URGENCIAS DIABETOLÓGICAS

Cristina Saval R2 Medicina interna

ÍNDICE

1.  Hipoglucemia 2.  Hiperglucemia 3.  Cetoacidosis diabética 4.  Síndrome hiperosmolar no cetósico 5.  Protocolo de insulina hospitalario

HIPOGLUCEMIA

TRIADA DE WHIPPLE 1. Síntomas - Adrenérgicos: sudoración, ansiedad, temblor,

taquicardia, palpitaciones, hambre, debilidad - Neurológicos: convulsiones, fatiga, síncope,

cefalea, cambios en el comportamiento, trastornos visuales, hemiplejia

2. Glucemia < 50mg/dL 3. Alivio sintomático tras ingesta de carbohidratos

HIPOGLUCEMIA ETIOLOGÍA

EN NO DIABÉTICOS

•  Exceso de insulina: exógena, SU, insulinoma

•  Disminución Producción de Glucosa: hipopituitarismo, insuficiencia adrenal, déficit de glucagón, IR, alcohol, sepsis

•  Postpandrial / postgastrectomía

•  Fisiológico (mujeres)

EN DIABÉTICOS

•  Exceso de insulina, ADOs •  IR •  “saltarse comidas”

HIPOGLUCEMIA TRATAMIENTO

Ø  Paciente consciente: Zumo de frutas, 20-30g de carbohidratos

Ø  Paciente inconsciente: Ø  Glucosa EV: 50mL de SG 50% (GLUCOSMON

R-50) 1, 2 ó 3 ampollas + SG al 5-10% 500mL/8h Ø  Glucagón IM o SC 1mg Ø  Hidrocortisona 100mg EV

Ø  Sospecha de alcoholismo: TIAMINA 100mg IM

HIPOGLUCEMIA CRITERIOS DE INGRESO

•  Paciente que no recupera totalmente el estado de conciencia o secuelas neurológicas

•  No tolera VO •  No es posible vigilancia en las próximas 12-24h •  Sospecha de enfermedad orgánica no diagnosticada •  ADOs

HIPERGLUCEMIA SIMPLE

HIPERGLUCEMIA: Glucemia > 200mg/dL

TRATAMIENTO

En Urgencias: SF 0,9% 500mL + Insulina rápida 6UI en 2h Al Alta: o  Valoración por Endocrino / CAP o  Si estaba en tto con insulina

o  Aumentar 10-20% dosis habitual de insulina o  + 1UI de insulina rápida antes de De-Co-Ce por cada 50mg/dL

que la glucemia esté por encima de 150mg/dL o  No insulin-dependiente:

o  Dieta o  Ajuste de ADO / inicio insulinización (0,2UI SC/Kg/día por la

noche)

HIPERGLUCEMIA Criterios de ingreso

•  Hiperglucemia con descompensación cetósica + factor no solucionable a corto plazo (infección / tratamiento con GC)

•  Debut DM1 sin cetoacidosis •  Hiperglicemia > 300mg/dL + deshidratación

sin situación hiperosmolar

CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y SÍNDROME HIPEROSMOLAR NO

CETÓSICO

CETOACIDOSIS DIABÉTICA DEFINICIÓN

Complicación aguda, grave, REVERSIBLE, de la diabetes (DM1>>DM2) debida a DÉFICIT DE INSULINA

Hiperglucemia

Cetosis Acidosis metabólica

FACTORES CLÍNICA DESENCADENANTES

l  Insulina: debut DM1 ó dosis omitida

l  Infección (50%) l  Inflamación: pancreatitis,

colecistitis l  Isquemia / Infarto: SCA,

AVC, intestinal l  Intoxicación: Alcohol,

cocaína l  Iatrogenia: GC, tiazidas

CETOACIDOSIS DIABÉTICA EXPLORACIÓN FÍSICA

§  Taquicardia §  Deshidratación, hipotensión §  Taquipnea, respiración de Kussmaul §  Dolor abdominal §  Alteración del nivel de conciencia §  Aliento afrutado

CETOACIDOSIS DIABÉTICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ø  Estado hiperosmolar no cetósico

Ø  Cetoacidosis

alcohólica Ø  Alcohólicos desnutridos

+ vómitos + disminución de la ingesta

Ø  Glucemia NR / Ø  TTO: Glucosa IV

Ø  Acidosis urémica Ø  No cetosis

Ø  Intoxicación por salicilatos

CETOACIDOSIS DIABÉTICA LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO

1.  Acidosis metabólica anión GAP elevado Na + K – (Cl + HCO3) > 16

2.  Cetosis 3.  Glucemia > 300mg/dL 4.  Aumento Creatinina 5.  Leucocitosis, aumento de

amilasa 6.  ELECTROLITOS

1.  HCO3 2.  K+

3.  Na+

4.  Ca2+, Mg, PO43-

•  Analísis de orina •  Hemocultivos, urocultivo •  ECG •  Rx tórax •  Rx abdomen •  PL

CETOACIDOSIS DIABÉTICA MEDIDAS GENERALES

1.  Valoración inicial. ABC

2.  Sonda vesical (coma, anuria)

3.  O2 si pO2 < 90mmHg 4.  Glicemia - glucosuria

– cetonuria / h hasta glicemia < 300mg/dL. Posteriormente / 8h

5.  Monitorización à

•  TA, FC, diuresis, conciencia HORARIA

•  Temperatura / 2h •  Creatinina 0 – 2 – 6h.

Después /24h

•  K+ 0 – 2 – 6h. Después / 4h

•  pH / 4-6h •  Cuerpos cetónicos / 4h

CETOACIDOSIS DIABÉTICA TRATAMIENTO

FLUIDOTERAPIA

INSULINA

REPOSICIÓN DE ELECTROLITOS

Corregir la acidosis, no la hiperglucemia

Mantener bomba de insulina hasta que los cuerpos cetónicos sean negativos (12-24h)

Tratamiento con HCO3 de forma rutinaria está contraindicado (puede empeorar hipoK+ y acidosis y causar edema cerebral).

Solo si pH < 7

CETOACIDOSIS DIABÉTICA TO TAKE HOME

ü  La ACIDOSIS se corrige con INSULINA ü  La ACIDOSIS puede originar una FALSA HIPERK+ ü  La HIPERGLUCEMIA produce FALSA HIPONA+ ü  DM + vómitos: GASOMETRÍA VENOSA y

cetonuria ü  Buscar signos de infección incluso en ausencia de

fiebre ü  En general, deben ingresar en UCI (pH < 7)

SÍNDROME HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO DEFINICIÓN

Glucemia > 600mg/dL pH > 7,3 HCO3 > 15mEq/L Gap Nr Alteración conciencia

DM2 Deshidratación

Hiperosmolaridad

Factores desencadenantes SHNC Clínica

l  Deshidratación severa l  Infecciones (20-25%) l  DM de novo l  Incumplimiento terapéutico l  Fármacos

–  Fenitoína –  Diuréticos à DH –  Glucocorticoides –  Nutrición parenteral

l  Drogas –  Alcohol –  Cocaína

SHNC EXPLORACIÓN FÍSICA

§  Deshidratación, hipotensión, taquicardia §  Trastornos neurológicos §  Coma (25%) §  Hiperventilación

SHH TRATAMIENTO

Objetivo: Reposición de líquidos y electrolitos, no normalizar la glucemia

1.  FLUIDOTERAPIA INTENSIVA à Reduce 80mg/dL/h

2.  POTASIO 3.  INSULINA

-  0,05 – 0,1UI/Kg/h EV -  Glucemia 300mg/dL à SC

PROTOCOLO DE INSULINIZACIÓN HOSPITALARIA

4 POSIBILIDADES

q  Dieta / ADO que puede comer q  Dieta / ADO que ingresa en dieta absoluta q  Insulina que puede comer q  Insulina que ingresa en dieta absoluta

Paciente diabético controlado con Dieta +/- ADO que PUEDE COMER

Paciente diabético controlado con Dieta +/- ADO que ingresa en DIETA ABSOLUTA

Paciente diabético controlado con INSULINA que PUEDE COMER

Lantus 0-0-14 Apidra 2-2-2

Total de unidades de insulina:

14+2+2+2 à 20 50% de 20 à 10 (Insulina

LANTUS) 50% de 20 à 10 (Insulina

Rápida) repartida en De-Co-Ce à 3-3-3

Paciente diabético controlado con INSULINA que ingresa en DIETA ABSOLUTA

Lantus 0-0-14 Apidra 2-2-2

Total de unidades de insulina:

14+2+2+2 à 20 80% de 20 à 16 (Insulina

LANTUS)

Muchas gracias!!