Ulcère veineuxCheck list / Diagnostic / Prise en charge

P Toussaintp.toussaint@mspb.com

Conflits d’intérêt

Invitation CPC 2015 : laboratoire Mölnlycke

Devant un ulcère de jambe ….Devant un ulcère de jambe ….Devant un ulcère de jambe ….Devant un ulcère de jambe ….

Étiologie ?? Projet thérapeutique ??Facteurs de retard de cicatrisation ??

Ttt étiologique

PronosticObjectifs du soin

Réalisation du soinSuivi évolutif

Facteurs généraux=

Prise en charge globale

Facteurs locaux=

Prise en charge locale

Veineux : 40 à 85%

Artériels : 10 à 20 %

Mixtes : 5 à 30 %

Non vasculaires : 5 à 25 %

Origine de l’ulcère veineuxOrigine de l’ulcère veineuxOrigine de l’ulcère veineuxOrigine de l’ulcère veineux

Anomalie valvulaire

• Réseau profond• syndrome post thrombotique

• Réseau superficiel• varices • perforantes

Anomalie pompe musculaire du mollet

• Immobilité

• Sédentarité

• Hyper pression veineuse• Dilatation des veines varices

• Hypertension capillaire• Thrombose atrophie blanche

• Fuite capillaire• Eau œdème

• Protéines inflammation

• G. rouges pigmentation

• Fibrose péri capillaire• Lipodermatosclérose• Sclérose articulaire

Comment faire le diagnostic Comment faire le diagnostic Comment faire le diagnostic Comment faire le diagnostic

d’ulcère d’ulcère d’ulcère d’ulcère veineuxveineuxveineuxveineux ????

Check listen 3 points

1. Terrain veineux

2. Jambe veineuse

3. Plaie veineuse

1. Terrain veineux

2. Jambe veineuse

3. Plaie veineuse

Oui Non Ne sait pas / Doute

ATCD familiaux thrombose / thrombophilie

TVP/ TVS / Embolie pulm

Chirurgie d’éveinage / sclérose

ATCD d’ulcères

Grossesses multiples

Obésité

Sédentarité

Oui très probable étiologie veineuse à confirmer par doppler

Non poursuivre la check list

NSP / Doute poursuivre la check list et / ou avis spécialisé

Oui Non Ne sait pas / Doute

Varices

Couronne phlebectasique de la cheville

Œdème

Dermite ocre

Lipodermatosclérose

Hypodermite chronique

Atrophie blanche

Dermite de stase ( eczéma variqueux)

Ankylose cheville

1. Terrain veineux

2. Jambe veineuse

3. Plaie veineuse

Oui très probable étiologie veineuse à confirmer par doppler

Non poursuivre la check list

NSP / Doute poursuivre la check list et / ou avis spécialisé

Varices

Couronne phlebectasique

Œdème

Dermite ocre

Lipo dermatosclérose

« Guêtres scléreuses »

Hypodermite chronique / sub aiguë

« Grosse jambe rouge chronique non fébrile »

Atrophie blanche

Ankylose de la cheville

Dermite de stase

Oui Non Ne sait pas / Doute

Péri malléolaire

Berges en pente douce

Superficielle

Fond fibrineux / bourgeonnant

Fond fibro scléreux

1. Terrain

2. Jambe veineuse

3. Plaie veineuse

Ulcères à fond scléreux

• Terrain de lipodermatosclérose• Bien distinguer fibrine et sclérose• Détersion mécanique inutile !!!

Oui Non Nsp / doute

Terrain

Jambe veineuse

Plaie veineuse

Oui Non Nsp / doute

Terrain

Jambe veineuse

Plaie veineuse

Avis spécialisé

X

X

X

Oui Non Nsp / doute

Terrain

Jambe veineuse

Plaie veineuse

Chercher une autre étiologie

(Doppler ?)

Avis spécialisé ?

X

X

X

Oui Non Nsp / doute

Terrain

Jambe veineuse

Plaie veineuse

Doppler veineux ++++

Chercher une étiologie associée ++++++++

X

X

X

1 seule ou plusieurs X !

• Doppler veineux• Typer l’anomalie veineuse

• Envisager un ttt étiologique• Chirurgie endoveineuse / échosclérose

• Chercher une autre étiologie +++++++++• Artérielle > clinique + Doppler artériel / IPS

• Médicamenteuse : Hydréa® / Nicorandil ( Ikorel® – Adancor®)

• Cancer / Cancérisation

Patients avec une insuffisance veineuse chronique ……..

Ulcères veineux + carcinomeUlcère veineux + Hydréa®

Prise en charge de l’ulcère veineuxPrise en charge de l’ulcère veineuxPrise en charge de l’ulcère veineuxPrise en charge de l’ulcère veineux

• Prise en charge du terrain d’insuffisance veineuse• Mesures de positionnement

• Éviter jambes pendantes / jambes croisées• Jambes allongées au repos• Surélévation du matelas

• Rééducation de l’articulation tibio tarsienne• Relance de pompe musculaire >> drainage• Marche +++++++++++++++++• Exercices dynamiques simples

• Chirurgie ou écho sclérose• Objectif : limiter les récidives

• Compression • Indispensable et souvent….. suffisant• On en parle demain !

• Prise en charge locale• Peau péri lésionnelle

• Normale : émollient

• Eczéma / dermite d’irritation : dermocorticoïdes

• Soins locaux classiques

• Cas particulier• Atrophie blanche

• Ulcères à fond scléreux

• Prise en charge locale• Peau péri lésionnelle

• Normale : émollient

• Eczéma / dermite d’irritation : dermocorticoïdes

• Soins locaux classiques

• Cas particulier• Atrophie blanche

• Ulcères à fond scléreux

Tissus scléreux : pauvreté cellulaire et non vascularisé• Cicatrisation lente et incertaine• Récidive +++

Détersion mécanique inutile et douloureuse ++++

Comment stimuler la prolifération cellulaire ?• Cicatrisation dirigée : milieu humide• Électrostimulation ++++++++• Greffe

• Femme 79 ans - Insuff. Veineuse +++• Ulcère FS douloureux (EVA 8) depuis 17 mois• Cicatrisation en moins d’1 mois• Antalgie en 1 semaine

EVA 2EVA 8 EVA 0EVA 0

Conclusion Conclusion Conclusion Conclusion

Devant un ulcère de jambeDevant un ulcère de jambeDevant un ulcère de jambeDevant un ulcère de jambe

• Chercher systématiquement une étiologie veineuse

• Check list clinique

• Interroger / regarder / palper

• Terrain

• Aspect de la jambe et de la peau

• Aspect de la plaie

• Si étiologie veineuse retenue

• Chercher une autre étiologie

• Artérielle / Médicament / Cancer

• Prendre en charge le terrain

• Positionnement / marche / exercices

• Ttt étiologique

• Compression

• Protection de la PPL

• Ulcères fibro scléreux

• Électrostimulation