Via aérea dificil

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Gentlemen, this is no humbug!Massachusetts General Hospital, october 16, 1846

Letheon

PABLO BRAGA GUSMANMestre e Doutor em Anestesiologia, UNESPResearch fellowship, Pitié Salpêtrière, Paris

Secretário da Sociedade de Anestesiologia do ES

II Simpósio de Anestesia AmbulatorialItaigara Memorial Hospital Dia

Via aérea difícil em cirurgia ambulatorial

AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃO

DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSEDe acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000

Via aérea difícil em cirurgia ambulatorial

Oxímetro de pulso / Oxímetro de pulso / capnografiacapnografia

Aspiração

Hipoventilação

Hipoxemia

Manejo das Vias aéreas

• Anamnese

• Exame físico

• Material e Técnicas

• Drogas

• Problemas em anestesias prévias (dor mandibular, rouquidão, lesão dentária) algo que sugira dificuldade de intubação.

• Foi informado por um anestesiologista que sua IOT ou ventilação sob máscara foram difíceis.

• Uso de próteses, apnéia do sono, problemas ATM,

cirurgia prévia em vias aéreas e queimaduras

• História de tumores ou infecções na cabeça e pescoço, radioterapia.

Anamnese e Exame Clínico

• Exame geral– Patologias congênitas

Síndromes: Pierre-Robin, Treacher Collins, Trissomia do 21, acondroplasia, atresia de coana, traqueomalacia, fissura palatina/ lábio leporino.

– Patologias endócrinas Obesidade, diabetes melitus, acromegalia, síndrome Cushing

– Processos inflamatórios

Espondilite anquilosante, artrite reumatóide

• Exame geral– Condições fisiológicas

Gestação

– Infecção Epiglotite, amigdalite, hiperreatividade brônquica, IVAS

– Corpo estranho

– Radioterapia ou cirurgia em cabeça e pescoço

– Ronco e apnéia

• Exame cardiovascular e pulmonar

• Exame de boca e cavidade oral

• Extensão e simetria de abertura oral

• Procurar por dentes ausentes ou quebrados

• Adornos e piercings

• Exame do queixo• Tamanho da língua• Exame da faringe

Mallampati, 1985

Oxigênio é essencial para a vida!

Mas também não permita hipercarbia!

Airway: abrir vias aéreasBreathing: ventilação com pressão positivaCirculation: compressões torácicasDisability: acesso a lesões neurológicas

PROCEDIMENTO DISPOSITIVO

FLUXO de O2L / min

CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO

Sem oxigênio suplementar

Boca a boca N/A 16%

Boca - máscara N/A 16%

Bolsa / válvula / máscara

N/A 16%

FLUXO de O2L / min

Com oxigênio suplementar

Cánula nasal 1-6 24-30%

Boca – máscara 10 50%

Máscara facial simples

8-10 40-60%

AMBU sem reservatório

8-10 40-60%

Máscara simples com reservatório

FLUXO de O2L / min

Com oxigênio suplementar

AMBU comreservatório

10-15 90-100%

Máscara com reservatório sem recirculação

10-15 90-100%

Com válvula de demanda

De acordo com a fonte

90-100%

Organização prática do controle das

Vias Aéreas no no Centro Cirúrgico

• Conhecer os princípios de funcionamento do CC

• Saber diagnosticar uma VA díficil

• Saber por em prática o algorritmo de VA difícil

• Ter equipe capacitada para o evento

• Conhecer a problemática de gestão de material

Vias Aéreas no Centro Cirúrgico

• Conhecer os princípios de funcionamento do CC

Papel de fatores humanos e organizacionais implicados nas mortes ligadas a anestesia:

- organização;

- ausência de protocolo;

- fatores individuais (51%)

- fatores de grupo (62%)

Lienhart A. - Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesth, 2006

• Saber diagnosticar uma VA díficil- Antecedentes de VA dificil;- Mallampatti >2;- Distância tireomentoneana < 6 cm- Abertura da boca < 35 mm;- Mobilidade mandibular- Mobilidade cervical- IMC > 35 Kg/m²

Diemunsch P. Ann. Fr. Anesth. Réanim.,2008

• Ventilação sob máscara díficil

- Idade > 55 anos;- IMC > 26 Kg/m²;- Ausência de dentes;- Limitação da protrusão mandibular;- Roncos, apnéia noturna;- Barba.

Diemunsch P. Ann. Fr. Anesth. Réanim.,2008

VA no Trauma no Centro Cirúrgico

• Saber por em prática o algoritmo de VA difícil

Todo CC que atenda urgência

deve ter seu algoritmo para via

aérea difícil!

VA no Trauma no Centro Cirúrgico

• Ter equipe capacitada para o evento

NÃO VENTILO, NÃO INTUBO

Aprendizado em pacientes anestesiados

- Ventilação sob máscara: sucesso inferior a 50 % após dez tentativas

- IOT: sucesso de 90 % após 57 tentativas. 18 % necessitam de ajuda após a 80ª tentativa

-ML: sucesso 94 % na 1ª tentativa e 97 % na segunda em pacientes pós PCR.

Aprendizado em pacientes anestesiados

- Mínimo de 20 tentativas para máscara laringéa Fastrach®.

-IT por fibroscopia:

- 10 tentativas para uma IOT em menos de 2 minutos em 90 % dos casos.- 18 tentativas para IOT em menos de 1 minuto entre 70 à 80 % dos casos.

45 intubações com fibroscopia = expert

(Recommandé par la Soc Française Anésthésie Réanimation)

Lista de equipamentos para intubação dificil

Lista mínima Lista completa

- Laringoscópio - Laringoscópio - Guias maleáveis - Guias maleáveis- Mascara laríngea - Guia luminoso

(Trachlight)- Oxigenação transtraqueal - Mascara laríngea- Intubação retrograda - Fastrach

- Oxigenação transtraqueal - IOT retrógrada - Fibroscopia bronquica

Princípios:• Possibilidade de despertar ou anular a

intervenção• Condutas lógicas, adaptadas a cada

situação• Prever as condições de segurança do

paciente

# Sempre confirmar ventilação (com tubo traqueal ou Máscara Laríngea) com CO2 expirado (capnografia ou colorimétrico).

Técnicas de controle das vias aéreas

• Qual via escolher: oral, nasal ou cirúrgica?

• Qual dispositivo usar?

Comparação das vias de intubaçãoVia Oral

Rápida

Visualização direta

Respiração independente

Tubo de maior calibre

Acesso oral mínimo

Laringoscopia

Traumatismo laríngeo

Via Nasal

Técnica às cegas

Acesso cirurgico oral

Necessita de tempo

Respiração dependente

Traumatismo nasal

Pequena sonda de intubação

Falhas frequentes

Vantagens

Desvantagens

Técnicas de controle das vias aéreas

• Qual dispositivo usar?• Estilete óptico• Estilete luminoso• Laringoscópicos não convencionais• Laringoscópicos ópticos• Fibroscópio

Estilete óptico

Shikani (Shikani Optical Stylet - SOS)

Laringoscópicos não convencionais

Laringoscópio com cabo articulado

Laringoscópio com ponta articulada

Laringoscópicos ópticos

Laringoscópio deBullard Airtraq

Intubação por Fibroscopia

Passos para intubação oral

PreparoPré-oxigenaçãoPré-medicaçãoParalisiaPassagem do tubo (Intubação)Pós-intubação

• Preparo– Diagnóstico de intubação difícil– Paciente hipotenso:

• Acesso venoso calibroso• Vasopressores disponíveis

Y BAG PEOPLE

Reynolds, CHEST 2005

Passos para intubação oral• Preparo

– Posicionamento da cabeça– Esvaziamento gástrico por CNG– Prevenção medicamentosa

• Anti-ácido (citrato de sodio 30 mL)• Anti-H2 e Bloq bomba de prótons• Facilitadores de esvaziamento gástrico

• Pré-oxigenação – 100% FIO2 3 a 5 min ou– 4 inspirações profundas– Sem ventilação com pressão positiva,

exceto se Sat O2 < 90%– Se VPP, manobra de Sellick

• Pré-medicação

– Benzodiazepínico– Beta-bloqueador– Estatinas– Clonidina

• Pré-medicação– Opióides (pequenas doses)– Lidocaína (2 mg/Kg)– Esmolol (2 mg/Kg)– Rocurônio (0,06 mg/Kg)– Dexmedetomidina

• Pré-medicação– Dexmedetomidina

Bolus de 1 mcg/kg por 10 minutes

Manutenção de 0.6 mcg/kg/hr

0.2 to 1 mcg/kg/hr

• Pré-medicação– Propofol em infusão contínua

Alvo < 2 ng/ml

30 a 50 mcg/kg/min

• Paralisia (Indução):

MidazolanPropofolEtomidatoKetamin S+

SuccinilcolinaRocurônio

AlfentanilFentanilSufentanil

Can Succinylcholine Be Abandoned? Cook, D. Ryan MD Volume 90(5S) Supplement, May 2000, pp S24-S28

Nonneuromuscular Blocking Effects:

Dysrhythmias

Pulmonary Edema and Hemorrhage

Intragastric Pressure

Intraocular Pressure

Hyperkalemia and Myoglobinemia

Hyperkalemic Cardiac Arrest and Occult Myopathies

Malignant Hyperthermia and Masseter Spasm

Efficacy of sugammadex for the reversal of rocuronium-induced blockade: a pooled analysis of dose-response studies - Holanda

Pharmacokinetics of rocuronium and sugammadex in patients with normal and impaired renal function. – Holanda

Reversal of profound rocuronium-induced neuromuscular blockade is significantly faster with sugammadex than with neostigmine- EUA

Sugammadex reversal of profound rocuronium-induced neuromuscular block is significantly faster than spontaneous recovery from succinylcholine- EUA

A prospective randomised double blind study to evaluate the effect of infusion of amino acid enriched solution on recovery from neuromuscular blockade produced by vecuronium bromide and atracurium besylate - India

Effect of higher than required doses of sugammadex on recovery from rocuronium-induced block in guinea pigs - Escócia

Sugammadex (2.0 mg/kg) reverses shallow rocuronium-induced neuromuscular blockade significantly faster than neostigmine (50 g/kg)- Alemanha

• Manobra de SellickMito ou realidade?

Brian A Sellick (1918-1996)

Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents duringinduction of anaesthesia. Lancet, 1961 ; 2 : 404.

• Confirmar posição do tubo

Ausculta mineira

• FIO2 100%

• Finalizar Manobra de Sellick

• Fixação do tubo

Pós-intubação (cuidados)

Give your patient a fast hug (at least) once a day.Jean-Louis Vincent. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6

Dê um “FAST HUG” para cada paciente em toda anestesia. Pablo Braga Gusman. Cong Bras Anest 2007, Natal.

F Feeding Feeding

A Analgesia Analgesia

S Sedation Sedation

T Thromboembolic prevention

Tendence

H Head of the bed elevated

Hot/cold

U Stress Ulcer prophylaxis

G Glucose control Gain

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