Gastos Médicos

Aviso de accidente o enfermedad(Reembolso, programación de seruicios y/o tratamiento médico)Este cuestionario deberá ser llenado según aplique con información correcta, detallada, firmado por el Asegurado.

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Por el hecho de te formulario, la Comp¿ñía no queda obligada a ¿dmit¡r la validez de l¿ reclamac¡ón,ror er necno oe proporcronar eSIe Tormuraflo, ra Lompanra no qni ¿ renunc¡¿r a los derechos oue se reserva conforme a la oólizaEste documento no será válido con tachaduras v/o enmendadur¿s. dfa mes año

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!; D*to$,rdel.rAgssürádó,t¡tuláiApellido paterno Apellido materno Nombre(s) Códioo cfiente o No. de certificado

letras año mes dfa homoclaveRFC

I I r , l , l , l , l '" ' l '":"ntCURP (s¡ cuenta con ella)

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Sexo I N¿cional¡dad (si es distinta ¿ la mex¡c¿na)

! F ! r . / |Estado civiln s t r c n D ! v n u l

Ocupación actual Actividad o giro del negocio donde trabaja

;EI Asequr¿do desemoeña o ha desemoeñado c¿rqo ¿lquno dentro fl si Det¡n¡r cargo:del gobÍerno estatal o federal en los úliimos cuatróano-sz n ruo

Correo electrónico (s¡ cuenta con él)

Domicilio particularCal le No. exter¡or No. interior

Colonia c.P

Municipio o delegación Ciud¿d o población Entidad federat¡va PaÍs clave lada Teléfono

r , l r r r'11.

üatosdel,iAbeáurado,áfectado (én caio de iér.dir to al A uiádói.titulái)Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) código cliente o No. de certltlcado

letras año mes día homoclaveRFc l , | 1 l , l , l , lo ' ' luT" '

Ocupac¡ón I Parentesco con el t¡tular I SexoI l n r E v

Estado crvtl

n s ! c r l oDomici l io (en caso de ser dist into al del Asequrado t i tular)Cal le No. exter¡or No. ¡nter¡or

Colonia C .P

rvunrcrpro o oeregacron :rud¿d o poblacron Entidad federativa P¿ís clave l¿da Telétono

r r , l r r lLuqar donde recibió la atenc¡ón

Éstado Municipio o delegación

. lii.,Dütos dét contatante Férsonó-,ffricá ,(en €aió.dp rei dUünto á1, A¡€gttir$o,litrApellido paterno Apell¡do materno Nombre(s) Código cliente (si cuenta con él)

letras año mes día homoclavennc

l | | , | , | , | | l ( ! .mb@ner.CURP (si cuenta con ell¿)

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Sexo I Nacionalidad (si es distinta a la mex¡cana)

n r ! v IOcupación actual Activ¡dad o giro del negocio donde trabaia Correo electrónico (si cuenta con él)

¿ El contratante desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro I sf Definir cargodel qobierno estatal o lederal en los últiinos cuatro-años? fl No

Relación con el sol¡citante titular

Razón social Código cl¡ente (si cuenta con él)

letras ¿ño mes dfa homoclaveR.F.C. | | |

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Giro mercantil, activ¡dad u objeto soc¡al f orre&lect¿nrco o p¿gina de internet (s¡ cuenta con ella)

Nnmhra ¡ lel leaal

Apéllido paterno Apellido materno Nombre(s)

Domicilio del contratante (persona física o moral)Cal le No. exter¡or No. ¡nter¡or

Colonia C .P

Mun¡cipio o delegación Ciud¿d o población Entid¿d federativa P¿ís (si es distinto a Méx¡co):*:no: | :'1"':

40 20 87 nrv\rw.gnp.com.mx

¿Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento en ésta u otra compañí¿?

! ComplementariaTipo de reclamacrón n tnicial

No. de reclamación

Se trata de:

I Accidente f] Enfermedad n EmbarazoIndique d¡agnóstico motivo de su reclamación

Si es accidente detállese ¿cómo y cuándo ocurrió? Fecha delacc¡denteo ¡nicio delpadecimiento

ota me5 año

En caso de accidente I Nombre de la Compañíaautomovilístico rexiste sequro fl 5f flNo Jdel (de los) auto-móvil(es)¡ |

Cobertura Suma Asegurada (GM) Póliza No.

Anexar copia de la actuación del Ministerio Público o comprobante y/o reporte recibido de l¿ Compañía, así como interpretaclÓn de estud¡os real¡zados.

Hosortal donde se ¡nternará Datos de ingreso Programado hora dfa mes año

Nombre del médico Especialidad ¿Se encuentra en convenio con esta Compañfa?

! s í n N o¿A través de qué medio le fue referido el médico?

! GNP Seguros ¡ Hospital ! otro

Mediante este documento declaro que toda la inform¿ción vertida en él es verdadera y está acorde con los ¿ntecedentes médicos que conozco, y me hago responsable de susconsecuenc¡¿s.

s't'.$00;.rijjiji:ri.]:::]:]:jij::]:]]]1.'1ri.iiiiii.::.:...j..ri:].1iiiiiiiiii]']]]liiiiiL]iiEn caso de tenerla contratada ¡nd¡que s¡ desea programar la atención médic¿ a través de esta cobertura: ! Sí [NoIMPORTANTE:Los padecimientos que quedan cubjertos ¿traspl¿nte de corazón, hígado, riñón, médula ósea y pulmón.En caso de que la cobertura:

. PROCEDA: GNPas¡gnaráel Hospi ta l yMédicotratante,mismosquepodríanserdist¡ntosalosqueustedind¡caenesteformato.

. NOPROCEDA: El t rámitecont inuarábajolascondic ionesdesucoberturabásicaconel Hospi ta l yMéd¡coTratantequeustedind¡caenesteformato

Nombre y firma del Asegurado y/o Contratante

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As¡stencia Línea Azul

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Ciudad de MéxicoSin costo Nacional

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