Post on 16-Sep-2020
transcript
DECEMBER 2018
ZORGLOGISTIEK
MANAGEMENT TECHNIEKEN VOOR PROCESVERBETERING
BART BOSMAN
1
Bart Bosman
2
Zorglogistiek…Zorglogistiek gaat over de afstemming van patiëntenstromen en specialistenteams, ondersteunend personeel, instrumenten, apparaten en ruimten.
Dit is van doorslaggevend belang voor de optimalisering van de kwaliteit van zorg en de bedrijfsvoering van het ziekenhuis.
Logistiek management vindt plaats op afdelings-, ziekenhuis- en zorgnetwerkniveau:
1. Op het niveau van de afdeling gaan we in op de technieken uit de Lean school.
2. Op ziekenhuisniveau maken we gebruik van Logistieke grondvormen, procesgericht organiseren en organisatiebesturing.
3. Op het niveau van zorgnetwerk gaan we in op regietechnieken voor netwerken.
Agenda vandaag1. Wat is zorglogistiek?
2. Zorglogistiek op afdelingsniveau
3. Zorglogistiek op ziekenhuisniveau
4. Zorglogistiek op netwerk niveau
1. De oorsprong en toekomst van lean2. Kijkwijzers op lean
3. De essentie van lean4. De toepassing van lean
4
Wat is zorglogistiek
5
Filmpje
6
History of Adding Value
Manpower
2017 time
sop
his
tica
tio
n
History of Adding Value
Manpower
Finance
Technology
Production
Process
Marketing
Process
2017 time
sop
his
tica
tio
n
Relations
Knowledge
Logistics
Process
Process
Integration
Industrial
Operator
Operating
100 A/C
Chain
Partner
Full
Service
Company
Taylor Made
Market
Network
Mass
Production
Skills & Competence
Asset Base
Organising Arranging
200 Dest. 200 Cargo Off.
500 Comp. Off.
1000 ‘s Staff
relationship
management
information systems
Added Value
Network Organiser
scheduled capacity
unscheduled capacity
Distribution
Margin
Service
Production-
-
-
-
Product
Production
Market
Business logics
Customer
Partner
Process (Smart)
Dimensions of business logic
Distribution
Margin
Service
Production --
-
-
Core
Bye Product
Low High
Grip
No Grip
Low High
Logistieke besturing
11
1. Besturing van infrastructuur
2. Besturing van klantvraag
3. Leveren van dienst
BoekenCheck
in
Marktverkenning
Internet,Reisbureau
Vertrek Vlucht
VliegtuigenPersoneel
Bestemming
Kerosine &Onderhoud
VRAAGAANBOD
History of Adding Health
Bart Bosman
2017 time
sop
his
tica
tio
n
Professionaliteit/transparantie
Specialisatie/bureaucratie
Ambacht/markt
Multimobiditeit
Acuut/chronisch
Infecties
Logistieke besturing ziekenhuis
13
1. Besturing infrastructuur
2. Besturing van zorg
3. Leveren van zorg
Zorg-verzekeraar
GeneesmiddelenRoostering
VerwijzingSpoed
Huisarts,Revalidatie,
Onder-zoek
Diag-nose
Behan-deling
Apparatuur,Personeel
Herstel
nieuwbouwZBC MSB
Productieafspraken
DBC EPDHotflow`/
Epic
Zorgpad
OK tijden Roosters VRAAGAANBOD
Zorglogistiek draait om klantwaarde creatie
14
De 7 Management principes
Management:
1. Gaat om mensen
2. Is cultuur gebonden
3. Vereist gemeenschappelijke doelen en waarden
4. Faciliteert ontwikkeling
5. Communicatie en individuele verantwoordelijkheid zijn bouwstenen
6. Is meer dan winst
7. Klantwaarde is de enige bestaansgrond van de organisatie
15
360º ANALYSE KLANTWAARDE
16
1. Filosofie
2. Niveau
3. Fit behoefte - aanbod
4. Anatomie
In hoeverre: Biedt uw ziekenhuis klantwaarde/Is uw ziekenhuis klantgericht?
KLANTWAARDE-INDICATOREN
18
Filosofie: Waarde-criteria:
Productgericht Objectieve expertise/kwaliteitProductiegericht Verhouding prijs-kwaliteitVerkoopgericht Omzet/aantal patiëntenMarktgericht Positionering in sector
Klantgericht Waargenomen expertise/kwal.Satisfactie, klachten, loyaliteit
NIVEAU klantwaarde
20
Focus Oppervlakkig: Diep:
Product Verbeteren
Productie Foutenreductie
Verkoop Ad hoc ‘opleuken’
Markt Volgen
Klant Klantvriendelijk
NIVEAU klantwaarde
21
Focus Oppervlakkig: Diep:
Product Verbeteren Innoveren
Productie Foutenreductie (Re)design
Verkoop Ad hoc ‘opleuken’ Syst./integr. aanpak
Markt Volgen Leiden
Klant Klantvriendelijk Gedragsgericht
ONDERLINGE AFSTEMMING
23
Aanbod waar geen behoefte aan is
Behoefte waar geen aanbod bij is
Aanbod zonder behoefte…
24
Anatomie KLANTWAARDE
26
Waargenomen kwaliteitKlantwaarde =
Waargenomen kosten
≥ 1.0 Tevreden klant
AMBITIE
27
Creëren meerwaarde voor de patient:
Geldt alleen als waargenomen en ervaren door patiënten /verzekeraars
Impliceert een vergelijking met een referentiepunt• Een andere aanbieder• Een norm• Een benchmark• Een ervaring of verwachting
Onevenredige nadruk op:
Waarde = =
Door: - Politieke preoccupatie met kosten - Onduidelijke kwaliteitsdefinities zorg
MARKTWERKING als oplossing?
28
Kwaliteit
Kosten
DUS KWALITEIT VERHOGEN
29
Satisfiers versterkenDissatisfiers wegnemen
SearchExperience Kwaliteiten benuttenCredence
Voorbeeld van search
30
Zorglogistiek op afdelingsniveau
31
Redeneren vanuit de klant
32
Wie bepaalt toegevoegde waarde?
Toegevoegde waarde is waarde voor de patient
33
Activiteiten die geen
waarde toevoegen
60% van de tijd
Waardecreatie
Minder dan 5% van
de tijd
Nodig, maar
activiteiten die geen
waarde toevoegen
35% van de tijd
Elimineer!
Reduceer!
Optimaliseer!
?
?
?
Dus: Verspilling elimineren
34
Proces van het product of dienst
Wat wil de klant?
1. Reduceer activiteiten die geen waarde toevoegen
2. Continu verbeteren
Voegtwaarde toe
Voegtgeen
waarde toe
Case StAnna Zurich
35
Op zoek naar verspilling
36
“Alles wat kosten/tijd toevoegt aanproducten en diensten
zonder waarde toe te voegen
is verspilling”
Doorlooptijd cataract operaties
37
• Doorlooptijd cataract operaties veel langer dan in
andere ziekenhuizen
• Preoperatieve screening in de visie van oogartsen niet
optimaal gepland en gecoördineerd
• Vaak wordt preoperatieve screening uit voorzorg
gedaan, terwijl het patiënten betreft die eigenlijk niet
gescreend hoeven worden
• Procesanalyse (brown paper) met alle betrokkenen
• In kaart brengen van bezoeken , wachttijden en
doorlooptijden voor verschillende patiënten groepen
• Gezamelijk formuleren van opties en verbeteringen
• Risico’s met specialisten doornemen
• Consequenties voor eigen inzet en verdiensten
opvangen
• Wachttijden en doorlooptijden voor de patiënten die
het betreft met de helft teruggebracht
• Aanzienlijk meer patiënten kunnen nu binnen een week
na diagnose worden geholpen
• Van hekkesluiter staat ziekenhuis wat betreft
oogheelkunde ineens bovenaan in de regionale
registratie wachttijden
Aanpak
Sit
uati
e +
doele
nResu
ltate
n
Opdrachtgever: ‘Ondanks alle scepsis bij het
begin van dit traject was het resultaat boven
Verwachting.Een discussie waar wij al jaren
mee bezig zijn,heeft Rijnconsult voor ons
heel effectief en duurzaam opgepakt’.
Oude doorlooptijd 8 – 10 wkn
Nieuwe doorloop-
tijd 1 – 2 wkn
Flow in het ziekenhuis (SEH)
Jullie zijn medewerkers van Flow ziekenhuis
Flow helpt patiënten bij acute zorg
Ambitie:
✓ Meerwaarde voor patiënten
Een patiënt ervaart meerwaarde door:
✓ Snelle dienstverlening
✓ Minimaal 16 patiënten per 2 minuten
✓ Kwalitatief goed geholpen
38
De vraag: goede zorg
39
Een goed zorgproduct levert een tevreden patient en € 1.000,- op
Het moet goed en compleet
40
Een half product, of kwalitatief slecht afgewerktproduct = geen tevreden patient en dat kost € 1.000,-!
Het proces
41
▪ Acute zorg wordt gemaakt door een samenwerking van 4 personen (“specialisten”);
▪ Ieder persoon is verantwoordelijk voor het exact omlijnen van één figuur in één kleur;
▪ Het kruis figuur wordt altijd als derde figuur in volgorde omlijnd;
▪ Eén ronde duurt 2 minuten.
41
De opdracht
Overleg met jouw collega’s van de SEH hoe je het beste
zoveel mogelijk tevreden patiënten kunt krijgen
Wanneer het startsignaal gaat heeft ieder ziekenhuis
2 minuten de tijd om patiënten te helpen!
42
Lean tooling
43
De kern: Kaizen
44
KAI
ZEN
KAIZEN =
= Verandering
= Ten goede
Continue
verbetering
8 Soorten verspilling
45
correctie
transport
beweging
wachten
overbewerking
overproductie
voorraad
talent /
creativiteit
The Voice of Lean
46
Voorbeelden uit de gezondheidszorg
Overproductie • Capaciteit al een bestemming geven zonder dat bekend is
waarvoor en voor welke patient (kans dat capaciteit niet
gebruikt wordt)
Wachttijd • Patienten die wachten op een afspraak voor de poli, wachten
op de uitslag van een onderzoek, weken wachten op
behandeling
Beweging • Lopen van verpleegpost naar kamer patient, lopen naar
opslagruimte
Overbewerking • Meer doen dan de patient wil, onnodige diagnostiek, over
medicatie, extra controle, paar keer dezelfde informatie
vragen
Voorraden • Medicatie, naalden, infuuspompen, verband, operatie
materiaal
Transport • Patient naar OK en weer terug brengen
Correcties • Vermijdbare infectie, verkeerde dosis medicatie, niet alle
benodigde gegevens ingevuld
Tool: DMAGIC cyclus
48
48
Definieer probleem
en doelstelling
Meet de
feiten
Analyseer
de feitenGenereer
verbeteringen
Implementeer
verbeteringen
Controleer en
"borg" door
standaardisatie
1
2
34
5
6
M M
MMGo/no go
middels Review
Go/no goGo/no go
StartAfsluiting
Go/no go
Pareto
100
%
Er mag hier nog
niet over
oplossingen gepraat
worden!
Ronde 2: Flow creëren
49
Ronde 2
Overleg weer met elkaar wat er gebeurt enhoe je verbeteringen doorvoert
Daarna heeft ieder ziekenhuis 2 minuten de tijd om te patiënten te helpen!
Nieuwe regel:
Je mag jouw werk pas doorgeven als degene na jou in het
proces ook klaar is
50
Planning = Realisatie
51
Ronde 3: the lean way
1. In 1 keer goed: weten welke kwaliteit de klant wil;
2. 5S: geen rommel op je werkplek;
3. Geen wachttijd in het proces;
4. Takttijd meten en flow in het proces: wat bepaalt het ritme?
5. Talent inzetten: wie maakt het kruis figuur het beste en snelste?
6. Geen beweging: op juiste volgorde zitten
7. Geen voorraad opbouwen/ruimte verspillen: flow
8. Performance management: doel stellen, monitoren of je op schema zit (nummering);
9. Werken met halffabrikaten bij aanvang shift om snel te kunnen starten
10. Standaardisatie en continu verbeteren.
52
Welke lessen haal je hieruit?
53
Welke parallellen zie je in je eigen werk?
Wat kun je leren van het samen werken in SEH Flow?
8 Soorten verspilling
54
correctie
transport
beweging
wachten
overbewerking
overproductie
voorraad
talent /
creativiteit
LEAN MANAGEMENT IN DE GEZONDHEIDSZORG
KIJKEN MET EEN ANDERE BRIL
JKL in Nyborg
Verschillen in management stijl/cultuur…
Europa
“Explain to me”
USA
“Prove to me”
Hoog
Laag
Laag Hoog
Transparantie
“Trust me”
Azië
Context: 3 hoofdstromen
57
2e wereld-
oorlog
FACTS & FIGURES
PROCES CENTRAAL
INTEGRAAL VERBETEREN
De 5 principes van Lean
58
1.
2.
3.
4.
5.
Specificeer (met de klant) wat waarde toevoegt voor de klant
Identificeer waardestromen en verwijder activiteiten, die geen
waarde toevoegen (elimineren van verspilling)
Realiseer (one piece) flow langs activiteiten, die waarde
toevoegen
Laat de klant het product door het productieproces trekken
Streef naar perfectie door continu verbeteren: de instrumenten
maken zichtbaar, de mensen lossen het (structureel) op
Standaardiseren: de basis voor stabiliteit
59
Ontwikkelen
initiële standaards
Werkpraktijk:
werken conform standaard
en constateren afwijkingen
Werkpraktijk:
voorkomen verstoringen
in de productie
‘Root cause’ analyse
en verbeteren standaards
Op hoger niveau:
problemen oplossen om
systeem te verbeteren
Standaardisatie / geen verspilling
60
T-shirt vouwenvoorbeeld van standaardisatie
61
61
L1 23
Oppakken, schudden en vouwen
3/4
RR
Vervolgens: continu verbeteren
• Kaizen = “continu verbeteren”
• Hoog tempo, kleine verbeteringen
• Oplossen met en op werkvloer
• Grote mate van betrokkenheid
• Hansei = je bent nooit klaar
62
Een perspectief in tijd: van Lean ‘Tooling’ naar Lean ‘Thinking’, naar …..
63
1997-2001
“Lean bestaat uit
instrumenten die gebruikt
moeten worden om de 5
Lean principes in te
voeren”
“Lean is een verfijnd
ontwikkelde manier van
produceren, waarbij
continu verbeteren
centraal staat”
1997: “Lean Thinking” van Womack & Jones
1998: “Learning to See” van Rother & Shook
2001: “Creating Continuous Flow” van Rother & Harris
2002-2006
2003: “The Toyota Way” van Jeffrey Liker
2004: “Journey to Lean” van Drew, McCallum & Roggenhoffer
2005: “Freedom form command and control” van John Seddon
………naar Lean ‘Leading’
64
2007-2010
2007: “How Toyota Became #1: Leadership lessons” van David Magee
2008: “Toyota Culture” van Liker en Huseon
2008: ACE onderzoek naar Lean Management
“Lean is een complete
filosofie die het “DNA” van
de leiders is en daarmee
van de cultuur van de
organisatie”
Drie pilaren van lean management
65
Lean Thinking Lean ToolingLean Leading
• Toegevoegde
waarde voor de
klant en elimineren
van verspilling
• Value stream
mapping
• 5 x Why?
• KaiZen
• 5S
• Standaardisatie
• Ingebouwde
kwaliteit
• Visueel
communiceren
• Kanban
• Go to the Gemba
• Doelstellingen en
prestatie-meting
• Dagopening en
reviews
• Teamwerk
• Continu verbeteren
als cultuur
Een perspectief obv 770 organisaties
4 mars 2009
Medewerkers
Flow
Standaardisatie
Kwaliteitsbewustzijn
Procesorganisatie
Continue aandacht
Transparantie
Beginner Gevorderd Ervaren
Bron: ACE survey 2008/2010
Waar staat uw organisatieop de ‘ladder’?
Beginner Gevorderd Ervaren
Opvatting over lean,
waardestromen,toegevoegde
waarde, werkenaan kwaliteit
Stabiele, gestandaardiseerde
processen
Flexibeleprocessen, die
preciesproduceren wat
nodig is
Plannen, sturenen reviewen is
samenhangendgeheel
Continu verbeteren, leren en
ontwikkelen is dagelijks werk
John Seddon
Freedom from Command & Controla better way to make the work work
69
De praktijk: onderhoud en reparatie van woningen door een corporatie
• Reparaties zijn vastgelegd in standaarden met normprijzen; iedere activiteit heeft een prijs
• Reparaties dienen binnen een bepaalde termijn te zijn uitgevoerd
• Klachten en aanvragen komen via een call centre binnen
• Uitvoerders krijgen een bonus voor het aantal binnen de termijn en prijs gerealiseerde reparaties
• sturen op standaardreparaties leidt tot valsspelen, hoe meer
standaardreparaties hoe beter (bonus)
• zicht op aantal uitgevoerde standaardreparaties, maar niet op
tevredenheid klant.
• de overdracht van aanvragen vanuit call center leidt tot discussie,
inefficiënte, verkeerd begrepen opdrachten
70
De centrale stelling van Seddon
Er is een betere manier om het werk te laten werken:
Het Toyota Productie System voor dienstverlenende organisaties
“…een manier die service verbetert, opbrengsten verhoogt,kosten reduceert en medewerkers motiveert”
ZIJN VRAAG: WAAROM PAST NIET IEDEREEN DIT TOE?
71
Oorsprong in de auto industrie
Toyota (vanaf 1960)
• vraaggericht produceren
• zoveel mogelijk variëteit
• managen flow
• ‘pull’ door klant
• mens verantwoordelijk
• lagere kosten, korte doorlooptijden
Verenigde staten (tot 1960)
• massa productie
• geen variëteit
• top down gestuurd
• ‘push’ door lopende band
• mensen onderdeel machine
• voorraden
72
Toyota in de Dienstverlening
Verschillen tussen productie industrie en de dienstverlening:
1. De klant neemt deel aan het productieproces
2. Met als gevolg: een veel grotere variëteit aan de vraagzijde
Het doel is een organisatiesysteem voor dienstverlening te
ontwerpen dat in staat is deze variëteit te absorberen
73
Eerste grote fout
• Onvermogen om de échte klantvraag te begrijpen
• Vraag wordt beschouwd gestandaardiseerde ‘productie-eenheid’
• We richten de organisatie in op het verwerken van
gestandaardiseerde vragen en klachten daarover
74
Tweede grote fout
We rekenen medewerkers af op hoeveelheden
standaardeenheden werk die ze doen
telefoontjes
dagen
x
x
100
x x
x x
x x
x
125
75
75
Derde grote fout
• Procedures, activiteit metingen, automatische
werkplanning en workflows sytemen etc…
• Managersingrepen doen het vermogen van de organisatie
om variëteit te absorberen teniet
76
Het denkraam is het probleem…
Hoeveel werk is er?
Welke middelen heb ik?
Hoelang doen mensen over bepaalde activiteiten?
Dit leidt tot:
Activiteitenmanagement op basis van (financiële) doelstellingen
Redenerend vanuit massa en schaalvoordelen
Maar wat doen managers als de resultaten uitblijven?
77
Managers Managen Activiteiten
ACTVITEIT
stel doelen, standaarden
SLA’s etc.
manage mensen,
manage verzuim
‘motiveer’ met
bonussen
specificeer procedures
en inspecteer uitvoering
standaardiseer kosten
creëer functionele
specialismen
En als dit allemaal niet helpt kunnen we mekaar altijd nog coachen!
78
Werkt dit?(of: hoe goed voldoen we aan de wensen van de klant?)
We weten het niet! Omdat we het niet meten!
Maar… we meten wel:
• het service niveau
• het nakomen van SLA’s
• productiviteit van medewerkers
• klachten van klanten
“Jullie leveren snel” en…“Ik kom er snel doorheen”
“Jullie begrepen mijn verzoek en nemen
actie, of...“geen gedoe…”
“sluit aan bij mijn verwachtingen…”
79
Het alternatief: FLOW denken
FLOW
ontwerp zit in het procesmanage proces
motiveer met
ruimte voor eigen
verantwoordelijkheidspecificeer de vraag
type en frequentie
elimineer verspillingorganiseer expertise
voorin het proces
80
Command and control en flow denken
Command en control denken Flow denken
Top down Perspectief Van buiten naar binnen
Functionele specialisatie Ontwerp Vraag, waarde en proces
Gescheiden van uitvoering Besluitvorming Geïntegreerd in uitvoering
Budget, doelen, standaarden,
service levels, activiteitenMaatregelen
Vaardigheid versus
doel en variatie
Management van budget en mensen Denkwijze Ingrijpen op de flow
81
Doel, meten, methode
verwerk de variëteit in de vraag
bepaald door de vraag, controle
en invulling door de werker, leren
en verbeteren
vraag en flow
type en soort, frequentie, kunde en
capaciteit
Doel
Meten
Methode
82
Fundamentele opgaven
Mensen controleren hun eigen werk (ze worden niet gecontroleerd)
Het ontwerp is onderdeel van het proces
Dus is er meer beheersing!
83
Stel je voor…?
Geen targets
Geen inspecties op de werkvloer
Geen intensieve menshouderij
Maatstaven die begrip en verbetering uitlokken
Preventief en voorwaardenscheppend
Leiders die sturen op de flow
84
De praktijk: onderhoud en reparatie van woningen door een corporatie
• Reparaties zijn vastgelegd in standaarden met normprijzen; iedere activiteit heeft een prijs
• Reparaties dienen binnen een bepaalde termijn te zijn uitgevoerd
• Klachten en aanvragen komen via een call centre binnen
• Uitvoerders krijgen een bonus voor het aantal binnen de termijn en prijs gerealiseerde reparaties
• sturen op standaardreparaties leidt tot valsspelen, hoe meer standaardreparaties hoe beter (bonus)
• zicht op aantal uitgevoerde standaardreparaties, maar niet op tevredenheid klant.
• de overdracht van aanvragen vanuit call center leidt tot discussie, inefficiënte, verkeerd begrepen opdrachten
85
Break-fix system
• Huurder belt via call center direct met de uitvoerder
• Uitvoerder houdt een intake, lost direct het probleem op of maakt een afspraak
• Nieuwe werkwijze is met uitvoerders bedacht
• Expertise voorin het systeem
• Flow gericht op vraag huurders en niet op valsspelen
en ‘halen standaardreparaties’
• Mensen organiseren en beheersen hun eigen werk
Klantvraag Begrijpen van
het probleem
Bepalen oplossingAntwoord/
oplossing
86
Wat hebben wij geleerd ?
• Het gaat om de “echte” vraag(en niet om de vraag die past in ons aanbod)
• De klant is coproducent, zet expertise voorin het dienstverleningsproces
• Meten op flow en niet op activiteit
• Verantwoordelijkheid nu echt laag in de organisatie
• Mensen leren en verbeteren constant
Zorg logistiek op de SEH
87
Hoe organiseren we toegevoegde waarde?Een Case SEH
Case SEH
88
Zorglogistiek op ziekenhuis niveau
89
Logistieke besturing ziekenhuis
90
Zorg-verzekeraar
GeneesmiddelenRoostering
VerwijzingSpoed
Huisarts,Revalidatie,
1. Besturing infrastructuur
2. Besturing van zorg
3. Leveren van zorg
Onder-zoek
Diag-nose
Behan-deling
Apparatuur,Personeel
Herstel
VRAAGAANBOD
Managen van aanbod
91
Industrie is niet Zorg
92
Productie is niet Dienstverlening
93
Sturen van processen
94
95
Logistieke grondvormen
96
Logistieke grondvormen
Raamwerk voor planning
97
1. Besturing infrastructuur
2. Besturing van zorg
3. Leveren van zorg
Onder-zoek
Diag-nose
Behan-
deling
Logistieke besturing ziekenhuis
98
1. Besturing infrastructuur
2. Besturing van zorg
3. Leveren van zorg
Zorg-verzekeraar
GeneesmiddelenRoostering
VerwijzingSpoed
Huisarts,Revalidatie,
Onder-zoek
Diag-nose
Behan-deling
Apparatuur,Personeel
Herstel
nieuwbouwZBC MSB
Productieafspraken
DBC EPD Hotflow
Zorgpad
OK tijden Roosters
RvB met RVE management
(en MT)
RvB met hoofden stafdiensten en
RVE management en MT
RVE management met RVE
RvB (met adviserend SB)
Besturing in samenhang
1. Kiezen strategie
2. Vertalen in kaders
3. Planvorming
organisatie
4. Planvorming binnen
afdeling
5. Realisering
6. Control op inhoud en
voortgang
7.Control op inhoud en
voortgang
8. Evaluatie kaders
9. Strategic control
1x per jaar
1x per maand
1x per week
3x per jaar
1x per jaar
1x per jaar
2x per jaar
1x per jaar
1x per maand
Flow