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Traumatologie Membre Supérieur

Dr Henri d’ASTORG

13 février 2013

AP-HP, Hôpital Beaujon Université Paris VII

RAPPELS ANATOMIQUES

Localisation : Proximal/Distal

Latéral/Médial

Mouvements :

Plan sagittal Flexion/Extension

Plan frontal Abduction/Adduction

Plan horizontal Rotations externe et interne

Os longs :

1 diaphyse à corticales épaisses

2 épiphyses (prox. et distale) supportant les surfaces

articulaires.

2 métaphyses (prox. et distale), à la jonction diaphyso-

épiphysaire, siéges des cartilages de croissance.

PATHOLOGIE DE L’EPAULE

LUXATION ANTERIEURE

FRACTURE PROXIMALE HUMERUS

FRACTURE CLAVICULE

LUXATION ACROMIO- CLAVICULAIRE

TENDINOPATHIES DE LA COIFFE DES ROTATEURS

LUXATION DE L’EPAULE

- grande mobilité articulaire

- faible congruence des surfaces

articulaires

Diagnostic par l’inspection :

A la palpation, on retrouve :

- abduction irréductible

- vide sous-acromial

Coup de hache externe

Vide sous-acromial

Comblement du sillon

delto-pectoral

Axe du bras déporté en dedans

DUJARRIER 2 à 4 semaines

Lésions associées :

- fracture de la tête humérale (+ tubercule majeur)

- atteinte du nerf axillaire

- fracture de la glène

Complications :

- récidives (50% avant 20 ans)

- capsulite rétractile

Traitement de l’instabilité chronique :

- retente ligamentaire antérieure (BANCKART)

- butée osseuse vissée antérieure (LATARJET)

FRACTURES PROXIMALES HUMERUS

Diagnostic clinique moins évident

Attitude des traumatisée du membre sup

Souvent importante ecchymose brachiale

Confirmation par radiographies (face + profil)

Traitement

selon la variété de la fracture :

- Orthopédique si fracture peu ou non déplacée.

- Ostéosynthèse sinon et si pas de fracas articulaire.

matériel divers (plaque, broches, clou).

- Prothèse d’épaule « traumatique » si fracture articulaire non

« réparable » . A réserver aux sujets âgés.

Traitement orthopédique

Enclouage centro-médullaire antérograde

Ostéosynthèse par plaque vissée

Prothèse d’épaule traumatique

Embrochage centro-médullaire rétrograde chez l’enfant

FRACTURE DE CLAVICULE

Clinique :

Saillie du fragment interne sous la peau (parfois menacée).

Ecchymose dans le creux sus-claviculaire.

Traitement :

Orthopédique par anneaux de Delbet.

Ostéosynthèse par plaque rarement indiquée (menace cutanée +, non réductibilité par anneaux, pseudarthrose).

FRACTURE DE CLAVICULE

Avant … Après ….

La pose des anneaux de Delbet

LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE

Par chute sur le moignon de l’épaule.

Saillie de l’extrémité latérale de la clavicule qui n’est plus au niveau de l’acromion.

Saillie réductible (touche de piano).

Indication opératoire si luxation de grade élevé chez sujet jeune et/ou sportif.

LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE

TENDINOPATHIES DE LA COIFFE DES

ROTATEURS

Inflammation chronique des tendons de la coiffe. Douleurs par

accrochage des tendons entre acromion et tête humérale

ROTATEURS

- Douleurs déclenchées par la mobilisation de l’épaule. Souvent insomniantes.

- Signe de l’arc douloureux (passage douloureux quand patient lève doucement le bras).

- Risque de rupture et d’impotence fonctionnelle.

ROTATEURS

Traitement médical long (infiltrations et rééducation).

Parfois indications chir. (acromioplastie +/- réinsertion des

tendons).

FRACTURE DE LA DIAPHYSE

HUMERALE

Voisinage dangereux du N radial :

10 à 15% de paralysies radiales.

80% d’entre elles récupèrent

spontanément.

HUMERALE

TRAITEMENTS ORTHOPEDIQUES

• Immobilisation par dujarrier.

• Le plâtre pendant.

Discipline de confection et de surveillance stricte.

Contre-indiqué chez patient obèse ou patient indiscipliné.

• La traction trans-olécrânienne.

Dans les fractures complexes.

Parfois en traitement d’attente chez les polytraumatisés.

HUMERALE

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

• Enclouage centro-médullaire

clou introduit au dessus de la fossette olécranienne (clou ascendant) ou à travers la coiffe des rotateurs (clou descendant)

permet une rééducation précoce

• Embrochage fasciculé

• Plaque vissée

permet une exploration du nerf radial

• Fixateur externe

pour fracas ou fractures ouvertes

HUMERALE

PATHOLOGIE DU COUDE

LUXATION DU COUDE

FRACTURE DE L’EXTREMITE INF. DE L’HUMERUS

FRACTURE DE L’EXTREMITE SUP. DES 2 OS DE

L’AVANT-BRAS

LUXATION DU COUDE

La forme la plus fréquente est la

luxation postérieure.

Occasionnée par une chute sur la

Le radius et le cubitus, solidaires,

s’encastrent en arrière de la palette

humérale.

LUXATION DU COUDE

Diagnostic évoqué dés l’inspection :

- avant-bras en flexion, raccourci

- olécrâne saillant en arrière

- palette humérale saillante en avant

Confirmation par les radiographies

Complications :

- lésion du N cubital (rare).

- lésions vasculaires.

- fractures associées :

épicondyle médial, tête radiale, apophyse coronoïde (facteur d’instabilité)

- syndrome de VOLKMANN aigu par lésion

vasculaire ou par immobilisation.

LUXATION DU COUDE

FRACTURE DE L’EXTREMITE INF. DE

L’HUMERUS

La forme la plus classique = fracture supra-condylienne

Mais il existe de nombreuses variétés de

fractures atteignant les surfaces articulaires,

de traitement parfois délicat …

L’HUMERUS

Fréquence +++ des raideurs séquellaires

Penser aux problèmes vasculaires et nerveux

L’HUMERUS

FRACTURE DE LA PALETTE HUMERAL CHEZ L’ENFANT

Rechercher une complication vasculo-nerveuse :

complication vasculaire avec ischémie ou simplement disparition du

complication nerveuse fréquente (10% des cas) avec atteinte par ordre décroissant du nerf radial, du nerf médian et du nerf cubital

Le syndrome de loges (Volkmann) a été initialement décrit pour cette fracture

L’HUMERUS

FRACTURE DE LA PALETTE HUMERAL CHEZ L’ENFANT

La croissance est faible au niveau du coude et il ne faut pas compter

sur elle pour corriger des imperfections de réduction

FRACTURE DE L’EXTREMITE SUP. DES 2 OS

DE L’AVANT-BRAS

FRACTURE DE L’OLECRANE

Par choc direct

Impossibilité de réaliser une extension active

Dépression osseuse en arrière du coude

Attention à l’état cutané !

Le plus souvent traitement chirurgical (haubannage)

permettant une mobilisation précoce

DE L’AVANT-BRAS

FRACTURE DE L’OLECRANE

DE L’AVANT-BRAS

FRACTURE DE LA TETE RADIALE

Par chute sur la paume de la main

Diagnostic clinique peu évident

Rééducation précoce dans les formes non ou peu déplacées

Traitement chirurgical si fracture déplacée :

- - vissage à foyer ouvert

- prothèse de tête radiale si non réparable

DE L’AVANT-BRAS

FRACTURE DE LA TETE RADIALE

FRACTURES DIAPHYSAIRES DES 2 OS DE

L’AVANT-BRAS

Attention à l’atteinte des articulations radio-cubitales (inf et sup)

Mettent en jeu la fonction de prono-supination

Nécessitent une réduction anatomique traitement chirurgical

le plus souvent (sauf jeune enfant où traitement orthopédique +/-

réduction sous anesthésie)

Longues à consolider

Différents types fracturaires :

• F diaphysaires simples

• F isolée du radius ou du cubitus

• F de MONTEGGIA : F du cubitus et luxation de la tête radiale

(surtout en avant)

• F de GALEAZZI : F du radius et luxation radio-cubitale

inférieure

L’AVANT-BRAS

Fractures diaphysaires simples

L’AVANT-BRAS

Fracture de MONTEGGIA

L’AVANT-BRAS

Fracture de GALEAZZI

FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE

DU RADIUS

Fréquentes

Favorisée par l’ostéoporose

Nombreuses variétés fracturaires

Algodystrophies fréquentes

Eléments de gravité : trait de fracture situé très bas, nombreux

fragments et os porotique

Lésions associées : F styloïde cubitale, F d’1 os du carpe, entorse

grave du poignet (scapho-lunaire)

DU RADIUS

Classification :

• F à déplacement postérieur:

- extra-articulaire : classique F de POUTEAU-COLLES

- articulaire à fragment postéro-interne

- articulaire complexe

- articulaire cunéenne externe

F à déplacement antérieur:

- extra-articulaire : GOYRAND-SMITH

- articulaire : marginale antérieure

DU RADIUS

F de POUTEAU-COLLES et F articulaires « simples »

Traitement chir si racourcissement radial et bascule postérieure

important, surtout chez sujet relativement jeune

Réduction de la fracture par manœuvres externes et stabilisation

par embrochages per-cutanées

Immobilisation post-opératoire quasi-systématique (antalgique et

stabilisation complémentaire)

Fixateur externe en cas de F poly-fragmentaires sur os porotique

DU RADIUS

F à déplacement antérieur

Toujours traitement chir à foyer ouvert pour ostéosynthèse par

plaque antérieure

TRAUMATISMES DU CARPE, DU METACARPE

ET DES PHALANGES

Lésions très fréquentes. Mal diagnostiquées ou mal traitées, elles

peuvent laisser des séquelles fonctionnelles considérables.

TRAUMATISMES DU CARPE

Fracture du scaphoïde

Luxation rétro-lunaire du carpe

FRACTURES DES METACARPIENS

FRACTURES DES PHALANGES

ENTORSES DES DOIGTS

Entorse métacarpo-phalangienne du pouce

Entorse des articulations inter-phalangiennes des doigts longs

TRAUMATISMES DU CARPE, DU

METACARPE ET DES PHALANGES

FRACTURE DU SCAPHOÏDE

Os de la 1ère rangée du carpe. Articulé avec le radius. Participe aux

mouvements du poignet.

Vascularisation mauvaise niveau du pôle proximal risque de

nécrose ou de non consolidation

Clinique :

Souvent discrète au début

Douleurs dans la tabatière anatomique

Léger œdème localisé

Diagnostic :

Repose sur les radiographies

Souvent nécessité d’incidences spéciales en dehors du face et du profil (poing

fermé, de ¾, en inclinaison de poignet, …) voire de tomodensitométrie.

Ne pas hésiter à renouveler les radiographies 8-10 j plus tard !

Traitements :

• Orthopédique si la F n’est absolument pas déplacée

Il faut immobiliser le pouce en ouvrant la 1ère commissure

Parfois long (de 6 se à 4 mois selon la localisation de la F)

• Chirurgical au moindre déplacement

Par voie antérieure : vissage en compression

Ou embrochage per-cutané sous RX . Technique plus

délicate et risque de mauvaise réduction de la fracture

Complications :

•Pseudarthrose

Surtout si F non traitée ou si traitement retardé

Traitement chirurgical par voie antérieure avec apport de greffon osseux

•Nécrose du pôle proximal

Car mal vascularisé. De traitement difficile

•Arthrose du poignet

Complique les 2 pathologies sus-décrites

Amène parfois à l’arthrodèse du poignet

LUXATION RETRO LUNAIRE

DU CARPE

Chute sur le poignet en extension

Le capitatum, solidaire des autres os du

carpe, sauf le lunatum, va glisser en arrière

de celui-ci qui restera seul en place

Urgence chirurgicale mais diagnostic assez

difficile

Nécessité de réparer les graves lésions

ligamentaires

Fréquentes

Risque de cals vicieux avec désaxation

ou trouble de rotation

Atteinte articulaire (Artic carpo-

métacarpienne ou Artic métacarpo-

phalangienne) : facteur de gravité par

raideurs douloureuses séquellaires

Classification : fr de la base, fr de la

diaphyse, fr du col

Fracture du col du Vème MC

Mêmes considérations que pour les fractures des métacarpiens

La mobilisation immédiate :

•La plus précoce possible dés régression de l'oedème et des douleurs

•Par rééducateur spécialisé

•Quotidienne, jusqu'à récupération fonctionnelle complète

L'enraidissement des doigts (sauf colonne du pouce) est de règle

après tout traumatisme et surtout dans les écrasements.

(adhérences précoces)

Importance d'un bon kinésithérapeute de la main et de la

coopération du patient ( 50% du traitement ) sinon même une

intervention bien conduite donne des résultats décevants

Plâtre de THOMINE

ENTORSE METACARPO-PHALANGIENNE

DU POUCE

Lésion fréquente (+ski)

Nécessite un bon examen clinique car parfois le traitement est

chirurgical, sinon risque de laxité chronique

ENTORSE DES ARTIC INTER

PHALANGIENNES DES DOIGTS LONGS

Traitement orthopédique de 2 à 3 se

Bon pronostic

Syndactilie laissant libre les

articulations inter-phalangiennes

ENTORSE DES ARTIC INTER

PHALANGIENNES DES DOIGTS LONGS

F de la base de P3, face dorsale, par arrachement tendineux de

l’appareil extenseur

Traitement orthopédique le plus souvent par mise en extension

prolongée (9 se) de l’IPD.

« mallet-finger »

LESIONS TRAUMATIQUES DE

L’ONGLE

Le classique doigt de portière chez l’enfant

Nécessite un repositionnement de la matrice unguéale +

suture de la plaie pulpaire

INFECTIONS DE LA MAIN

PANARIS

- région unguéale

Risque de lésion de la matrice de l’ongle troubles de la repousse unguéale

Traitement chirurgical si échec du traitement médical (pansements antiseptiques)

Pas d’antibiotiques « à la légère » risque de faire trainer les choses, germe non

retrouvé aux prélévements chir

- de la pulpe

Ne pas hésiter à opérer car risques + de phlegmon, d’ostéite ou d’arthrite

septique.

PHLEGMON DES GAINES DES TENDONS FLECHISSEURS

Infection des gaines tendineuses des doigts. Infection suit les gaines synoviales

(au nombre de 3, avec possibilité de communication entre-elles propagation de

l’infection)

Une urgence chirurgicale !

Clinique ++++ :

articulations en légère flexion

gonflement uniforme le long de la gaine

douleurs à la pression de la gaine

douleurs à la tentative d’extension du doigt

Hyperthermie (inconstant)

PHLEGMON DES GAINES DES TENDONS FLECHISSEURS

SURVEILLANCE DES FRACTURES

FRACTURES TRAITEES PAR OSTEOSYNTHESE

Ostéosynthèse indiquée pour fractures déplacées/instables

Permet de restaurer la longueur et l’axe osseux et une

mobilisation rapide

Mais risque d’infection car foyer ouvert

•Les pansements

•Les fils

•Les infections

•En post-opératoire

•Pansements

Eviter de les renouveler trop souvent ( risque d’infection)

•Les fils

Ablation un sur deux puis tous

Durées habituelles :

6 j face

10 j membre sup.

15 j membre inf.

• Infections

Causes : F ouverte, per-opératoire, voie hématogène (foyer infectieux à distance)

Favorisées par la présence de matériel

Infection évidente :

Hyperthermie, liquide louche s’écoulant par la plaie

NFS, VS, CRP

Identifier le germe par prélévements + antibiogramme

Excision des tissus atteints + lavage + ATB

Infection suspectée :

Surveiller la courbe de température (pics et creux très évocateurs d’une suppuration profonde)

Multiplier les prélévements. Hémocultures si temp. > 38,5°

Surveillance biologique

• En post-opératoire

Eviter l’installation de positions vicieuses antalgiques

Entretien articulaire des articulations sus et sous-jacentes

Surélévation du membre opéré

Intérêt des anti-inflammatoires (douleurs et œdème)

FRACTURES TRAITEES ORTHOPEDIQUEMENT ET

IMMOBILISEES PAR PLATRE

Moins de risque infectieux

Mais traitement plus long, risque de raideur articulaire et risque

de déplacement secondaire (contrôles RX à 1se et 2se)

• déplacement sous plâtre

• contention insuffisante

• blessure par plâtre

• syndrome de VOLKMANN

• prévention des thromboses veineuses et de l’embolie pulmonaire

•Déplacement sous plâtre

Surtout les 15 premiers jours car jeu du plâtre par hématome, œdème et

amyotrophie

•Immobilisation insuffisante et non consolidation

Risque de pseudarthrose si trop de jeu sous le plâtre

•Irritation et blessure par le plâtre

Irritation sur les bords du plâtre

Compression des reliefs osseux (épicondyle interne, tête de fibula, …)

Compressions nerveuses (N ulnaire, SPE, …)

•Ischémie et syndrome de VOLKMANN

Fréquence des petits phénomènes de gêne circulatoire de retour veineux. Mais

douleurs modérées, pas de troubles sensitifs ni moteurs objectifs et chaleur de

l’extrémité du membre normale surélever le membre, repos, fendre le plâtre

Le syndrome de VOLKMANN est une véritable ischémie du membre avec lésions

musculo-nerveuses irréversibles si le traitement n’est pas instauré à temps. UNE

URGENCE !

• Ischémie et syndrome de VOLKMANN

Douleurs extrêmement vives, permanentes

Refroidissement de l’extrémité du membre avec œdème et cyanose

Hypo ou anesthésie

Paralysie des doigts ou des orteils

Pris en charge suffisamment tôt, le syndrome peut encore régresser, sinon lésions

irréversibles avec griffes fixées des doigts

Au moindre doute, fendre le plâtre et adresser de toute urgence le patient

dans un service de chirurgie

•prévention des thromboses veineuses et de l’embolie pulmonaire

Risque plus grand au membre inf., quand immobilisation prolongée, sur terrain

variqueux et si insuffisance cardiaque

Prévention : contraction active des muscles, mobilisation précoce des membres,

surélévation , traitement anti-coagulants

Traitement anti-coagulant par HBPM à dose préventive ++ pour traumatisés du

membre inf. nécessite une surveillance des plaquettes

Si traitement long, relais par les AVK

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