantation

”FAILURE MODES”VED KORT INSTRUMENTERING

� Brud på skruer (<6 mm)

� For korte skruer kan skære igennem osteoporotiskknogle

� For lange skruer kan gøre skade på store kar fortil

� Manglende forreste støtte

BEHANDLINGOPERATION 360 GRADER

� Pincer frakturer

� Vanskelig kanaldekompression

� Tvivlsom knoglekvalitet

Anterior operation

FRAKTURSEQUELAESENKOMPLIKATIONER

� Nedsat bevægelighed

� Blivende neurodeficit

� Kyfose

� Residual smerte, belastningssmerte

� Implantatprominens, bursadannelse

� Pseudoarthrose i fusionsmassen / løsning eller fraktur af implantatet

Radiologiske resultater efterUSS instrumentering (N=63)Radiologiske resultater efterUSS instrumentering (N=63)

Kyfose

Cobb

Frontal

Cobb

Ant vert

Højde mm

Red i Anthøjde

I %

præop 7 (8) 2 (3) 22 (5) 35

postop -4 (6) 1 (2) 29 (5) 14

1 year 2 (8) 1 (2) 29 (5) 15

M. Laursen et al. Ugeskr L 161/13, 1999

”Functional outcome” efter intern fixation af unstabil ethoracolumbale frakturer uden neurodeficit

(Laursen et al 1999)

”Functional outcome” efter intern fixation af unstabil ethoracolumbale frakturer uden neurodeficit

(Laursen et al 1999)

Smerteprævalens efter 32 mdr 79%

� Rygsmerter aktuelt: 3 (0 –10)

� Rygsmerter gennem sidste 2 uger: 3

� Værste rygsmerte sidste 2 uger: 5

� Bensmerter: 0

Smerteprævalens efter 32 mdr 79%

� Rygsmerter aktuelt: 3 (0 –10)

� Rygsmerter gennem sidste 2 uger: 3

� Værste rygsmerte sidste 2 uger: 5

� Bensmerter: 0

”SOCIAL OUTCOME”Laursen et al. 1999

”SOCIAL OUTCOME”Laursen et al. 1999

� 67% uændrede arbejdsforhold

� 10% uden arbejdsevne

� 40% deltidsansat

� 67% uændrede arbejdsforhold

� 10% uden arbejdsevne

� 40% deltidsansat

POSTTRAUMATISKDEFORMITET

� Posterior kileosteotomi, spondylodese 2 over, 2 under

� 360 graders rekonstruktion� Anterior + posterior

� Posterior + anterior + posterior

� Posterior + anterior/posterior

MB BECHTEREW� Columnafraktur altid ustabil!

� Smerter i ankylotisk ryg = fraktur!

� Høj risiko for neuroskade!

� Ankylotisk thorax – dårlig respiration – pneumoni efter 2-3 dage i seng!

� OBS stiv hals – kvalme/opkastning livstruende!

� Akut diagnose, overflytning, operation

� Stabilisation over flere segmenter over og under

� Intensiv overvågning

� Tidlig mobilisering

Mb Bechterew

KONKLUSIONER� Sikre korrekt klassifikation mht stabilitet

� Udelukke multiple frakturer

� Flexion distraction (AO type B) er de mest oversete

� OBS Mb Bechterew , noget specielt!