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NCM 2012 N°3 A propos d’un cas : testez vos connaissances, version 30-05-2012
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Un patient emphysémateux dénutri
An undernourished patient with emphysema
Christophe Pison1-4, Pascale Crétier4, Françoise Frumy5, Aurore Danton5, Isabelle
Vivodtzev5,6, Jean-Christian Borel5
1. Clinique Universitaire de Pneumologie, Hôpital Albert Michallon, CHU
Grenoble
2. Université Joseph Fourier, Grenoble
3. Inserm1055, Laboratoire de Bioénergétique Fondamentale et Appliquée,
Grenoble
4. Centre Henri Bazire, Saint Julien de Ratz
5. AGIR à Dom, Meylan
6. Clinique Universitaire de Physiologie, Hôpital sud, CHU Grenoble
Adresse de correspondance : Pr. Christophe Pison, Clinique Universitaire de
Pneumologie, Centre Hospitalier Universitaire, Hôpital Albert Michallon, BP 217
Cedex 9, 38043 Grenoble, France.
Tél : +33 4 76 76 87 32 ; courriel : CPison@chu-grenoble.fr
NCM 2012 N°3 A propos d’un cas : testez vos connaissances, version 30-05-2012
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Résumé
Un cas clinique de dénutrition dans un contexte d’emphysème post tabagique très
sévère est rapporté. Une intervention nutritionnelle dans un contexte de réhabilitation
permet d’améliorer la composition corporelle, la tolérance à l’effort et peut réduire la
morbi-mortalité dans ces situations de très mauvais pronostic spontané.
Mots clés : BPCO, emphysème, dénutrition, compléments nutritionnels oraux,
hypoxémie, réhabilitation
Abstract
We report a case of an undernourished patient with very severe smoking-related
emphysema. A nutritional intervention during a rehabilitation program resulted in a
dramatic improvement in body composition, exercise tolerance and could be
associated in a reduction in morbi-mortality in these conditions with very poor
prognosis.
Key words: COPD, emphysema, undernutrition, oral nutritional supplements,
hypoxemia, rehabilitation
Ce cas clinique a été rédigé par les auteurs à la demande du Comité Educationnel et
de Pratique Clinique (CEPC) de la Société Francophone Nutrition Clinique et
Métabolisme (SFNEP). Il a été discuté, corrigé et validé par les membres du CEPC et
soumis pour validation au conseil scientifique et au conseil administratif de la
SFNEP.
NCM 2012 N°3 A propos d’un cas : testez vos connaissances, version 30-05-2012
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Un homme de 45 ans, professeur de cuisine, marié, père de 4 enfants est admis en
pneumologie en mai 2001 dans les suites d’une exacerbation d’un emphysème post
tabagique estimé à 25 paquet-années qui l’a conduit en réanimation avec intubation
et ventilation assistée de 72 heures. En pneumologie, on note un poids de 60 kg, alors
qu’il pesait 70 kg dix ans plus tôt, une taille de 1,70 m, une dyspnée classe IV de la
New-York Heart Association. Les explorations fonctionnelles sont les suivantes :
Volume Expiratoire Maximum Seconde (VEMS) à 0,91 L soit 26 % de la théorique
(th) ; Capacité Vitale Forcée (CVF) à 2,85 L soit 66 % th ; rapport VEMS/CVF
(rapport de Tiffeneau) à 32 % pour 82 % th ; Capacité Pulmonaire Totale (CPT) à
121 % th. ; pression artérielle en oxygène (Pa02) à 59 mm Hg ou 7,9 kPa ; pression
artérielle en dioxyde de carbone (PaCO2) à 44 mm Hg ou 5,9 kPa ; saturation
artérielle en oxygène (SaO2) à 94 % à l’air ambiant ; test de marche de six minutes à
100 mètres pour 646 m prédits. La tomodensitométrie thoracique met en évidence
des lésions diffuses d’emphysème. La mesure de la composition corporelle par
impédancemétrie en mono fréquence à 50 kHz révèle un index de masse non grasse
(ou masse maigre) (IMNG) à 15 kg/m2. Les ingesta sont évalués après enquête
diététique à 1 000 kcal/j.
Question 1 - Quels éléments, parmi les suivants, permettent d’évaluer le
pronostic vital au delà du VEMS ?
Quelles sont les réponses exactes ?
a) Indice de masse corporelle
b) Périmètre de marche de six minutes
c) PaO2
d) Score composite BODE
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Les réponses exactes sont a, b, c et d
Commentaires :
• La réponse a est vraie : l’indice de masse corporelle (IMC) est un des critères du
pronostic vital au cours de la bronchopneumopathie chronique obstructive
(BPCO), comme dans la plupart des maladies chroniques où, dans le contexte de
la « reverse epidemiology » ou épidémiologie inverse, un IMC inférieur à 21 est
associé à un risque accru de décès et à l’inverse un IMC supérieur à 25 apparaît
protecteur [1,2].
• La réponse b est vraie : le périmètre de marche est un index du pronostic vital
dans les BPCO ; se reporter à la publication de la Société de Pneumologie de
Langue Française de 2010 [2] pour une revue de l’ensemble des facteurs
pronostiques de la BPCO.
• La réponse c est vraie : la PaO2 caractérise, au niveau du sang, le niveau
d’hématose et toute faillite de l’hématose aggrave le pronostic vital dans la
BPCO, et ce, de façon indépendante du VEMS [2].
• La réponse d est vraie : un index composite « BODE » permet d’augmenter de
façon marquée la valeur pronostique de l’atteinte respiratoire mesurée par le
VEMS seul, en intégrant quatre variables : B pour « Body-mass index », O pour
« Obstruction » mesurée par le VEMS en % de la théorique, D pour « Dyspnea »
en utilisant l’échelle du Medical Research Council en cinq niveaux et E pour
« Exercice capacity » mesurée par le périmètre de marche de six minutes en
mètres [3]. Ici, le BODE est à dix (Tableau. I), soit un risque de décès supérieur
à 80 % à quatre ans [3]. Ces quatre variables sont un bon reflet du handicap
suivant la Classification internationale du fonctionnement (CIF) de 2001 de
l’OMS avec ses trois dimensions « déficiences, activités et participation » (Figure
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1) [4]. On notera enfin que de ces quatre paramètres, trois sont reliés assez
directement à la composition corporelle (Figure 1).
Question 2 – Quelles sont les informations et données utiles pour évaluer l’état
nutritionnel de ce patient dans une perspective pronostique ?
Quelles sont les réponses exactes ?
a) IMC
b) Index de masse grasse
c) Index de masse non grasse (IMNG)
d) C-Reactive Protein
Les réponses exactes sont a, c et d
Commentaires :
• La réponse a est vraie : l’IMC est ici à 20,5. Il y a un consensus dans la
littérature et dans les recommandations de Global initiative on Obstructive Lung
Disease [5], de l’European Respiratory Society et l’American Thoracic Society
[6] et de la Société de Pneumologie de Langue Française [7] pour indiquer qu’un
IMC inférieur à 21 engage le pronostic vital. La perte de poids de dix kg en dix
ans, soit 14 % du poids initial est également associée à un très mauvais pronostic
vital [8].
• La réponse b est fausse : la masse grasse ne semble pas avoir un rôle particulier
dans l’évaluation de l’état nutritionnel, à côté de l’IMC ou de la masse non grasse
[9].
• La réponse c est vraie : la composition corporelle apporte des informations
pronostiques complémentaires précieuses puisqu’il a été démontré qu’un IMNG
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inférieur à 16 kg/m2 chez l’homme et à 15 kg/m2 chez la femme, au cours des
BPCO, engage le pronostic vital indépendamment d’un IMC compris entre 21 et
25 [9-12].
• La réponse d est vraie : la C reactive protein (CRP) a montré sa valeur
pronostique dans ce contexte, à l’inverse des biomarqueurs nutritionnels
(albumine, transthyrétine) pour lesquels on manque de données à ce jour et dont
le dosage n’est pas recommandé.
Question 3 - Comment qualifiez-vous l’état nutritionnel de ce patient?
Quelles sont les réponses exactes ?
a) Etat nutritionnel normal
b) Dénutrition
c) Sarcopénie
d) Cachexie respiratoire
Les réponses exactes sont b, c et d
Commentaires
• La réponse a est fausse : un IMC à 20,5 est faussement rassurant avec notamment
une perte de poids non volontaire de dix kg en dix ans et un index de masse non
grasse très bas à 15.
• La réponse b est vraie : ce patient souffre de dénutrition car son IMC est < 21
considéré comme la limité inferieure pour parler de dénutrition dans la BPCO
• La réponse c est vraie : il existe très certainement une sarcopénie, car on retrouve
une diminution franche de la masse non grasse et un effondrement du périmètre
de marche.
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• La réponse d est vraie : en fait, on peut parler véritablement de cachexie
respiratoire suivant les données proposées par le groupe de Maastricht [12] et le
consensus de 2008 [13] (Figure 2). Ici, on retient une perte de poids de plus de
5 %, un IMC inférieur à 21, une fatigue, une anorexie, une diminution de la force
musculaire, une CRP augmentée, et un IMNG bas [13].
Question 4- Quels mécanismes peut-on invoquer pour expliquer cette
dénutrition ?
Quelles sont les réponses exactes ?
a) Désavantage mécanique lié à l’hyperinflation
b) Anorexie
c) Inflammation
d) Sédentarité
Les réponses exactes sont a, b, c et d
Commentaires
• La réponse a est vraie : ce mécanisme a longtemps été mis en avant et, en fait, il
n’est pas constamment retrouvé puisque qu’il n’existe pas de relation entre l’IMC
et le VEMS, le rapport VEMS/CV ou l’hyperinflation mesurée par la CPT ou la
capacité résiduelle fonctionnelle (CRF). A l’inverse, la réduction de volume chez
ces patients, qu’elle soit réalisée par voie endoscopique ou chirurgicale peut
améliorer leur poids [14].
• La réponse b est vraie : l’anorexie joue ici un grand rôle ; on en a vu les
déterminants plus haut.
• La réponse c est vraie : un débat existe sur le rôle respectif de la sédentarité et
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d’un syndrome inflammatoire systémique de bas grade [15].
• La réponse d est vraie : la comparaison de l’atteinte musculaire de sujets
sédentaires versus celle de patients avec BPCO met en évidence des lésions
différentes suggérant que la sédentarité n’est pas le mécanisme central de cette
cachexie respiratoire même si elle apparaît dès les premiers stades de la maladie.
Des données récentes suggèrent le rôle de facteurs épigénétiques liés à l’hypoxie
pour rendre compte de cette cachexie et encore plus de la difficulté à obtenir un
remodelage musculaire lors d’une réhabilitation [14,16]. Pour revues, lire les
références [9,17].
Question 5 – Quelle intervention nutritionnelle est recommandée ?
Quelle est la réponse exacte ?
a) Des conseils diététiques seuls
b) Des compléments nutritionnels oraux seuls
c) Une nutrition parentérale
d) Une prise en charge multimodale
La réponse exacte est d
Commentaires :
• La réponse a est fausse : cette prise en charge est insuffisante à ce stade, même si
une intervention diététique isolée a montré son intérêt sur un suivi de 12 mois
dans une très belle étude contrôlée [18].
• La réponse b est fausse : la prise en charge nutritionnelle isolée, notamment sous
forme de compléments nutritionnels oraux (CNO), a clairement montré ses
limites pour améliorer la composition corporelle de ces patients [9,19,20].
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• La réponse c est fausse : chez ces patients qui ont a priori un tube digestif
fonctionnel, la nutrition parentérale n’est pas indiquée ; si une nutrition
artificielle doit être mise en œuvre, la nutrition entérale devra être privilégiée.
• La réponse d est vraie : la réhabilitation nutritionnelle comprenant une approche
multimodale incluant l’éducation thérapeutique, le sevrage tabagique, la
promotion de l’activité physique et une complémentation nutritionnelle orale,
permet d’améliorer le statut nutritionnel, la tolérance à l’effort, et de réduire la
morbi-moralité [9,21-23], sans modifier cependant les données des explorations
fonctionnelles respiratoires. Des recommandations ont été proposées par
l’European Respiratory Society et l’American Thoracic Society en 2006 [6] et
plus récemment par la Société de Pneumologie de Langue Française en 2010 [24]
(Tableau I). Dans le contexte de la BPCO, notamment avec insuffisance
respiratoire, les apports énergétiques doivent permettre de couvrir 1,3 fois la
dépense énergétique de repos (DER) [25], 60 % des calories étant apportés sous
forme de glucides, substrats très bien tolérés et doués du meilleur ratio oxygène
consommé sur production d’ATP. Cet apport se fait souvent sous forme de CNO,
correspondant à environ 600 kcal/j, administrés à distance des repas et après les
activités physiques [21,23,26]. Les apports protéiques recommandés sont de 1 à
1,5 g.kg-1.j-1. Les anabolisants à dose substitutives [9,21,22], les acides gras
polyinsaturés de type omega 3 sont des adjuvants potentiellement prometteurs
[27]. Enfin, il faut substituer de principe ces patients en vitamine D pour avoir un
taux plasmatique supérieur à 100 nmol/L.
Après 4 semaines de réhabilitation nutritionnelle en soins de suite, le patient s’est
considérablement amélioré avec un index BODE qui est passé de dix à six.
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Malheureusement, un an plus tard, l’état clinique du patient se dégrade avec une
nouvelle exacerbation et un BODE à neuf.
Question 6 - Quels facteurs, potentiellement modifiables, peuvent expliquer
cette exacerbation et doivent donc être recherchés ?
a) Une reprise de son tabagisme
b) Une anorexie liée à des évènements familiaux
c) Des infections bronchiques itératives
d) Une baisse des activités physiques quotidiennes
Les réponses exactes sont a, b, c et d.
Commentaires
• La réponse a est vraie : une reprise du tabagisme était ici au premier plan. En
augmentant la dépense énergétique et en diminuant l’appétit, le tabagisme a des
conséquences majeures sur la composition corporelle. Souvent, le seul fait
d’arrêter de fumer corrige ces anomalies.
• La réponse b est vraie : une séparation conjugale est venue compliquer la
situation de ce patient. Incapable de poursuivre son métier compte tenu de son
handicap respiratoire, de sérieuses difficultés économiques se sont ajoutées au
handicap respiratoire cet homme.
• La réponse c est vraie : les surinfections bronchiques, causes d’exacerbation des
BPCO, sont un facteur d’anorexie temporaire profonde, doublée d’une
augmentation marquée des dépense énergétiques.
• La réponse d est vraie : des données directes et indirectes suggèrent fortement
que ce dernier point est capital dans la prévention des exacerbations et d’un
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déclin accéléré de la fonction respiratoire [28,29]. Ces activités physiques
nécessitent d’augmenter les apports alimentaires. C’était le cas de ce patient.
Epilogue : une greffe pulmonaire a été réalisée en 2002, sans complication initiale.
Deux ans plus tard, une dysfonction chronique du greffon, secondaire à la reprise
d’un tabagisme actif compulsif, est apparue et le décès est survenu en 2011. Chez ce
patient l’équipe pluridisciplinaire a mal évalué sa dépendance tabagique qui a in fine
réglé le pronostic fonctionnel avant la greffe et le pronostic vital après la
transplantation pulmonaire.
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Bibliographie
1 Cano N, Pison C: Conséquences nutritionnelles des pathologies chroniques.
Dénutrition, une pathologie méconnue en société d'abondance. PNNS et
Direction générale de la Santé 2010:43-53.
2 Cano NJ, Pichard C, Roth H, Court-Fortune I, Cynober L, Gerard-Boncompain
M, Cuvelier A, Laaban JP, Melchior JC, Raphael JC, Pison CM: C-reactive
protein and body mass index predict outcome in end-stage respiratory failure.
Chest 2004;126:540-546.
3 Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA,
Pinto Plata V, Cabral HJ: The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea,
and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J
Med 2004;350:1005-1012.
4 World health organization. Towards a common language for functioning,
disability and health: Geneva 2002.
5 From the global strategy for the diagnosis m, and prevention for chronic
obstructive lung disease: Gobal initiative for chronic obstructive lung disease
(gold) 2011. 2011; available at www.goldcopd.org:1-90.
6 Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J,
Carone M, Celli B, Engelen M, Fahy B, Garvey C, Goldstein R, Gosselink R,
Lareau S, MacIntyre N, Maltais F, Morgan M, O'Donnell D, Prefault C,
Reardon J, Rochester C, Schols A, Singh S, Troosters T: American thoracic
society/european respiratory society statement on pulmonary rehabilitation.
Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-1413.
7 Société de Pneumologie de Langue Française : Recommandations de la société
de pneumologie de langue française sur la prise en charge de la BPCO (mise à
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13
jour 2009). Rev Mal Respir 2010;27:S1-S76
8 Prescott E, Almdal T, Mikkelsen KL, Tofteng CL, Vestbo J, Lange P:
Prognostic value of weight change in chronic obstructive pulmonary disease:
Results from the copenhagen city heart study. Eur Respir J 2002;20:539-544.
9 Aniwidyaningsih W, Varraso R, Cano N, Pison C: Impact of nutritional status
on body functioning in chronic obstructive pulmonary disease and how to
intervene. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:435-442.
10 Vestbo J, Prescott E, Almdal T, Dahl M, Nordestgaard BG, Andersen T,
Sorensen TI, Lange P: Body mass, fat-free body mass, and prognosis in
patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random population
sample: Findings from the copenhagen city heart study. Am J Respir Crit Care
Med 2006;173:79-83.
11 Landbo C, Prescott EVA, Lange P, Vestbo J, Almdal TP: Prognostic value of
nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
Care Med 1999;160:1856-1861.
12 Schols A, Broekhuizen R, Weling-Scheepers C, Wouters F: Body composition
and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr
2005;82:53-59.
13 Evans WJ, Morley JE, Argiles J, Bales C, Baracos V, Guttridge D, Jatoi A,
Kalantar-Zadeh K, Lochs H, Mantovani G, Marks D, Mitch WE, Muscaritoli
M, Najand A, Ponikowski P, Rossi Fanelli F, Schambelan M, Schols A,
Schuster M, Thomas D, Wolfe R, Anker SD: Cachexia: A new definition. Clin
Nutr 2008;27:793-799.
14 de Theije C, Costes F, Langen RC, Pison C, Gosker HR: Hypoxia and muscle
maintenance regulation: Implications for chronic respiratory disease. Curr
NCM 2012 N°3 A propos d’un cas : testez vos connaissances, version 30-05-2012
14
Opin Clin Nutr Metab Care 2011;14:548-553.
15 Fabbri L, Rabe K: From copd to chronic systemic inflammatory syndrome?
Lancet 2007;370:797-799.
16 Turan N, Kalko S, Stincone A, Clarke K, Sabah A, Howlett K, Curnow SJ,
Rodriguez DA, Cascante M, O'Neill L, Egginton S, Roca J, Falciani F: A
systems biology approach identifies molecular networks defining skeletal
muscle abnormalities in chronic obstructive pulmonary disease. PLoS Comput
Biol 2011;7:e1002129.
17 Wagner PD: Possible mechanisms underlying the development of cachexia in
COPD. Eur Respir J 2008;31:492-501.
18 Weekes CE, Emery PW, Elia M: Dietary counselling and food fortification in
stable copd: A randomised trial. Thorax 2009;64:326-331.
19 Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J: Nutritional
supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
Database Syst Rev 2005:CD000998.
20 Pison C, Cano N, Pichard C: [question 4-9. Nutritional management in chronic
obstructive pulmonary disease: The role of anabolic agents]. Rev Mal Respir
2005;22:7S88-87S99.
21 Pison CM, Cano NJ, Cherion C, Caron F, Court-Fortune I, Antonini MT,
Gonzalez-Bermejo J, Meziane L, Molano LC, Janssens JP, Costes F, Wuyam
B, Similowski T, Melloni B, Hayot M, Augustin J, Tardif C, Lejeune H, Roth
H, Pichard C: Multimodal nutritional rehabilitation improves clinical outcomes
of malnourished patients with chronic respiratory failure: A randomised
controlled trial. Thorax 2011;66:953-960.
22 Schols A, Slangen J, Volovics L, Wouters E: Weight loss is a reversible factor
NCM 2012 N°3 A propos d’un cas : testez vos connaissances, version 30-05-2012
15
in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
Care Med 1998;157:1791-1797.
23 van Wetering CR, Hoogendoorn M, Mol SJ, Rutten-van Molken MP, Schols
AM: Short- and long-term efficacy of a community-based copd management
programme in less advanced copd: A randomised controlled trial. Thorax
2010;65:7-13.
24 Société de Pneumologie de Langue Française : Recommandation pour la
pratique clinique. Prise en charge de la BPCO. Mise à jour 2009. Rev Mal
Respir 2010;27:522-548.
25 Broekhuizen R, Creutzberg EC, Weling-Scheepers CA, Wouters EF, Schols
AM: Optimizing oral nutritional drink supplementation in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Br J Nutr 2005;93:965-971.
26 Vermeeren MAP, Wouters EF, Nelissen LH, van Lier A, Hofman Z, Schols
AM: Acute effects of different nutritional supplements on symptoms and
functional capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am
J Clin Nutr 2001;73:295-301.
27 Broekhuizen R, Wouters EF, Creutzberg EC, Weling-Scheepers CA, Schols
AM: Polyunsaturated fatty acids improve exercise capacity in chronic
obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:376-382.
28 Garcia-Aymerich J, Farrero E, Felez M, Izquierdo J, Marrades R, Anto J: Risk
factors of readmission to hospital for a copd exacerbation: A prospective study.
Thorax 2003;58:100-105.
29 Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schonohr P, Anto J: Regular physical
activity modiefies smokin related lung function decline and reduces risk of
chronic obstructive pulmonary disease: A population-based cohort study. Am J
NCM 2012 N°3 A propos d’un cas : testez vos connaissances, version 30-05-2012
16
Respir Crit Care 2007;175:458-463.
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Tableau I. Score pronostique BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity) de la BPCO, d’après [3]
Variable Points de l’index BODE
0 1 2 3
VEMS*, % théorique ≥ 65 50 - 64 36 - 49 ≤ 35
Périmètre de marche de 6 minutes,
m ≥ 350 250 - 349 150 - 249 ≤ 149
Dyspnée, échelle modifiée du
MRC** 0 - 1 2 3 4
Index de Masse Corporelle, kg/m2 > 21 ≤ 21
* VEMS : Volume Expiratoire Maximum en 1 seconde
** MRC : Medical Research Council, dyspnée de 0-4, 4 correspondant à une dyspnée
interdisant au patient de quitter sa maison ou à une dyspnée survenant lors de
l’habillage ou du déshabillage.
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Tableau II - Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue
Française (SPLF) 2010
• Une évaluation nutritionnelle est nécessaire au cours de la réhabilitation
respiratoire des broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) car elle
participe à la définition du pronostic fonctionnel et vital, G1+*.
• L’évaluation nutritionnelle de la BPCO comporte une histoire du poids sur les 6
derniers mois et un calcul de l’indice de masse corporelle (IMC), G1+. Un IMC <
21 engage le pronostic vital, G1+. Une impédancemétrie est utile pour dépister
une baisse de la masse maigre chez les patients dont l’IMC est compris entre 21
et 26, G1+.
• Il ne faut pas chercher à faire maigrir les patients atteints de BPCO, G1-.
• Le réentraînement par l’exercice implique de façon systématique l’augmentation
des apports nutritionnels, en particulier en cas de dénutrition, c'est-à-dire en cas
d’IMC < 21, de perte de poids de 10 % dans les 6 derniers mois ou d’indice de
masse non grasse < 25ième percentile, G1+.
• Une supplémentation orale couplée au réentraînement à l’effort est recommandée
car elle est capable d’augmenter le poids et la masse maigre chez les patients
atteints de BPCO qui sont dénutris (G1+).
* Niveau de preuve et force de recommandations inspirées de la méthodologie
GRADE : G1 = « recommandation forte » ; G2 = « recommandation faible » ;
positive = « il est recommandé de » ; négative = « il est recommandé de ne pas ».
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Légendes des figures
Figure 1. Classification Internationale du fonctionnement, OMS 2001 appliquée à la
BPCO, d’après [4]. Les 4 variables en italique composent l’index pronostic BODE
[3]
Figure 2. Les maladies chroniques partagent le risque de cachexie, d’après [13].
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Figure 1
VEMS : volume expiratoire maximum en 1 seconde ; IMC : indice de masse
corporelle ; PM-6 : périmètre de marche en 6 minutes ; SpO2 : saturation artérielle
transcutanée en oxygène.
Participation Qualité de vie - Morbidité / Mortalité
VEMS SpO2
Poumon Stress oxydant, Hypoxie,
Inflammation Déficiences Organisme
Stress oxydant, Hypoxie, Inflammation
IMC muscles squelettiques
Activités Dyspnée PM-6
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Figure 2.
VO2 : consommation maximale d’oxygène ; CRP : C-reactive protein, IL-6 :
interleukine-6 ; Hb : hémoglobline.
Perte de poids
Diagnostic de Cachexie Perte de poids ≥ 5 % dans 12 derniers mois ou en moins de temps ou IMC < 21
et au moins 3 des 5 critères suivants 1. diminution force musculaire 2. fatigue 3. anorexie 4. index masse grasse < 15 femmes, < 16 hommes 5. CRP, IL-6 ↑, Hb < 120 g/L, albuminémie < 32 g/L
Inflammation Anorexieee
Anémie Hypogonadisme Insulino-résistance
Perte de masse grasse
Perte de masse musculaire
Faiblesse et Fatigue réduction force musculaire, VO2 max et activités physiques quotidiennes
Maladies chroniques Insuffisance cardiaque
BPCO - Insuffisance respiratoire chronique Insuffisance rénale chronique
Infections chroniques et Sepsis Cancer