Universidad de Costa Rica Facultad de Farmacia Departamento de Farmacología Toxicología y...

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Universidad de Costa RicaFacultad de Farmacia

Departamento de Farmacología Toxicología y Farmacodependencia

Farmacología de los antibióticos

E.coli es la bacteria mas frecuentemente aislada

en infecciones urinarias en pacientes ambulatorios y

hospitalizados

Staph. epidermidis y Staph. aureus

son las bacterias mas frecuentemente aisladas en sangre

en pacientes hospitalizados

Sensibilidad a los antibióticos. HSJD. Enero-diciembre 2008

El 68 % de los Staph. aureus de consulta externa y el 48% de los de pacientes hospitalizados son MR

Frecuencia de microorganismos 2007 HSJD.Orina

E. col

K. pne

P. aer

uginos

E. fae

P. mira

S. aur

A. bau

E. clo

S. hae

S. aga

lactia

Microorganismo

HOSPITAL

CONSULTA EXTERNA

Frecuencia de microorganismos 2006 HSJD. Piel y tejido subcutáneo

Microorganismo

HOSPITAL

CONSULTA EXTERNA

Frecuencia de microorganismos 2006 HSJD.Sangre

Microorganismo

HOSPITAL

CONSULTA EXTERNA

Frecuencia de microorganismos 2006 HSJD.Tracto respiratorio

MicroorganismoHOSPITAL

CONSULTA EXTERNA

ANTIBIÓTICOS

“El 80 % de los antibióticos que se utilizan

ambulatoriamente son prescritos en el

tratamiento de infecciones respiratorias ”.

“El 80 % de los antibióticos que se utilizan

ambulatoriamente son prescritos en el

tratamiento de infecciones respiratorias ”.

Antibióticos en humanosAntibióticos en humanos

“El 40% de todos los pacientes hospitalizadosreciben uno o mas cursos de tratamiento con

antibióticos”

Uso de los antibióticosUso de los antibióticos

Uso en humanos ( 50 % )

Uso agrícola y veterinario ( 50 % )

Uso en humanos ( 50 % )

Uso agrícola y veterinario ( 50 % )

20% hospitales20% hospitales80% comunidad80% comunidad

20% terapéutico20% terapéutico80% profiláctico/80% profiláctico/promotor de promotor de crecimientocrecimiento

20% hospitales20% hospitales80% comunidad80% comunidad

20% terapéutico20% terapéutico80% profiláctico/80% profiláctico/promotor de promotor de crecimientocrecimiento

20-50% innecesario

40-80% cuestionable

encuentren en división activa y que el antibiótico encuentre su blanco.

Tipos de AB y su blanco. (Brock 1999)

Mecanismo de acción de los antibióticos

1. Identificación etiológicaEtiología de la fiebre

SELECCION DEL ANTIBIÓTICO

Tx más eficaz y menos tóxico

Hotchkiss R and Karl I. N Engl J Med 2003;348:138-150

Función de la fiebre

Antibióticos beta lactámicosAnticonvulsivantes

AllopurinolHydralazina

NitrofurantoínaSulfonamidasFenotiazinas Metildopa

2. Factores farmacok. y farmacodinámicos

Localización de la infecciónFactor más importante Irrigación del tejido

Acceso del Ab al sitio de la infecciónCapacidad de difusión del fármaco

( lipsol/ionización)

Presencia de pus

2. Factores farmacok y farmacodinámicos

Efecto tiempo-dependiente concentración dependiente

Vías de eliminación

Toxicidad

3. Factores del huesped (paciente)

Estado de los mecanismos de defensa Factores locales

Modificación de las características farmacocinéticasFunción hepática/ renal

Variación de la sensibilidad del paciente

Alergias

Embrazo y lactancia

Todos los antimicrobianos pasan a la lecha materna.

Todos los antimicrobianos atraviesan la barrera placentaria en grado diverso.

Se concentrarán más los que se ionizan como bases.

El pH de la leche es mas ácido que el del plasma.

Enfermedades concomitantes

Diabetes mellitus.

Inmunosuprimidos

Quimioterapia

ASOCIACIONES DE ANTIBIÓTICOS

La asociación de dos antibióticos puede producir

SINERGIA: La acción combinada de los antibióticos es mayor que la suma de ambas cuando se administran por separado.

ADICIÓN: La acción combinada es igual a la suma de las acciones independientes.

ANTAGONISMO: La acción combinada es inferior a la del producto más eficaz cuando se emplea solo.

INDIFERENCIA: La acción combinada no es más potente que la del producto más eficaz cuando se emplea solo.

Di Piro J. Pharmacotherapy.7° th E. 2008 p 1725

La asociación está justificada en las siguientes situaciones

a. Para impedir la aparición de resistencias a antibióticos

b. Como terapia inicial En pacientes inmunosuprimidos o en infecciones graves cuya etiología no está aún determinada

d. Para reducir toxicidadRifampicina + anfotericina BTx micosis sistémicas

(reducir nefrotoxicidad)

c. En infecciones mixtas

e. Producción de sinergias

Demostradas clínicamente

Endocarditis por enterococos (peni + AMG)

St.viridans (peni + genta)Staph. aureus (oxacilina + AMG)P. aeruginosa (ceftazidima + AMG)

Efecto post-antibiótico

Es la persistencia de la acción antibacteriana, mantenida tras la exposición del antibiótico y una vez que este ha desaparecido del medio.

Florez. Farmacología IV Ed. 2003.

Inhibición del crecimiento bacteriano mantenida durante un tiempo determinado después de la exposición del microorganismo al antibiótico.

Wolfson J y Hooper D. Clin.Microbiol.Rev. 2(4): 378-424. 1989.

Efecto post-antibiótico

El EPA es definido como la supresión persistente del crecimiento bacteriano de un determinado microorganismo después de la exposición a un antibiótico.

Di Piro J. Pharmacotherapy.7° th E. 2008 p 1725

Modelo FD y FK de antimicrobianos

Pattern of Activity Antibiotics Goal of Therapy PK/PD Parameter

Type IConcentration-dependent killing andProlonged persistent effects

AminoglycosidesDaptomycinFluoroquinolonesKetolides

Maximize concentrations

24h-AUC/MICPeak/MIC

AUC/MIC > 100 Peak/MIC > 10

Type IITime-dependent killing and Minimal persistent effects

CarbapenemsCephalosporinsErythromycinLinezolidPenicillins

Maximize duration of exposure

T>MIC 40-50%

Type IIITime-dependent killing andModerate to prolonged persistent effects.

AzithromycinClindamycinOxazolidinonesTetracyclinesVancomycin

Maximize amount of drug

24h-AUC/MIC

AUC/MIC > 100

Antibióticos tiempo dependientes

Antibióticos concentración dependientes

ANTIBIÓTICOS

Los antibióticos son usados en cuatro diferentes formas:

Tx EMPÍRICO

Tx DEFINITIVO

PROFILAXIS

Tx PRESUNTIVO

Estrategia terapéutica para el

tratamiento de infección severa

de origen desconocido

Profilaxis antibiótica

En general si un solo antibiótico, efectivo, y no tóxico es usado para prevenir una infección por un microorganismo específico, entonces la quimioprofilaxis será exitosa.

Por otro lado, si el objetivo de la profilaxis es prevenir la colonización o infección por todos los microorganismos presentes en el ambienrte, entonces la profilaxis fallará

G&G The Pharmacologic Basis of Therapeutics.11th ed. 2006

1.El antimicrobiano utilizado para profilaxis debe ser activo contra el agente o los agentes infecciosos, o al menos causar la interrupción de la patogénesis de tal manera que no se manifiesta la enfermedad.

2.El hospedero debe tener un riesgo “significativo” de desarrollar una enfermedad “significativa”.

J.Infec. Deseases. 347: 1123-1124 2002

CUATRO condiciones necesarias para administrar profilaxis

3. La seguridad del agente quimioprofiláctico debe ser tal que las complicaciones de la intervención no sobrepasen las complicaciones de la infección.

4. El agente quimioprofiláctico debe tomarse cada día de riesgo.1

J.Infec. Deseases. 347: 1123-1124 2002

PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS

Se aplica profilaxis antibiótica para:

1. Evitar la adquisición de microorganismos que, en condiciones normales, no forman parte de la flora habitual y a los que el individuo sano ha estado expuesto con seguridad (Plasmodium, N. gonorrhoeae).

2. Evitar el acceso a zonas estériles del organismo, de gérmenes ubicados en otras zonas (infecciones urinarias por bacterias habituales de vagina o intestino).

3. Evitar o disminuir la gravedad de procesos agudos en pacientes crónicos (agudizaciones de EPOC).

Cont. Profilaxix…

4. Disminuir la aparición de infecciones en pacientes de alto riesgo (inmunodeprimidos).

5. Impedir recaídas en infecciones graves que el paciente ha tenido previamente (endocarditis bacteriana).

6. Prevenir la aparición de infecciones como consecuencia de intervenciones quirúrgicas.

Farmacología de Florez 2003 y Servicio de Infectologia 2004 HSJD.

Profilaxis con antibióticos

Profilaxis para procedimientos dentales, orales, respiratorios o esofágicos

Situación

Px general estándar

Incapacidad de VO

Alérgico a penicilina

Alérgico a peni e incapacidad

Agente

Amoxicilina

Ampicilina

Clindamicina oCefalexina o cefadroxilAzitro o claritro

ClindamicinaCefazolina

Régimen

A: 2g P:50mg/kg 1h antes

A:2 g P:50 mg/kg IM IV 30 min antes

A: 600 mg P: 20 mg/kh h antesA: 2 g P: 50 mg/kh 1h antesA: 500 mg P: 15 mg/kg 1 h antes

A: 600 mg P: 20 mg/kh h antesA:1g P: 25 mg/kg 30 min antes

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009 p172

Profilaxis quirúrgica con antibióticos

Normas generales

1. El Tx profiláctico debe dirigirse contra los microorganismos infectantes mas frecuentes.

2. La profilaxis con Ab debe iniciarse una hora antes de la incisión quirúrgica (excepto vancomicina y quinolonas).

3. Debe suplementarse intraoperatoriamente si el procedimiento dura mas de dos vidas medias del agente profiláctico y en la mayoría de los casos no debe extenderse mas de 24 horas.

National Surgical Infection Prevention Project ( CID 38:1706. 2004).

Normas generales

3 El Tx profiláctico debe iniciarse 2 horas antes de la incision quirúrgica (NEJM 326.281,1992).

4. Una administración mas precoz o posterior a la señalada es innecesaria e inconveniente. Como máximo puede admitirse la prolongación de los antibióticos profilácticos durante las 24 horas post cirugía.

Profilaxis quirúrgica con antibióticos

5. La mayoría de las intervenciones de cirugía limpia no precisan de profilaxis antibiótica (con excepción de la cirugía ortopédica y cardiovascular con introducción de material protésico*)

6. Las cefalosporinas de primera generación son, en la mayoría de las situaciones clínicas, los fármacos de elección para la profilaxis.

*En las intervenciones sobre campo infectado, se hace tratamiento de la infección preexistente y los antibióticos han de mantenerse por 5-10 dias.

G&G The Pharmacological Basis of Therapeutics11th ed. 2006.

Servicio de Infectologia HCG 2004Sanford Guide. 2007

Bratzler et al. CID. 2004 (38) 1706-1715.

El uso del antibiótico posterior a las 24 horas no solo es innecesario, sino que lleva al desarrollo de

flora bacteriana resistente y la superinfección.

En procedimientos quirúrgicos limpios, la incidencia de infecciones es menor del 5%.

G&G The Pharmacological Basis of Therapeutics11th ed. 2006.

Estetoscopios: fuente potencial de infección nosocomial. Acta pediátr. costarric. [online]. 2005, vol.19, no.1 [citado 11 Agosto 2008], p.08-12.

Resultados: El 78% de los primeros cultivos realizados fue positivo por algún germen. El 80% de los estetoscopios de los médicos estaba contaminado. Luego de la limpieza del instrumento, sólo el 15% de los cultivos control fue positivo (p<0.05).

78.7%13.0%

100% UCINcontaminados

Infecciones intrahospitalarias

Es aquella Infección que el paciente no tenía cuando

fue hospitalizado y que se desarrolla 48 horas

después del internamiento*

Bacterias mas comunes* Pseudomonas Klebsiella

pn. E. coli

Staph.aureus Staph.epidermidisCandida albicans

Breathmach. A- Nosocomial Infections. Medicine 2005. 33:3.

Infecciones intrahospitalarias

23% T.U.23% V. Resp Bajas.10% Piel y tej. blandos

Después de la UCI, el servicio de ginecología, obstetricia y neonatología genera el 12% de las

infecciones intrahospitalarias, seguido del área de fisiatría, con el 9% de todos los casos

nuevos al año.

Aproximadamente 14 de cada 100 contraen una infección intrahospitalaria,

según el recuento del 2004 hecho por el Departamento de Saneamiento Básico Ambiental

de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).

14% HSJD(2005)

Hospital Nacional de Niños

Bebés están menos expuestos a infecciones en Neonatología

En 1999, ese servicio registraba un 27% de infección intrahospitalaria. En el 2004, disminuyó al 6%, según informó la infectóloga pediatra Carla Odio.

"Antes, los pacientes se quedaban con antibióticos perennemente, lo que aumentaba la resistencia de las bacterias", .A partir del 2000, se redujo el uso de antibióticos de amplio espectro entre un 70% y un 98%, se retiraron los dispositivos intravasculares y se introdujo el uso de gel-alcohol en el lavado de manos. Como resultado de las medidas, se redujo la infección dentro de hospitales en un 78% y las infecciones por hongos en un 73%. También descendió la mortalidad del 20% -en el 2001- al 9% el año pasado.

La Nación. 4 de octubre 2005

Universidad de Costa Rica Facultad de Farmacia Departamento de Farmacología Toxicología y...

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