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Fachgebiet Management im Gesundheitswesen
Prof. Dr. med. Reinhard Busse, MPH FFPH
Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien
Prof. Dr. med. Reinhard Busse MPH FFPH
FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)
&European Observatory on Health Systems and Policies
VL VII: Modellierung
27. November 2018 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 1
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27. November 2018 2Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien
Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in
16.10.2018
10-12Organisatorisches / Vorstellung
SeminararbeitenBerger/Röttger
12-14VL I: Einführung in die
gesundheitsökonomische EvaluationBusse
23.10.201810-12 Vertiefungsübung zu VL I Berger
12-14 VL II: Kosten 1 Busse
30.10.201810-12 Vertiefungsübung zu VL II Röttger
12-14 VL III: Kosten 2 Busse
06.11.201810-12 Vertiefungsübung zu VL III Röttger
12-14 VL IV: Effekte 1 (klin. Parameter, LQ) Busse
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27. November 2018 3Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien
Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in
13.11.201810-12 Vertiefungsübung zu VL IV Berger
12-14 VL V: Effekte 2 (Nutzwerte) Busse
20.11.201810-12 Vertiefungsübung zu VL V Röttger
12-14 VL VI: Effekte 3 (Nutzen) Busse
27.11.201810-12 Vertiefungsübung zu VL VI Berger
12-14 VL VII: Modellierung Busse
04.12.2018
10-12 Vertiefungsübung zu VL VII Röttger
12-14VL VIII: Studientypen, Umgang mit
Unsicherheiten Busse
11.12.201810-12 Vertiefungsübung zu VL VIII Berger
12-14 VL IX: Entscheidungsfindung I Busse
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27. November 2018 4Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien
Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in
18.12.201810-12 Vertiefungsübung zu VL IX Berger
12-14 VL X: Entscheidungsfindung II Busse
08.01.2019
10-12 VL XI: Klausurvorbereitung Busse
12-14 Vertiefungsübung zu VL XIBerger/Röttger
15.01.2019
10-12 KlausurBerger/ Röttger
12-14 Übung I – Ideen SeminararbeitenBerger/Röttger
22.01.2019 10-14 Übung II – Zwischenstand SeminararbeitenBerger/Röttger
29.01.2019 10-14 Übung III – Zwischenstand SeminararbeitenBerger/Röttger
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27. November 2018 5Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien
Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in
05.02.2019 10-14 Übung IV – Zwischenstand SeminararbeitenBerger/Röttger
12.02.2019 10-14 Präsentation der SeminararbeitenBusse/Berger/Röttger
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Was bedeutet Modellierung?
• Behandlungsalternativen werden in einem entscheidungs-analytischen Modell gegenüber gestellt
• Anhand des Modells wird eine Aussage über die Vorteilhaftigkeit einer bestimmten therapeutischen, diagnostischen bzw. präventiven Technologie getroffen
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Beispiel für ein Modell
Gesund
Behandlung 1
Behandlung 2
Verstorben
Gesund
Verstorben
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Wann ist eine Modellierung nötig?
• Prinzipiell immer dann, wenn keine „Primärdaten“ (aus Studien, die interessierende Frage untersucht haben) zur Verfügung stehen, d.h.
– Übertragung der Ergebnisse aus verschiedenen Studien
– Verwendung von Makrodaten (top-down)
• Eine Modellierung kann aber auch auf Basis von Primärdaten Sinn manchen:
Fortschreibung der Ergebnisse (und/ oder Kosten) über den Studienzeitraum hinaus
Übersichtliche Darstellung der Ergebnisse zur Entscheidungsfindung
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Welche Gefahren birgt Modellierung?
• Verwendung eines falschen Grundmodells
• Falsche Modellierung der Zustände des Patienten
• Schätzung falscher (Übergangs)-Wahrscheinlichkeiten
• Falsche Zuordnung von Nutzenkomponenten zu den einzelnen Zuständen
• Falsche Erhebung von Kostenwerten
Gegenmaßnahmen:Anwendung von Sensitivitätsanalysen
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Entscheidungsanalyse (I)
• Entscheidungshilfe bei der Auswahl unter verschiedenen Alternativen/Strategien unter Unsicherheit (z. B. zur Prioritätensetzung im Gesundheitswesen)
– Darstellung der Struktur von Abläufen in Modellen, z.B. Ereignisbäumen
– systematische und transparente Vorgehensweise
– Aufzeigen der Konsequenzen einer Entscheidung
– Berücksichtigung von Unsicherheiten
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Entscheidungsanalyse (II)
• Reduktion der Komplexität der Analyse
– Ereignisse Wahrscheinlichkeiten
– Konsequenzen Utilität (Nutzwerte bzw. “Nutzen”)
– Möglichkeit, Outcomes einzelner Entscheidungen zu berechnen
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Schritte der Modellierung (I)
1. Formulierung des Entscheidungsproblems
– Definition der Zielpopulation(Krankheit, Schweregrad, Co-Morbidität, Alter …)
– Definition der Optionen (mind. 2!) für therapeutische, diagnostische bzw. präventive Technologien
– Definition des Beobachtungszeitraums
– Definition der Outcomes
– Wahl der Perspektive
2. Wahl eines geeigneten Modells
– z.B. Entscheidungsbaum-Modell
– z.B. Markov-Kette
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Schritte der Modellierung (II)
3. den Ereignissen (Konsequenzen) Wahrscheinlichkeiten zuordnen
basierend auf Studien, Makrodaten o.ä., z.B.
• Daten über Prävalenz
• Daten über Spezifität, Sensitivität…
• Daten über Komplikationen bei Operationen, etc.
4. den Outcomes (Nutz-)Werte zuordnen
basierend auf :
– QALYs, die in anderen Untersuchungen erhoben wurden
– Überlebenswahrscheinlichkeiten, z.B. aus klinischen Studien
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Schritte der Modellierung (III)
5. Berechnung der Ergebnisse der verschiedenen therapeutischen/diagnostischen/präventiven Alternativen
– Berechnung der jeweiligen Kosten und Effekte
– Gegenüberstellung und Berechnung derΔ Kosten und Δ Effekte
– Berechnung der IKER (inkrementelles Kosten-Effektivitäts-Verhältnis) = Δ Kosten / Δ Effekte
6. Sensitivitätsanalysen durchführen
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Probleme bei Entscheidungsanalysen (I)
o Bestimmung der Wahrscheinlichkeiten und Utilität
– Subjektiv
– Begrenzte kognitive Kapazität der Menschen, welche die Utilität schätzen (Kapazität zur Verarbeitung von Informationen ist begrenzt)
o Komplexität von Entscheidungsproblemen
o Risikobereitschaft variiert zwischen Personen
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Probleme bei Entscheidungsanalysen (II)
o Praktische Relevanz
– zeitliche Perspektive der Problembetrachtung(kurz- vs. langfristig)
– viele Akteure mit unterschiedlichen Perspektiven
– Reihe von Entscheidungen (nicht eine)
– Multiple und sich widersprechende Ziele
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Entscheidungsbäume: Notation (I)Utility
Kosten
Decision node/ Chance node/ Terminal node/Entscheidungen (Wahl) Ereignisse (Konsequenz) Ergebnis
pa
pb=1-pa
Zeit läuft von links nach rechts;alle möglichen Outcomes müssen dargestellt sein
Zustand A
Option A
Option B
Zustand B
Zustand C
Zustand D
Zustand E
Utility
Kosten
Utility
Kosten
Utility
Kosten
Utility
Kostenp3=1-p1-p2
p2
p1
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Entscheidungsbaum
• Option: therapeut./diagnost./präventive Alternativen
• Ereignis: Aufteilung in verschiedene Konsequenzen ( Zustände)
• p: Zugeordnete Wahrscheinlichkeiten
müssen sich für jede Option zu 1 aufsummieren
• Zustand: Möglicher Endpunkt einer Therapie/ Diagnostik/ präventiven Maßnahme
• Utilities: Nutzwerte einer Options-Zustands-Kombination überbetrachteten Zeitraum (z.B. QALYS, aber nichtzwingenderweise)
• Kosten: Ermittelte Kosten einer Options-Zustands-Kombination
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Fiktives Beispiel 0,5
0,5Keine Operation (d.h. nur Blutstillung)
1,0 Q
Heilung
Komplikation
Pat. stirbt
1.000€
1,0 Q
0,4 Q
0 Q
0,1
0,2
0,7
3.000€
0 Q
9.000€
15.000€
7.000€Beispiel: offene Fraktur mit starkem Blutverlust, bisher nur mit (versuchter) Blutstillung behandelt
Neue Option: neues Operationsverfahren
Pat. stirbt
Heilung
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Operation
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Heilung
Komplikation
Pat. stirbt
1.000€
0,1
0,2
0,7
3.000€
9.000€
15.000€
7.000€Berechnung der Erwartungswerte der Utilities
Mit OP:0,7 * 1,0Q + 0,2 * 0,4Q
+ 0,1*0Q = 0,78Q
1,0 Q
1,0 Q
0,4 Q
0 Q
0 Q
0,5
0,5Pat. stirbt
Heilung
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Keine OP:0,5 * 1,0Q + 0,5 * 0Q = 0,5Q
Keine Operation (d.h. nur Blutstillung)
Operation
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Heilung
Komplikation
Pat. stirbt
1.000€
0,1
0,2
0,7
3.000€
9.000€
15.000€
7.000€Berechnung der Erwartungswerte der Kosten
Mit OP:0,7 * 9.000€ + 0,2 * 15.000€
+ 0,1* 7.000€ = 10.000€
1,0 Q
1,0 Q
0,4 Q
0 Q
0 Q
0,5
0,5Pat. stirbt
Heilung
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Keine OP:0,5 * 3.000€ + 0,5 * 1.000€
= 2.000€
Keine Operation (d.h. nur Blutstillung)
Operation
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Heilung
Komplikation
Pat. stirbt
1.000€
0,1
0,2
0,7
3.000€
9.000€
15.000€
7.000€Kosteneffektivität der einzelnen Maßnahmen
Mit OP:10.000€ / 0,78Q = 12.821€/Q
1,0 Q
1,0 Q
0,4 Q
0 Q
0 Q
0,5
0,5Pat. stirbt
Heilung
Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien27. November 2018 22
Keine OP:2.000€ / 0,5Q = 4.000€/Q
Keine Operation (d.h. nur Blutstillung)
Operation
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Heilung
Komplikation
Pat. stirbt
1.000€
0,1
0,2
0,7
3.000€
9.000€
15.000€
7.000€
1,0 Q
1,0 Q
0,4 Q
0 Q
0 Q
0,5
0,5Pat. stirbt
Heilung
Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien27. November 2018 23
Keine Operation (d.h. nur Blutstillung)
Operation
Effekt-Unterschiede
0,78Q – 0,5Q = 0,28Q
IKER
8.000€ / 0,28Q= 28.571€/Q
Kosten-Unterschiede
10.000€ - 2.000€ = 8.000€
Inkrementelle Kosten-Effektivität
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Zusammenfassung: Entscheidungsbaum
In erster Linie bei statischen Alternativen geeignet, bei denen diskret entschieden werden kann
Tendenziell eher bei kürzeren Zeiträumen und wenig nacheinander eintretenden Konsequenzen ( sonst starke Verästelung und viele Zustände)
Beispiele– Herzinfarktbehandlung (Stent vs. Nicht-Stent)
– Diagnostische Maßnahmen
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Markov-Kette
In einer Markov-Kette werden verschiedene mögliche Zustände definiert
Zwischen den Zuständen gibt es Übergangswahrscheinlichkeiten
Jedem Zustand sind Nutzwerte und Kosten zugeordnet
Ein Patient durchläuft die Markov-Kette
Entscheidend ist nur die jeweilige aktuelle Ausgangsposition, es existiert kein „Gedächtnis“
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Leichtkrank
Schwerkrank
Verstorben
Zustände
Markov-Kette
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Leichtkrank
Schwerkrank
Verstorben
0,5
0,3
0,2
0,5
0,5
1,0
Übergangswahrscheinlichkeiten, summieren sich von jedem Zustand
ausgehend jeweils zu eins auf
Markov-Kette
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Leicht Krank0,75
SchwerKrank0,25
Verstorben0
0,5
0,3
0,2
0,5
0,5
1,0
Utilities/ Nutzwerte
Markov-Kette
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Leicht Krank0,75
SchwerKrank0,25
Verstorben0
0,5
0,3
0,2
0,5
0,5
1,0
Kosten
5000,00 € 0,00 €
10000,00 €
Markov-Kette
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Leicht Krank0,75
SchwerKrank0,25
Verstorben0
0,5
0,3
0,2
0,5
0,5
1,0
Leicht Schwer Pat. verstorben Summe
Periode 1 100 100
Periode 2 30 50 20 100
Periode 3 9 (30x0,3)40 (30x0,5 +
50x0,5)51 (30x0,2 + 50x0,5 + 20)
100
5000,00 €
10000,00 €
Schritt 1:
Eine 100er Patientenkohorteläuft durch das Modell über 3 Jahre
Markov-Kette
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Leicht Krank0,75
SchwerKrank0,25
Verstorben0
0,5
0,3
0,2
0,5
0,5
1,0
Nutzwerte Leicht Schwer Pat. verstorben SummePeriode 1 75,0 75,0Periode 2 22,5 12,5 0 35,0Periode 3 6,75 10,0 0 16,75
Utilities gesamt 126,75
5000,00 €
Schritt 2:
Aufsummierung der Nutzwerte
10000,00 €
Markov-Kette
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Leicht Krank0,75
SchwerKrank0,25
Verstorben0
0,5
0,3
0,2
0,5
0,5
1,05000,00 €
Kosten Leicht Schwer Pat. verstorben SummePeriode 1 500.000 € 500.000 €Periode 2 150.000 € 500.000 € 650.000 €Periode 3 45.000 € 400.000 € 445.000 €
Kosten ges. 1.595.000 €
Schritt 3:
Aufsummierung der Kosten
10000,00 €
Markov-Kette
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Zusammenfassung Markov-Kette
• Für die therap./diagn./präventiven Alternativen werden ebenfalls Markovketten aufgestellt und ebenso die Kosten und Effekte berechnet
• Diese können anschließend gegenübergestellt werden
• Damit lässt sich die IKER berechnen
• Markov-Modelle eignen sich vor allem für langfristige Untersuchungen
• Bsp.: Chronische Krankheiten wie Asthma oder HIV
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