Post on 10-Aug-2015
transcript
TUGAS TERJEMAHAN
BAB 11. DADA NORMAL: METODE PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS BANDING
(CHAPTER 11. THE NORMAL CHEST: METHODS OF INVESTIGATION AND
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)
Dalam: David Sutton, Texbook of Radiology and Medical Imaging, vol.1, 5th ed, Churchill
Livingstone. 1993
Oleh :
Ica Justitia
(H1A 007 027)
Pembimbing:
dr. Dewi Anjarwati, M.Kes., Sp Rad.
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN / SMF RADIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2012
Bab 11
Dada Normal: Metode Pemeriksaan dan Diagnosis Banding
Janet Murfitt
DADA NORMAL: METODE DIAGNOSIS
1. Foto polos:
PA, lateral, AP, dekubitus, supinasi, oblik; inspirasi-ekspirasi; lordotik, apikal,
penetrasi, magnifikasi
2. Tomografi
3. CT-scanning
4. Radionuklida
5. Biopsi jarum
6. Ultrasonografi
7. Fluroskopi
8. Bronkografi
9. Angiografi pulmoner
10. Arteriografi bronkial
11. MRI
12. Radiografi digital
13. Limfangiografi
Foto polos dada merupakan pemeriksaan radiologi yang paling sering dilakukan.
Penampakan lapangan paru sangat baik karena sifat kontras alami jaringan-jaringan toraks.
Pemeriksaan rutin harus menyertakan foto PA dan lateral. Membandingkan foto baru dengan
foto lama bermanfaat dan harus selalu dilakukan jika foto lama tersedia. Pemeriksaan foto
baru harus dilakukan sebelum pemeriksaan yang lebih kompleks.
Pemeriksaan tomografi sederhana masih berguna untuk memastikan keabnormalan
yang dicurigai pada foto polos dan memastikan letaknya intrapulmoner, walaupun foto kVp
tinggi menurunkan penggunaan tomografi pada keadaan ini. Pada beberapa pusat kesehatan
pemeriksaan ini tetap digunakan untuk menilai massa perifer paru dan hilus yang abnormal.
Akan tetapi, CT-scan konvensional dan CT-scan resolusi tinggi, jika tersedia, jauh
lebih baik untuk pemeriksaan lesi dinding dada, massa paru, hilus dan mediastinum, dan
untuk menemukan metastasis ke paru dan penderajatan keganasan. Pemindaian resolusi
2
tinggi telah terbukti baik untuk mendiagnosis penyakit paru difus, khususnya pada stadium
awal ketika radiografi dada masih normal, dan untuk pemeriksaan selanjutnya. Di beberapa
tempat pemindaian resolusi tinggi digunakan untuk mengetahui bronkiektasis dan operasi
dilakukan tanpa bronkografi preoperatif.
Pemindaian radionuklida merupakan pemeriksaan lini pertama pada kebanyakan
kasus tersangka emboli paru. Hasil normal menyingkirkan adanya embolus. Defek perfusi
luas yang disertai abnormalitas radiografi yang lebih kecil atau defek ventilasi yang lebih
kecil kemungkinan besar mengindikasikan emboli paru.
Namun, baku emas diagnosis emboli paru tetaplah angiografi pulmoner. Pemeriksaan
ini biasanya dilakukan pada pasien emboli masif saat embolektomi atau trombolisis
dipertimbangkan.
Ultrasonografi berguna untuk pemeriksaan dinding dada dan lesi pleura dan
menentukan lokasi cairan pleura sebelum drainase. Ketidaksesuaian akustik antara dinding
dada dan paru yang mengandung udara menghasilkan refleksi sinar ultrasonografi pada
permukaan pleura sisi paru, sehingga paru tidak tampak.
Biopsi lesi paru menggunakan jarum halus untuk aspirasi memiliki nilai diagnosis
yang tinggi untuk keganasan, mengeksklusi limfoma, dengan insiden komplikasi rendah.
Biopsi jarum pemotong berkaitan dengan insiden komplikasi lebih tinggi tetapi lebih baik
untuk mendiagnosis limfoma dan kelainan paru jinak.
Kegunaan MRI dalam diagnosis penyakit paru yaitu dalam penentuan stadium. MRI
juga membantu diagnosis massa hilum dan limfadenopati. Potensi lengkap radiografi digital
belum ditentukan hingga saat ini.
Pneumotoraks diagnostik adalah prosedur kuno yang pernah digunakan untuk
membedakan lesi pleura dengan lesi paru. Barium swallow telah digantikan oleh CT untuk
pemeriksaan massa mediastinal nonesofageal, tetapi mungkin diindikasikan untuk
pemeriksaan kondisi-kondisi yang berkaitan dengan perubahan paru seperti skleroderma,
hiatus hernia, dan akalasia.
Refluks kilus disertai pembentukan kilotoraks dapat ditunjukkan dengan
limfangiografi konvensional.
FOTO POLOS
Gambaran PA. Dari definisi, pasien menghadap film, dagu terangkat, dengan bahu
terotasi ke depan untuk memindahkan skapula dari lapangan paru. Paparan dilakukan saat
3
inspirasi penuh guna visualisasi optimum basis paru, terpusat di T5. Payudara harus ditekan
terhadap film agar tidak menggelapkan basis paru.
Tidak ada konsensus umum terkait penggunaan kilovoltase untuk radiografi toraks
walaupun tekhnik kVp tinggi digunakan secara luas. Tekhnik kVp tinggi, kVp rendah, atau
kVp menengah digunakan dengan sejumlah variasi kombinasi film, tekhnik kisi-kisi atau
celah udara.
Menggunakan kVp rendah (60-80 kV) menghasilkan film kontras tinggi (gambar
11.1). Pada sejumlah pasien kisi-kisi dapat menurunkan penghamburan. Jarak fokus film
(FFD) 1.85 m (6 inchi) mengurangi pembesaran dan menghasilkan gambar yang lebih tajam.
Dengan kVp tinggi (120-150 kVp) kontras film menurun (gambar 11.2), peningkatan
penampakan area tersembunyi paru karena penetrasi yang lebih baik. Tulang dan kalsifikasi
paru penampakannya kurang baik, walaupun tampakan penanda paru lebih jelas. Kisi atau
celah udara dibutuhkan untuk mengurangi penghamburan dan meningkatkan kontras. Celah
udara sebesar 15-25 cm antara pasien dan film mengharuskan penambahan FFD 2.44 m untuk
menurunkan pembesaran.
Gambaran lateral. Tekhnik kVp tinggi atau normal digunakan dengan atau tanpa
kisi. Untuk mempertajam, sisi yang ingin diperiksa diletakkan paling dekat dengan film.
Bahu paralel terhadap film, lengan diangkat, atau diletakkan di belakang jika ingin periksa
mediastinum anterior.
Lesi yang tampak gelap pada foto PA seringkali tampak jelas pada foto lateral.
Contohnya massa mediastinum anterior, cairan pleura berkapsul (gambar 11.4) dan
konsolidasi basal posterior. Sebaliknya, gambaran lesi yang jelas pada foto PA mungkin sulit
diidentifikasi pada foto lateral, kedua lapang paru saling berhimpit (gambar 11.3). Hal ini
khususnya pada efusi pleura yang besar.
Gambaran lainnya. Tambahan pemeriksaan foto polos lainnya mungkin dapat
membantu diagnosis tertentu. Area tersembunyi pada foto PA, destruksi kosta, kavitasi,
kalsifikasi, air bronchogram, dan jalan napas besar, akan tampak lebih jelas pada foto
penetrasi. Foto oblik menunjukkan area retrokardia, sudut kostofrenikus posterior dan
dinding dada. Pada posisi AP kosta diproyeksikan pada area paru yang berbeda dengan posisi
PA, dan dada belakang tampak jelas. Visualisasi apeks yang baik membutuhkan
pengangkatan klavikula, pada gambaran apikal dengan sudut ke atas 50-600 atau mengarah
ke bawah dengan posisi lordosis PA, gambaran lordosis. Pada gambaran ini, kolaps lobus
media tampak jelas sebagai bayangan segitiga tegas.
4
Efusi subpulmoner seringkali sulit dibedakan dengan diafragma yang terangkat atau
konsolidasi. Pada posisi supinasi dan dekubitus (gambar 11.5), cairan bebas dapat berpindah.
Pada proyeksi supinasi hemitoraksi kelainan ini menjadi opak dan gambaran diafragma
hilang, apeks tertutup, sudut kostofrenikus tumpul dan penurunan penampakan penanda paru.
Pada gambaran PA, posisi apeks dari efusi lebih lateral dibandingkan diafragma normal.
Foto dekubitus menunjukkan batas cairan dengan baik. Sejumlah kecil cairan pleura
dapat ditunjukkan di lokasi yang sakit.
Sepasang foto inspirasi dan ekspirasi menunjukkan air trapping dan pergerakan
diafragma. Pneumothoraks minimal dan bayangan intertisial tampak lebih jelas pada foto
ekspirasi.
GAMBARAN FOTO PA
Penting untuk mengetahui tampakan normal radiografi dada. Beberapa radiologis
memilih untuk melihat foto tanpa mempelajari informasi klinis sebelumnya. Pola yang
disarankan yaitu berikut ini.
1. Lembar permintaan nama, usia, tanggal, jenis kelamin, informasi klinis
2. Tekhnik memusat, posisi pasien, penanda
3. Trakea posisi, bentuk
4. Jantung dan ukuran, bentuk, perubahan posisi
mediastinum
5. Diafragma garis luar, bentuk, posisi relatif
6. Pleura posisi fisura horizontal, sudut kostofrenikus dan kardiofrenikus
7. Paru abnormalitas lokal, generalisata
Perbandingan translusensi dan penanda vaskular paru
8. Area tersembunyi apeks, sulkus posterior, mediastinum, hilus, tulang
9. Hilum densitas, posisi, bentuk
10. Subdiafragma bayangan udara, kalsifikasi
11. Jaringan lunak mastektomi, udara, densitas, dan sebagainya
12. Tulang lesi destruktif, dan sebagainya
Teknik
Memusat. Jika film terletak tepat di tengah ujung medial kedua klavikula ekuivalen
dari prosesus spinosus vertebrae setinggi T4-5. Rotasi sedikit saja akan mengubah batas
5
mediastinum, dan paru yang paling dekat film akan kurang translusen. Deformitas vertebrae
torakal, khususnya skoliosis, menghilangkan nilai pemusatan konvensional. Orientasi arkus
aorta, gelembung lambung, dan jantung terlebih dahulu ditentukan untuk mengkonfirmasi
letak normal dan lokasi penanda yang benar.
Daya tembus. Korpus vertebrae dan ruang diskus harus tampak melalui bayangan
jantung. Daya tembus yang kurang akan meningkatkan kemungkinan tidak terdeteksinya
kelainan yang tumpang tindih dengan struktur lain. Daya tembus yang berlebihan
menyebabkan tidak terlihatnya lesi berdensitas rendah seperti bayangan tuberkulosis baru,
walaupun cahaya terang dapat menunjukkan keabnormalan.
Derajat inspirasi. Pada inspirasi penuh ujung anterior kosta enam atau ujung posterior
kosta sepuluh terletak di atas diafragma, derajat insipirasi yang dapat dicapai bervariasi pada
setiap pasien. Penyakit paru misalnya SLE dan alveolitis fibrotik berkaitan dengan penurunan
daya kembang paru, yang selanjutnya menyebabkan penurunan inflasi dengan peninggian
diafragma. Saat ekspirasi bayangan jantung lebih besar dan terdapat bayangan basal
disebabkan oleh kerumunan normal vaskuler.
Trakea
Pemeriksaan trakea meliputi penyempitan, perubahan posisi, dan lesi intralumen. Trakea
terletak di garis tengah pada bagian superior, lalu sedikit berdeviasi ke kanan di sekitar aorta.
Saat ekspirasi, deviasi ke kanan ini akan tampak lebih jelas.
Diameter harus sama dan translusensi rongga trakea menurun ke arah kaudal. Tepi
kanan trakea dapat dilacak ke bawah hingga ke cabang utama kanan bronkus. Tepi ini adalah
garis pratrakeal kanan dan terlihat pada 60% pasien, nilai normalnya kurang dari 5 mm.
Pelebaran garis ini terjadi pada keganasan trakea, tumor-tumor mediastinal, mediastinitis dan
efusi pleura. Garis paratrakeal kiri jarang terlihat.
Vena azigos berada di sudut antara bronkus utama kanan dan trakea. Pembesaran
dijumpai pada posisi supinasi, hipertensi portal, obstruksi IVC dan SVC, gagal jantung kanan
dan perikarditis konstriktif. Pada foto erek diameternya harus kurang dari 10 mm. Ukurannya
berkurang dengan manuver valsava dan saat inspirasi.
Pelebaran karina terjadi saat inspirasi. Sudut normalnya adalah 60-75o. Pelebaran
patologis disebabkan oleh pembesaran atrium kiri (gambar 11.6) dan pembesaran limfonodi
karina.
6
Mediastinum dan jantung
Bayangan tebal di tengah yang terlihat pada foto PA terdiri dari mediastinum, jantung, tulang
belakang, dan sternum. Dengan pemusatan yang baik dua pertiga bayangan jantung terletak
di kiri garis tengah dan sepertiga di kanan, terdapat variasi pada pasien normal. Diameter
transversal jantung dan ratio kardiotoraks juga dinilai. Peningkatan kelebihan diameter
transversal jantung sebesar 1,5 cm pada foto serial memiliki arti penting. Perlu diingat
bayangan jantung membesar dengan FFD pendek saat ekspirasi, pada proyeksi supinasi dan
AP, dan ketika diafragma terangkat.
Semua batas jantung dan mediastinum dapat dijabarkan dengan jelas kecuali sisi
jantung yang duduk di hemidiafragma kiri. Bayangan mediastinum superior kanan dibentuk
oleh SVC dan pembuluh-pembuluh darah kecil; aorta yang berdilatasi mungkin juga menjadi
bagian tepi ini. Sisi kiri mediastinum superior kurang tajam. Sisi ini dibentuk oleh arteri
subklavia di atas buku aorta.
Bermacam bentuk persimpangan mungkin terlihat. Garis persimpangan anterior yaitu
ketika paru anterior bertemu aorta asenden. Tebalnya hanya 1 mm. Garis persimpangan
posterior yaitu ketika paru-paru bertemu bagian belakang esofagus di posterior dan tampak
lurus atau berlekuk konveks ke kiri, lebarnya 2 mm dan meluas dari apeks paru ke buku aorta
atau dibawanya.
Pada wanita muda trunkus pulmo seringkali sangat menonjol.
Pada bayi dan anak-anak yang lebih kecil timus normal berbentuk segitiga dengan
batas tegas terproyeksi dari satu atau kedua sisi mediastinum (gambar 11.7). Kedua tepi
mungkin tampak bergelombang (tanda gelombang Mulvey), akibat lekukan dari kartilago
kosta. Tepi kanan lebih lurus dibandingkan tepi kiri yang lebih bulat. Ukuran timus
berkurang saat inspirasi dan saat berespon terhadap stres dan sakit. Tidak terdapat timus pada
sindrom George. Pembesaran mungkin terjadi setelah penyembuhan dari sakit. Timus yang
besar lebih sering didapatkan pada anak laki-laki.
Berdekatan dengan korpus vertebra terdapat garis paraspinal yang lebarnya 1 atau 2
mm. Pembesaran terjadi karena osteofit, aorta yang berlekuk, obesitas, massa vertebra dan
jaringan lunak sekitarnya, dan dilatasi vena azigos.
Pencarian harus ditujukan kepada densitas abnormal, batas cairan, emfisema
mediastinum, dan kalsifikasi. Abnormalitas tulang belakang mungkin disertai massa
mediastinum; contohnya hemivertebrae yang berkaitan dengan kista neuroenterik.
7
Diafragma
Pada sebagian besar pasien hemidiafragma kanan lebih tinggi daripada sebelah kiri. Hal ini
disebabkan oleh jantung yang menekan sisi kiri dan bukan karena hati mendorong ke atas
hemidiafragma kanan; pada kasus dekstrokardia dengan letak organ abdomen normal,
hemidiafragma kanan terletak lebih rendah. Hemidiafragma dapat terletak sama tinggi dan
pada sejumlah kecil pasien sisi kiri terletak lebih tinggi; hal ini terjadi terutama jika lambung
atau fleksura splenik mengembung oleh gas. Perbedaan tinggi lebih dari 3 cm
dipertimbangkan bermakna.
Saat inspirasi kubah diafragma setinggi kosta enam di anterior dan setinggi atau di
bawah kosta sepuluh di posterior. Pada posisi supinasi letak diafragma lebih tinggi.
Kedua kubah memiliki lekukan halus yang mengarah ke sudut posterior. Tepi atas
dapat terlihat jelas kecuali di sisi kiri, dimana jantung bersentuhan dengan diafragma, dan di
sudut kardiofrenikus ketika terdapat bantalan lemak yang menonjol. Sebaliknya kehilangan
skema mengindikasikan paru yang berdekatan tidak mengandung udara – contohnya karena
konsolidasi atau penyakit pleura.
Udara bebas intraperitoneum tampak di bawah permukaan diafragma dan ketebalan
normalnya 2-3 mm (gambar 11.8).
Fisura
Fisura utama. Fisura tampak ketika arah sinar-X tangensial. Pada foto PA, fisura
horizontal terlihat barjalan dari hilum ke regio kosta enam di garis axila, dapat lurus atau
sedikit bengkok ke bawah. Kadangkala garis ini tampak dobel.
Semua fisura tampak jelas pada foto lateral. Fisura horizontal berjalan anterior dan sering
mengarah ke bawah. Kedua fisura oblik dimulai di posterior setinggi T4 atau T5, melewati
hilum. Sebelah kiri lebih curam dan berakhir 5 cm di belakang sudut kostofrenikus anterior,
sedangkan sisi kanan berakhir tepat sebelum sudut.
Fisura asesorius. Fisura azigos berbentuk seperti koma, dengan dasar segitiga di
perifer, dan hampir selalu bersisi kanan (gambar 11.9). Fisura ini terbentuk di apeks paru dan
terdiri dari sepasang lipatan pleura parietal dan viseral ditambah vena azigos yang gagal
migrasi secara normal. Pembesaran tampak pada posisi supinasi. Dari pemeriksaan post
mortem insidensi fisura ini 1%, tetapi secara radiologis sebesar 0,4%. Jika left-sided fisura
mengandung vena hemiazigos.
8
Fisura asesorius superior memisahkan segmen apeks dan basal lobus inferior. Fisura
ini umumnya terdapat di kanan dan insidensinya 5%. Pada foto PA tampak mirip fisura
horizontal. Foto lateral menampakkan fisura ini berjalan posterior dari hilum.
Fisura asesorius inferior tampak sebagai garis oblik yang berjalan di kranial dari sudut
kostofrenikus dan memisahkan segmen basal medial dari segmen basal lainnya. Umumnya di
sisi kanan dan insidensinya 5%.
Fisura horizontal sisi kiri memisahkan segmen lingua dari segmen lobus superior
lainnya (gambar 11.10).
Sudut
Sudut kostofrenikus normal tajam dan jelas, tetapi menghilang jika diafragma datar.
Sudut kardiofrenikus mengandung bayangan densitas rendah dan tidak tegas yang disebabkan
oleh bantalan lemak.
Lapang paru
Dengan membandingkan lapang paru, area translusensi abnormal atau distribusi penanda
paru yang tidak sama lebih mudah diketahui. Ukuran daerah pembuluh darah superior dan
inferior juga dinilai.
Bayangan abnormal harus dipelajari secara seksama untuk memastikan itu bukanlah
kombinasi bayangan yang dibentuk oleh struktur normal yang tumpang tindih seperti
pembuluh-pembuluh darah dan kartilago-kartilago. Luas dan lokasi bayangan ditentukan dan
gambaran khusus seperti kalsifikasi atau kavitasi ditandai. Peninjauan general dilakukan
untuk mencari lesi lebih lanjut dan perubahan posisi struktur-struktur khas.
Area tersembunyi
Apeks. Pada foto PA sebagian apeks ditutupi oleh kosta, kartilago kosta, klavikula,
dan jaringan lunak. Penampakannya sangat terbatas pada foto lateral.
Mediastinum dan hilum. Lesi sentral dapat menutupi struktur ini atau tampak sebagai
densitas yang tumpang tindih. Abnormalitas biasanya dapat diketahui pada foto lateral.
Diafragma. Segmen basal posterior dan lateral lobus inferior dan sulkus posterior sebagian
ditutupi oleh lekukan ke bawah diafragma posterior. Penampakannya akan lebih tertutupi jika
foto di ambil pada saat inspirasi tidak maksimal.
9
Tulang. Kartilago kosta atau tulang dapat tertutupi oleh lesi paru. Untuk menentukan
sebuah densitas sebagai paru atau tulang mungkin sulit; foto AP, ekpirasi, dan oblik dapat
membantu sebelum melanjutkan ke tomografi atau CT.
Hilum
Hilum kiri normal 2,5 cm lebih tinggi dibandingkan hilum kanan. Hila seharusnya
berdensitas sama dan berukuran sama, dengan tepi lateral konkaf dimana pembuluh-
pembuluh darah lobus superior bertemu arteri pulmoner. Akan tetapi gambaran normalnya
sangat bervariasi. Beberapa bayangan yang tidak jelas sebagai pembuluh darah harus
dicurigai dan dievaluasi lebih lanjut. Membandingkan dengan foto lama akan membantu pada
situasi ini.
Dari semua struktur hilum, hanya arteri pulmonar dan vena lobus superior yang
berperan penting pada bayangan hilum pada radiograf polos. Limfonodi normal tidak terlihat.
Udara dapat diidentifikasi di dalam bronkus proksimal tetapi dinding bronkus normal hanya
terlihat pada bagian akhir. Cabang bronkus lobus superior mungkin tampak sebagai bayangan
cincin disekitar hilum lateral superior (gambar 11.11) dan yang tampak pada sisi kanan
sebesar 45% kasus dan pada sisi kiri 50% kasus. Normalnya terdapat kurang dari 5 mm
jaringan lunak di sebelah lateral cabang bronkus ini. Penebalan jaringan lunak
mengindikasikan adanya patologi seperti keganasan.
Ligamen pulmoner inferior adalah pleura berlapis dobel yang meluas ke bawah dari
tepi bawah vena pulmoner inferior di hilum yang mungkin atau mungkin tidak menempel
dengan diafragma dan tersambung pada lobus inferior ke mediastinum. Gambaran ini jarang
terlihat pada radiograf sederhana tetapi sering terlihat di CT.
Pembuluh-pembuluh darah pulmo. Arteri pulmonari kiri berjalan di atas cabang
utama bronkus sebelah kiri sebelum ke posterior, dimana di sisi kanan arteri berada di
anterior bronkus sehingga hilum kanan menjadi lebih rendah. Ukuran hilum sangat
bervariasi. Diameter maksimum cabang desenden arteri pulmonari kanan normalnya sebesar
10-16 mm untuk laki-laki (9-15 mm untuk perempuan).
Vena-vena lobus superior terlatak di sebelah lateral arteri-arteri, yang dipisahkan dari
mediastinum oleh jaringan paru. Di ruang interkosta pertama, diameter pembuluh-pembuluh
darah seharusnya tidak lebih dari 3 mm. Pembuluh-pembuluh darah lobus inferior lebih besar
dibandingkan pembuluh-pembuluh darah lobus inferior pada posisi erek, perfusi dan aerasi
zona superior menjadi berkurang. Pada posisi supinasi ukuran pembuluh-pembuluh darah
sama. Di regio parakardiak kanan pembuluh-pmbuluh darah menonjol tanpa kecuali.
10
Penanda paru perifer yaitu pembuluh darah utama, vena dan arteri tidak dapat
dibedakan. Distribusinya seharusnya merata di seluruh lapang paru.
Di bagian tengah arteri dan vena memiliki gambaran yang berbeda. Arteri yang
mengiringi cabang bronkus, terletak posterosuperior, sedangkan vena tidak mengikuti cabang
bronkus tetapi berjalan melalui septum interlobular, membentuk vena-vena basal dan superior
yang bertemu di atrium kiri. Pertemuan vena ini mungkin terlihat sebagai struktur yang bulat
melapisi jantung, kadang-kadang mirip dengan pembesaran atrium kiri. Pembuluh-pembuluh
vena pulmo memiliki cabang lebih sedikit dan lebih lurus dibandingkan arteri, lebih besar dan
lebih jelas.
Pembuluh-pembuluh darah bronkial normalnya tidak tampak. Mereka muncul dari
permukaan ventral aorta desenden setinggi T5-6. Anatominya bervariasi. Biasanya terdapat
dua cabang yaitu kiri dan kanan, yang seringkali membagi asal yang sama dengan arteri
interkostal. Saat memasuki hila arteri-arteri bronkial menyertai bronkial. Vena mengalir ke
vena pulmo dan ke vena yang lebih kecil yaitu sistem vena azigos. Pembesaran arteri
bronkial tampak sebagai nodul kecil multipel di sekitar hilum dan sebagai garis pendek di
lapang paru proksimal dan tampak pada penyakit jantung sianosis. Pembesaran fokal
mungkin terjadi karena lesi pulmo lokal. Kadang-kadang, pembesaran arteri mengindentasi
esofagus.
Penyebab pembesaran arteri bronkial:
1. General: penyakit jantung kongenital sianotik, misalnya atresia pulmo, tetralogi Fallot
berat
2. Lokal: bronkiektasis, karsinoma bronkial
Bronkus dan segmen paru. Segmen-segmen paru (gambar 11.12, 11.13) dilayani
oleh cabang bronkus dan arteri-arteri segmental, tetapi tidak dipisahkan oleh pleura seperti
lobus. Bronkiolus normal tidak tampak pada lapang paru perifer.
Cabang utama bronkus sebelah kanan lebih pendek, lebih curam, dan lebih lebar
dibandingkan sebelah kiri, terbagi dua lebih awal. Bronkus lobus superior muncul setelah 2,5
cm dan lebih tinggi dibandingkan sisi kiri, yang muncul setelah 5 cm. Bronkus bercabang 6-
20 kali sebelum menjadi bronkiolus. Bronkiolus terminal berdiameter 0,2 mm. Setiap
bronkiolus terminal menerima 2 atau 3 bronkiolus respiratorius yang terhubung dengan 2
hinggi 11 duktus alveolaris. Setiap duktus alveolaris terdiri dari 2 hingga 6 sakus alveolaris
yang terhubung ke alveoli. Asinus, suatu unit fungsional paru, adalah bagian dari paru yang
11
berasal dari bronkiolus terminalis (gambar 11.14). Ketika terisi oleh cairan gambaran
radiloginya tampak sebagai bayangan selebar 5-6 mm.
Lobus primer berasal dari bronkiolus respiratorius terakhir. Lobus sekunder
ukurannya antara 1-2,5 cm dan merupakan unit terpisah dan terkecil jaringan paru dikeliling
oleh septa jaringan ikat. Jika menebal, septa ini menjadi garis Kerley B (gambar 11.15).
Terdapat koneksi lainnya antara rongga-rongga udara, yang memungkinkan aliran
kolateral udara. Pori Kohn, berukuran 3-13 μm, menghubungkan alveoli. Kanal Lambert (30
μm) berjalan diantara bronkiolus dan alveolus.
Sistem limfatik. Sistem limfatik membuang cairan dan partikel-partikel asing dari
ruang interstisial. Sistem ini berjalan di septum interlobularis, terhubung dengan limfatik
subpleura dan mengalir melalui limfatik profunda menuju hilum. Sistem limfatik normal
tidak terlihat tetapi penebalan sistem limfatik dan jaringan ikat di sekitarnya menghasilkan
garis Kerley, yang dapat bersifat sementara atau menetap. Jaringan ikat yang menebal adalah
komponen utama pembentuk garis ini (lihat tabel 11.1 dan 11.2).
Tabel 11.1 Garis Kerley
Garis A Garis tipis tidak bercabang bermula dari hilum, panjangnya 2-6 cm. Penebalan
septum interlobular profunda
Garis B Garis tipis transversal di basis paru tegak lurus ke pleura, panjangnya 1-3 cm.
Penebalan septum interlobular.
Garis C Tampak seperti jaring laba-lana.
Tabel 11.2 Penyebab munculnya garis Kerley
Edema pulmo
Penyakit katup mitral
Pneumokoniosis
Karsinomatosa limlimfangitis
Sarkoiditis
Idiopatik (pada geriatri)
Alveolitis fibrotik
Karsinoma sel alveolar
Limfoma
Limfangiektasia
12
Obstruksi limfatik
Limfonodi. Limfatik intrapuloner mengalir langsung ke limfonodi bronkopulmoner,
dan kelompok ini adalah limfonodi pertama yang terlibat dalam penyebaran tumor dari
perifer. Kelompok-kelompok limfonodi dan alirannya telah diketahui dengan baik (gambar
11.16). Terdapat hubungan yang ekstensif antar kelompok-kelompok ini tetapi pola limfonodi
yang terlibat kadangkala mengindikasikan lokasi primer tumor. Limfonodi mediastinal
mungkin dilibatkan oleh tumor di atas dan bawah diafragma.
1. Limfonodi mediastinal anterior di regio arkus aorta alirannya dari timus dan jantung
kanan.
2. Limfonodi intrapulmoner berjalan bersama bronkus utama.
3. Limfonodi mediastinal media alirannya dari paru-paru, bronkus, jantung kiri, trakea
inferior, dan pleura viseral. Terdiri dari empat kelompok:
a. Limfonodi bronkopulmoner (hilum) yang mengalir ke kelompok (b) dan (c). Jika
membesar akan tampak sebagai massa hilar berlobus.
b. Limfonodi karinal.
c. Limfonodi trakeobronkial, yang berjalan dekat dengan vena azigos di sisi kanan
dan dekat dengan nervus laringeal rekuren di sisi kiri.
d. Limfonodi paratrakeal yang lebih banyak di sisi kanan. Terdapat aliran silang
yang signifikan dari kiri ke kanan.
4. Limfonodi mediastinal posterior alirannya dari diafragma posterior dan esofagus inferior.
Berjalan di sekitar aorta asenden inferior dan esofagus.
5. Limfonodi parietal terdiri dari kelompok-kelompok anterior dan posterior yang terletak
di belakang sternum dan regio interkostal posterior, alirannya dari jaringan lunak dan
pleura parietal.
Di bawah diafragma
Pneumoperitoneum seringkali lebih jelas dengan foto dada erek, khususnya posisi lateral,
dibandingkan dengan foto abdomen erek. Bayangan udara abnormal lainnya seperti usus
yang berdilatasi, abses-abses, dislokasi gelembung gaster, dan udara intramural harus dicari
juga, begitupula dengan lesi kalsifikasi. Penempakan kolon antara hati dan diafragma,
sindrom Chilaiditi (gambar 11.17), biasa didapatkan dan sering bersifat sementara,
khususnya pada usia tua, pola haustral yang jelas akan membedakannya dari udara bebas.
13
Lemak subdiafragma pada pasien obesitas mungkin menyerupai udara bebas pada foto
tunggal.
Jaringan lunak
Pemeriksaan menyeluruh jaringan lunak meliputi dinding dada, bahu, dan bagian bawah
leher.
Penting untuk mengkonfirmasi ada atau tidaknya bayangan payudara. Payudara dapat
mengaburkan sebagian basis paru. Bayangan puting susu posisinya bervariasi dan sering
asimetris; seringkali hanya satu bayangan yang tampak. Diperlukan ketelitian untuk
menghindari kesalahan interpretasi sebagai neoplasma atau sebaliknya. Bayangan puting susu
sering berbatas tegas di bagian lateral dan bisa memiliki halo lusen. Foto ulang dengan
menandai puting susu diperlukan jika terdapat keraguan.
Lipatan kulit sering tampak vertikal, khususnya pada orang tua dan bayi. Jika
menutupi lapang paru dapat menyerupai pneumotoraks. Tetapi, lipatan kulit biasanya meluas
hingga di luar lapang paru.
Lipatan axila anterior berupa bayangan curvilinear meluas dari axila ke lapang paru
dan sering berupa bayangan tidak tegas yang harus dibedakan dari konsolidasi.
Bayangan opak muskulus sternokleidomastoideus yang melekuk ke bawah dan sedikit
mengarah ke luar di apeks dapat menyerupai kavitas atau bula. Dasar fossa supraklavikula
sering menyerupai batas cairan. Fossa sternoklaclavicular yang dalam, umumnya terdapat di
orang tua, tampak sebagai translusensi yang tumpang tindih dengan trakea dan menyerupai
divertikulum berisi udara.
Penebalan subpleura terlihat di perifer dan sering disebabkan oleh lemak subpleura
atau otot interkostal yang menonjol, jarang dikarenakan kelainan pleura.
Tulang
Semua tulang harus diamati. Mengidentifikasi kelainan tulang dalam kaitannya dengan
patologi paru dapat membantu menyempitkan diagnosis banding. Kadang-kadang sturuktur
tulang normal tampak sebagai lesi paru dan foto lebih lanjut diperlukan antara lain dengan
foto oblik, lateral, inspirasi dan ekspirasi, atau tomografi jika diperlukan.
Sternum. Pusat osifikasi sangat bervariasi baik dari segi jumlah, bentuk, posisi,
maupun laju pertumbuhannya. Biasanya terdapat sebuah pusat di manubrium dan xifoid,
dengan tiga atau empat pusat di korpus. Osifikasi parasternal, dan pusat osifikasi pada bayi,
dapat menyerupai massa paru.
14
Klavikula. Fossa rhomboid adalah lekukan ireguler di tempat perlekatan ligamen
kostoklavikula, dengan batas tegas terletak 3 cm di atas ujung medial klavikula bagian
inferior, dan struktur ini jangan disalahartikan sebagai lesi destruktif. Bayangan penyerta di
superior umum didapatkan. Penyatuan epifisis medial lambat dan mungkin menyerupai nodus
paru.
Skapula. Pada foto lateral sudut inferior menyerupai massa paru. Spina skalupae pada
foto PA tampak linear yang pada pandangan pertama mirip pleura.
Kosta. Bayangan tambahan umumnya didapatkan di kosta superior. Lekukan kosta
yang patologis, seperti yang terlihat bersamaan dengan koarktasio aorta, harus dibedakan dari
lekukan normal di permukaan inferior tepat di sebelah lateral tuberkel. Evaluasi kontur kosta
untuk mencari tanda destruksi. Tetapi tepi inferior kosta-kosta media dan inferior biasanya
kurang jelas.
Kartilago kosta pertama lebih dulu mengalami kalsifikasi dan sering sangat padat,
menutupi sebagian zona superior. Kalsifikasi kartilago kosta jarang sebelum usia 20 tahun.
Pada foto lateral ujung anterior kosta dan kartilagonya terletak di belakang sternum dan
jangan dibingungkan sebagai massa.
Tulang belakang. Evaluasi rutin dilakukan terhadap tulang, destruksi diskus, dan
deformitas spina. Akibat perluasan mediastinal sering timbul skoliosis, dan mungkin
diperlukan foto oblik untuk menampakkan kedua lapang paru sepenuhnya. Ujung prosesus
transversus pada foto PA mungkin terlihat sebagai nodul paru.
Pada neonatus corpus vertebrae tampak seperti roti lapis/sandwich disebabkan oleh
sinus venosus yang besar.
GAMBARAN FOTO LATERAL
Secara rutin sisi kiri lebih dekat ke film untuk mengurangi magnifikasi jantung, tetapi jika
ada lesi spesifik sisi tersebut diletakkan lebih dekat ke film. Peninjauan seperti yang
dilakukan pada foto PA juga dilakukan. Observasi penting yang dilakukan yaitu (gambar
11.18):
1. Ruang bebas. Terdapat dua ruang bebas dan ini sama dengan lokasi dimana paru
bertemu bagian belakang sternum dan jantung. Hilangnya translusensi area ini
mengindikasikan patologi lokal. Ruang retrosternal hilang jika ada massa mediastinal anterior
seperti timoma (gambar 11.19). Kedalaman maksimal normal ruang ini kurang dari 3 mm;
melebar dengan emfisema.
15
2. Translusensi vertebral. Korpus vertebral secara progresif menjadi lebih translusen ke
arah kaudal. Hilangnya translusensi ini mungkin satu-satunya tanda konsolidasi basal
posterior.
3. Gambaran diafragma. Kedua diafragma tampak seluruhnya pada panjangnya kecuali
bagian anterior kiri karena bersatu dengan jantung. Segmen kecil pada hemidiafragma kanan
tertutupi oleh IVC. Sudut kostofrenikus posterior lancip dan sejumlah kecil cairan pleura
mungkin terdeteksi oleh tumpulnya sudut ini (gambar 11.20).
Fisura. Fisura mayor kiri lebih curam dibandingkan yang kiri dan berakhir 5 cm di
belakang sudut kardiofrenikus anterior.
Trakea. Trakea berjalan ke bawah dan sedikit mengarah ke posterior hingga setinggi
D6-D7. Sebagian tumpang tindih dengan skapula dan lipatan aksila. Di depan karina terdapat
arteri pulmoner dekstra. Arteri pulmoner sinistra terletak di posterior dan superior dan vena di
inferior. Pertemuan vena-vena membentuk sebuah tonjolan di tepi jantung posterior.
Dinding trakea posterior normalnya kurang dari 5 mm. pengukuran ini meliputi trakea
dan dinding esofagus serta pleura. Pelebaran terjadi jika terdapat kelainan pada semua
struktur tersebut. Cabang aorta dapat terlihat sebagai nodul di trakea.
Bayangan yang terlihat di regio sudut kardiofrenikus anterior kemungkinan adalah
lemak mediastinal.
INTERPRETASI FOTO ABNORMAL
‒ TANDA RADIOLOGIS YANG MEMBANTU ‒
DIAGNOSIS BANDING
BAYANGAN HITAM (SILHOUETTE)
Dideskripsikan oleh Felson, tanda bayangan hitam membantu lokalisasi lesi pada
sebuah foto dengan mempelajari garis diafragma dan mediastinum. Batas ini terlihat karena
alveoli di sekitarnya yang berisi udara. Jika udara ini berpindah, batas ini menghilang dan lesi
dapat dilokalisasi. Sebaliknya, jika batas ini menetap dan lesi paru akan tumpang tindih,
dapat terletak anterior atau posterior. Pada 8-10% pasien sebuah segmen pendek batas
jantung kanan tertutupi oleh bantalan lemak atau pembuluh darah paru.
Hilangnya batas ini mungkin terjadi karena efusi pleura atau lesi mediastinal serta
patologi paru. Lobus media kanan dan lingua terletak dekat dengan batas jantung kanan dan
kiri; segmen apikoposterior lobus superior sinistra dekat dengan buku aorta; segmen anterior
lobus superior dekstra dan lobus media terletak berlawanan dengan batas aorta kanan.
16
Penyakit paru yang menyerang lobus ini dapat menghilangkan batas-batas tersebut (gambar
11.21, 11.22, 11.23).
Menggunakan prinsip yang sama, massa berbatas tegas yang terlihat di atas klavikula
selalu posterior mengingat massa anterior berbatas tidak tegas karena lebih berkontak dengan
jaringan lunak daripada dengan paru. Ini disebut seagai tanda servikotoraks.
Hilum overly sign membantu membedakan jangtung yang membesar dengan massa
mediastinum. Pada massa mediastinum hilum tampak melalui massa, sedangkan pada
kardiomegali hilum berpidah tempat sehingga batas lateralnya dapat terlihat.
TANDA AIRBRONCHOGRAM
Awalnya dijabarkan oleh Fleischner dan dinamai oleh Felson, airbronchogram merupakan
tanda penting, menunjukkan bayangan tersebut intrapulmo. Bronkus, jika berisi udara bukan
air, akan tampak ketika udara berpindah dari parenkim sekitarnya. Airbronchogram tidak
tampak di dalam cairan pleura dan jarang di tumor, kecuali karsinoma sel alveolar dan
limfoma. Airbronchogram mungkin terlihat pada konsolidasi distal dan kegananasan jika
bronkus tetap paten (gambar 11.24). Airbronchogram biasanya akibat penggelapan alveoli
tetapi bisa juga karena penyakit interstisial seperti sarkoidosis (lihat tabel 11.3).
Tabel 11.3 Penyebab air bronchogram
Lazim Jarang
Konsolidasi pneumonik
Edema pulmo
Penyakit membran hialin (gambar 11.25
Limfoma
Sarkoidosis
Proteinosis alveolar
Karsinoma sel alveolar
Sindrom distres pernapasan dewasa
BAYANGAN ALVEOLAR (ACINAR)
Pembagian bayangan paru menjadi alveolar dan interstisial baik tetapi tidak benar;
kebanyakan proses penyakit tampak pada pemeriksaan histologis yang melibatkan
interstisium dan asinus sekaligus. Asinus berisi cairan membentuk bayangan berukuran 4-8
mm. Bayangan ini bersatu dengan cepat membentuk serabut halus bulat batas tidak tegas atau
bayangan cotton-wol yang ireguler, homogen atau campuran, tetapi batas jelas dengan fisura
(gambar 11.26). Bayangan pembuluh darah biasanya menghilang di daerah tersebut.
17
Gambaran khasnya yaitu airbronchogram dan silhouette. Gambaran yang homogen
generalisata kabur mungkin terlihat pada sayap kelelawar atau kupu-kupu perihilar (gambar
11.27), dengan bagian perifer paru tetap translusen. Pola ini biasanya disebabkan oleh gagal
jantung dan menghilang setelah terapi. Penyebab lainnya yaitu infeksi pneumokistik,
proteinosis alveolar, dan edema pulmo non-kardiak. Adakalanya edema pulmo unilateral atau
periferal.
Proses infeksi biasanya terlokalisasi, dan jika generalisata mungkin disebabkan oleh
infeksi oportunistik. Selama masa penyembuhan dapat terlihat bercak-bercak dan ini
memberi kesan telah terjadi kavitasi.
Tabel 11.4 Penyebab bayangan alveolar
1. Edema pulmo
a. Kardiak
b. Non-kardiak
2. Infeksi
3. Neonatal
4. Perdarahan alveolar
5. Tumor
6. Lain-lain
Kelebihan beban cairan, Hipoalbuminemia, Uremia
Shock lung
Embolus lemak, Embolus cairan amnion
Tenggelam, Tergantung
High altitude, Trauma tumpul
Keracunan oksigen, Aspirasi (sindrom Mendelsohn)
Malaria
Inhalasi gas berbahaya
Heroin overdose, Obat-obatan seperti nitrofurantoin
Peningkatan tekanan intrakranial
Lokalisata
Generalisata misalnya pneumokistik, parasites, jamur
Penyakit membran hialin
Aspirasi
Perdarah pulmoner, hematoma
Sindrom Goodpasture
Infark pulmoner
Karsinoma sel alveolar
Limfoma
Leukimia, Proteinosis alveolar
Mikrolitiasis alveolar
Pneumonitis radiasi
Sarkoiditis
Eusinofilik paru
Poliarteritis nodosa
18
Aspirasi minyak mineral
Obat-obatan
POLA INTERSTISIAL DIFUS
‘Diffuse interstitial pattern’ merupakan istilah radiologi dan tidak merujuk proses suatu
penyakit berkaitan dengan interstisium. Pada beberapa kasus kavitas alveolar dan jaringan
interstisial keduanya abnormal.
Hubungan antara perubahan radiofrafik foto polos dan keparahan gejala klinis
respirasi sering buruk, foto polos kadang-kadang tampak normal pada penyakit interstisial
yang luas. Perubahan tahap awal bisa dideteksi dengan CT. Penggalian riwayat paparan debu
industri, atau penyakit lain seperti artritis reumatoid dapat membantu.
Pola interstisial difus (gambar 11.28) tidak homogen dan terdiri dari berbagai pola
antara lain garis septum, bayangan miliar, bayangan sarang lebah, dan pola ground-glass.
Ketelitian diperlukan untuk menghindari kesalahpahaman gambaran pembuluh darah normal
sebagai penyakit interstisial awal. Pembuluh darah normal tidak tampak di lapang paru
perifer, dan, tidak seperti bayangan interstisial, pembuluh darah lebih runcing dan bercabang.
Pola miliar penyebarannya luas, opasitas kecil-kecil menyebar dengan diameter sama
maksimal sekitar 3 mm. Pola ini sering paling sering didapatkan pada tuberkulosis (gambar
11.29). Opasitas pada terjadi pada kalsifikasi dan penyakit debu metalik (gambar 11.30).
Bayangan ground glass merupakan pola granular halus yang menutupi gambaran anatomi
dan mungkin dapat terlihat bersama dengan pola interstisial atau alveolar (lihat tabel 11.5,
11.6, dan 11.7).
Tabel 11.5 Penyebab bayangan miliar
Soft-tissue density High density
Tuberkulosis
Sarkoidosis
Pneumokoniosis
Penyakit membran hialin
Histoplasmosis
Metastasis
Kalsifikasi:
Mikrolitiasis alveolar
Inhalasi debu:
Tuberkulosis
Histoplasmosis
Coccidioidomycosis
Cacar air
Tin
Barium
Berillium
Embolisasi lemak (pasca limfangiografi)
19
Tulang ektopik (penyakit katup mitral)
Hemosiderosis
Tabel 11. 6 Penyebab bayangan nodul besar
Keganasan
Tuberkulosis
Sarkoidosis
Hemosiderosis
Infark paru, embolisasi lemak
Penyakit kolagen
Penyakit paru alergi
Bayangan alveolar
Pleura
Metastasis, karsinoma sel alveolar, limfoma, primer
Granuloma Wegener, artritis reumatoid, dan lain-lain
Obat-obatan, alveolitis alergik
Infeksi, perdarahan pulmo, edema pulmo
Tumor, efusi lokalisata
Tabel 11.7 Penyebab bayangan interstisial difus
Infeksi
Kardiak
Neoplasma
Penyakit kolagen
Obat-obatan
Bayangan sarang lebah
Lain-lain
Bakterial: tuberkulosis, mikoplasma. Viral, fungal.
Protozoa: pneumokistis. Parasit.
Gagal jantung kiri, hemosiderosis
Karsinomatosa limfangitis, limfoma, leukemia
SLE, poliarteritis nodosa, skleroderma, artritis
reumatoid
Busulfan, metotreksat, bleomisin
Alveolitis fibrotik, amiloidosis, emboli, miomatosis
pulmo, histiositosis X, neurofibromatosis
BAYANGAN SARANG LEBAH
Destruksi parenkim yang mungkin terjadi pada penyakit paru interstisial stadium akhir dapat
berakhir dengan terbentuknya kista dengan dinding setebal 2-3 mm. Jika diameter kista ini 5-
10 mm dinamai ‘honeycomb shadowing’ (bayangan sarang lebah). Gambaran ini berkaitan
dengan peningkatan risiko pneumotoraks, khususnya tipe tegang.
20
Bayangan sarang lebah merupakan gambaran khusus histiosis X. Kista yang lebih
kecil sering ditemukan di alveolitis fibrotik, mungkin pula terdapat kista yang lebih besar.
Tabel 11.8 Penyebab bayangan sarang lebah
Lazim Jarang Gambaran yang mirip
Histiositosis X
Skleroderma
Paru reumatoid
Alveolitis fibrotik
Pneumokoniosis
Sarkoidosis
Sklerosis tuberus
Amiloidosis
Penyakit Gaucher
Neurofibromatosis
Pneumonia lipoid kronik
Bronkiektasis
Fibrosis kistik
NODUL PULMO TUNGGAL
Sekitar 40% nodul pulmo tunggal ganas. Foto lateral diperlukan untuk memastikan lesi
terletak intrapulmo sebelum melakukan pemeriksaan lebih lanjut. Massa intrapulmo
membentuk sudut lancip dengan tepi paru, sedangkan massa mediastinal dan ekstrapleura
membentuk sudut tumpul (gambar 11.31).
Periksa ukuran, bentuk, dan garis tepi nodul serta ada atau tidaknya kalsifikasi atau
kavitasi. Pemeriksaan dilakukan sesuai dengan kelainan yang terkait seperti destruksi tulang,
kolaps lobus, garis septum, dan limfadenopati. Proses infeksi gambarannya nodulnya batas
tidak jelas.
Kalsifikasi menandai lesi ringan, walaupun dapat timbul karsinoma di lokasi
kalsifikasi yang lama. Kalsifikasi popcorn mengesankan hemartoma. Metastasis ke lokasi
yang terkalsifikasi jarang, tumor primer biasanya adalah sarkoma osteogenik atau
kondrosarkoma (gambar 11.32).
Granuloma saringkali terkalsifikasi dan biasanya batas tegas dan berlobus. Lesi
multipel ukurannya cendrung sama, sedangkan metastasis ukurannya bervariasi dan batas
tegas. Karakteristik malformasi arteriovenosa yaitu dilatasi arteri koroner dan vena. Nodul
reumatoid selalu subpleura. Sebagian besar kista bronkogenik terletak intrapulmo, timbul dari
daerah inferior.
21
Tabel 11.9 Penyebab nodul pulmo tunggal
Tumor ganas
Tumor jinak
Granuloma
Infeksi
Infark paru
Penyakit kolagen
Kongenital
Mukus yang terjebak
Amiloid
Pleura
Nonpulmoner
Primer, sekunder, limfoma, plasmakistoma
Hemartoma, adenoma
Tuberkulosis, histoplasmosis, parafinoma, sarkoidosis
Pneumonia, abses, hidatid, amobik, fungi, parasit
Artritis reumatoid, granulomatosis Wegener
Kista bronkogenik, atresia bronkial kongenital
Tumor contohnya fibroma, cairan terlokalisasi
Lesi kulit dan dinding dada, artefak
LESI BERKAVITAS DAN KISTA
Kavitas adalah lusensi yang diameternya melebihi 1 cm dikelilingi oleh dinding lengkap yang
tebalnya 3 mm atau lebih. Kavitas yang dindingnya lebih tipis disebut sebagai kista atau bula.
Gambaran yang penting yaitu lokasi kavitas, garis tepinya, tebal dinding, batas cairan, isi
kavitas, lesi satelit, dan tampakan paru sekitarnya. CT atau tomografi sering memberi
informasi tambahan yang berguna. Batas cairan hanya tampak jika menggunakan sinar
horizontal.
Penyebab terbentuknya kavitas umumnya adalah tuberkulosis dan infeksi stafilokokus
(gambar 11. 33) dan karsinoma. Massa tumor sendiri dapat menjadi kavitas atau paru di
bagian distalnya dapat membentuk kavitas.
Lokasi. Kavitas tuberkulosis biasanya di daerah superior, segmen posterior lobus
superior atau segmen apeks lobus inferior. Lokasi abses paru menyusul aspirasi tergantung
posisi pasien saat terjadi aspirasi, tetapi paling sering di sebelah kanan dan di lobus inferior.
Kista paru traumatik biasanya subpleura. Abses amoebik hampir selalu di basis paru kanan,
infeksi menyebar dari hati. Infark paru biasanya di daerah inferior.
Dinding kavitas. Lesi kavitas berdinding tebal antara lain abses akut, sebagian besar
neoplasma (biasanya sel squamosa), limfoma, sebagian besar metastasis, granuloma
Wegener, dan nodul reumatoid. Lesi bredinding tipis yaitu bula (gambar 11.34),
22
pneumotokel, bronkiektasis kistik, kista hidatid, kista paru traumatik, karsinoma, dan kavitas
tuberkulosis kronik tidak aktif. Pneumotokel sering terjadi pada anak-anak setelah pneumonia
stafilokokal, dan ukurannya cepat berubah. Lesi satelit merupakan gambaran umum lesi
jinak, biasanya tuberkulosis.
Batas cairan dan tanda meniskus. Batas cairan biasanya didapatkan di tumor primer
dan mungkin disertai massa ireguler dari bekuan darah atau tumor yang nekrosis. Batas
cairan tidak umum pada metastasis berkavitas dan kavitas tuberkulus.
Tanda meniskus timbul ketika kopus intrakavitas dikelilingi oleh udara berbentuk
bulan sabit (gambar 11.35).
Kista hidatid terganggu memiliki anak kista yang melayang di dalam kavitas, water-
lily sign. Lesi intrakavitas lainnya yaitu pus, bekuan darah, dan kavernolit. Bekuan darah
terdapat di neoplasma kaviti, tuberkulosis, dan infark paru.
Tabel 11. 10 Lesi paru berkavitas
Infeksi
Tumor ganas
Infark paru
Hematoma pulmoner
Pneumokoniosis
Penyakit kolagen
Sarkoidosis
Bula, pneumatokel
Kista paru traumatik
Staphylococcus, Klebsiella, tuberkulosis, histoplasmosis,
amoebik, hidatid, paragonimiasis, fungal, abses
Primer, sekunder, limfoma
PMF, sindrom Caplan
Nodul reumatoid, granulomatosis Wegener
Tabel 11.11 Batas cairan pada radiograf dada
Intrapulmoner
Hidropneumotoraks:
Esofageal:
Mediastinal:
Pneumoperikardium:
Dinding dada:
diafragma
Trauma, pembedahan, fistula bronkopleura*
Kantong faringeal, divertikula, obstruksi: tumor, akalasia
Infeksi, perforasi esofageal: endoskopi, trauma
Aspirasi diagnostik, pembedahan, trauma
Plombage (gambar 11.36), infeksi
Herniasi, eventrasi, ruptur
*pikirkan fistula bronkopleura jika hidropneumotoraks menetap atau memberat setelah operasi dada
23
KALSIFIKASI
Kalsifikasi paling mudah dikenali pada tomografi sederhana dan dengan film kVp rendah.
Pada orang tua kalsifikasi kartilago trakea dan bronkial umum didapatkan. Kalsifikasi
bronkiolus tidak bermakna.
Tuberkulosis adalah penyebab kalsifikasi paru yang paling umum, dengan fokus kecil
yang menyebar dan ukuran bervariasi, biasanya di daerah superior (gambar 11.37). Fokus
cacar air lebih kecil (1-3 mm), ukuran sama, dan terdistribusi luas (gambar 11.38). Karakter
fokus histoplasmosis yaitu dikelilingi halo kecil.
Mikrolitiasis alveolar tampak sebagai densitas yang sangat kecil seperti butiran pasir
di daerah media dan inferior, disebabkan oleh deposit kalsium fosfat di dalam nodul paru
silikolisis. Kalsifikasi popcorn sering tampak pada hamartoma. Flebolitis terdapat pada
malformasi arteriovena.
Kalsifikasi limfonodi terjadi pada beberapa kondisi (tabel 11.12). Pola kuning telur
merupakan karakter sarkoidosis dan silikolisis.
BAYANGAN PITA DAN GARIS LURUS
Penyebab munculnya bayangan garis yaitu:
Infark paru membentuk bayangan garis dengan ketebalan ireguler bentuk iris dengan
dasar dekat pleura, tetapi biasanya lebih berupa daerah konsolidasi perifer berbentuk tidak
teratur di basal. Gambaran lainnya yaitu diafragma terpisah dan reaksi pleura. Penyembuhan
cendrung berjalan lambat, tidak seperti infeksi.
Gambaran atelektasis¸ dideskripsikan oleh Fleischner, sering terlihat postoperatif
dan diperkirakan karena kurangnya ventilasi akibat obstruksi bronkus berukuran sedang.
Garis ini panjangnya beberapa sentimeter, tebalnya 1-3 mm, dan berjalan paralel dengan
diafragma, meluas ke permukaan pleura. Resolusi biasanya cepat.
Bronkus berisi mukus atau bronkokel adalah bronkus yang distensi akibat mukus
atau pus di bawah obstruksi tetapi aerasi paru distal disebabkan oleh aliran udara kolateral.
Penyebabnya antara lain aspergilosis bronkopulmoner, keganansan, tumnor jinak, dan
membran kongenital. Khasnya bronkus memiliki pola gloved-finger branching yang
umumnya ditemukan di lobus superior.
Garis sentinel kemungkinan merupakan bronkus berisi mukus dan tampak garis kasar
di perifer kontak dengan pleura dan berlekuk ke atas. Biasanya terletak di kiri dan berkaitan
24
dengan kolaps lobus inferior kiri. Garis ini terbentuk karena kusutnya bronkus di daerah yang
kolaps.
Garis Kerley B telah dijelaskan sebelumnya. Garis Kerley B unilateral biasanya
mengindikasikan karsinomatosa limfangitis, dapat juga tampak pada gagal jantung tahap
awal.
Skar paru dan pleura lama penampakannya tidak berubah pada foto serial. Skar
paru biasanya merupakan hasil akhir infark, tampak sebagai bayangan garis tipis dengan
penebalan pleura dan tenting diafragma. Skar pleura meluas ke permukaan pleura. Skar
apeks biasanya ditemukan pada tuberkulosis yang telah sembuh, sarkoidosis, dan penyakit
jamur (gambar 11.40). Bayangan curvilinear mengindikasikan adanya bula, pneumotokel
(gambar 11.41) atau bronkiektasis kistik.
Penebalan dinding bronkial tampak bayangan tramline paralel tipis tebalnya 1 mm.
biasanya didapatkan pada bronkiektasis, asma berulang. Dan aspergilosis bronkopulmoner.
Tabel 11.12 Kalsifikasi pada radiograf dada
Intrapulmo
Limfonodi
Pelura
Mediastinal
Arteri pulmoner
Dinding dada
Infeksi granuloma
Abses kronik
Tumor
Infark
Penyakit katup mitral
Bronkitis- tuberkulosis
Idiopatik
Jarang
Tuberkulosis, sarkoidosis,
silikolisis
Tuberkulosis, empiema,
hemotoraks lama
Jatung, tumor vaskular
Hipertensi pulmo,
aneurisma, trombus
Kartilago kosta, tulang,
payudara, jaringan lunak
Tuberkulosis, histoplasmosis,
aktinomises
Hiperkalsemia, sarkoidosis, artritis
reumatoid, rasemosa osteopatia
Penyebab pita linear
Infark paru
Garis sentinel
Pulmo, skar pleura
Piringan atelektasis
Garis Kerley
Penebalan fisura
25
Penebalan dinding bronkial
Bula, pneumotokel
Artefak
Infeksi yang menyembuh
Bronkus berisi mukus
BAYANGAN APIKAL
Caps apeks pleura terdapat di sekitar 5% populasi. Bayangannya tampak seperti bulan sabit,
ireguler, dan jika bilateral biasanya asimetris. Biasanya tampak di penebalan pleura.
Apeks paru merupakan lokasi yang umum untuk tuberkulosis dan peyakit jamur seperti
histoplasmosis, kokkidioidomikosis, blastomikosis, dan aspergilosis. Bayangan ekstinsik
harus di eksklusi (gambar 11.43).
Tabel 11.13 Penyebab umum bayangan apikal
Pleural caps
Cairan pleura
Bula
Tumor pancoast
Tuberkulosis
Pneumotoraks
Jaringan lunak, otos sternokleidomastoid
TANDA HILANGNYA VOLUME
Pada kolaps paru atau lobus atau fibrosis terdapat perubahan fisura pleura (gambar 11.44)
dengan dipenuhi tanda pembuluh-pembuluh darah di dalam kolaps. Emfisema kompensatori
dari paru normal atau lobus paru menghasilkan peningkatan transradiansi dengan pemisahan
tanda vaskuler. Struktur mediastinal berpindah ke arah yang sakit (gambar 11.44, 11.45), dan
hemidiafragma ipsilateral dapat terelevasi. Terkumpulnya kosta pada daerah yang sakit
umum pada anak-anak. Kolaps lobaris akan merubah tempat hilum sehingga merubah
bentuknya. Jika kolaps luas akan terjadi herniasi paru kontralateral dan perubahan tempat
garis mediastinal anterior.
PEMBESARAN HILUM
Hilum normal memiliki gambaran yang bervariasi. Sulit untuk mendeteksi perubahan derajat
kecil dan untuk membedakan arteri pulmoner yang menonjol dengan massa yang kecil,
walaupun cabang pembuluh darah dapat dilihat di belakang arteri yang membesar.
26
Pemeriksaan hilum terdiri dari ukurannya, posisi, dan densitas, dengan membandingkan
antara dua hila. Kelainan pada daerah ini dapat diperiksa lebih lanjut dengan CT tanpa
kontras atau tomografi sederhana.
Pembesaran limfonodi tampak sebagai nodus berlobus. Bronkus didekatnya dapat
sedikit menyempit. Pembesaran unilateral tampak di tuberkulosis, batuk rejan, dan
keganasan. Keterlibatan limfonodi bilateal terdapat di sarkoidosis, silikosis, dan leukimia.
Limfadenopati tuberkulosis tanpa lesi paru perifer yang diketahui biasa ditemukan di
populasi Asia.
TRANSLUSENSI UNILATERAL
Membandingkan lapang paru harus mengungkapkan abnormalitas transradiansi lokal atau
general. Peningkatan transradiansi mungkin disertai tanda obstruksi atau emfisema
kompensata seperti kemiringan kosta, pemisahan vaskular, perubahan posisi mediastinum,
dan depresi hemidiafragma.
Rotasi pasien dan skoliosis adalah penyebab transradiansi yang paling umum. Pada
rotasi ke kiri, sisi kiri menjadi lebih radilusen. Mastektomi adalah penyebab penting lainnya.
Lipatan aksila abnormal tampak setelah matektomi radikal.
Dengan kondisi seperti sindrom MacLeod, emfisema lobaris kongenital, dan aspirasi
benda asing foto dada menunjukkan emfisema obstruktif (gambar 11.47). Mediastinum
berpindah menjauhi sisi yang sakit, dengan depresi diafragma ipsilateral. Emfisema lobaris
kongenital biasanya mengenai lobus media dan superior kanan. Arteri pulmoner yang kecil
merupakan gambaran sindrom MacLeod dan kongenital hipoplasia.
HEMITORAKS OPAK
Semua hal yang menyebabkan hipertranslusensi unilateral mungkin juga bertanggung jawab
pada peningkatan densitas sisi kontralateral. Foto penetrasi, lateral, tinggi kVp biasanya
membantu. Tanda kolaps, batas cairan, perubahan posisi mediastinum, dan abnormalitas
kosta merupakan tanda yang penting. Agenesis paru berkaitan dengan hipoplastik kosta dan
left-sided.
FOTO DADA PASIEN GERIATRI
Seiring dengan penuaan bentuk dada berubah dan diameter AP meningkat. Akan timbul
kifosis sehingga dagu tumpang tindih dengan apeks paru. Seringkali hanya foto AP dengan
27
posisi duduk yang dapat dilakukan, biasanya dengan inspirasi ringan sehingga dasar paru
tidak tampak jelas.
Mineralisasi tulang meningkat, terjadi kompresi korpus vertebra, dan mudah terjadi
fraktur kosta. Batas tulang menjadi ireguler. Kartilago kosta dan kalsifikasi pembuluh darah
menonjol. Sering timbul kalsifikasi cincin kartilago trakea dan bronkus.
Pembuluh darah besar mengembang. Pada foto lateral, aorta tervisualisasi menurut
panjangnya. Pembuluh darah prominen terdapat pada penyakit paru obstruksi dan pembuluh
darah perifer menjadi lebih jelas. Sudut kostofrenikus yang tumpul dan diafragma mendatar
umum ditemukan pada geriatri.
Tabel 11.7 Penyebab hemitoraks opak
Tekhnikal
Pleural
Pembedahan
Kongenital
Mediastinum
Pulmoner
Herniasi diafragmatik
Rotasi, skoliosis
Hidrotoraks, efusi yang besar. Penebalan, mesotelioma
Pneumonektomi, torakoplasti
Agenesis pulmo
Kardiomegali nyata, tumor
Kolaps, konsolidasi, fibrosis
KETERBATASAN FOTO POLOS DADA
Pertama, radiologis mungkin gagal mengenali lesi. Kedua, suatu penyakit mungkin tidak
tampak sebagai keabnormalan pada foto polos. Contohnya penyakit paru interstisial awal.
Lesi seperti itu tampak dengan pemeriksaan CT. Inflamasi bronkus sulit terlihat.
Bronkiektasis dan obstruksi jalan napas mungkin seperti foto polos dada normal. Emboli paru
kecil tanpa infark jarang dapat terdiagnosis tanpa pemeriksaan radionuklida.
Terakhir, pola bayangan yang ada jarang menunjukkan kelainan yang spesifik untuk
satu penyakit. Contohnya, konsolidasi karena infeksi atau infark dapat terlihat identik.
METODE PEMERIKSAAN LAINNYA
TOMOGRAFI
Tujuan pemeriksaan tomografi adalah:
1. Untuk memperjelas tampakan lesi
28
2. Untuk melokalisasi lesi dan mengkonfirmasi letaknya intrapulmoner
3. Untuk mengevaluasi hilum dan jalan napas proksimal
4. Untuk mencari lesi yang dicurigai seperti metastasis
5. Untuk mengevaluasi hilum dan dinding dada
Tekhnik. Foto dada baru sebagai pengarah. Yakinkan daerah yang ingin diperiksa
termasuk dalam foto diambil. Tomografi linear biasanya sudah memadai. Biasanya interval
potongan 1 cm. Tomografi AP disertai tomografi lateral adekuat untuk lesi perifer.
Massa perifer. Gambaran yang penting untuk diagnosis meliputi kalsifikasi, kavitasi,
garis tepi, penyempitan bronkus, dan adanya airbronchogram (gambar 11.49).
Hilum. Tomogram hilus sulit diinterpretasikan. Penting untuk diingat limfonodi
normal tidak terlihat. Jika terdapat massa di dekat bronkus, periksa penyempitan dan oklusi
bronkus.
FLUROSKOPI
Fluroskopi bernilai untuk pemeriksaan gerakan dinding dada dan diafragma, dan untuk
menunjukkan perpindahan mediastinum pada kasus air trapping. Pemeriksaan ini sangat
membantu pada anak yang tidak kooperatif ketika foto polos tidak bernilai diagnostik karena
gerakan atau inspirasi yang kurang. Massa yang berasal dari pembuluh darah ukurannya
berubah dengan manuver Valsava dan posisi pasien. lesi paru bergerak bersamaan dengan
gerakan pernapasan sedangkan lesi mediastinum tidak.
PEMINDAIAN RADIONUKLIDA
E. Rhys Davies
Pemindaian radionuklida paru paling bernilai untuk diagnosis emboli paru, hasil normal
mengeksklusi diagnosis. Indikasi utama pemeriksaan ini yaitu:
1. Diagnosis emboli paru
2. Evaluasi emfisema
3. Untuk menentukan luas penyakit parenkim, keganasan, dan infeksi yang berkaitan
dengan AIDS
4. Memantau efek terapi.
Tekhnik pemeriksaannya dijelaskan sebagai berikut.
29
1. Pemeriksaan ventilasi
a. Xenon-133, dengan energi proton 80 keV dan waktu paruh 5,7 hari. Gas dimasukkan
ke pipa hisap dengan sistem rebreathing dan setelah inspirasi dalam sekali, lalu rekam
gambar selama 10 detik. Gambar akan menunjukkan distribusi udara inspirasi. Selanjutnya,
campuran udara dan Xenon-133 dihirup ulang selama beberapa menit untuk mencapai
kesetaraan. Lalu rekam gambar serial.
b. Krypton-81 m, dengan energi proton 190 keV dan waktu paruh 13 detik. Saat
pemeriksaan, gas diberikan secara kontinu. Distribusinya menggambarkan laju tibanya dan
pola ventilasi.
c. 99mTc-labelled aerosol. Kekurangannya yaitu disproporsi aktivitas radiaktifnya pada
jalan napas yang besar. Gas ini penting untuk melihat sisi anterior, posterior, dan
posteriooblik.
2. Pemeriksaan perfusi
Prinsip pemindaian perfusi yaitu partikel dengan ukuran lebih besar dari kapiler paru (80-100
μm) akan terjebak selama perjalanannya melalui paru. 99mTc mikrosfer uniform, ukuran 40
μm, merupakan agen yang paling baik.
Anterion, posterior, dan postrior-oblik foto dilakukan, pada pemindaian normal,
aktivitas agen ditemukan di seluruh toraks kecuali mediastinum. Gambaran normal akan
berubah jika regio perfusi paru berkurang. Hal ini terjadi ketika terdapat obstruksi mekanik di
arteri (gambar 11.50) atau hipoksia alveolar (gambar 11.51), pneumonia atau gangguan
distribusi darah seperti pada hipertensi pulmo dengan atenosis mitral (gambar 11.52).
pemindaian sebaiknya dihindari pada pasien hipertensi pulmo karena dapat berbahaya.
3. Ratio ventilasi dan perfusi
Pada pemindaian normal, distribusi radioaktif seimbang dan paralel pada gambar ventilasi
dan perfusi. Pola ini terganggu oleh berbagai penyakit. Penurunan ventilasi akan berkaitan
dengan gangguan perfusi. Bula atau segmen yang kolaps akan menyebabkan hasil
pemindaian keduanya abnormal, sedangkan embolus akan menyebabkan kelainan pindai
perfusi dan ventilasi tetap normal.
Emboli paru
30
Kasus curiga emboli paru mungkin merupakan indikasi paling sering pemeriksaan skintigrafi.
Gambaran khas emboli paru adalah defek perfusi berkaitan dengan defek segmen atau lobus
tanpa defek ventilasi yang sesuai. Jika tidak ada abnormalitas radiografik atau jika defek
perfusi lebih besar daripada abnormalitas radiografik , maka kemungkinan besar ada emboli
paru. Sebaliknya, perfusi normal mengeksklusi emboli paru. Jika defek V/Q setara, dengan
atau tanpa kelainan radiografik, diagnosis sangat sulit dilakukan. Biasanya pasien telah
memiliki kelainan paru sebelumnya. Kelompok pasien ini perlu dipertimbangkan dilakukan
angiografi paru, khususnya jika antikoagulan dikontraindikasikan.
Skintigrafi mungkin underestimate luas penyakit emboli pada dua situasi penting.
Pertama, emboli perifer kecil berikut fragmentasi bekuan darah dapat dianggap sebagai
emboli jika terdistribusi rata. Kedua, oklusi parsial kedua arteri pulmo utama oleh emboli
pelana mungkin menghasilkan gambaran simetris atau sebagai defek perifer.
Penyakit lainnya yang dapat menyebabkan defek perfusi lokal antara lain tumor paru,
eksaserbasi penyakit kronik, pneumonia, tuberkulosis, abses paru, pneumonitis radiasi, dan
fibrosis. Nilai skintigrafi untuk memeriksa kelainan ini terbatas.
Pemindaian gallium67Ga sitrat telah diketahui dapat diserap di daerah inflamasi, dengan aktivitas granulosit, dan
pada beberapa tumor (gambar 11.54). Waktu paruhnya 78 jam. Setelah pemberian intravena,
zat ini akan diikat oleh transferin dan laktoferin, dan diekskresikan melalui empedu dan urin.
Gallium sitrat adalah agen untuk mendeteksi infeksi tersamar biasanya yang ekstra-
toraks, kadang-kadang infeksi intratoraks yang tidak dipikirkan dapat terlihat. Gallium sitrat
dianjurkan untuk penderajatan karsinoma bronkus, namun hal ini telah ditangguhkan dengan
pemeriksaan tomografi resolusi tinggi.
CT PARU
W. St. C. Forbes and Ian Isherwood
Penampakan normal
Pertimbangan anatomi. Pemeriksaan seluruh densitas jaringan tersedia di setiap
bagian CT toraks. Pembuluh darah paru dapat terlihat jelas berlawanan dengan paru yang
teraerasi dan dapat dilacak hingga ke perifer lapang paru. Distribusi radial arteri pulmoner
dari hilum menghasilkan ‘contoh’ berbeda dari potongan transaksial pembuluh darah. Di
aperks dan basis paru, pembuluh darah berjalan oblik melalui potongan tipis dimana di
bagian tengah terjadi arborisasi yang lebih besar (gambar 11.57). Tampakan struktur
31
arborisasi tidak berkelanjutan jangan diinterpretasikan sebagai bukti penyakit oklusif.
Terdapat kekurangan relatif dari vaskulatur pulmo, gagal menunjukkan posisi fisura.
Kubah diafragma mendesak ke bagian basal dalam berbagai derajat, akibat efek
volume parsial, menyebabkan peningkatan densitas di bagian tengah lapang paru.
Pertimbangan fisiologis: pase respirasi. Densitas paru pada potongan CT sangat
tergantung fase respirasi. Saat ekspirasi terjadi peningkatan densitas, khususnya di bagian
paru yang tergantung respirasi. Perubahan tampaknya akibat dari inflasi alveolar yang tidak
adekuat, efek dari variasi perfusi juga harus dipertimbangkan (gambar 11.58).
Menggantung respirasi saat inspirasi maksimum diperlukan untuk mendapat kondisi
pemindaian yang optimal. Fase ekspirasi memberi hasil yang tidak memuaskan untuk
pemeriksaan parenkim paru.
Sikap tubuh. Pengaruh gravitasi terhadap diameter pembuluh darah ditunjukkan
dengan baik oleh CT. Pada posisi supinasi gradien gravitasi dari apeks ke basis.
Sikap tubuh juga menyebabakn kompresi paru yang terlibat, paling tampak saat
ekspirasi (gambar 11.59). Pada posisi lateral decubitus bagian paru yang paling atas berada
pada stadium apnoe inspirasi relatif, dengan penyusutan komponen vaskular.
Peran CT pada penyakit paru dan pleura
Pola kelainan. Pemeriksaan radiologi konvensional biasanya menunjukkan distribusi
anatomi penyakit segmen atau lobus. Peran CT adalah mengkonfirmasi hal tersebut dan
mengidentifikasi atelektasis segmental (gambar 11.60).
Penyakit paru interstisial: penggunaan CT resolusi tinggi (HRCT). Fibrosis
interstisial dapat terlihat, pada radiografi dada konvensional, mempengaruhi seluruh lapang
paru, tetapi dengan CT hal ini akan terlihat dominan di sepertiga luar (gambar 11.61).
Penggunaan resolusi tinggi CT paru potongan tipis menggunakan algoritma tulang untuk
rekonstruksi dapat mendeteksi penyakit paru interstisial pada radiograf dada yang normal.
Pada HRCT asbestosis tampak garis curvilinear subpleura, pita parenkim, garis intra-
dan inter-lobulus yang menebal, peningkatan atenuasi subpleura, dan gambaran sarang lebah.
Nilai prediksi postif HRCT 100% pada asbestosis dengan penebalan pleura. Metode
pemeriksaan ini non-invasif, terpercaya dan sangat akurat untuk memeriksa bronkietasis,
menyingkirkan penggunaan bronkografi. Bronkiolus yang berdilatasi dan emfisema lobulus
sentral hanya dapat dideteksi dengan HRCT.
Nodul paru. Computed tomography adalah metode pemeriksaan yang sangat sensitif
untuk mengidentifikasi nodul tunggal, diameter lebih dari 3 mm., tetapi relatif tidak sensitif
32
terhadap nodul yang lebih kecil. Lebih banyak nodul yang dapat dideteksi oleh CT
dibandingkan radiologi konvensional atau bahkan tomografi seluruh paru. Sebagian besar
metastasis ke paru menyerang sepertiga luar lapang paru dan kebanyakan subpleura (gambar
11.63).
Prinsip pemeriksaan CT untuk nodul paru adalah untuk mengkonfirmasi
keberadaannya yang tunggal atau mendeteksi nodul lainnya yang tidak terlihat pada X-ray
sederhana, menentukan derajat keganasan, dan membantu penentuan stadium sebelum
pemberian terapi. Karakter patologis ringan dari nodul paru dapat diduga dengan deteksi
kalsium dan tidak tumbuh setelah periode dua tahun. Tanda lain yaitu berkaitan dengan batas
dan densitas tidak berperan. Penyebaran ke hilus, pleura, atau dinding dada, dengan
keterlibatan limfonodi, adalah informasi derajat preterapi penting (gambar 11.64). rencana
terapi dan pemantauan setelah terapi, baik nodul tunggal maupun multipel, sebagian besar
dilakukan dengan CT.
Kelainan pleura. Perbedaan antara penyakit pleura dan paru mungkin mempengaruhi
terapi klinis secara bermakna (gambar 11.65). Plak pleura yang mungkin mengandung
kalsium dan sering berhubungan dengan asbestosis tampak tangensial dan dapat terlihat
sirkumferensial (gambar 11.66).
MRI DALAM KELAINAN PARU
Ion Isherwood dan Jeremy P.R. Jenkins
Peran MRI dan pemeriksaan lainnya yang sejenis pada kelainan dada belum jelas.
Keuntungan utama MRI yaitu multiplanar facility dan kemampuan diskriminasi kontras
jaringan lunak tinggi, memungkinkan memperjelas dan membedakan struktur vaskuler dan
lesi mediastinum dan hilus terhadap jaringan lain tanpa pemberian media kontras. Kerugian
MRI yaitu gerakan artefak respirasi dan kardiak dan tidak mampu menampakkan cabang
kecil pembuluh darah dan bronkus, dan parenkim paru. Struktur ini lebih baik diperiksa
dengan CT. Saat ini, MRI tidak mampu memberikan gambaran anatomi sedetil CT resolusi
tinggi. MRI dapat bermanfaat pada situasi tertentu contohnya pemisahan massa mediastinum
dengan pembuluh darah normal dan abnormal, ilustrasi perluasan kraniokaudal massa yang
besar dan lesi di apeks dan basis paru, dan dinding dada, serta memeriksa patologi yang
mempengaruhi pembuluh darah mayor dan pleksus brakial (lihat bab 12).
33
Lesi kistik paru (misalnya kista bronkogenik dan atresia bronkial dengan pembentukan
mucocoele sekunder mukoid yang terjebak) dapat terlihat jelas sebagai daerah dengan sinyal
tinggi pada gambar T2-weighted.
Terdapat sedikit karakter MRI yang tumpang tindih pada konsolidasi parenkim, yang
mungkin dikarenakan berbagai penyebab. Pada pemeriksaan mungkin dapat dibedakan
edema kardiogenik dengan nonkardiogenik walaupun secara klinis tidak jelas.
BIOPSI PARU
Tekhnik
1. Biopsi terbuka dilakukan saat pembedahan dan memberi risiko untuk dilakukan
torakotomi dan anestesi tetapi menghasilkan spesimen yang adekuat. Tekhnik ini paling
banyak digunakan untuk diagnosis penyakit paru difus.
2. Biopsi bronkoskopik dapat digunakan untuk lesi sentral. Penyikatan, pencucian, dan
pengambilan sampel bakteri dapat dilakukan. Angka kesuksesan tinggi dan risiko rendah.
3. Biopsi kateter dilakukan dengan memasukkan kateter ukuran French 7 atau 8 via
membran krikotiroid menuju bronkus yang sakit. massa sentral dapat biopsi.
4. Biopsi perkutaneus dilakukan dengan jarum halus untuk aspirasi atau dengan jarum
pemotong.
Pemeriksaan dikontraindikasikan pada pasien yang menggunakan antikoagulan atau
dengan perdarahan diatesis, atau jika massa intravaskuler. Tidak disarankan pada pasien
dengan bula atau yang menderita pneumonektomi. Biopsi tersangka kista hidatid tidak
dianjurkan karena menurut teori berisiko menimbulkan anafilaksis.
Lokasi lesi harus ditentukan. Biopsi dilakukan menggunakan pemindai biplanar atau
CT. Jalur paling pendek untuk jarum harus ditentukan. Lokasi pungsi ditandai dan dianestesi
sebelum memasukkan jarum untuk aspirasi. Idealnya biopsi diambil dari perifer massa, untuk
menghindari jaringan nekrosis di sentral dan untuk meningkatkan hasil positif. Idealnya ahli
patologi ada saat biopsi dilakukan untuk mempersiapkan apusan. Setelah biopsi diikuti foto
dada untuk mengeksklusi pneumotoraks. Komplikasi yang telah dilaporkan antara lain:
1. Pneumotoraks
2. Hemoptisis – insidensi 5%, biasanya sementara
3. Hemotoraks
4. Empiema
5. Emfisema subkutis
34
6. Penaburan benih sel ganas sepanjang jalur jarum
7. Embolisasi udara (sangat jarang).
BRONKOGRAFI
Bronkografi pernah menjadi pemeriksaan definitif untuk diagnosis bronkiektasis (gambar
11.67) dan untuk menilai luasnya penyakit. Saat ini sering digunakan CT, walaupun
sensitivitasnya lebih rendah. Terkadang bronkografi digunakan untuk memeriksa hemoptisis
berulang ketika hasil semua pemeriksaan lainnya negatif, dan untuk menunjukkan fistula
bronkopleura dan lesi kongenital seperti sequesterasi dan agenesis. Jarang digunakan untuk
mengetahui asal lesi dengan memeriksa distorsi dan disposisi bronkial.
Kelainan fungsi paru yang berat atau parsial, hemoptsis masif, pneumonia baru,
tuberkulosis aktif, dan riwayat alergi dikontraindikasikan. Pemeriksaan terbatas dilakukan
fungsi paru menurun.
Tekhnik pemeriksaan telah dijelaskan sebelumnya. Pendekatan meliputi pungsi
krikotiroid, tetes hidung atau oral, dan intubasi trakea dengan anestesi lokal atau general.
Bronkogrrafi dengan inhalasi media kontras tidak dilakukan. Foto yang diambil meliputi AP,
lateral, oblik, dan, jika perlu, tomografi. Penundaan foto menunjukkan pengisian distal.
Semua bronkus harus di periksan untuk menilai penyempitan, sumbatan, defek
pengisian intralumen dan dilatasi glandula mukosa, seperti yang terlihat di bronkitis dan
bronkiektasis.
ULTRASONOGRAFI
Ketidaksesuaian akustik antara dinding dada dan paru teraerasi didekatnya menghasilkan
refleksi hampir semua sinar ultrasonik. Selanjutnya ultrasonografi digunakan hanya untuk
memeriksa lesi superfisial berbasis pleura dan dinding dada. Pemeriksaan ini membantu
untuk mendiagnosis dan melokalisasi efusi pleura, khususnya penumpukan subfrenik, untuk
membedakan cairan dari massa, dan untuk memeriksa gerakan diafragma.
Pemeriksaan real time dengan transduser 3,5 atau 5 Hz lebih disukai. Pada posisi
supinasi diafragma kanan dan area sekitarnya dapat terlihat jelas melalui hati (gambar 11.68).
tetapi disisi kiri pemeriksaan terhalang oleh usus.
Efusi pleura tampak sebagai daerah anekoik dengan batas dinding posterior jelas di
sudut kostofrenikus posterior (gambar 11.69). internal eko mungkin karena darah atau pus,
adanya septum mengindikasikan lokulasi dan dinding tebal mengarahkan ke empiema.
35
ANGIOGRAFI PARU
Tujuan utamanya yaitu:
1. Diagnosis emboli paru
2. Evaluasi hipertensi pulmoner
3. Diagnosis lesi vaskuler, seperti hipoplasia pulmoner, malformasi arteriovenosa,
aneurisma arteri pulmoner.
Sebagian besar kasus emboli dieksklusi oleh hasil perfusi radionukleotida normal.
Tetapi untuk diagnosis pasti, khususnya jika pembedahan diantisipasi, angiofrafi dilakukan.
Pada kasus hipertensi pulmo digunakan dosis media kontras lebih rendah karena
meningkatnya risiko syok kardiogenik.
Jantung kanan dapat dicapai melalui vena basilika setelah pemotongan atau melalui
vena femoral, setelah mengeksklusi trombus iliaka dan IVC dengan pemeriksaan flebografi
pada area yang dicurigai emboli, untuk mencegah bekuan yang lebih besar. Diperlukan
injeksi cepat sejumlah besar media kontras (50-60 ml selama 20-25 ml/detik) dengan
pengambilan foto cepat (gambar 11.70).
ARTERIOGRAFI BRONKIAL
Angiografi diikuti embolisasi bronkial dan cabang-cabang interkostal telah diketahui dapat
digunakan sebagai terapi hemoptisis yang mengancam nyawa atau hemoptisis berat berulang
ketika pembedahan dikontraindikasikan. Nilai pemeriksaan dibatasi pada pemeriksaan
abnormalitas paru, keganasan, dan lesi jinak seringkali memiliki gambaran pola vaskuler.
Anatomi arteri bronkial sangat bervariasi, cabang spinal sering muncul dari trunkus
bronkial-interkostal, pada kasus embolisasi pemeriksaan seharusnya tidak dilakukan karena
beriko menimbulkan infark saraf spinal.
DINDING DADA
TULANG
Sternum. Gangguan pertumbuhan seperti perforasi, fisura, dan agenesis jarang
terjadi. Beberapa kelainan sternum berkaitan dengan penyakit jantung kongenital contohnya
agenesis sternum, perubahan prematur pusat osifikasi dan dada merpati, yang ditemukan di
defek septum ventrikel, dan depressed sternum, yang berkaitan dengan defek septum atrium
dan sindrom Marfan.
36
Erosi sternum mungkin terjadi pada limfadenopati mediastinum anterior atau tumor,
aneurisma aorta, dan infeksi. Tumor primer jarang dan biasanya kartilagenous.
Fraktur sternum sering terlihat pada trauma steering-wheel, umumnya disertai trauma tulang
belakang dada.
Kosta. Notching kosta mungkin mempengaruhi permukaan superior dan inferior kosta
dan dapat unilateral atau bilateral.
Tabel 11.18 Penyebab notching inferior kosta
Unilateral Operasi Blalock-Taussing
Oklusi arteri subklavia
Koarktasio aorta yang melibatkan arteri subklavia sinistra atau
anomali arteris subklvia dekstra
Bilateral Aorta
Subklavia
Oligemia pulmo
Vena
Pirai
Lain-lain
Koartaksio, oklusi, aotritis
Penyakit Takayashu, ateroma
Tetralogi Fallot, atresia pulmo, trunkus
tipe IV
Obstruksi IVC dan SVC
Fistula interkostal-pulmo
Hiperparatiroid, neorogenik, idiopatik
Anomali kongenital kosta seperti hipoplasia, bridging, bifid kosta umum didapat.
Hipoplasia kosta pertama harus dibedakan dengan kosta servikal (gambar 11.74) yang
muncul dari C7. Pada sindrom Down seringkali hanya terdapat 11 pasang kosta.
Fraktur seringkali sulit dideteksi pada foto kVp tinggi. Mungkin disertai hematoma
ekstrapleura, pnuemotoraks, atau emfisema surgikal. Kalus dapat menyerupai massa paru.
Kosta keenam hingga kesembilan di garis aksila merupakan lokasi yang sering terjadi fraktur
karena batuk. Fraktur patologis terjadi karena lesi lokal kosta atau penurunan massa tulang
generalisata seperti yang didapatkan pada osteoporosis senilis, penyakit Cushing, dan
kelainan endokrin lainnya, terapi steroid, dan metastasis difus.
Destruksi kosta karena infeksi atau tumor jaringan lunak, paru, atau pleura biasanya
disertai massa ekstrapleura.
Tulang belakang dada. Pemeriksaan dilakukan untuk menilai kelainan kurva atau
alignment, destruksi tulang dan diskus, sklerosis, massa jaringan lunak paravertebral, dan lesi
kongenital seperti vertebrae kupu-kupu. Skoliosis dan sindrom Klippel-Feil berkaitan dengan
37
peningkatan insidensi penyakit jantung kongenital. Skoliosis berat, jika lekukan melebihi 600,
disertai komplikasi kardiorespirasi, umum pada dewasa.
Kalsifikasi diskus dapat idiopatik atau paska trauma dan terjadi pada okronosis dan
spondilitis ankilosing.
JARINGAN LUNAK
Artefak seperti jalinan rambut, kancing baju, baju, dan perhisan tumpang tindih
dengan paru dan mungkin menyerupai lesi paru. Mencari ujung lesi akan menunjukkan
apakah meluas ke batas belakang paru, yang berarti lesi non-paru.
Lesi kulit yaitu naevi dan lipoma mungkin menyerupai tumor paru. Nodul multipel
terjadi pada neurofibromatosis (gambar 11.78).
Payudara. Mastektomi adalah penyebab paling umum translusen hemitoraks. Pada
mastektomi simpel lipatan aksila normal, tetapi pada mastektomi radikal lekukan ke bawah
lipatan aksila normal digantikan oleh garis asenden tebal karena tidak adanya otot pektoralis
mayor (gambar 11.79).
Emfisema surgikal sering menyertai pneumotoraks (gambar 11.80) dan
pneumomediatinum. Hal ini mengindikasikan terjadinya fistula bronkopleura.
Lain-lain. Kalsifikasi nodus dan parasitik seperti kistikerkosis dapat tumpang tindih
dengan paru. Setelah limfografi, media kontras dapat terlihat di duktus torasikus di zona
superior kiri dimana duktus drainasi ke vena innominate, dan mungkin tampak bayangan
milier sementara di lapang paru karena emboli.
DIAFRAGMA
Tampakan normal diafragma telah dijelaskan sebelumnya.
Variasi normal
1. Scalloping (gambar 11.81). Lekukan pendek diafragma, conveks ke atas dan hampir
selalu terlihat di sisi kanan.
2. Muscle slips (gambar 11.81) paling sering terlihat pada pasien kurus dan pasien
emfisema. Tampak sebagai garis lekukan kecil, konkav ke atas, dan biasanya di sisi kanan.
3. Diafragma humps dan dromedary diafragma (gambar 11.81). Variasi ini mungkin
bentuk yang ringan dari eventerasi. Kelainan muncul di anterior dan biasanya di sisi kanan,
mengandung hati. Tidak ada defek diafragma. Pada foto PA, hump tampak sebagai bayangan
38
di sudut kardiofrenikus kanan dan harus dibedakan dengan bantalan lemak, lipoma, kista
perikardial, dan hernia Morgagni. Drometary diafragma adalah bentuk yang lebih berat dari
hump diafragma, tampak sebagai bayangan double-counter di foto PA.
4. Eventration (gambar 11.82). hampir selalu di sisi kiri, hemidiafragma terelevasi, yang
ditandai dengan dperubahan lokasi mediastinum ke kanan. Pada fluroskopi, gerakan tampak
menurun, pardoks, atau tidak ada. Otot tipis dan lemah. Mungkin berkaitan dengan volvulus,
dengan rotasi sepanjang aksis panjangnya sehingga lekukan yang lebih panjang terletak
paling atas. Eventrasi harus dibedakan dengan paralisis.
5. Accessory diafragma. Kondisi yang sangat jarang, asimptomatik, dan biasanya di sisi
kanan.
Gerakan diafragma
Ekskursi ekspirasi dapat diamati dengan mudah saat fluroskopi. Normalnya sisi kiri bergerak
lebih dibanding sisi kanan, dengan ekskursi 3-6 cm. Gerakan paradok terjadi ketika tekanan
ekskursi oleh abdomen melebihi diafragma yang melemah sehingga terjadi gerakan ke atas
saat inspirasi atau menghirup udara. Hal ini terlihat pada paralisis diafragma, eventrasi, dan
infeksi subdiafragma. Tetapi terlihat pada sejumlah kecil pasien normal.
Elevasi diafragma
Seringkali tidak ditemukan penyebab yang dapat menjelaskan elevasi hemidiafragma.
Penting untuk mengeksklusi lesi aktif, keganasan, dengan pemeriksaan lapang paru, hilus,
dan mediastinum yang terliti. Penebalan pleura sering disertai tenting diafragma, dengan
hilangnya atau penumpulan sudut kostofrenikus dan penebalan fisura. Cairan subpulmoner
mungkin sulit dibedakan dengan diafragma yang terelevasi. Ultrasonografi adalah
pemeriksaan diagnostik pasti.
Menentukan apakah elevasi diafragma karena paralisis atau massa abdomen akan
sulit. Posisi tepi hati harus ditentukan. Jika tepi hari rendah berarti kemungkinan terdapat
massa di dalam atau diantara hati dan diafragma, sedangkan diafragma letak tinggi mengarah
ke paralisis. Pada sisi kiri, gelembung lambung diperiksa menggunakan prinsip yang sama.
Abses subfrenikus
39
Abses subfrenik sering berkaitan dengan pembedahan yang baru atau sepsis. Umumnya di
sisi kanan dan lebih mudah didiagnosis dibandingkan di sisi kiri. Ultrasonografi dan CT
adalah pilihan pemeriksaan, dengan drainase perkutan jika memungkinkan.
Tanda abses subfrenikus pada foto polos:
1. Atelektasis basal ipsilateral dan efusi pleura
2. Elevasi hemidiafragma dengan gerakan paradoks atau menurun
3. Bayangan udara abnormal di bawah diafragma karena infeksi oleh bakteri pembentuk
udara (gambar 11.83).
4. Depresi tepi hati atau fundus gaster.
Penebalan diafragma
Tebal normal diafragma adalah 2-3 mm. Pada sisi kiri dimana gelembung gaster berada di
bawah diafragma, dinding gaster dan diafragma membentuk garis dengan ketebalan 5-8 mm.
penebalan dapat normal atau karena tumor diafragma, gaster, dan pleura, cairan
subdiafragma, abses subfrenik, hepatomegali, dan spleenomegali.
Tumor diafragma
Tumor diafragma jarang. Lesi jinak antara lain lipoma, neurofibromatosis, fibroma, dan kista.
CT adalah pemeriksaan yang paling membantu penegakan diagnosis.
Herniasi diafragma. Tampakan klasik hiatus hernia dengan batas cairan yang
tumpang tindih pada foto PA telah diketahui (gambar 11.84).
Ruptur diafragma. Hal ini biasanya hasil dari trauma tetapi dapat pula idiopatik atau
berkaitan dengan pembedahan sebelumnya. Timbul akut, tetapi dapat pula timbul lama.
Sekitar 90% kasus di sisi kiri. Herniasi gaster dengan obstruksi gaster umum terjadi dan harus
dibedakan dengan pneumotoraks dan eventerasi. Herniasi kolon, spleen, dan ginjal lebih
jarang. Penampakan pada foto PA dapat normal jika terjadi ruptur tanpa herniasi, atau
diafragma dapat terelevasi tanpa gambaran abnormal.
40