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VIH-SIDA
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
Dr. Gustavo Lopardo
1 de junio de 2009
1981 1981 — — una causa desconocidauna causa desconocida
de supreside supresión del sistema inmuneón del sistema inmune
Pneumocystis Pneumonia — Los Angeles
• 5 young homosexual men
• MMWR. June 5, 1981
Kaposi’s sarcoma and Pneumocystis Pneumonia Among Homosexual Men — New York City and California
• 26 homosexual men
• MMWR. July 4, 1981
Impacto del VIH sobre el sistema inmuneImpacto del VIH sobre el sistema inmune
Producción
Linfocitos CD4
DestrucciónNiveles de CD4
800-1200
Historia natural de la infección por VIHHistoria natural de la infección por VIH
Rec
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D4/
mm
3
Meses Años después del inicio de la infección
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Historia natural de la infección por VIHHistoria natural de la infección por VIH
Palella et al. N Engl J Med 1998
0
10
20
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20
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1994 1995 1996 1997 1998Años
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Muertes
Uso de IPs
Mortalidad entre pacientes con <100 CD4 c/mmMortalidad entre pacientes con <100 CD4 c/mm33 y uso de y uso de
Inhibidores de proteasa-1994–1997Inhibidores de proteasa-1994–1997
CDC data
Causas de muerte más frecuentes-Edad 25-44 años, Causas de muerte más frecuentes-Edad 25-44 años,
USA 1983-98USA 1983-98M
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Año
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998
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Injurias no intencionales
Cancer
Enf cardíaca
Suicidio
HIV infectionHomicidio
Enf hepáticaStrokeDiabetes
VIHVIH
Etapas de la infección Etapas de la infección
Enfermedad que define
SIDAMarcadoras
Sintomático u otra condición
no A no C.
Asintomático, Infección
aguda, LGP(*)
CD4 mm3
(%)
C1B1A1>500 (>28%)
C3B3A3<200 (<14%)
C2B2A2200-499 (14-28%)
CATEGORÍA (CDC, 1993)
(*): Linfoadenopatía generalizada persistente; # SIDA
Categoría ACategoría A
Infección asintomática
Linfadenopatía generalizada persistente
Infección primaria
Categoría BCategoría B
Síntomas
constituciuonales: fiebre
o diarrea > 1 mes
Angiomatosis basilar
Candidiasis oral,
vulvovaginal
Displasis cervical, ca in
situ
Leucoplasia vellosa
Herpes zoster
Púrpura
Trombocitopénica
Idiopática
Listeriosis
Enfermedad Pelviana
Inflamatoria
Neuropatía periférica
Categoría C (Enfermedades marcadoras)Categoría C (Enfermedades marcadoras)
Neumonía por Pneumocistis jirovecii
Toxoplasmosis cerebral
Cryptosporidiosis con diarrea > 1 mes
Isosporidiasis con diarrea > 1 mes
Cryptococosis extrapulmonar
Cytomegalovirus con compromiso orgánico (excepto
hígado, bazo o ganglio)
Herpes simple diseminado o úlceras > 1 mes
Categoría C (Enfermedades marcadoras)Categoría C (Enfermedades marcadoras)
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Micosis sistémicas diseminadas:
coccidioidomicosis, histoplasmosis
Candidiaisis esofágica, traqueobronquial,
pulmonar
Micobacterias atípicas diseminadas
Sepsis por Salmonella sp
Tuberculosis extrapulmonar
Categoría C (Enfermedades marcadoras)Categoría C (Enfermedades marcadoras)
Cáncer de cuello uterino, invasivo
Sarcoma de Kaposi
Linofoma no Hodking, primario de SNC
Categoría C (Enfermedades marcadoras)Categoría C (Enfermedades marcadoras)
Encefalitis por HIV, demencia
Neumonía recurrente
Síndrome de desgaste
Características de las enfermedades Características de las enfermedades
oportunistasoportunistas
Alto inóculo
Pueden coexistir 2 ó más
Inusuales respuestas del huésped
Salvo excepciones, la documentación microbiológica
es necesaria
• PCP
• Toxoplamosis cerebral
• Algunos casos de TBC
• CMV
Características de las enfermedades Características de las enfermedades
oportunistasoportunistas
Generalmente son reactivaciones de infecciones
preexistentes
La aparición de cada una está en relación con nivel
de CD4
Usualmente no se transmiten a huéspedes
inmunocompetentes
• TBC
• VZV
• Salmonella sp
PrimoinfecciónPrimoinfección
Primoinfección Primoinfección
Primoinfección Primoinfección
Primoinfección Primoinfección
Afta giganteAfta gigante
MuguetMuguet
MuguetMuguet
Dermatistis seborreicaDermatistis seborreica
Molusco contagiosoMolusco contagioso
GingivitisGingivitis
GingivitisGingivitis
Leucoplasia vellosaLeucoplasia vellosa
HPVHPV
Herpes zosterHerpes zoster
Manifestaciones neurolManifestaciones neurológicas en pacientes HIV ógicas en pacientes HIV
reactivosreactivos
La enfermedad neurológica es la manifestación
inicial en el 10 al 20% de los pacientes.
En los pacientes con enfermedad avanzada el
30 a 40% presentará disfunción neurológica
durante el curso de la enfermedad.
La incidencia de enfermedad subclínica
alcanza al 75 a 90% de los pacientes.
J Neurosurgery 1985;62:475-495
Manifestaciones neurolManifestaciones neurológicas en pacientes HIV ógicas en pacientes HIV
reactivosreactivos
El virus HIV ingresa al SNC precozmente.
La presencia de HIV en SNC no predice el
desarrollo de enfermedad neurológica.
El HIV no infecta las neuronas, astrocitos u
oligodendroglia. El rol del virus en la demencia es
discutido.
La afección probablemente sea producida por
citocinas
Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV. Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV.
Diagnósticos más frecuentesDiagnósticos más frecuentes..
Toxoplasmosis.
Linfoma.
PML.
Meningitis por Cryptococo.
Meningitis tuberculosa.
Demencia relacionada al SIDA.
MASA
MENINGITIS
ToxoplasmosisToxoplasmosis
Afecta al 3-40% de los pacientes, gran
variabilidad regional.
Reactivación de infección latente.
Inmunocompromiso avanzado.
Cerebritis multifocal manifestada por fiebre
(50%), cefalea, confusión, cambios de
personalidad, foco o convulsiones (primera
causa en ptes. HIV).
ToxoplasmosisToxoplasmosis
En 80 a 90% de los casos la serologia es positiva. NEJM, 1992.
RMN método de mayor sensibilidad. TC con doble contraste.
En 70% de los casos las imágenes son múltiples. Afecta lóbulos frontales y parietales, ganglios de la base, sustancia blanca o subcorticales.
Refuerzo perilesional.
LinfomaLinfoma
Inmunocompromiso severo.
Confusión, trastornos mnésicos, foco, convulsiones,
pares craneanos.
Lesiones hipodensas que refuerzan con contraste.
Gralmente. únicas (50% múltiples en RMN).
Asociado a EBV. Detección en biopsia o LCR.
Trat.: radioterapia
Leucoencefalopatia Multifocal Leucoencefalopatia Multifocal
ProgresivaProgresiva
Inmunocompromiso severo
Déficit focal, trastornos campo visual,
cambios personalidad, trastornos en la
marcha. Raramente convulsiones.
Lesiones difusas o focales en sustancia
blanca, sin refuerzo y sin efecto de masa.
Producida por el virus JC.
Tratamiento: HAART.
Linfoma primario SNCLinfoma primario SNC
Linfoma SNCLinfoma SNC
Linfoma SNCLinfoma SNC
Demencia por HIVDemencia por HIV
Neumonía por Neumonía por Streptococcus penumoniaeStreptococcus penumoniae
La incidencia de bacteriemia es 42 a 300 veces mayor
que en pacientes HIV negativos
Presentación clínica similar a pacientes HIV negativos,
comienzo brusco, opacidad lobar, leucocitosis.
Diagnóstico a través de esputo y hemocultivos (50 a 75%
de bacteriemia)
Buena respuesta al tratamiento. Tendencia a recurrir
Neumonía por Neumonía por Pneumocistis jiroveciiPneumocistis jirovecii
Neumonía por Neumonía por Pneumocistis jiroveciiPneumocistis jirovecii
CD4 < 200 mm3
Comienzo insidioso: fiebre, tos seca, disnea. Hallazgos al
examen físico incaracterísticos.
Lab: VSG: 50 mm. LDH, valor diagnóstico y pronóstico.
Hipoxemia.
Rx infiltrado intersticial difuso, neumatocele, neumotórax.
TC de alta resolución.
TuberculosisTuberculosis
La infección por HIV predispone a TBC, y ésta deteriora la evolución de la infección por HIV
Presentación clínica depende del nivel de inmunocompromiso
• CD4 >300 mm3 similar a huésped normal con fiebre, tos productiva, hemoptisis, pérdida de peso y cavitación
• CD4 <200 mm3 atípca con frecuente compromiso extrapulmonar, enfermedad miliar y ausencia de tos.
TuberculosisTuberculosis
PPD positiva sólo en 30 a 50% de los
pacientes.
Rx tórax: opacidades intersticiales o lobares,
perihiliares.
Esputo: sensibilidad similar a pacientes HIV
negativos
Tratamiento empírico inicial: se acepta en
espera de resultados de cultivos.
Neumonía en pacientes HIV reactivosNeumonía en pacientes HIV reactivos
según CD4según CD4
CD4 500
• Neumonía bacteriana
• Neumonía por micobacterias típicas
CD4 200
• PCP
• Cryptococo
• Neumonía bacteriana (asociada a bacteriemia/sepsis)
• TBC diseminada
Neumonía en pacientes HIV reactivosNeumonía en pacientes HIV reactivos
según CD4según CD4
CD4 100
• Kaposi pulmonar
• Neumonía
bacteriana (bacilos
gramnegativos,
estafilococo)
• Toxoplasmosis
CD4 50
• Histoplasmosis
• Coccidioidomicosis
• CMV
• MAC diseminado
• Aspergillus,
Candida
Neumonia Neumonia P. jiroveciiP. jirovecii
Neumonia Neumonia P. jiroveciiP. jirovecii
Neumonia Neumonia P. jiroveciiP. jirovecii
Neumonia Neumonia P. jiroveciiP. jirovecii
Neumonia Neumonia P. jiroveciiP. jirovecii
Neumonia Neumonia P. jiroveciiP. jirovecii
Neumonia Neumonia P. jiroveciiP. jirovecii
Tuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonar
Tuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonar
Adenopatías tuberculosasAdenopatías tuberculosas
Infecciones por MACInfecciones por MAC
Afectan a pacientes severamente
inmunocomprometidos
Cuadro sistémico caracterizado por
disminución de peso, fiebre, diarrea, anemia
Diagnóstico dificultoso
Cultivo de médula ósea de MACCultivo de médula ósea de MAC
Infecciones por CMVInfecciones por CMV
Afectan a pacientes severamente
inmunocomprometidos
Afección de la retina, tubo digestivo, SNC y
pulmón
Diagnóstico de retinitis: oftalmólogo
entrenado
Retinitis por CitomegalovirusRetinitis por Citomegalovirus
Retinitis por CitomegalovirusRetinitis por Citomegalovirus
Retinitis por CitomegalovirusRetinitis por Citomegalovirus
Retinitis por CitomegalovirusRetinitis por Citomegalovirus
Herpes mucocutáneo crónicoHerpes mucocutáneo crónico
Herpes genitalHerpes genital
Candidiasis esofágicaCandidiasis esofágica
Neoplasias marcadorasNeoplasias marcadoras
Cáncer de cuello uterino, invasivo
Sarcoma de Kaposi
Linofoma no Hodking, primario de SNC
Incremento de otras neoplasias: pulmón,
seminoma, melanoma, otras
Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi
Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi
Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi
Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi
Cáncer de cuello de úteroCáncer de cuello de útero
Linfoma primario SNCLinfoma primario SNC
Linfoma de rectoLinfoma de recto
VIH – Profilaxis primariaVIH – Profilaxis primaria
Recomendaciones (I)Recomendaciones (I)
Con CD4 < 200 cél.mm3 ó <14% se debe iniciar
profilaxis primaria para Pneumocystis jirovecii:
utilizar TMP-SMZ (160mg) 1 comp./día o trisemanal
ó alternativas (dapsona, dapsona – pirimetamina o
pentamidina aerosolizada).
En forma independiente al número de CD4, si la
reacción de PPD es >5 mm o ante un contacto con
tuberculosis activa se debe iniciar profilaxis: utilizar
isoniacida 300 mg/día durante 12 meses + piridoxal
50 mg/día ó alternativas.
VIH – Profilaxis primariaVIH – Profilaxis primaria
Recomendaciones (II)Recomendaciones (II)
Con CD4 < 100 cél./mm3 si la serología para
toxoplasmosis IgG es positiva se debe iniciar
profilaxis: utilizar TMP-SMZ(160 mg) 1 compr.
trisemanal o alterntivas.
Con CD4 < 50 cél.mm3 se debe iniciar
profilaxis para MAC: utilizar azitromicina (1200
mg) semanal o alternativas.
VIH – Profilaxis secundariaVIH – Profilaxis secundaria
Recomendaciones (I)Recomendaciones (I)
Pneumocystis
jiroveccii
Toxoplasmoa gondii
MAC
CMV
Cryptococcus
neoformans
Histoplasma
capsulatum
Coccidiodes immitis
Salmonella spp
VIH – Profilaxis secundariaVIH – Profilaxis secundaria
Recomendaciones (II)Recomendaciones (II)
Infección por Herpes simplex tipo I y II
Candidiasis oral, vaginal o esofágica
Recomendado sólo en caso de episodios
frecuentes o recurrencia severa
VIH VIH
Infecciones oportunistasInfecciones oportunistas
¿Quiénes presentan I.O. en la era del HAART?
Quienes desconocen su estado de infección por HIV.
Pacientes HIV reactivos sin tratamiento antiretroviral.
Los que tienen fallo del tratamiento antiretroviral.
Durante el primer trimestre luego de iniciado el
tratamiento.
Pacientes con CD4 < 50 cél. mm3 al inicio del
tratamiento.
Muchas graciasglopardo@intramed.net.ar
Muchas graciasglopardo@intramed.net.ar