Post on 13-Oct-2015
description
transcript
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
1/23
ULKUS VARIKOSUM
ULKUS VENOSUMVENOUS LEG ULCERS
R. IFAN ARIEF FAHRUROZITRISAKTI UNIVERSITY
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
2/23
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
3/23
Anatomi Sistem Vena
Sistem vena tungkai terdiri atas :
Sistem vena superfisialis (dangkal) terletak dikulit, diluar fasciadan otot
Vena safena magna
Merupakan pembuluh vena yang paling terpanjang. Memiliki risiko dan peluang
mengalami varises 5- 6x dibanding vena safena parva. Vena yang berjalan mulai dari vena dorsalis pedis menuju ke bagian
anteromedial betis melalui regio anteromedial os.maleus medial, terus ke atassepanjang betis anteromedial berjalan bersama n.safena (cabang n.femorisuntuk kulit bagian medial tungkai bawah), kemudian sedikit melalui regioposterior patela sebesar gumpalan tangan dan menuju anteromedial kembali dipaha / femur memasuki fossa ovalis dan bertemu dengan vena femoris dihiatus femoris (muara). Sebagian vena safena magna mendapat percabangan
dari vena genitalia eksterna di hiatus. Vena safena parva
Berdekatan dengan n.suralis (saraf sensorik untuk kulit sisi lateral kaki)
Vena yang berjalan mulai dari vena dorsalis pedis lateral melalui regio posterioros.maleus lateralis berjalan di lateral diantara tendon achilles dan maleuslateral dipertengahan betis menembus fascia dan bermuara ke vena popliteabeberapa cm di bawah lutut.
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
4/23
Sistem vena profunda (dalam) vena komunitans (cabang dari a.tibialis anterior dan posterior) melanjutkan diri menjadi venapoplitea (regio fossa poplitea) dan menjadi vena femoris.
Vena profunda terletak didalam otot aliran darah akan dipicu olehkontraksi otot ke atas melawan gravitasi.
Sitem vena komunikans / perforantesvena yang menghubungkanantara vena superfisial dan vena profunda.
Ciri-ciri Vena
Dinding lebih tipis dibanding arteri
Lapisan otot bagian tengah lebih lemah Jaringan elastis lebih sedikit
Pembuluh darah memiliki sistem katup semilunaris menghadap kejantung (keatas)
Tekanan vena profunda lebih kuat dibandingkan vena superfisial.
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
5/23
Anatomi Sistem Vena
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
6/23
VARISESDefinisi Epidemiologi
Etiologi Faktor Risiko
Klasifikasi Manifestasi Klinis
Patofisiologi Diagnosis
Tatalaksana Komplikasi
Prognosis
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
7/23
Definisi
Pembuluh darah balik / vena yang mengalami dilatasi
(pelebaran), pemanjangan dan berkelok-kelok dengan fungsi
katup semilunar vena yang abnormal.
Apabila hanya dilatasi/melebarvenektasi
Varises terjadi pada tungkai, vulva, skrotum, esofagus nagiandistal dan rektum.
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
8/23
Epidemiologi
Varises pada ekstremitas bawah terjadi pada 1 dari 5 orang di dunia.
Lebih sering terjadi pada wanita daripada pria karena hormonal
estrogen menyebabkan relaksasi otot dan perlunakan jaringan
kolagen peningkatan distensibilitas vena + progesteron
menyebabkan penurunan tonus vena dan peningkatan kapasitas
vena induksi stasis vena terjadi akibat hambatan pada aktin-
miosin kontraktil dinding vena.
Faktor risiko yang sering menyebabkan varisesriwayat keluarga
42%.
Dengan insiden varises ekstremitas meningkat seiring meningkatusia usia meningkat dinding vena menjadi lemah karena
lamina elastis menjadi tipis dan atrofi dan adanya degenerasi otot
polos vena + adanya atrofi otot betistonus otot menurun.
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
9/23
Etiologi
Kongenital (Primer)
Sebagian segmen vena tidak terbentuk seperti kondisi aplasia,avalvulia, displasia, malformasi vena, agenesis vena, dll.
Primer
Kelemahan instrinsik dari dinding katup
daun katup terlalupanjang (elongasi), daun katup terlalu panjang (floppy) katuptidak dapat menahan aliran balik sehingga aliran retrograde.
Sekunder
Akibat keadaan patologis yang didapatakibat thrombosis venadalambila kronisjaringan fibrosis akibat inflamasiadhesi
katuppenyempitan lumen vena.
Peningkatan tekanan vena profunda peningkatan tekananintra-abdominal (keganasan abdomen, ascites, hamil),inkompeten vena safena, inkompeten vena perforantes, obstruksivena
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
10/23
Faktor Risiko
Riwayat keluargaherediter
Usiausia semakin tua semakin tinggi risiko varises. Usia dekade 34 lebih sering.
Jenis kelaminwanita 5x daripada laki2 untuk usia tua
Obesitas tekanan hidrostatik meningkat akibat peningkatan
volume darah serta kecenderungan jeleknya struktur penyanggavena.
Multiparitas kehamilanpengaruh hormonal, peningkatan volumedarah dan obtruksi akibat pembesaran uterus. Namun mengalamiperbaikan pada 312 bulan pasca partus
Hormonalestrogen, progesteron, menopause, terapi hormonal
Sering berdiri lama lebih dari 6 jam peningkatan tekananhidrostatik akibat posisi berdiri dimana vena teregang 10x lebihbesar vena teregang diluar batas kemampuan inkompetensikatup vena.
Merokok penggunaan jangka panjang tonisitas vasomotormeningkat + proliferasi otot polos meningkat
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
11/23
Klasifikasi
Klasifikasi CEAP (clinical, etiological, anatomic,
pathophysiologic) :
Derajat 0 : tidak terlihat atau teraba tanda gangguan vena
Derajat 1 : telengiektasis, vena retikular
Derajat 2 : varises vena
Derajat 3 : oedem tanpa perubahan kulit
Derajat 4 : hiperpigmentasi, dermatitis stasis,
lipodermatosklerosisulkus varikosum
Derajat 5 : perubahan kulit dengan ulkus sudah semubuh
Derajat 6 : perubahan kulit dengan ulkus aktif
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
12/23
Manifestasi Klinis
Secara klinis dikelompokkan berdasarkan jenisnya :
1. Varises trunkal varises pada vena safena magna dan parva,diameter > 8 mmwarna biru-biru kehijauan
2. Varises retikular varises cabang vena safena magna dan parvakecil, berkelok-kelok, warna biru kehijauan, diameter 28 mm
3. Varises kapiler vena subkutis, tampak serabut halus, diameter0,11 mm, warna merah / sianotik
Stadium Klinis
Stadium 1 keluhan samar, rasa berat, mudah lelah pada tungkaisetelah berdiri atau duduk lama, gambaran warna pelebaran venakebiruan tidak jelas.
Stadium 2tampak pelebaran vena, dapat diraba, menonjol
Stadium 3 varises tampak jelas, memanjang, berkelok-kelok padatungkai, telangiektasis
Stadium 4 kelainan kulit ULKUS VARIKOSUM akibat sindromainsufisiensi vena menahun
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
13/23
Mekanisme Varises
Aliran vena : vena superfisial vena perforantes vena profunda, bila katupperforantes rusak setiap otot kontraksiinsufisiensibeban tekanan hidrostatik kevena superfisial vena profunda mulai tidak kompeten aliran berubah menjadiproximal ke distal (ke vena superfisial) vena menjadi lebar, panjang dan berkelok-kelok mengumpulnya darah di vena superfisial oedem, stasis vena hipoksemia jaringan kutis dan subkutis + peningkatan tekanan kapiler sehingga darahkeluar ke jaringan (bercak-bercak merah menjadi hitam) timbul thrombosis,
gangguan penyembuhan luka
ulkus pada akhirnya.
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
14/23
Diagnosis
Anamnesis
Keluhan rasa berat, lelah, nyeri, panas / sensasi terbakar, bengkak yang berkurangdengan elevasi tungkai, makin bertambah bila berdiri lama, hamil, menstruasi dll
Ada faktor predisposisi, riwayat sistemik, pengobatan sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi posisi kaki abduksi ke belakang, adanya telangiektasis, dermatitisstasis, oedem, perdarahan, ulkus, pelebaran vena berkelok-kelok.
Palpasivena melebar di raba ketegangan dan besar pelebaran
Perkusiuntuk mengetahui keadaan katup vena superfisialketuk bagian distal ada gelombang di proksimal, getaran batuk teraba pada fossa ovalis bilaterdapat insufisiensi
Manuver Perthes untuk tahu apakah aliran darah retrograde atau antegrade,fungsi vena profunda. Penderita diminta berdiri beberapa saat kemudian diikatdengan karet elastis di bawah lutut untuk membendung vena superfisial, pasien
gerakan berjingkat bila vena di distal ikatan kempis normal, bila superfisialbengkaksumbatan
Tes Trendelenburg untuk mengetahui derajat insufisiensi vena komunikans,pasien berbaring kaki ditinggikan 30 45 derajat, diikat karet elastis pada muarasafenafemoris (hiatus femoris), pasien berdiri lama bila pengisian vena keproximal lama normal, bila cepat sekitar 30 detil insufisiensi ujitrendelenburg positif.
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
15/23
Pemeriksaan penunjang
USG Dopplermenunjukkan lokasi katup abnormal secara tepat
Duplex USGstandar untuk diagnosis sindrom insufisiensi vena.
Phlebography memakai kontras. 4 teknik pemeriksaan
ascending, descending, intraosseus, varicography. Untukmengetahui sumbatan dan vena yang melebar.
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
16/23
Tatalaksana
Elevasi tungkaipercepat pengosongan vena
Terapi kompres menggunakan stocking kompres berperan sebagai katup vena untukmembantu pompa otot betisdigunakan sepanjang hari kecuali saat tidur di pasang daritelapak kaki hingga bawah lutut tidak longgar dan tidak telalu ketat. Indikasi PenggunaanTerapi Kompresi dengan Stoking :
Tingkat kompresi (mmHg) dan Indikasi
15-20 mmHg Varises ringan (selama kehamilan, pasca bedah)
21-30 mmHg Varises telah menimbulkan gejala, pascaskleroterapi
31-45 mmHg Post-thrombotic syndrome, ulkus telah sembuh
>45 mmHg Phlebolymphedema
Skleroterapi
Suntik larutan sklerosan (deterjen, larutan hipertonik, iritan kimia) ke dalam vena menyebabkan iritasi tunika intima, merusak lapisan endotel trombosis, endosklerosis,fibrosis pembuluh darahdiserap jaringan tanpa rekanalisasi.
Digunakan untuk telangiektasis, varises retikular, varises persisten, rekurensi. Kontraindikasiuntuk obstruksi berat, riwayat trombosis vena profunda.
Pembedahan Dilakukan pada varises ukuran besar, varises tungkai atas sisi medial, ada komplikasi statis,
insufisiensi perforantes.
Teknik Laser (Endovenous laser theraphy)
Tidak terlalu sakit, waktu penyembuhan sebentar, menggunakan anastesi lokal. Baik untukmengobati pembuluh vena yang resisten skleroterapi. Kontraindikasi pada hamil, disfungsihepar, alergi anaestesi lokal.
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
17/23
PencegahanEdukasi
Tidur dengan tunkai dielevasi
Hindari obesitas, diet kaya serat
Hindari berdiri terlalu lama, sambil berjalan lebih baik
Kompres segmen pada tungkai
Gunakan kaus kaki penyokong
Olahraga teratur seprti jalan, berenang, senam
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
18/23
Komplikasi
Perdarahan
Ulkus varikosum
Lipodermatosklerosis
Hiperpigmentasi kulit
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
19/23
Prognosis
SO FAR SO GOOD ENOUGH
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
20/23
ULKUS VARIKOSUMDasarnya adalah sama dengan varises hanya ulkus beradapada stadium 4 atau derajat 6 CEAP. Untuk materi lebih
lanjut tolong baca pdf yang gw kirim ya. Sudah lengkap.
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
21/23
Pra-Patofisiologi
Ulkus varikosum merupakan sekuel dari insufisiensi vena
kronis dan hipertensi vena.
Pompa otot betis (gastrocnemius) dikenal sebagai jantung
perifer karena bekerja membawa darah dari kaki ke jantung.
Pompa otot betis terdiri dari beberapa komponen yaitu : ototbetis, kompartemen vena dalam, kompartemen vena
superfisial, vena perforantes dan jalur vena poplitea. Disfungsi
salah satu kompenen akan menyebabkan peningkatan tekanan
vena (hipertensi vena) dimana hipertensi vena dapat
disebabkan oleh obstruksi vena dalam (thrombosis),insufisiensi vena, disfungsi neuromuskular. Ada berbagai
hipotesis mengenai proses terjadinya ulkus varikosum.
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
22/23
Pathophysiology Hypothesis
Hipotesis Browse-Burnand 1982
Hipotesis perikapiler fibrin Hipertensi venapelebaran vena + kebocoran fibrinogen menuju jaringan subkutan
di ekstraseluler fibrinogen mengalami polimerisasi membentuk jaringan fibrin yangmenutupi kapiler sehinnga menghambat difusi oksigen dan nutrisi ke jaringan lunak yangmenyebabkan kematian sel dan ulkus
Hipotesis Falanga-Eaglstein 1992
Hipotesis growth faktor yang terjebak
Hipertensi venapelebaran vena dan kebocoran fibrinogen disertai makromolekul lainke dermis. Makromolekul tersebut membuat growth factor dan protein matriksterperangkap menghambat proses penyembuhan jaringan membentuk formasi
jaringan tidak sempurnaulkus.
Hipotesis Coleridge-Smith (yang dipakai sekarang)
Hipotesis perangkap leukosit (white cell trapping) Hipertensi venareduksi aliran darah kapilerterjadi akumulasi dan terjebaknya
leukositmenghambat aliran oksigen di dalam darahiskemia jaringan. Leukosit terakumulasi menghasilkan enzim proteolitik, ROS (radikal bebas), dan
sitokin ke jaringan sekitarnyainflamasi kroniskerusakan jaringan danpembentukan ulkus.
KETIGA HIPOTESIS SAMA-SAMA BERHUBUNGAN DENGAN PROSESPENYEMBUHAN LUKA
5/23/2018 ULKUS VARIKOSUM
23/23
SISANYA TOLONG BACA
JURNAL diagnosis andtreatment of venous ulcers
dan file penyembuhan ulkusSUDAH LENGKAP. Nanti dibuat
ringkasannya sementara bacadulu jurnalnya ya :D