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TOS CRONICA
Sesión residentes de SOCAP
Gianluca Cotta Ramusino
R4 de neumologia
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
DEFINICION Procede del antigo sanscrito “tôs âmi”
Espiración “explosiva” que permite drenaje de
secreciónes o cuerpos extraños presentes en el arbol
bronquial.
Se constituye de 3 fases .
Kian Fan Chung, Lancet 2008
Series
1366 www.thelancet.com Vol 371 April 19, 2008
Cough is one of the most frequent reasons for
consultation with a family doctor, or with a general or
respiratory physician. Patients with chronic cough
probably account for 10–38% of respiratory outpatient
practice in the USA.54,55 Only a small part of the population
identifi ed in epidemiological surveys seek medical help
or advice for their symptom. Many cigarette smokers
have a chronic cough, but they rarely seek medical advice
unless they notice a change in the pattern or intensity of
their cough, that could suggest an infection or cancer .
Cough can be divided into acute self-limiting cough,
lasting (by defi nition) less than 3 weeks, or chronic
persistent cough, which usually lasts for more than
8 weeks. Some types of cough can last for an intermediate
period of 3–8 weeks, which is called subacute cough.
Acute cough is usually the result of an upper-
respiratory-tract viral infection that clears within 2 weeks
in two-thirds of people. Non-viral causes of acute cough
include exacerbation of existing asthma, and exposure to
environmental pollutants. In North America and Europe,
the common conditions associated with chronic cough,
with a normal chest radiograph, include corticosteroid-
responsive eosinophilic airway diseases such as asthma,
cough variant asthma, and eosinophilic bronchitis, and a
range of conditions typically associated with cough
resistant to inhaled corticosteroids; these conditions
include gastro-oesophageal refl ux disease (GORD), and
the postnasal drip syndrome or rhino sinusitis (table 2).
The frequency of these causes varies in diff erent series,
dependent on the location of the clinic and its particular
interest, the age of the patient, and local defi nitions of
diseases.72 For example, atopic cough and sinobronchial
disease is commonly diagnosed in Japan, whereas GORD
is relatively uncommon. 73,74
Conditions associated with chronic coughChronic cough can arise in asthma in various clinical
settings, and is not always associated with airfl ow
obstruction, wheezing or dyspnoea. Asthma can pre-
dominantly present with cough, which is often nocturnal;
the diagnosis is supported by the presence of bronchial
hyper-responsiveness.75 Elderly people with asthma can
also present with a history of chronic cough, with little or
no wheezing. Cough is often the symptom most reported
by patients with chronic asthma, despite achieving good
asthma control with inhaled cortico steroids.76 Cough can
be the fi rst sign of worsening of asthma; doctors should
look for a fall in early morning peak fl ows.
Three other related conditions have been described:
cough-variant asthma, atopic cough, and eosinophilic
bronchitis (table 3). Cough-variant asthma presents with
a dry cough, often nocturnal, without other symptoms of
asthma; it is characterised by bronchial hyper-
responsiveness, and eosinophilic infl ammation in
sputum, bronchoalveolar lavage fl uid, or airway
submucosa.77–80 Sub-basement membrane thickness is
also increased, but less than in classic asthma.81 Fujimura
and colleagues77,82,83 described atopic cough as an isolated
Figure 2: Representative scheme of aff erent and eff erent pathways that regulate cough, and of the pathophysiology of the enhanced cough refl ex
Laryngeal and pulmonary receptors, such as rapidly adapting receptors (RARs), C-fi bres, and slowly adapting fi bres (SAR), and cough receptors provide input to the
brainstem medullary central cough generator through the intermediary relay neurons in the nucleus tractus solitarius (NTS). The central cough generator then
establishes and coordinates the output to the muscles that cause cough. An output to airway smooth muscle and mucosal glands (n ot shown) is also present. The
cerebral cortex can control the motor output of cough volitionally, or infl uence the urge-to-cough sensation. Factors that act in the upper airways or brainstem, to
enhance the cough refl ex, are illustrated. CGRP=calcitonin gene-related peptide. LTD4=leukotriene D4. PGE2=prostaglandin E. NK1=neulokinin-1. TRPV=transient
receptor potential vanilloid. TNF=tumour necrosis factor.
Phrenic nerves
Spinal motor nerves
Recurrent laryngeal nerves
PGE2
TNF–α
PGE2
↑NK1R
TRPV–1
CGRP
Eosinophil
Local axon
reflex
Submucosal
gland
Neutrophil
Epithelium
Sub-basement membrane
Vagus nerve
Periciliary fluid
Monocyte
Oedema
Cough receptor
RAR
C-fibres
H+↑
Airway smooth muscle
Mast cell
Goblet cell
Blood vessel
SAR
Mucus
Mucus
Cerebral cortex
Volitional control
Urge-to-cough
Diaphragm
Intercostal muscles
Laryngeal muscles
Abdominal muscles
Brainstem
Cough
NTS relay
neuronsCentral cough
generator
Histamine, LTD4
→
PREVALENCIA Prevalencia de 9-33% en la población Europa.
Más frecuentes en mujeres de edad media
Es el motivo de consulta más comun.
Riesgo 3 veces aumentado en los fumadores.
ETIOLOGIA Infecciónes crónicas respiratorias.
Enfermedad de las vías aéreas y parenquimatosa
Rinitis (post-nasal drip)
Neoplasias pulmonares
ETIOLOGIA Infecciónes crónicas respiratorias.
Enfermedad de las vías aéreas y parenquimatosa
Rinitis (post-nasal drip)
Neoplasias pulmonares
Cuerpos extraños
ETIOLOGIA Infecciónes crónicas respiratorias.
Enfermedad de las vías aéreas y parenquimatosa
Rinitis (post-nasal drip)
Neoplasias pulmonares
Cuerpos extraños
Irritación del meato externo auditivo
ETIOLOGIA Infecciónes crónicas respiratorias.
Enfermedad de las vías aéreas y parenquimatosa
Rinitis (post-nasal drip)
Neoplasias pulmonares
Cuerpos extraños
Irritación del meato externo auditivo
Enfermedades cardiovasculares
ETIOLOGIA Infecciónes crónicas respiratorias.
Enfermedad de las vías aéreas y parenquimatosa
Rinitis (post-nasal drip)
Neoplasias pulmonares
Cuerpos extraños
Irritación del meato externo auditivo
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades digestivas
ETIOLOGIA Infecciónes crónicas respiratorias.
Enfermedad de las vías aéreas y parenquimatosa
Rinitis (post-nasal drip)
Neoplasias pulmonares
Cuerpos extraños
Irritación del meato externo auditivo
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades digestivas (reflujo GE)
Tratamiento : IECA
PATOLOGIA 2 Reflujo gastro-esofágico implica :
- enrojecimiento y edema en la pared posterior de
laringe.
- microaspiraciones gastrica pueden estimular los
receptores de la tos.
- presencia de otras sustancias (bile, pepsina,etc)1
1 Irwins RS, Chest 2002.
PATOLOGIA 2 El 65% de pacientes con RGE no tiene sintomas.
Diagnostico de elección: pH metria 25 horas ( VPN
100%).
Tratamiento :
1) posturales dieteticos.
2) Inhibidor de bomba protones
3) Cirurgia
PATOLOGIA 3 En los pacientes EPOC y Bronquiectasias presentan
en los 70% de los casos tos.
En los pacientes con EPOC la tos es el sintoma más
comun.
Frecuencia de 21 golpes de tos por hora.
La causa principal es la ineficacia de la expectoración
de secreciones.
En las bronquiectasias hay un aumento de sensibilidad
del reflejo de la tos1
1 Torrego , 2006
PATOLOGIA 4 Rinosinutis es caracterizada por la sensación de
presencia de secreciones nasales en la pared posterior
de la garganta.
La causa principal de tos se relaciona a la estimulación
faringea, laringea y sublaringea de las secreciones
mucoides inflamatorias.
Tratamiento : antihistaminicos, GC nasales,
anticolinergicos nasales.
PATOLOGIA 5 IECA:
Hasta 33% de pacientes presentan tos seca.
Presentación hasta pocas horas despues la toma.
Mejoria en días o semanas despues suspensión.
Aumentan la acumulación de bradiquininas y
prostaglandinas.
DIAGNOSTICO Anamnesis :
1)Edad y sexo.
2)Hábito tabaquico
3)Caracteristicas de la tos ( cuando se presenta?, productiva o seca?, presentación repentina ?)
5) Triggers de la tos
6) Medicación habitual
7) Presencia de patologias respiratorias.
EXPLORACIÓN FISICA Signos clínicos de enfermedas pulmonares y
cardiovasculares.
Exploración de la zona rinofaringea y auditiva.
Descartar presencia de engrosamiento tonsilar.
Irritación del ramo auricular del nervo vagal ( Arnold’s
nerve).
PRUEBAS DIAGNOSTICAS Rx de tórax
Prueba funcional respiratoria con PBD
Si necesario segun el caso clínico:
Broncoscopia.
Tc de tórax de alta definición.
Estudio funcional del sueño.
Tc de senos.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS Segun recomendación de las british guidelines, en
las consultas especificas de tos crónicas :
Test de provocación bronquial
Estudio de esputo inducido
Fibrolaringoscopia
Test de provocación de tos.
TOS IDIOPATICA Casi el 20% de casos de tos son idiopaticos.
Ausencia de factores agravantes.
Fenotipo más comun: mujer de media edad, con tos
seca despues la menopausia.
Presencia de patologias autoimmunes en el 30% de
casos ( hipotiroidismo autoimmunes).
Tratamiento con escasos resultados (
dextrametomorfano , nebulizados con lidocaina).
VALORACIÓN DE TOS CVA : tos y escala visual analógica
1) más comunente
en trials.
2) No se utiliza para
valoración entre
individuos.
VALORACION DE TOS Leichester cough questionnaire (LCQ)
19 items dividos en 3 puntos : estado fisico, psicologico y
social .
El Total de los puntos es 21 y a mayor resultado
corresponde mejor calidad de vida
VALORACION DE TOS Sistemas de un microfono y de un electromiograma que
miden la frecuencia y la intensidad de la tos.
1)La dificultad más relevante está en diferenciar la tos de
otros sonidos.
El más inovador es Leichester monitor cough (LMC),
constituido por un microfono y un grabador. 1
1 Birring , ERS 2008
VALORACION DE TOS Test de sensibilidad a la tos con capsaicina.
Es un test que utiliza la misma dosis de nebulizados de capasaicina (single-breath method).
La respuesta tusígena es inmediata.
En pacientes con aumentada sensibilidad pueden presentar tos a los 15 segundos de la administración del nebulizados.
Se considera positiva la dosis de capsaicina que induce 5 golpes de tos
TRATAMIENTO Tratamiento de la patologia respiratoria subyacente.
Eliminar los factores agravantes :
1) Tabaquismo
2) IECA
3) REG y goteo nasal crónico
4) OSA, engrosamiento tonsilar,
TRATAMIENTO Antitusigeno :
1) Para los casos cuya casa queda inexplicada.
2) Codeina, es la más comun, actuando a nivel central.
3) Dextrometomorfano
POSIBLES TRATAMIENTOS Para tos crónica refractaria : Gabapentina ( max dosis
1800 mg), obteniendo mejoria de la calidad de vida
(LCQ)1
Valoración de otros clinical trials con moduladores de
los canales de iones, receptores de la bradiquinina,
etc.
1 Birring, 2012
EN EL FUTURO? Busqueda de nuevo farmacos.
Mejoria de los metodos de evaluación.
Caracterización de la tos crónica idiopatica.
Investigación de los mecanismos patogénicos.