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257ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Historia de Nastagio degli Onesti (III)Óleo/tabla, 84 x 142 cm.
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Trauma raquimedular
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LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.
Introducción
causa,21 y sus costos pueden llegar a los dos millones de
dólares por año por paciente. La población masculina de 15 a
19
Valle se presentan seis de estos casos por mes, de los cuales
traumas cerrados los accidentes de tránsito son la principal
29
Resumen
al 25 % de los casos, lo que hace que el manejo prehospi-
talario sea de vital importancia y se realice una excelente
extricación, inmovilización con tabla rígida, collarín,
columna con criterios como dolor en la columna, alteración
-
lesión distractora debemos inmovilizarlos con cualquiera de
aquellos sistemas y trasportarlos en las mejores condiciones
paciente, el mejor medio de transporte, adaptándonos a
nuestras capacidades, y conducirlo a la mejor institución
-
ciones hasta del 66%.29 Como cinemática se encuentran
-
industriales y agrícolas.
cervical. En los adolescentes el comportamiento es similar
este tipo de lesiones en niños, con mielopatía entre 1.2%
4 La incidencia de trauma medular es menor en
niños que en adultos y su pronóstico es mejor: hay reportes
1 al punto que se ha descrito el
Spinal cord injury without radiograpic abnor-
mality 5
El trauma espinal es raro en niños,1 por su elas-
-
espinales postrauma en el nivel lesionado, y cuando es
el nivel de la lesión hacia abajo.2 No debemos pensar
manejo es más conservador.
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La distribución por nivel de la lesión es 46% cervical,
2,4 las porciones de mayor
movilidad.
Características de la columna vertebral
Anatomía
Tienen la
particularidad de ser la transición entre la lordosis cervical
la literatura. Es un segmento oculto, y contrasta la escasa
movilidad de la columna cervical superior con la rigidez
-
vimientos en extensión que se debe al proceso espinoso
-
La jaula torácica incrementa la resistencia y rigidez
en todos los movimientos, del segmento cervicotorácico
Su inclinación coronal dirigida medialmente es:
La unión cervicotorácica está en íntima relación con
verticalmente, lo que las hace susceptibles a lesiones en
Esta base de la columna cervical relativamente rígida,
asociada a una cabeza proporcionalmente mayor, hace a los
niños más susceptibles de lesiones con mayor impacto en
la unión craneocervical o columna cervical alta.
Fisiopatología
raquimedular se describen dos lesiones: una lesión primaria,
ocasionada por el evento en sí; y una lesión secundaria, en
la destrucción neuronal.
lesión primaria involucran daños por compresión,
impactación, distracción, laceración y desgarros. De
acuerdo con la cinemática del trauma se pueden presentar
hacer para evitar estas lesiones, y por eso la mayoría
-
neuronal y liberación de sustancias como neurotrans-
el pronóstico del paciente, y por tanto los más impor-
tantes a corregir en la evaluación inicial; los otros son
objeto de múltiples estudios a nivel mundial con base en
los cuales se ha promovido el uso de varias sustancias
Figura 1.
continuación de los capsulares, ligamento costo transverso
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teóricamente neuroprotectoras, que en su mayoría no
La lesión secundaria es la que más daño produce y
marca de manera importante el pronóstico neurológico,
inmediato. El edema y la hipoxia postraumática consti-
tuyen un círculo vicioso que produce más daño. El rango
espinal; cuando cae por lesión secundaria sobreviene
la muerte neuronal. Esto implica que debe procurarse
tener tensiones arteriales sistólicas en valores críticos
-
ben perderse, pues a pesar de que no son valores ideales
pueden prolongar la aparición de la lesión irreversible.
Igualmente debe controlarse la glicemia, la PaCO2, la
2 2, es la que más
Penumbra isquémica -
no permite desencadenar nuevos potenciales de acción pero
sí mantener su potencial de membrana en reposo, mediante
el uso de bombas de sodio y potasio. Este potencial se
adecuada reanimación se disminuye el número de neuronas
muertas y mejora el pronóstico del paciente.
Isquemia medularEs la cascada de eventos que termina con la muerte neu-
ronal. La disminución del oxígeno o glucosa disminuye la
celular de sodio, calcio y cloro, con salida de potasio; esto
cuales liberan aminoácidos neuroexcitotóxicos y glutamato
y permiten el ingreso de grandes cantidades de calcio intra-
celular simultáneo con la salida de calcio mitocondrial, lo
cual produce edema celular y libera enzimas proteolíticas
y lipasas, con degradación de las membranas neuronales
y producción de prostaglandinas y radicales libres, lo que
la neurona.
Consideraciones anatomo- radiológicas
La columna cervical del niño
como la gran movilidad que tiene esta columna por
la laxitud de sus ligamentos.
y se une al cuerpo a los siete años.
se unen en su base. La hendidura central separa las puntas
del diente y puede persistir hasta los once años.
que separa el odontoides del cuerpo del axis, y está
presente hasta los once años.
puede variar de 2mm a 5mm, y su máximo valor se
-
en niños.
línea cervical posterior entre la cortical anterior del
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anterior del arco posterior de C2 se localizará posterior a
ella en posición neutra y en extensión.
En la seudoluxación esta línea toca la cortical anterior
mm a 2 mm por delante de ella.
Si dicha cortical está más de 2 mm por detrás de la
Imagenología radiológica en adultos24
no se recomienda en pacientes con trauma que están
despiertos, alertas y en estado de embriaguez, que
no tienen dolor de cuello y que no muestran lesiones
asociadas importantes que escapan a su evaluación
general.
cervical se deben incluir las tres proyecciones: lateral,
algo mayor de lesiones que con la placa lateral sola.
con rayo horizontal como estudio inicial, y a veces
único para el diagnóstico de la lesión.
sobre las manos por unos minutos ayuda a despejarlas.
alineadas siguiendo una suave curva lordótica poste-
rior.
respectivamente, los bordes anterior y posterior de
y sin escalones, al igual que la línea espinolaminar
trazada por la cortical anterior de los arcos poste-
Foto 1. Placa lateral del cuello: Cuerpos vertebrales perfectamente alineados. Las articulaciones interfacetarias son simétricas y paralelas.
Foto 2. Líneas cervicales: A: Cervical anterior. B: Cervical posterior. C: Espinolaminar.
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-
anterior del disco IV.
extensión.
son paralelos.
inspiración.
encima y debajo de el. Este contorno se pierde en
lesiones del cervicocráneo.
quienes no se puede valorar este tejido
Placa con boca abierta para odontoides
-
nen exactamente.
Foto 3. Esquema del espesor normal de los tejidos blandos prevertebrales
Foto 4. Placa de odontoides: El odontoides se encuentra centrado entre las masas laterales del atlas. Las articulaciones entre el atlas y el axis son sim!tricas y sus bordes coinciden exactamente.
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La placa anteposterior
cervicocráneo.
-
rales, donde se alteran los contornos ondulados de la
cortical externa de las masas laterales.
Imagenología en el paciente pediátrico21
-
-
Para empeorar esta situación se suma que este segmento
normales del crecimiento. El tamizaje con serie de columna
22 es
-
pejar esta zona,5 que puede servir al traccionar los brazos.
de las lesiones cervicodorsales pasan inadvertidas en los
rayos convencionales.6 La RMN permite evaluar los discos
Consideraciones importantes a tener en cuenta en las
1. Espacio atlantoodontoideo permitido: hasta 5 mm.
4. Elongación ínter espinosa C1-C2 sin listesis.
tipos I, II y III, por simetrías y sin hiperintensidad en
Si a un niño se le toma una placa que muestra un au-
mento de tejidos prevertebrales gruesos, se le debe repetir
tomándosela en inspiración para comprobar este hallazgo
o para observar cambios en ellos por posición.
Biomecánica16
La columna cervical tiene mayor peso y movimiento en
los pacientes pediátricos. La unión cervicotorácica es una
región con movimiento muy limitado. Se sabe que los arcos
de movilidad en la columna cervical, para los movimientos
la raíz de
anclaje. La máxima traslación del plano sagital, que ocurre
convexidad de la curva,9
gradual en la magnitud de la rotación axial que acompaña
sagital en esta región.
rígida. La parte superior se asemeja a la columna cervical,
Foto 5. Placa AP de odontoides: Masas laterales alineadas perfectamente. Las flechas pequeñas señalan el efecto Mach provocado por el arco posterior del atlas (no es fractura).
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el plano sagital es mayor. En la unión cervicotorácica se
torácica y es una zona relativamente rígida.
-
extensión con rotación en el eje de las x
con un ángulo representativo de 9 grados. Con respecto
Z
Y
11
Las características anatómicas y biomecánicas son
distintas de las del adulto. El mayor peso relativo de la
cabeza, lo rígido de la columna cervicotorácica, la laxitud
ligamentaría y el poco desarrollo muscular cervical ex-
12
Características de la columna vertebral en pediatría
articulares son relativamente horizontales, con tendencia a
-
Esto explica la mayor incidencia de lesiones a
este nivel, en especial entre el occipucio y C2. En muchas
se ubican entre el occipucio y C2.
Fisiopatología del trauma raquimedular
Categorías
1. Flexión dislocación. -
mentario, mínima lesión ósea, luxación uni o bilateral
2. Flexión compresión. La parte anterior del cuerpo ver-
posteriores.
3. Compresión.
incrusta y retropulsa, provocando mielopatía.
4. Extensión. Lesionando los elementos posteriores, con
avulsión de la parte anterior del cuerpo vertebral.
5. Lesiones penetrantes. La columna vertebral general-
los nervios.
6. Distracción rotación.
que produce lesión en la unión craneocervical C1-C2.
según Holdsworth
-
bles,14 que se pueden determinar usando la puntuación de
White y Panjabi.
Criterios de inestabilidad15
1. Canal cervical estrecho, en diámetro sagital menor que
5. Destrucción de elementos anteriores o posteriores con
-
ligamentos intactos. Las lesiones inestables generalmente
rompen el ligamento longitudinal posterior, con compromi-
-
desplazamiento lateral.
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obedece a la distracción longitudinal y a la laxitud liga-
mentaria. Las lesiones están en la unión craneocervical.
raquimedular.16
-
quimedular son contusiones y compresiones. Pocas horas
consecuente hipoxia e isquemia y con excesiva destrucción
tisular. Existe edema y hemorragia medular que llevan a
necrosis precipitada por la lesión secundaria.
Diagnóstico clínico La comunicación con el paciente pediátrico puede ser
en hallazgos asociados a la lesión y su compromiso neu-
de los casos.
El choque espinal o medular puede simular un choque
El dolor puede determinarse, con palpación y per-
cusión, observando la respuesta motora y sensitiva del
sensitivas y autonómicas.
-
cepción.
y la propiocepción
Sciwora (Spinal cord injury without radiographic abnor-
mality
-
-
tesis, generalment
Puede tener responsabilidad el componente vascular: esta-
dos de hipotensión u oclusiones de la arteria vertebral. Sus
Su pronóstico es pobre, más aún s
Tratamiento
Axiomas del prehospitalario
1. Extricación, inmovilización, empaquetamiento y tras-
lado a lugar idóneo.
edad, presencia de pulso radial o braquial en menores
LCR mejora la presión de p
Manejo prehospitalario26
Evaluación inicial: En la evaluación inicial del paciente
innecesarios de la columna. Las metas del personal pre-
hospitalario deben incluir:
-
tismo de la columna genere compromiso neurológico,
o que el compromiso ya existente no empeore; se
-
bilidad de trauma cervical.
-
Como ya se mencionó, la hipoxia y la hipotensión son
-
intervención del personal prehospitalario para mejorar el
estado neurológico del paciente.
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Inmovilización de la columna:
inmovilización cervical disminuye la probabilidad de que se
produzca una lesión neurológica o de que empeore una ya
existente. Con esto en mente, el primer paso es determinar
ha sugerido un esquema de manejo muy práctico y sencillo
de memorizar, que permite establecer rápidamente si un
paciente debe ser inmovilizado.
Mediante una serie de preguntas, ante cualquier res-
como drogas, alcohol, sedantes, etc., o tiene un trauma
Se recomienda que esta decisión la tome solo personal
altamente entrenado. Si existen dudas al respecto el paso
columna por las pruebas diagnósticas realizadas en el centro
hospitalario de remisión, se debe retirar la inmovilización
pues esta puede ocasionar úlceras por presión, aumenta
el riesgo de broncoaspiración, disminuye la capacidad
pulmonar y aumenta la presión intracraneal.
Una vez se ha determinado que el paciente requiere
inmovilización de la columna, las primeras maniobras a rea-
lizar son la alineación manual de la cabeza y el movimiento
en bloque. Con el movimiento en bloque se busca manejar
toda la columna del paciente como una estructura rígida, a
que puedan generar daño medular. Con la alineación ma-
nual se busca alinear el eje de la columna torácica con el
eje de la columna cervical, lo cual disminuye la posibilidad
si el paciente se encuentra en decúbito supino, la maniobra
debe ser complementada elevando ligeramente la cabeza
posterior de la espalda es más posterior que el occipucio,
lo que genera una ligera extensión de la columna cervical
un soporte debajo de los hombros en los pacientes pediátri-
sagital cuando el conducto auditivo externo se encuentra en
la misma línea que el hombro del paciente. Si el paciente
se halla de pie o sentado, se recomienda realizar una ligera
ella comprima la columna cervical.
pacientes sean alineados e inmovilizados, existen con-
traindicaciones para la alineación cervical que deben ser
tenidas en cuenta:
-
En estos casos no se debe intentar la alineación cervical
sino que se debe inmovilizar manualmente la columna en la
posición encontrada y trasladar de esa manera al paciente
a un centro hospitalario.
Existen varios dispositivos comerciales como collares
cervicales, inmovilizadores laterales, tablas rígidas largas
y cortas, camillas al vacío, chalecos de extricación, halos,
durante el traslado del paciente. Sin embargo, varios
puntos deben tenerse en cuenta con respecto al uso de
estos dispositivos:
cervical, por lo que se debe mantener la inmovilización
manual hasta que se descarte el trauma cervical o se
coloquen los inmovilizadores laterales.
-
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trasladar al paciente
de colocarlos.
vehicular.
permiten el traslado de los pacientes con un mínimo
limiten la excursión torácica.
múltiples victimas o áreas que no son totalmente
dispositivos, ya que cada uno de ellos implica una
-
Axiomas del hospitalario
1. Continuar las medidas prehospitalarias.
-
luación secundaria.
4. Traslado a unidad de cuidado intensivo.
5. Soporte hemodinámico cuando hemos reanimado
vasoactivo.
6. No hay evidencia para usar esteroides, calcioantago-
nistas, osmorín, y hay pocos estudios con soluciones
hipertónicas.
con ortesis o quirúrgica.
evitar más lesión, con un adecuado traslado, inmovi-
pronóstico.
Manejo intrahospitalario
Una vez en el servicio de urgencias, el personal a cargo debe
realizar nuevamente las valoraciones primaria y secundaria,
hayan podido pasar inadvertidas y evitar así complicacio-
nes posteriormente. Tan pronto como sea posible se debe
realizar una evaluación neurológica completa que incluya
-
bilidad del paciente y el componente motor. En caso de que
medular, se debe evaluar el nivel sensitivo del paciente
Tabla 1.
Clasificación Hallazgos
Frankel A Ausencia de función motora y sensitiva.
Frankel B Ausencia de función motora, sensitiva incompleta.
Frankel C
Frankel D Función motora disminuida (pero funcional), sensibilidad incompleta; se divide en
Frankel D1
Frankel D2:
Frankel D3:
Frankel E Sin déficit motor o sensitivo
La fuerza se clasifica en: 5, normal; 4, vence la resistencia con dificultad; 3, vence la gravedad pero no la resistencia; 2, no vence la gravedad, hay movimiento de la articulación; 1, hay contracción muscular sin movimiento de la articulación; 0, no hay contracción.
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En la evaluación del paciente los estudios radiológi-
siendo en nuestro medio una importante herramienta diag-
han establecido parámetros de evaluación entre los que se
encuentran la regla canadiense de la columna cervical y
Entre los puntos que se evalúan
se encuentran:
1. Estado del paciente: En pacientes con alteración de
de estudios radiológicos cervicales, aun cuando el
lo mismo sucede si el paciente tiene lesiones que lo
distraigan. Si el paciente es mayor de 65 años se re-
comienda la toma de Rx cervical independientemente
de su estado neurológico. Por último, si el paciente
es mandatorio la toma de un estudio radiológico.
2. Cinemática del trauma: Si la cinemática del trauma
de tránsito a alta velocidad, volcamientos, lesiones por
cervicales.
cinemática del trauma lo permiten, se realiza una eva-
luación de la columna cervical. Primero, se pregunta
al paciente sí presenta dolor en su región cervical,
como la palpación de la región cervical posterior 2
maniobras produce dolor, el paciente no amerita
estudios radiológicos.
Según algunos estudios, estos parámetros pueden ser
utilizados en pacientes mayores de nueve años; en niños
menores se recomienda la toma de estudios radiológicos.
debe poder visualizar desde C1 hasta el borde superior de
a continuación es un TC cervical, el cual permite visualizar
como el estudio de elección en pacientes con alteración
ideal es la RMN.
Uno de los hallazgos más comunes en la práctica diaria
cervicales son riesgosas y de poca sensibilidad; sin embargo,
en nuestro medio siguen siendo una herramienta importante
en la evaluación del paciente. En estas, una angulación de
-
lidad, el paciente debe ser valorado por un especialista en
Descartado el compromiso de la columna retiramos la in-
movilización rígida para evitar causar otros daños al paciente.
la metilprednisolona como parte del manejo del paciente
-
tualmente se encuentran muy cuestionados. Esto se debe
en parte a la manera como se obtuvieron los resultados de
análisis post hoc de un subgrupo de pacientes. Por ello, y
sumado a los costos del tratamiento y a sus riesgos para el
paciente, ya no se recomienda el uso de metilprednisolona
en pacientes con TRM cerrado.
En el tratamiento avanzado del paciente cobra espe-
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Manejo avanzado de la vía aérea: Tradicionalmente
se ha considerado que la intubación orotraqueal es un
procedimiento riesgoso en pacientes con trauma raquime-
dular,25 por lo cual en muchas oportunidades se opta por
se ha encontrado movimiento de la columna cervical por
encima de C4, siendo este mayor a nivel atlanto-axial y
atlanto-occipital; el movimiento por debajo de C4 es al
parecer mínimo. Paradójicamente, varios estudios han
reportado que las maniobras básicas para el manejo de la
producen tanto o más desplazamiento vertebral que las
mismas maniobras de intubación.
Varios estudios postulan que las maniobras de alinea-
ción y estabilización manual de la columna cervical son
cervical durante los intentos de intubación. En compara-
ción con el uso de collares e inmovilizadotes laterales, la
estabilización manual brinda una mejor inmovilización con
visualización de las cuerdas vocales. Es de resaltar que las
maniobras de tracción pueden llegar a producir demasiada
distracción en columnas inestables, por lo cual deben ser
-
-
lizando movimientos cuidadosos, la intubación orotraqueal
es comparable a la nasotraqueal en cuanto a seguridad ya
Otros implementos, como la máscara laríngea y la más-
cara laríngea intubadora, no han mostrado superioridad
sobre la intubación orotraqueal; en cambio, dispositivos
gum elastic bougie, sí
se recomienda:
1. Evitar maniobras de subluxación o de elevación del
mentón en todo momento.
2. Realizar una buena inmovilización manual de la co-
lumna sin tracción sobre ella, y evitar la colocación
de collares cervicales.
la columna cervical.
Choque neurogénico:
tradicionalmente se describe el paciente con piel seca,
caliente, hipotenso y bradicárdico, no siempre esta es la
alto índice de sospecha. De hecho, la bradicardia solo se
El manejo de este tipo de choque involucra inicial-
mente la adecuada reposición de la volemia mediante el
uso de líquidos isotónicos cristaloides. Estos pacientes
pueden llegar a requerir grandes volúmenes, por lo cual
para determinar el volumen adecuado de líquidos. Si a
muy bajas, se recomienda el uso de sustancias vasoactivas
y saturación, sin olvidar el edema medular mixto de pre-
dominio citotóxico, con medidas antiedema recomendadas
por algunos autores, tipo soluciones hipertónicas.
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Bibliográfía
-
2. Bollihi G. Trauma espinal toracolumbar en niños, Tora-
-
4. Ruje GR. Trauma espinal en el muy joven. J. Neurosurgery
-
-nosis, visualization, instability, and decompression. Orthop
-
nd
-
Severo. En: Compendio de Neurocirugía, Primera Edición,
Págs. 225-241.-
Inicial en los Servicios de Urgencias. Tercera Edicion. ©
-
Rowe B, Worthington J, Eisenhauer M, Cass D, Greenberg G, MacPhail I, Dreyer J, Lee J, Bandiera G, Reardon M,
-
what is the current practice in emergency departments, spinal
-uacion y monitoreo con laboratorios de rutina, una opcion
marcha y evaluacion de la calidad de vida despues del en-trenamiento de la marcha en pacientes con lesión medular.
-
en pacientes con lesion medular traumatica basados en el
-
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