Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры...

СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (THORACIC OUTLET SYNDROME):

АНАТОМИЯ, СИМПТОМАТИКА, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Профессор, доктор медицинских наук Повилас Паулюкас

Русский язык не является моим родным языком, поэтому прошу читателя простить меня за допущенные в

этой статье грамматические и стилистические ошибки

Автор

Верхней апертурой грудной клетки (по английски - thoracic outlet) называется пространство, через

которое из области шеи в подмышку проходит нервно-сосудистый пучок, которого составляют

подключичная вена, подключичная артерия и плечевое нервное сплетение. Это пространство должно быть

достаточным, чтобы небыло компрессии нервно-сосудистого пучка и ни одной из его составляющих частей:

подключичной артерии, подключичной вены и плечевого нервного сплетения. Если же это пространство

недостаточное и в нем пережимается одна или все вышеперечисленные составные части нервно-сосудистого

пучка, тогда появляются связанные с этим проблемы и симптомы. Комплекс появляющихся при этом

проблем и симптомов и называют синдромом верхней апертуры грудной клетки (thoracic outlet

syndrome). Главными анатомическими структурами, определяющими границы верхней апертуры грудной

клетки являются: ключица, первое ребро (щель между ними называется реберно-ключичной щелью), в этой

щели находящаяся подключичная мышца (musculus subclavius), передняя и средняя лестничные мышцы.

Очень редко этот синдром (сдавление плечевого нервного пучка) бывает из за недостаточного пространства

уже в области подмышки при сильно развитых гипертрофированных мышц (чаще всего из за пережатия

малой грудной мышцей (m. pectoralis minor) у спортсменов). На рисунке 1 показаны анатомические

структуры, ограничивающие апертуру грудной клетки (только не нарисована подключичная мышца, чтобы

не заслонянить вида на другие анатомические структуры. Она будет показана на следующих рисунках).

Рисунок 1

Рисунок 1: Анатомия верхней грудной

апертуры

Этот рисунок является только принципиальной

схемой верхней грудной апертуры, показывающей

основные ее анатомические элементы. Для

большей наглядности нервно-сосудистого пучка

здесь не нарисована подключичная мышца. Также

не нарисована позвоночная артерия. Эти

анатомические элементы будут показаны в

следующих, более детальных рисунках. Видно, что

нервные корешки плечевого нервного сплетения,

после выхода из позвоночника, проходят через

щель между передней и средней лестничными

мышцами. Через эту щель проходит и

подключичная артерия. Подключичная вена

проходит впереди передней лестничной мышцы и

не может быть пережата между лестничными

мышцами. Ее пережатие бывает между

ключицей и первым ребром (в реберно-ключичной

щели). Притом эту щель еще более суживает

находящиеся здесь подключичная мшца и

начальная часть передней лестничной мышцы

(она нижним концом прикрепляется к первому

ребру).

Некоторые авторы к синдрому верхней апертуры

грудной клетки причисляют и пережатие нервно-

сосудистого пучка между ммалой грудной

мышцей и грудной клеткой. Эта ситуация

встречается относительно редко.

На втором рисунке анатомические структуры верхней апертуры грудной клетки показаны более детально.

Рисунок 2

На рисунке 3 показаны все три лестничные мышцы.

Рисунок 3

Рисунок 2: Анатомия верхней апертуры

грудной клетки

На этом рисунке показана и подключичная

мышца. Она начинается от первого ребра в

медиальном углу реберно-ключичной щели и

другим концом прикрепляется к плечевому

концу ключицы. Находясь в реберно-ключичной

щели, она еще более суживает эту щель.

Подключичная вена находится в самом узком

(грудинном) углу реберно-ключичной щели и

прижимается ключичной мышцей и ключицой

к первому ребру. Передняя лестничная мышца

не может пережимать подключичную вену,

поскольку она находится впереди этой

мышцы. Передняя лестничная мышца может

пережимать подключичную артерию,

отходящую от нее позвоночную артерию и

нервные корешки плечевого нервного

сплетения.

Рисунок 3: Анатомия шейной апертуры (щели

между передней и средней лестничными

мышцами)

На этом рисунке показаны все три лестничные

мышцы, шейное нервное сплетение, подключичная и

позвоночная артерии и подключичная вена.

Передняя и средняя лестничные мышцы

начинаются от первого ребра, а задняя – от

второго ребра. Передняя лестничная мышца

крепится к поперечным отросткам 6-3 позвонков, а

средняя – к поперечным отроскам всех шейных

позвонков. Задняя лестничная мышца крепится к

поперечным отросткам трех нижних шейных

позвонков. Поскольку передняя и средняя

лестничные мышцы начинаются от того же

самого (первого) ребра и прикрепляется к

поперечным отросткам тех же самых позвонков,

бывают разны отклонения их развития (аномалии).

Иногда эти мышцы бывают как одна сплошная

мышца и тогда подключичная артерия, и нервные

корешки плечевого нервного сплетения просто

прободают эту однородную мышцу и

пережимаются ею, или бывает так называемая

добавочная малая лестничная мышца и т.д.

Если щель между лестничными мышцами слишком узкая или имеются аномальные передняя или средняя

лестничные мышцы (не так прикрепляется к позвоночнику или нет между ними щели, или она слишком

узкая, есть добавочная малая лестничная мышца, или передняя лестничная мышца зарубцевалась после

травмы, тогда, особенно при натяжении лестничных мышц, пережимаются корешки плечевого нервного

сплетения, подключичная артерия и часто – позвоночная артерия. Позвоночная артерия не проходит через

межлестничную щель, но она находится совсем рядом с передней лестничной мышцей. Если анатомия и ход

передней лестничной мышцы и позвоночной артерии нормальные, тогда передняя лестничная мышца

позвоночной артерии не пережимает. Но если устье позвоночной артерии смещено в сторону плеча (так

называемое латеральное отхождение позвоночной артерии), в таком случае она идет под передней

лестничной мышцей и возможно ее пережатие (как правило, она всегда пережимается в таких случаях,

иногда очень сильно). Если позвоночная артерия ненормально входит в позвоночник (не в 6-той, а в 5-тый, 4-

тый или даже 3-тий позвонок), то тогда неизбежно она пережимается между передней лестничной и длинной

мышцами шеи и этими мышцами придавливается к позвоночнику. Иногда позвоночная артерия идет через

массив передней лестничной мышцы и при ее напряжении пережимается ее волокнами. Кроме того,

позвоночная артерия при ее пережатии спазмирует (она имеет в своей стенке гладкие мышечные волокна и

может сокращаться в диаметре, она является артерией мышечного типа). Двойное сканирование и цветной

доплер показывают в таких случаях узкие с медленным кровотоком позвоночные артерии. Спазм

позвоночных артерий вызывает выраженную симптоматику вертебробазилярной недостаточности, иногда

даже вертебробазилярный ишемический инсульт. Клинически симптомы вертебробазилярной

недостаточности проявляются головокружениями, головной болью, нарушением равновесия, нарушениями

зрения (двоение, туман в глазах), нарушением слуха, шумом в ушах, разными нарушениями

чувствительности и даже преходящими параличами. Поэтому все серьезно в области синдрома верхней

апертуры грудной клетки и синдрома шейной апертуры, а также в области вертебробазилярной

недостаточности работающие врачи давно знают, что синдром шейной апертуры и вертебробазилярная

недостаточность между собой взаимосвязаны. Часто у того же самого больного бывает обе проблемы: и

симптоматика пережатия плечевого нервного сплетения и симптоматика вертебробазилярной

недостаточности из-за пережатия позвоночных артерий передней лестничной мышцей. У одних больных

преобладает симптоматика пережатия плечевого нервного сплетения и они из за этой симптоматики

обращаются к врачам, а у других преобладает симптоматика вертебробазилярной недостаточности и они

ищут помощи из за симптомов вертебробазилярной недостаточности (недостаточности кровотока ствола

мозга, недостаточности кровотока по позвоночным артериям). Часть больных имеют обе проблемы

одновременно: и симптоматику пережатия плечевого нервного сплетения и симптоматику

вертебробазилярной недостаточности и они ищут помощи из-за обеих проблем. Проблема в том, что

большинство врачей все еще мало знают или вообще не знают про синдромы верхней апертуры грудной

клетки и шейной апертуры и не умеют ее диагносцировать и лечить. Больной не может не только получить

квалифицированную помощь, но не может даже узнать причину его недомоганий. Эти больные идут кругом

по разным специалистам, ища своего диагноза. Они делают себе множество разных ненужных исследований,

тратит на это множество денег, но, тем не менее, не могут узнать свой настоящий диагноз, тем более -

получить реальную медицинскую помощь. Проблема решается, когда больной находит врача оперирующего

больных с синдромом верхней апертуры грудной клетки и синдромом шейной апертуры и способного

диагностировать и вылечить проблему больного. Как правило, сосудистые хирурги оперируют синдромы

верхней апертуры грудной клетки и шейной апертуры и являются наиболее компетентными в диагностике и

лечении этих проблем здоровья.

Поскольку аномалии передних лестничных мышц и симптоматика пережатия плечевого нервного

сплетения, как правило, бывает двухсторонним, то и пережатие позвоночных артерий бывает двухсторонним.

На рисунке 4 показана нормальная анатомия позвоночного треугольника (треугольника, в котором в

нормальных условиях проходит позвоночная артерия). Этот треугольник – это оставленное свободное

пространство для прохода позвоночной артерии от ее устья до входа в позвоночник на уровне поперечного

отростка 6-го шейного позвонка. В нормальных условиях позвоночная артерия имеет свободный ход в

области шеи и не пережимается мышцами.

http://www.slideshare.net/povilas1/rusikas-smegen-kraujotakos-nepakankamumas


Рисунок 4

На левой стороне передняя лестничная мышца удалена, чтобы показать место ее крепления к первому ребру

(бугорку передней лестничной мышцы).

Чтобы иллюстрировать, насколько тяжело для больного с синдромом верхней апертуры грудной клетки

найти настоящий диагноз даже в США, приводится статья, написанная больной из Нью Йорка в интернете,

которая долго искала причину своей болезни и помощи у врачей. Больную обследовали и консультировали

врачи многих специальностей, Множество разных исследований было сделано, включая трижды

произведенное магнитно резонансовое исследование. Но диагноз не был установлен, пока она не обратилась

к сосудистому хирургу, оперирующему больных с синдромом верхней апертуры грудной клетки и хорошо

умеющим диагностировать и лечить таких больных. На самом деле самая плохая ситуация есть когда

больной не может найти для себя правильный диагноз и не знает какая причина вызывает у него

существующие симптомы и не может получить реальную врачебную помощь.

Нижеследующая иллюстрация есть статья о синдроме верхней апертуры грудной клетки, написанная

Carlos Selmonosky, который является экспертом синдрома верхней апертуры грудной клетки в США. Он

подчеркивает в своей статье, что самой плохой ситуацией для больного является неправильный диагноз

или отсутствие диагноза, поскольку в этих случах он лишается возможности получить адекватное

лечение.

Рисунок 4: Aнатомия треугольника позвоночной

артерии

В нормальных условиях длинная мышца шеи и

передняя лестничная мышца сходятся и крепятся к

попперечному отростку 6-го шейного позвонка,

создавая мышечную крышу для позвоночной

артерии, входящей в поперечный отросток 6-го

шейного позвонка. Эти две мышцы создают

боковые границы треугольника позвоночной

артерии. Вершину этого треугольника образует

поперечный отросток 6-го шейного позвонка.

Первое ребро образует основание этого

треугольника. В этом треугольнике нет мышц, и он

оставлен для свободного прохода позвоночной

артерии от ее устья на подключичной артерии до

входа в позвоночник на уровне поперечного

отростка 6-го шейного позвонка. Проблемы

возникают, когда ход позвоночной артерии в

области шеи является ненормальным (ненормальное

высокое вхождение в позвоночник на уровне 5-го, 4-

го, или даже 3-го позвонков или при ненормальном

(латеральном) ее отхождении от подключичной

артерии под передней лестничной мышцей или при

ненормальной анатомии передней лестничной

мышцы.

http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=81513

Доктор Carlos Selmonosky имеет свой интернетный сайт, посвященный синдрому верхней апертуры

грудной клетки, по адресу: http://www.tos-syndrome.com/. Американская ассоциация синдрома верхней

апертуры грудной клетки имеет свой сайт в интернете по адресу: www.atosa.org.

В связи с тем фактом, что даже в США многие врачи не знакомы с симптомами и диагностикой синдрома

верхней апертуры грудной клетки, неизвестно какой процент жителей имеют синдром верхней апертуры

грудной клетки. Мнения расходятся, но большинство авторов согласны, что синдром верхней апертуры

грудной клетки является частой проблемой и встречается у 1-8 процентов населения. Эту проблему имеют

чаще всего молодые, возрастом 20-40 лет люди. Нейрогенный (из за компрессии плечевого нервного

сплетения) вариант синдрома верхней апертуры грудной клетки встречается у женщин 4 раза чаще, чем у

мужчин. Венозный вариант синдрома верхней апертуры грудной клетки (тромбоз подключичной вены из-за

ее пережатия) чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Артериальный вариант синдрома (тромбоз или

аневризматическое перерождение подключичной артерии из-за ее пережатия и травмвтизации) встречается

одинакого часто у обеих полов.

И так, синдром верхней апертуры грудной клетки может быть: 1) нейрогеннный, 2) венозный и 3)

артериальный. Нейрогенный вариант синдрома верхней апертуры грудной клетки является наиболее частым

и составляет 95% от всех встречаемых клинических видов синдрома верхней апертуры грудной клетки.

Венозный вариант встречается у 4% и артериальный – у 1% от всех клинических случаев синдрома верхней

апертуры грудной клетки.

Такая большая разница в частоте проявления нейрогенного и сосудистого (венозного и артериального)

синдромов апертуры грудной клетки объясняется большой чувствительностью нервов к травматизации и

раздражению при их пережатии. Давление на нервы вызывает онемение, покалывание и даже непереносимую

боль в руке, в области груди, между лопатками, в шее, голове. Подключичные сосуды: артерия и вена

пережимаются одинаково часто, как и нервы, но больные не чувствуют пережатия до тех пор, пока они не

тромбируются. При тромбировании подключичной артерии или вены, появляется соответствующая

симптоматика и это уже есть экстренная сосудистая ситуация: больному нужна срочная хирургическая

помощь.

При синдроме шейной апертуры (когда нервные корешки пережимаются в межлестничном треугольнике

между передней и средней лестничными мышцами) наиболее сильно пережимаются верхние корешки (от 5-

го до 7-го корешков) плечевого нервного сплетения. Когда плечевое нервное сплетение пережимается в

верхней апертуре грудной клетки между ключицой и первым ребром, тогда наиболее страдают нижние (8 –ой

шейный и первый грудной) корешки плечевого нервного сплетения. Это обстоятельство определяет разницу

http://www.tos-syndrome.com/

http://www.atosa.org/

в распределении онемения и боли, а также и моторной слабости мышц при синдромах шейной апертуры и

верхней аертуры грудной клетки. Поэтому, имея в виду эти различия в распределении симптомов, можно

клинически отличить синдром шейной апертуры от синдрома верхней апертуры грудной клетки.

Большинство аваторов различают два вида синдрома верхней апертуры грудной клетки: верхний

(соответствующий шейной апертуре между передней и средней лестничными мышцами) и нижний

(настоящий синдром верхней апертуры грудной клетки между ключицей и первым ребром). D. Ranney1

предложил различить верхнюю апертуру от нижней и верхнюю называть шейной апертурой, поскольку она

на самом деле находится в области шеи и нервные корешки а также и подключичная артерия проходит через

щель между лестничными мышцами в области шеи а не в настоящей апертуре грудной клетки. Рисунок 5

Подключичная вена может быть пережата между ключицей и первым ребром (в апертуре грудной клетки, а

не в апертуре шеи). Все три элемента нейро-сосудистого пучка (артерия, вена и плечевое нервное сплетение)

в области грудной апертуры. В шейной апертуре могут быть пережаты только подключичная артерия и

плечевое нервное сплетение. Позвоночная артерия также может быть пережата передней лестничной

мышцей. Такая ситуация появляется при ненормальностях передней лестничной мышцы и ненормальном

ходе позвоночной артерии: при ее латеральном (боковом) отхождении или ненормальном высоком входе в

позвоночник (когда она входит в 5-ый, 4-ый, или даже 3-ий позвонок). Я напишу отдельно про пережатие

позвоночной артерии с передней лестничной мышцей, поскольку эта ситуация и эта патология являются

очень важными: они встречаются относительно часто и сильно инвалидизирует больных. Пережатие

позвоночной артерии передней лестничной мышцей значительно снижает кровоток по позвоночной артерии

и кровоток ствола мозга и вызывает симптомы вертебробазилярной недостаточности от умеренных, вплоть

до вертебробазилярного ишемического инсульта.

Компрессию верхних (5-7) нервных корешков плечевого нервного сплетения между лестничными

мышцами (в spatium interscalenum) большинство авторов называют верхним синдромом грудной апертуры, а

пережатие нервных корешков в реберно-ключичной щели – нижним синдромом апертуры грудной клетки. Я

поддерживаю предложение D. Ranney1 разделить эти два абсолютно разные анатомические области на

отдельные два понятия: шейную и грудную апертуры а симптомы, возникающие из за пережатия нервного

пучка в соответствующих апертурах называть синдромами шейной апертуры и грудной апертуры,

поскольку шейная апертура находится в области шеи. Это щель между передней и средней лестничными

мышцами. И подключичная артерия вместе с плечевым нервным сплетением пережимается в шее, а не в

апертуре грудной клетки. Настоящая апертура грудной клетки – это щель между ключицей и первым ребром

Рисунок 5: Aнатомия верхней апертуры

грудной клетки (вид через подмышку)

Через подмышку видны верхняя апертура

грудной клетки и все три элемента нервно-

сосудистого пучка: подключичная артерия,

подключичная вена и плечевое нервное

сплетение. Видна подключичная мышца,

находящаяся между ключицой и первым ребром.

Она занимает самый узкий грудной угол

реберно-подключичной щели, где проходит

подключичная вена. Подключичная вена

проходит впереди передней лестничной мышцы

(через spatium antescalenum) и не может быть

пережата этой мышцей в шейной апертуре, в

spatium interscalenum.

Малая грудная мышца может пережать нейро-

сосудистый пучок в области подмышки. Такая

ситуация относительно редко встречается у

спортсменов с гипертрофированной этой

мышцей.

и все три элемента нейро-сосудистого пучка (подключичная артерия, подключичная вена и плечевое нервное

сплетение) могут быть пережаты в ней.

Симптоматика, диагностика и особенно хирургическое лечение этих двух видов синдромов значительно

отличаются и поэтому логичнее не путать этих двух синдромов, а называть их разными названиями:

синдромом шейной апертуры и синдромом грудной апертуры. Поэтому я уже применял названия

синдром шейной апертуры и синдром грудной апертуры в этой статье раньше и буду придерживаться таких

названий в будущем.

На рисунке 6 показана анатомия шейной апертуры.

Рисунок 6

На рисунке 7 показана детальная анатомия шейной и грудной апертур.

Рисунок 7

Рисунок 6: Aнатомия шейной апертуры

(вид сбоку)

Рука вместе с плечевым суставом, лопаткой и

ключицей вместе с мышцами на этом рисунке

удалены. Оставлены только грудная клетка и

шея вместе с глубокими мышцами.

Отчетливо видно, что щель между передней и

средней лестничными мышцами находится в

области шеи и что пережатие нервного пучка

и подключичной артерии в этой щели

находится в области шеи и эта щель должна

называться шейной апертурой. Нервы и

артерия в этой вертикальной щели бывают

пережаты между двумя лестничными

мышцами в сагитальной плоскости. В то

время в грудной апертуре (реберно-ключичной

щели) все три структуры нейрососудистого

пучка пережимаются в вертикальном

направлении в горизонтальной щели.

Рисунок 7: Aнатомия шейной и грудной

щелей

На этом рисунке детально изображены

все анатомические структуры шейной и

грудной щелей. Для лучшей визуализации

шейной и грудной апертур, спереди

удалены поверхностные мышцы шеи.

Часть ключицы тоже удалена, чтобы

были видны все составные части нервно-

сосудистого пучка, проходящего через

грудную апертуру: подключичная

артерия, подключичная вена и плечевое

нервное сплетение. Подключичная мышца

оставлена. Она занимает часть реберно-

ключичной щели и суживает и так узкий

грудной угол реберно-ключичной щели, где

проходит подключичная вена.

V, VI, VII, VIII – 5, 6, 7, 8 -ой шейные

корешки плечевого нервного сплетения.

I – первый грудной корешок плечевого

нервного сплетения.

Причинами возникновения синдрома апертуры грудной клетки являются разные врожденные аномалии

развития: аномальная ключица, аномальное первое ребро, шейные ребра, ненормально длинный поперечный

отросток седьмого шейного позвонка, разные хрящевые и фиброзные тяжи, находящиеся в грудной апертуре

и т.д. В некоторых случаях синдрома апертуры грудной клетки нет никаких врожденных аномалий этой

области и причиной синдрома является очень узкая щель между ключицей и первым ребром. Важно

подчеркнуть что хрящевые шейные ребра и другие хрящевые и фиброзные структуры не видны на

рентгенограммах и поэтому могут быть диагносцированы только при помощи магнитно резонансового

исследования. Костные шейные ребра видны на простых рентгеновских снимках. Поэтому отсутствие

костных шейных ребер на простых рентгеновских снимках не значит, что нет анатомических проблем в

грудной апертуре. Они могут быть не видны на них. Полностью развитое шейное ребро начинается от

седьмого шейного позвонка и соединяется с первым ребром при помощи сустава. Такое ребро значительно

уменьшает пространство между ключицей и первым ребром и создает предрасположенность к развитию

синдрома грудной апертуры. В таких случаях подключичная артерия и плечевое нервное сплетение, чтобы

выйти в подмышку, должны перекинуться через шейное ребро и пережимаются ключицей к шейному ребру.

На рисунке 8 показана нормальная анатомия костей ограничивающих грудную апертуру.

Рисунок 8

Ребра и их эквиваленты нарисованы красным цветом. Рыбы в области шеи имеют ребра. У

млекопитающих, включая человека, ребра в области шеи атрофировались, поскольку они живут на земле, и

они должны сгибать и поворачивать шею. У человека в области шеи остались только остатки (рудименты)

ребер: передние бугорки и передние части поперечных отростков шейных позвонков. Они на этом рисунке,

как и ребра, окрашены красным цветом. Нарушение эмбриогенеза плода приводит к развитию шейных

ребер, чаще всего из передней части (processus costarius) поперечного отростка 7-го шейного позвонка.

На рисунке 9 показан боковой вид костей, ограничивающих грудную апертуру.

Рисунок 8: Кости ограничивающие грудную апертуру

Кости плечевого пояса нарисованы зеленым цветом.

Лопатка, плечевой сустав вместе с рукой фиксированы

к скелету только при помощи грудного конца ключицы

к грудной кости.

Позиция лопатки, ключицы и плечевого пояса зависит

от тонуса и силы мышц плечевого пояса и от осанки

тела. Дряблая осанка с опущенными плечами

уменьшает щель между ключицей и первым ребром и

создает условия для развития синдрома грудной

апертуры из-за пережатия плечевого нервного

сплетения. В таких случаях коррекция осанки и

лечебная гимнастика дают положительный эффект.

Однако лечебная гимнастика и коррекция осанки могут

быть эффективны только при синдроме грудной

апертуры, но не при синдроме шейной апертуры,

поскольку они корригируют только пространство

между ключицей и первым ребром, а не между

лестничными мышцами. Лечебная гимнастика и

коррекция осанки, а также массаж мышц в случаях

синдрома шейной апертуры не помогают, а, как

правило, усугубляют проблему, поскольку при

повышении тонуса мышц нервные корешки и

позвоночная артерия еще сильнее пережимаются

между мышцами.

Рисунок 9

На рисунке 10 показана рентгенограмма 22-летней девушки с полностью развитым левым шейным

ребром.

Рисунок 10

Девушка имела боли и онемение в левой руке а также боли на левой стороне шеи, левой стороны

головы, левой стороны груди, между лопатками. Пальцы и кисть левой руки были слабыми и она не могла

взять мелкие вещи. Она имела онемение и боль в левой руке с подросткового возраста. Левая рука стала

слабой и неуклюжей. Тело девушки приобрело “S”образный вид из-за искривления позвоночника. Боль в

левой руке становилась невыносимой. Она обратилась ко мне из-за боли в левой руке. При осмотре и

обследовании девушки было выявлено присутствие левого шейного ребра. Рентгенограмма подтвердила

Рисунок 9: Боковой вид костей, ограничивающих

грудную апертуру

Кости плечевого пояса окрашены в зеленый цвет.

Лопатка, плечевой сустав вместе с рукой фиксированы к

скелету только при помощи грудного конца ключицы к

грудной кости. Поэтому позиция лопатки, ключицы и

всего плечевого пояса зависит от силы и тонуса мышц

плечевого пояса и от осанки тела. Дряблая осанка с

опущенными плечами уменьшает щель между ключицей и

первым ребром и может привести к развитию симптомов

синдрома апертуры грудной клетки из-за пережатия

плечевого нервного сплетения. В таких случаях помогает

лечебная гимнастика и коррекция осанки тела. Однако

лечебная гимнастика и коррекция осанки могут быть

эффективны только при синдроме грудной апертуры, но

не при синдроме шейной апертуры, поскольку они

корригируют только пространство между ключицей и

первым ребро а не между лестничными мышцами.

Лечебная гимнастика и коррекция осанки, а также

массаж мышц в случаях синдрома шейной апертуры не

помогают, а, как правило, усугубляют проблему, поскольку

при повышении тонуса мышц нервные корешки и

позвоночная артерия еще сильнее пережимаются между

мышцами.

Рисунок 10: Рентгенорамма шейного ребра

На рентгенограмме видно полностью развитое

левое шейное ребро, начинающееся от 7-го шейного

позвонка и прикрепляющееся к первому ребру при

помощи сустава. Девушка имела выраженную

симптоматику пережатия левого плечевого

нервного сплетения из-за сужения грудной

апертуры полностью развитым шейным ребром.

Левое шейное ребро толкало шейную часть

позвоночника на право. Поэтому позвоночник у

девушки приобрел “S” образный вид: грудная его

часть изогнулась налево, компенсируя искривление

шейной части позвоночника на право. Поэтому

осанка и вид девушки были ужасно искажены и это

отчетливо видно на рентгенограмме.

имеющееся полностью развитое левое шейное ребро. Тесты Wright’а и Roos были положительны в левой

руке. Левая рука сразу начинала неметь и болеть при выполнении теста Roos. С левой рукой она не смогла

выполнить Roos тест даже ни минуты, В то время в правой руке во время выполнения Roos теста она не

чувствовала никаких неприятных ощущений. В позиции Roos в левой руке пропадал пульс (полностью

пережималась в этой позиции подключичная артерия между ключицей и шейным ребром). В правой руке

пульс был нормальным при всех положениях руки, включая позицию Roos.

Как выполняется Roos тест показано на рисунке 11. Под прямым углом согнутые в локтевых суставах

руки поднимаются и отводятся, как показано на рисунке 11. Пациент в течение 3 минут ритмически сжимает

и расправляет свои пальцы и рассказывает, что он при этом чувствует.

Рисунок 11

Девушка была оперирована. Через подмышку по методике Roos были удалены левые первое и шейное

ребра. (Удаление только шейного ребра через надключичный доступ, оставляя первое ребро, чаще всего

бывает недостаточным для декомпрессии грудной апертуры. Удаление обоих: первого и шейного ребер

создает достаточное пространство в грудной апертуре и свободный проход нервно-сосудистого пучка

через это пространство).

Операция и послеоперационный период были гладкими. Во время операции плевральная полость не

была открыта. Больная была выписана из больницы на третий послеоперационный день.

Все, беспокоившие девушку симптомы, исчезли сразу же после операции. Пульс в левой руке не исчезал

в позиции Roos. Тест Roos не провоцировал никаких неприятных ощущений в левой руке. После операции

заметно улучшилась осанка девушки. Она могла выпрямить свой позвоночник и тело в нормальную позицию,

что было невозможно при шейном ребре. Я посоветовал ей заниматься лечебной гимнастикой, чтобы

полностью выпрямить позвоночник и тело. Через год она была абсолютно здоровая с нормальной осанкой,

прямым позвоночником и не имела никаких симптомов синдрома апертуры грудной клетки.

Если имеются одинаковой длины равномерно развитые двухсторонние шейные ребра, в таких случаях

искривление позвоночника не развивается, только бывают ограниченные движения шеи. Если же шейное

ребро имеется только на одной стороне или имеются неравномерно развитые, разной длины двухсторонние

шейные ребра, в таких случаях происходит искривление позвоночника и обезображивание осанки тела.

Поэтому не надо медлить с удалением шейных ребер, как только они диагностируются и появляется

симптоматика синдрома грудной апертуры. Желательно их удалять в детстве или подростковом возрасте.

На рисунке 12 представлена рентгенограмма разной длины не одинаково развитых шейных

ребер: левое шейное ребро - полностью развитое, крепящееся к первому ребру при помощи сустава и

короткое правое шейное ребро, не полностью развитое, крепящееся к первому ребру при помощи хряща.

Рисунок 11: Положение рук при исполнении теста

Roos

Руки в локтевых суставах согнутые под прямым углом

и отведены назад до плоскости тела. Обе кисти

ритмически сжимаются и расправляются в течение 3

минут и пациент рассказывает про свои ощущения,

которые появляются при выполнении этого теста.

В норме, при отсутствии синдрома грудной или шейной

апертур, при выполнении этого теста в течение 3

минут пациент не чувствует никаких неприятных

ощущений. При синдромах апертуры грудной клетки

или шейной апертуры больной бывает не способный

выполнить этот тест в течение 3 минут из-за

развития слабости, онемения и боли в руках. Этот

тест провоцирует и усугубляет существующие или

скрытые симптомы, беспокоящие больного.

Рисунок 12

Эта больная после операции тоже полностью избавилась от симптомов компрессии плечевых нервных

сплетений: онемение рук, боль в руках и в шее исчезли. Правильность осанки и выпрямление позвоночника

после операции значительно улучшились, но полностью выпрямить позвоночник больной не удалось.

Поэтому отсюда следует вывод, что больные с разной длиной шейных ребер должны оперироваться как

можно раньше, до развития искажающего искривления позвоночника и обезображивания осанки тела.

На рисунке 13 представлены рентгенограммы больной с двухсторонними равно развитыми шейными

ребрами до операции и после выполнения операции удаления первых и шейных ребер на обеих сторонах

двумя этапами.

(До операций) Рисунок 13 (После операций)

Рисунок 13: Рентгенограммы больной с двумя равномерными шейными ребрами до и после операции

удаления первых и шейных ребер на обеих сторонах шеи двумя этапами. Белые стрелы уазывают на культи

удаленных шейных ребер и синие стрелы указывают на культи удаленных первых ребер. Позвоночник у

больного был почти прямым в связи с равномерной длиной шейных ребер. Больной искал помощи у врачей из-

за болей и онемения в обеих руках, чувствительности рук к холоду. Больному была произведена двухэтапная

операция: первым этапом удалены правые первое и шейное ребра, а через месяц – удалены левые первое и

шейное ребра. Все симптомы синдрома грудной апертуры (пережатия плечевого нервного сплетения)

полностью исчезли на обеих сторонах.

Рисунок 12: Полностью развитое левое шейное

ребро, крепящееся к первому ребру при помощи

сустава и не полностью развитое короткое

правое шейное ребро, крепящееся к первому

ребру при помощи хряща

Из-за разной, асимметрической длины обеих

шейных ребер шейная часть позвоночника

изогнулась на лево, а грудная – на право (это

отчетливо видно на рентгенограмме). Осанка и

вид женщины были ужасно искажены.

Симптомы синдрома грудной апертуры

(компрессии плечевого нервного сплетения) были

более выражены на левой стороне, однако они

были и на правой стороне. Поэтому двумя

этапами больной были удалены первые и шейные

ребра вначале на левой стороне, а потом через

месяц и на правой стороне.

Cиндром апертуры грудной клетки может быть не только при шейных ребрах, но и при их отсутствии:

при узкой ключично-реберной щели, при гипертрофированных толстых первых ребер, при утолщении

ключицы после ее перелома (такой случай мне пришлось оперировать и я его опубликовал в печати2).

Подключичная артерия была пережата и раздавлена между первым ребром и утолщением ключицы после ее

перелома. Артерия тромбировалась и у больного возникла острая ишемия руки. Больному была произведена

срочная операция: удаление первого ребра, соединение ключицы металлической пластинкой и выполнение

аутовенозного шунта из общей сонной артерии в плечевую артерию. Рука была спасена. У другого мною

оперированного больного3 подключичная артерия была пережата и раздавлена в ключично-реберной щели

из-за узости этой щели при отсутствии других анатомических ненормальностей грудной апертуры.

Хроническое постоянное пережатие и раздавление подключичной артерии привело к раздавлению и

дегенерации артериальной стенки с последующим образованием аневризмы подключичной артерии, вначале

– с пристеночным ее тромбозом и эмболизацией тромбов в артерии руки, а в дальнейшем и полным

тромбозом аневризмы и подключичной артерии и острой ишемией руки. Больному была произведена срочная

операция: через подмышку удалено первое ребро, удалена аневризма подключичной артерии, произведено

удаление тромбов из артерий руки и создан экстраанатомический шунт сосудистым протезом из общей

сонной артерии в подкрыльцовую артерию.

Эмбриологическое пояснение развития аномалий в области грудной и шейной апертур

Развитие шейных ребер и аномальных первых ребер связано с нарушением сегментации тела в раннем

эмбриологическом периоде. Развитие или атрофирование шейных ребер зависит от развития спинных

нервных корешков. Атрофирование (регрессия) 5-7 шейных ребер происходит из-за быстрого развития и

увеличения нервных корешков. При наличии 7-го шейного ребра, присоединяющийся к плечевому нервному

сплетению первый грудной нервный корешок бывает слабо развитым, тонким. Если же к плечевому

нервному сплетению присоединяется не только первый, но и второй грудной нервный корешок, тогда первое

ребро бывает гипопластическим, недоразвитым, поскольку второй нервный корешок тормозит развитие

первого ребра. Эта эмбриологически определенная взаимозависимость является наглядной и в других

анатомических структурах грудной апертуры. Шейные ребра наследуются по доминантному аутосомному

типу. Поэтому есть большая вероятность наследия шейных ребер у детей, если у родителей есть шейные

ребра.

Во время эмбрионального развития плода 7-мое шейное ребро формируется, а потом регрессирует до

поперечного отростка 7-го шейного позвонка. В зависимости от разной стадии развития может развиться

полное шейное ребро или его рудиментарные формы в виде хрящевых или фиброзных тяжей. Единственным

рентгенологическим признаком такого хрящевого или фиброзного тяжа бывает только удлиненный

поперечный отросток 7-го шейного позвонка. Milliez4 подчеркнул важность влияния развития

нейрососудистого пучка на конфигурацию и дифференциацию лестничных мышц. Лестничные мышцы

дифференцируются на отдельные мышцы только благодаря тому, что через массу лестничных мышц

проходит нервно-сосудистый пучок (подключичная артерия и плечевое нервное сплетение), который и

расчленяет их на отдельные мышцы. Поэтому часто встречаются инклюзии лестничных мышц между

корешками плечевого нервного сплетения, а также и пережатие нервных корешков между лестничными

мышцами. Sanders и Roos5 продемонстрировали на анатомических препаратах что такие ненормальные

фрагментации лестничных мышц у взрослых людей встречаются достаточно часто.

Причины синдрома грудной апертуры могут быть распределены на: 1) аномалии первого ребра и

шейных ребер, включая и хрящевые, а также и фиброзные тяжи (неполностью развитые шейные ребра); 2)

аномалии развития и крепления лестничных мышц; 3) аномалии подключичной мышцы; 4) аномалии

ключицы; 5) анатомические ненормальности области грудной апертуры (например, узкая ключично-реберная

щель).

Makhoul и Machleder6 в 200 операциях по поводу синдрома грудной апертуры нашли следующие

анатомические аномалии: 8,5 % оперированных больных имели шейные ребра; 10% больных имели

добавочную маленькую лестничную мышцу; 19,5% больных имели аномальную подключичную мышцу; 43%

(самая большая группа больных) имели аномалии развития или крепления лестничных мышц; 19% больных

не имели ни каких видимых через подмышечный доступ анатомических аномалий, но тем не менее их

симптоматика исчезла после удаления первого ребра. Эти случаи были оценены как слишком узкая щель

между ключицей и первым ребром.

Полностью развитые шейные ребра, имеющие суставы на месте сочленения с первым ребром,

встречаются у 0,2 % населения. При рентгенологическом исследовании 40 000 призывников в армию США

Etter7

обнаружил у 68 из них (0,17%) полностью развитые, имеющие суставы шейные ребра и еще 98

аномальных первых ребер (0,25 %). Adson8 приводит данные о частоте встречаемых шейных ребер при

рентгенологическом исследовании больных в клинике Mayo. Он обнаружил шейные ребра у 0,56%

http://www.slideshare.net/povilas1/poraktins-arterijos-sualojimai-lus-raktikauliui-chirurginis-gydymas

http://www.slideshare.net/povilas1/krtins-angos-sindromas-komplikuotas-poraktins-arterijos-aneurizma-poraktins-arterijos-tromboze-ir-kairs-rankos-arterij-tromboze


обследованных больных. 28% из них были мужчины и 72% были женщины. 47% шейных ребер были на

обеих сторонах шеи. При одностороннем шейном ребре 23% были на правой стороне и 30% - на левой

стороне. 45% обследованных в клинике Mayo больных имели симптоматику синдрома грудной апертуры.

Фирсов9 в Советском Союзе произвел рентгенологическое обследование 510 893 людей и у 1379 из них (у

0,27%) обнаружил шейные ребра. Женщины составили 76,8% и мужчины 23,2% больных, имевших шейные

ребра. 33% шейных ребер были на обеих сторонах шеи. Данные Фирсова очень похожие на данные Etter и

Adson. Поэтому частота обнаружения шейных ребер у населения 02%-025% является точным.

То обстоятельство, что шейные ребра у женщин встречаются в 3,3 раза чаще, чем у мужчин поясняет

тот факт, что симптоматика нейрогенного синдрома грудной клетки (пережатия плечевого нервного

сплетения) у женщин встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин и операций по поводу этого синдрома у

женщин делается в 4 раза больше чем у мужчин.

Брюшная, грудная и шейная мускулатуры развиваются из гипомерной порции парааксиального и

эпаксиального мезодерма. Лестничные мышцы шеи соответствуют межпозвоночным и вентролатеральным

мышцам в груди и в животе10

. У эмбриона пластины аксиальных мышц дифференцируются на отдельные

мышцы, которые мы видим у взрослого человека. Подключичная артерия, являющиеся артерией 7-го

шейного сегмента зародыша, и шейные спинальные нервы от 5-го шейного до первого грудного прободают

мышечную пластину (лестничные мышцы) в области шеи аналогично межпозвоночным нервам и артериям в

области груди. Увеличение руки и плечевого пояса вместе с увеличением нервов и подключичной артерии

приводят к структурным изменениям мышц в области шеи. Поэтому аномалии лестничных мышц в

клинической практике встречаются часто. Лестничные мышцы могут быть не дифференцированы на

переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы и составлять сплошную мышечную массу. В таких

случаях подключичная артерия и корешки плечевого нервного сплетения прободают сплошную массу

лестничной мышцы и бывают пережаты этой мышцей. Межлестничная щель (spatium interscalenum) может

быть слишком узкой, сухожилия передней и средней лестничных мышц могут перекрещиваться или

крепиться к первому ребру общим сухожилием, создавая “V” образную форму межлестничной щели. В таких

случаях плечевое нервное сплетение и подключичная артерия бывают пережаты в межлестничной щели.

Sanders и Roos5, изучая анатомию межлестничной щели, нашли, что у 75% больных с синдромом апертуры

грудной клетки имеются разные ненормальности лестничных мышц. У 40% вскрытий на трупах они также

нашли ненормальности лестничных мышц. Данные их исследований показывают, что аномалии лестничных

мышц встречаются достаточно часто и что они имеют большое клиническое значение в развитии синдрома

грудной апертуры.

Как я уже отмечал выше, синдромы грудной и шейной апертур сильно отличаются по клинической

симптоматике, диагностике и в особенности – в хирургическом лечении. Поэтому я их буду описывать в

отдельности: вначале – синдром грудной апертуры и позже – синдром шейной апертуры.

Имеются три вида синдрома грудной апертуры: венозный, артериальный и нейрогенный.

Нейрогенный вариант встречается у 95% больных с синдромом апертуры грудной клетки. Венозный вариант

встречается у 4% и артериальный – у 1% всех больных с синдромом апертуры грудной клетки.

Венозный вариант синдрома апертуры грудной клетки

Венозный синдром апертуры грудной клетки – это комплекс симптомов, возникающих при

хроническом пережатии и травматизации подключичной вены в ключично – реберной щели с последующим

ее тромбозом. В 1875 году James Paget11

описал симптомы, возникающие при тромбозе подключичной вены.

Однако он не понял настоящей его причины и думал, что это происходит из-за воспаления и вазоспазма вен.

В 1884 году L. Schroetter12

правильно установил, что весь комплекс симптомов, описанных James Paget,

появляется при тромбозе подключичной и подкрыльцовой вен из-за их пережатия в ключично-реберной

щели. В 1949 году E. Hughes13

применил название синдром Paget-Schroetterа, чтобы очертить клиническую

картину симптомов, возникающих при тромбозе подключичной вены. С той поры симптомы и клиническая

картина, возникающие при тромбозе подключичной вены, называют синдромом Раget-Schroetterа.

Частота спонтанного (первичного) тромбоза подключичной вены является 2 случая на 100 000

населения в год14

.

Венозный синдром апертуры грудной клетки возникает при повторяющемся пережатии и

травматизации подключичной вены в ключично-реберной щели между подключичной мышцей или реберно-

ключичной связкой и первым ребром. Тромбоз подключичной вены чаще бывает в доминантной, более

активной руке (у правшей – в правой, у левшей – в левой), поскольку на этой стороне при работе больше

травмируется подключичная вена. Как правило, тромбоз подключичной вены происходит после интенсивной

работы или физической активности у молодых взрослых возрастом 25-40 лет. Повторяющаяся компрессия

подключичной вены между двумя костями в ключично-реберной щели повреждает внутренний слой вены и

на ней образуется тромб, который в конечном счете приводит к полному тромбозу подключичной вены15-25

.

Как правило, эти больные имеют и нейрогенный синдром апертуры грудной клетки (пережимается и

плечевое нервное сплетение). Острый тромбоз подключичной вены почти полностью блокирует венозный

отток крови из руки, и она приобретает синий цвет. Рука опухает и становится болезненной. В дальнейшем,

из-за выраженного блокирования оттока венозной крови из руки, тромбируются и подкрыльцовая вена, а

также вены плеча, иногда и предплечья. В выраженных случаях наступает венозная гангрена руки, поскольку

в силу полной блокады венозного оттока руки нарушается и артериальный кровоток руки.

Установление клинического диагноза не представляет никаких проблем и является легкой задачей для

врача. Пораженная рука является опухшей, синюшной, напряженной. В последующие дни на вовлеченной

руке и на передней поверхности верхней части грудной клетки появляются вены – окольные пути венозного

оттока из руки. Двойное сканирование руки выявляет тромбированные, с тромбами внутри просвета, с

отсутствующим кровотоком глубокие вены руки. Окончательный диагноз устанавливается путем

произведения восходящей венографии пораженной руки, которая выявляет тромбированные глубокие вены

руки, начало и распространение тромбоза в глубоких венах подмышки и руки и показывает пути окольного

оттока венозной крови из руки.

Большинство авторов склонны лечить этих больных консервативно тромболитическими лекарствами

или гепаринизацией22-25

. Некоторые из них применяют аппарат для размельчения тромбов и их удаления при

помощи отсасывания с аппаратом Ангиоджет (Angiojet device, Possis Medical Inc, Minneapolis, Minnesota,

USA) 26

.

Другие авторы, включая меня, придерживаются хирургической одноэтапной тактики лечения тромбоза

подключичной вены. Во время той же самой операции удаляется первое ребро и производится тромбэктомия

(удаление тромбов) из глубоких вен руки. Такая операция удаляет причину тромбоза подключичной вены и

удаляет тромбы из глубоких вен и восстанавливает по ним нормальный венозный кровоток27-29

.

Одновременно решаются обе проблемы во время одной и той же самой операции: удаляется первое ребро и

восстанавливается нормальный венозный кровоток руки. Эта тактика лечения является значительно лучше по

сравнению с консервативным тромболитическим лечением без удаления первого ребра, как по близким, так и

по отдаленным результатам лечения этих больных. Двухэтапное лечение: в острой фазе – тромболиз, а потом

вторым этапом - удаление первого ребра, также уступает по своим результатам одномоментному

радикальному хирургическому лечению острого венозного синдрома апертуры грудной клетки (тромбоза

подключичной вены).

Aртериальный синдром апертуры грудной клетки Подключичная артерия может быть пережата как в шейной апертуре, так и в грудной апертуре между

ключицей и первым ребром или ключицей и шейным ребром, если оно имеется. Компрессия подключичной

артерии в шейной апертуре, как правило, не имеет последствий и является асимптомным (не вызывающим

симптомов), поскольку здесь артерия пережимается между мышцами, а они являются гораздо более мягкими

по сравнению с костями (ключицей и первым или шейным ребром) в грудной апертуре и не вызывают

повреждения ее стенки и тромбоза. Больной не чувствует пережатия артерии между мышцами. В то время

повторяющееся пережатие подключичной артерии между двумя костями: ключицей и первым или шейным

ребром в грудной апертуре приводит к раздавлению артериальной стенки и образованию аневризмы или

острого тромбоза подключичной артерии. Это проявляется острой ишемией пораженной руки. Я ни разу не

встретил в своей врачебной практике случая острой ишемии руки из-за синдрома шейной апертуры, зато

оперировал несколько больных с острой ишемией руки вследствие тромбоза подключичной артерии из-за

синдрома грудной апертуры2, 3

.

Компрессия и пережатие подключичной артерии в межлестничной щели приводит к другой проблеме –

раздражению симпатических нервных волокон, находящихся внутри артериальной стенки и идущих ко всем

артериям руки и пальцев. Это вызывает спазмирование мелких артерий пальцев и кисти и вызывает так

называемый синдром Рейно (Raynaud). Пальцы больного имеют синюшный цвет и являются очень

чувствительными к холоду. Экспозиция рук к холоду вызывает сокращение мелких артерий и артериол и

руки становятся бледными и болезненными. Синдром Рейно и спазмирование мелких артерий рук может

быть вызвано компрессией и раздражением симпатических нервных волокон, находящихся внутри плечевого

нервного сплетения при его пережатии в шейной или грудной апертурах. Скаленэктомия (удаление передней

лестничной мышцы) прекращает пережатие и раздражение симпатических нервных волокон как внутри

плечевого нервного сплетения, так и внутри артериальной стенки и приводит к исчезновению синдрома

Рейно и спазмирования мелких артерий рук. Поэтому при артериальном синдроме шейной апертуры

скаленэктомия показана только для лечения синдрома Рейно, чтобы прекратить пережатие и раздражение

симпатических нервных волокон, находящихся как в плечевом нервном сплетении, так и в артериальной

стенке подключичной артерии, а не для пережатия самой подключичной артерии. Как правило, больные,

имеющие симптоматику пережатия и раздражения симпатических нервных волокон и синдром Рейно, имеют



и симптоматику пережатия самого плечевого нервного сплетения. Также, большая часть больных с

нейрогенным вариантом синдрома шейной апертуры имеют и пережатие позвоночных артерий передними

лестничными мышцами и вследствие этого - вертебробазилярную недостаточность. Нейрогенный синдром

шейной апертуры, как правило, бывает на обеих сторонах шеи, и пережатие позвоночных артерий также

бывает на обеих сторонах шеи. Эти больные имеют симптоматику вертебробазилярной недостаточности

вплоть до ишемического стволового инсульта (при длительно продолжавшемся спазме позвоночных

артерий). Позвоночные артерии на пережатие реагируют спазмом. Они в своих стенках имеют гладкие

мышечные волокна и могут сокращаться в диаметре. Такое спазмирование позвоночных артерий приводит к

приступам системного головокружения (вертиго) или даже к стволовому ишемическому инсульту. Как

правило, эти больные ищут помощи у врачей из-за симптомов вертебробазилярной недостаточности, а не из-

за симптомов компрессии плечевого нервного сплетения, хотя они имеют и симптомы компрессии плечевого

нервного сплетения также. Проблема в том, что большинство врачей не знают синдрома апертуры грудной

клетки, а тем более синдрома шейной апертуры. Они не знают их симптомов и не умеют их

диагностировать и лечить. Вот почему больные не могут получить адекватное квалифицированное

обследование и лечение.

При синдроме апертуры грудной клетки подключичная артерия пережимается, раздавливается и

травмируется между двумя костями: ключицей и первым или шейным (если оно имеется) ребром. Поэтому

артериальная стенка раздавливается и травмируется значительно. Вследствие этого развивается аневризма

подключичной артерии. Возраст больных – 25-40 лет. В этом возрасте полностью заканчивается развитие и

формирование грудной клетки, а также в таком возрасте люди являются наиболее физически активными и

наиболее травмируют подключичную артерию.

Больной не чувствует пережатия и раздавления подключичной артерии до развития ее тромбоза (или

тромбоза ее аневризмы), или эпизода эмболии из аневризмы в артерии руки. При появлении вышеназванных

компликаций раздавления подключичной артерии появляются симптомы острой ишемии руки. Рука

становится бледной, холодной и болезненной. Только тогда больной почувствует свою проблему и

обращается к врачу. Долг врача в таком случае установить точный диагноз и предоставить адекватное

лечение. В таких случаях необходима срочная диагностика и срочная операция. В таких случаях надо сделать

рентгенограмму грудной клетки и шеи в передне-задней проекции и произвести артериографию

подключичной артерии больной руки. Наличие аневризмы или тромбоза подключичной артерии, а также

признаков эмболизации в артерии руки, указывают на пережатие и травматизацию подключичной артерии

между ключицей и первым или шейным ребром и существующий артериальный синдром апертуры

грудной клетки. Рентгенограмма грудной клетки помогает при диагностике синдрома грудной апертуры

только при наличии шейных ребер или ненормальностей первого ребра или ключицы. Однако, отсутствие

костных ненормальностей не значит что отсутствует и синдром грудной апертуры. Он может быть просто

при наличии слишком узкой щели между ключицей и первым ребром. В таких случаях очень полезна

магнито-резонансовая томография области грудной апертуры. После установления диагноза синдрома

грудной апертуры и тромбоза подключичной артерии или аневризмы подключичной артерии с эмболизацией

в артерии руки, должна производиться срочная операция: через подмышечный доступ по методике Roos

удаляется первое и шейное (если имеется) ребра и одновременно устраняется артериальная проблема

(реконструкция подключичной артерии вместе с тромбэктомией артерий руки, если имеется их тромбоз или

эмболия).

Я оперировал больного с таким случаем. Клинический случай опубликован в интернете3.

Наилучшие результаты лечения этих больных бывают у сосудистых хирургов, поскольку они наиболее

знакомы с артериальными процедурами и тактикой восстановления кровотока в руке в таких случаях. Да и

сам синдром апертуры грудной клетки наиболее часто оперируется сосудистыми хирургами, поскольку здесь

дело имеется не только с нервным пучком, но и с кровеносными сосудами.

Нейрогенный вариант синдрома апертуры грудной клетки

Нейрогенный вариант синдрома апертуры грудной клетки – это комплекс симптомов, возникающих при

компрессии плечевого нервного сплетения между ключицей и первым или шейным ребром (если оно

имеется). Как правило, наиболее сильно пережимаются и страдают нижние корешки плечевого нервного

сплетения (восьмой шейный и первый грудной). Поэтому наиболее выраженными бывают симптомы,

связанные с раздражением и страданием этих корешков, т.е. симптомы в зонах иннервируемых нервами,

состоящими из волокон этих корешков (боль и онемение распространяется по внутренней (медиальной)

части руки. Однако чаще всего пережимаются и страдают все корешки плечевого нервного сплетения, только

отличается интенсивность пережатия и боли или онемения: опять же наиболее страдают нижние (8-ой

шейный и 1-ый грудной) корешки. Только те нервы, которые ответвляются от плечевого нервного сплетения

выше грудной апертуры в области шеи и иннервируют шею, спину между лопатками, верхнюю часть



передней части груди, не могут быть пережаты в грудной апертуре и пережимаются лишь в шейной апертуре,

между лестничными мышцами. Все остальные корешки плечевого нервного сплетения тоже могут быть

пережаты в шейной апертуре, поскольку все корешки плечевого нервного сплетения проходят через

межлестничную щель и могут быть пережаты в ней. Имея в виду эту особенность пережатия нервных

корешков плечевого нервного сплетения, и определив существующие у больного симптомы, можно

достаточно точно различить какой вариант синдрома (шейной или грудной апертуры) имеется у больного.

Больные, имеющие нейрогенный синдром грудной апертуры жалуются на онемение и боль в руках. В

более запущенных случаях развивается слабость и атрофия мышц. Электромиография не является надежным

методом диагностики синдромов грудной и шейной апертур. Электромиографические изменения появляются

лишь при запущенных случаях этих синдромов и показывают большие патологические изменения в нервах и

мышцах вовлеченной руки, которые должны быть не допущены. Больных надо оперировать в более ранних

стадиях болезни еще до развития дистрофий нервов и атрофий мышц.

Ниже приводятся четыре постулаты, установлены и написаны David Roos:

1. Больные, имеющие синдром грудной апертуры, имеют врожденные аномалии в области грудной

апертуры, предрасполагающие их к развитию синдрома грудной апертуры. Травма, физическая

нагрузка, стресс являются провоцирующими синдром грудной апертуры факторами;

2. У 95% больных с теснотой в грудной апертуре развивается нейрогенный вариант синдрома грудной

апертуры, у 4% больных развивается венозный вариант и только у 1% больных развивается

артериальный вариант синдрома грудной апертуры;

3. Поэтому все тесты, демонстрирующие компрессию подключичной артерии, имеют значение лишь

для демонстрации компрессии подключичной артерии, а не плечевого нервного сплетения. Больной

не чувствует компрессии подключичной артерии пока не произошел ее тромбоз или не образовалась

ее аневризма с эмболизацией в дистальные артерии руки. Поэтому компрессия подключичной

артерии и исчезновение пульса не являются диагностическими критериями для диагностики

нейрогенного синдрома грудной апертуры, поскольку больной обратился по поводу компрессии

плечевого нервного сплетения, а не компрессии подключичной артерии. Возможна компрессия

плечевого нервного сплетения без компрессии подключичной артерии у того же самого больного;

4. Эффективное лечение синдрома грудной апертуры является хирургическим: должны быть удалены

анатомические врожденные аномалии, вызывающие компрессию и раздражение плечевого нервного

сплетения.

Dиагностика

Для установления диагноза важны анамнестические данные, осмотр больного, объективное обследование

больного, рентгеновские снимки грудной клетки и шеи. На них видны анатомические ненормальности

(шейные ребра, ненормальности первого ребра или ключицы) в области грудной апертуры. Отсутствие

костных ненормальностей не значит отсутствие синдрома грудной апертуры. Хрящевые ребра или

фиброзные тяжи, являющиеся причиной синдрома грудной апертуры, не выявляются на простых

рентгенограммах. Для их выявления нужно произвести магнито-резонансовое исследование области грудной

апертуры. Лабораторные анализы не являются диагностическими для этой патологии и производятся лишь

как предоперационное обследование больного. Электромиографические тесты имеют минимальную

значимость в диагностике синдрома грудной апертуры и при решении вопроса о целесообразности

хирургического лечения больного. Должны быть исключены все болезни по своим симптомам

напоминающие синдром грудной апертуры: остеохондроз шейной части позвоночника, грыжа шейного

межпозвоночного диска, артроз плечевого сустава и другие. Неврологическое обследование нарушений

чувствительности и моторики, изменения рефлексов важны при установлении диагноза.

Наиболее надежным тестом для установления диагноза синдрома грудной апертуры является Стресс

Тест Поднятых Рук (СТПР), изображен на рисунке 11. Больные, имеющие синдром грудной апертуры, при

выполнении этого теста испытывают их беспокоящие симптомы: тяжесть, онемение, усталость, боль в руках

и не могут выполнить этот тест в течение трех минут, опускают руки. Лечение

Наиболее эффективным и логичным лечением синдрома грудной апертуры является хирургическое его

лечение. Но оно должно применяться только в случаях, в которых не помогает консервативное лечение.

Умеренные симптомы синдрома грудной апертуры не требуют специального лечения, только больной

должен избегать позиций и физической активности в положениях рук, провоцирующих развитие этих

симптомов. Более выраженные симптомы тоже могут исчезнуть при избегании их усиливающих усилий

руками. Однако не всегда консервативные мероприятия помогают. Приходится применять и обезболивающие

лекарства, расслабляющие мышцы лекарства, расслабляющий массаж и физиотерапию.

Принятие решения, когда надо оперировать больного является простым: если больной не может

контролировать свои симптомы консервативными методами то такой степени, чтобы он был нормально

активным, мог эффективно работать, нормально спать, в таких случаях показано хирургическое лечение.

Единственным методом хирургического лечения, который может избавить больных от симптомов

синдрома грудной апертуры, не поддающихся консервативному лечению, является удаление причины

механической компрессии и раздражения нервно сосудистых структур в области грудной апертуры. В

настоящее время наиболее эффективным методом хирургического лечения синдрома грудной апертуры

является резекция первого ребра и всех остальных врожденных ненормальностей в области грудной

апертуры через подмышечный доступ, предложенный David Roos.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение синдрома апертуры грудной клетки началось в 1861 году, когда H. Coote в Лондоне

больному, страдающему от боли в руке, удалил шейное ребро. Вторая операция по поводу синдрома грудной

апертуры (удаление шейного ребра) была произведена французским хирургом J. Perier в 1890 году. F.

Bramwell в 1903 году был первым, понявшим, что даже при отсутствии шейного ребра возможен синдром

апертуры грудной клетки из-за тесноты в грудной апертуре при наличии слишком узкой щели между

ключицей и первым ребром. В таких случаях тоже возможна компрессия плечевого нервного сплетения.

Aвстралийский хирург Thomas Murphy в 1910 был первым, удалившим первое ребро при синдроме грудной

апертуры и вылечившим у больного боль, вызванную компрессией плечевого нервного сплетения. Потом

долгое время хирургическое лечение синдрома грудной апертуры было забыто и не развивалось. Только в

1962 году O. Clagett вернул энтузиазм в хирургическом лечении синдрома грудной апертуры предложив для

удаления первого ребра заднюю торакотомию. Хирург David Roos в 1966 году сделал революцию в

хирургическом лечении синдрома апертуры грудной клетки разработав и предложив подмышечный доступ

для удаления первого и шейного ребер, а также всех других анатомических ненормальностей в грудной

апертуре. Этот доступ является наиболее популярным методом в настоящее время во всем мире для

хирургического лечения синдрома грудной апертуры (удаления первого и шейного ребер).

Лично я применяю исключительно эту D. Roos методику чрезподмышечного доступа для

хирургического лечения всех видов синдрома грудной апертуры: артериального2, 65

, венозного и

нейрогенного.

Я только вкратце опишу наиболее важные аспекты этой операции, поскольку больные хотят знать, как

операция производится и какие она имеет риски и опасности.

Техника операции

Больного интубируют и уложат на боку, немного повернутого в сторону хирурга, который стоит позади

больного (рисунок 14). Второй ассистент стоит с той же самой стороны больного, как и хирург, только ближе

к голове больного. Он в нужное время приподнимает руку больного, чтобы раскрыть подмышечную яму и

показать анатомические структуры подмышки и грудной апертуры. Руку больного он берет, как показано на

рисунке 14. Таким образом легко приподнимать руку и раскрыть грудную апертуру, поскольку

приподнимание руки и плеча производится за счет напряжения мышц спины, а не за счет мышц рук.

Приподнимание должно быть нежным и медленным, чтобы не растянуть плечевое нервное сплетение. Рисунок 14

Рисунок 14: Положение больного на операционном столе и

позиция второго ассистента, а также положение его рук при

поднимании руки больного

Рисунок показывает положение больного на операционном столе и

позицию второго ассистента в отношении больного.

Больная рука приподнимается ассистентом при помощи двойной

запястьевой хватки.



http://www.slideshare.net/povilas1/krtins-angos-sindromas-komplikuotas-poraktins-paasties-asto-ir-dilbio-ven-tromboze

Рисунок 15 показывает схематическое изображение важных анатомических структур грудной апертуры

при правом подмышечном доступе.

Рисунок 15

Рисунок 16 показывает важные анатомические структуры грудной апертуры, которых надо

предостерегать от повреждения при пересечении первого ребра костными щипцами. Хирург должен быть

очень внимательным, чтобы не повредить плечевое нервное сплетение, в особенности, первый грудной

корешок при оголении, пересечении и удалении первого ребра. При пересечении первого ребра первый

грудной корешок охраняется от повреждения при помощи специальной спатулы , как показано на рисунке 16.

После удаления первого и шейного (если оно имеется) ребер рана зашивается. Если нечаянно была

открыта плевральная полость, в таком случае она дренируется. Однако можно ее и не дренировать, если

гемостаз в ране абсолютный, легкое хорошо раздутое и рана зашита герметично.

Рисунок 16

Синдром шейной апертуры

Синдром шейной апертуры является значительно чаще распространенным, чем синдром грудной

апертуры и встречается у 5-10% населения. Проблема в том, что большинство врачей не знают этой широко

распространенной среди населения болезни, ее симптомов, как ее диагностировать и как лечить. Множество

Рисунок 15: Схематическое

изображение важных анатомических

структур грудной апертуры

Кожный разрез сделан на третьем ребре

ниже волосяного покрова подмышки

между большой грудной мышцей и

широкой мышцей спины. Подключичная

вена окрашена синим, подключичная

артерия – красным и плечевое нервное

сплетение – желтым цветом.

Лестничные мышцы окрашены в

коричневый цвет. Передняя лестничная

мышца идет между подключичной

артерией и веной и крепится к первому

ребру.

Рисунок 16: Схематическое изображение

безопасного пересечения задней части

первого ребра

Восьмой шейный и первый грудной корешки

плечевого нервного сплетения при

пересечении первого ребра охраняются

специальной спатулой.

Эти нервные корешки должны быть

отчетливо видны хирургом при оголении и

пересечении первого ребра.

5,6,7,8 – Шейные нервные корешки

1 –Первый грудной корешок.

больных с синдромом шейной апертуры безуспешно ищут настоящего их диагноза и помощи у врачей

разных специальностей. Эти больные имеют более или менее выраженную симптоматику пережатия и

раздражения корешков плечевого нервного сплетения в межлестничной щели, однако большинство из них

значительно больше страдают от недостаточности вертебробазилярного кровотока (недостаточного

кровотока по позвоночным артериям к стволу мозга и затылочным долям больших полушарий мозга).

Наиболее частыми симптомами вертебробазилярнорй недостаточности являются: головокружение, системное

головокружение, тошнота, нарушение равновесия, головная боль, общая слабость, разные нарушения зрения

(двоение, мелькание в глазах, потемнение или туман в глазах, иногда даже временное ослепление). Многие

больные имеют боль в области сердца и часто начинают свое обследование именно от исследования сердца,

однако сердце бывает здоровым. Также часто эти больные имеют сердцебиения, перебои сердца, нарушения

ритма сердца из-за раздражения сердечных нервов в шейной апертуре, а также из-за нарушения работы

центра регуляции сердца в стволе мозга недостаточно кровоснабжаемым позвоночными артериями.

Практически все эти больные имеют симптомы, связанные с недостаточным кровотоком ствола мозга

(кровотоком по позвоночным артериям): раздражительность, нарушение сна, замедление умственной

деятельности, быструю умственную утомляемость, ухудшение памяти, звон или шум в ушах, ухудшение

слуха вплоть до полной потери слуха. У некоторых больных даже развивается полный вертебробазилярный

(стволовой) ишемический инсульт. Почти все эти больные могут быть вылечены и быть здоровыми, если им

установить правильный диагноз и адекватно их лечить. Установить правильный диагноз и адекватно лечить

может только квалифицированный и имеющий достаточный опыт в этой области сосудистый хирург.

Компрессия корешков плечевого нервного сплетения проявляется онемением, покалыванием, даже

болью в руках, в шее, между лопатками, в верхней части груди, в лице, голове в зависимости от того, какие

нервные корешки больше пережимаются. Однако, значительно большая часть больных с синдромом шейной

апертуры страдают от вертебробазилярной недостаточности, чем от симптомов пережатия плечевого

нервного сплетения и ищут врачебную помощь именно из-за симптомов вертебробазилярной

недостаточности. Часть этих больных из-за пережатия и раздражения симпатических нервных волокон в

составе плечевого нервного сплетения и внутри артериальной стенки подключичной артерии имеют синдром

Рейно. Кисти и пальцы этих больных бывают холодными, имеют синюшный цвет, очень чувствительны к

холоду и при экспозиции к холоду из-за спазма мелких артерий становятся бледными и даже болезненными.

Скаленэктомия (удаление передней лестничной мышцы) вылечивает всех симптомов: вертебробазилярную

недостаточность, симптомы пережатия плечевого нервного сплетения и синдром Рейно.

Самым важным клиническим проявлением синдрома шейной апертуры является

вертебробазилярная недостаточность, происходящая из-за пережатия позвоночных артерий передней

лестничной мышцей (между мышцами или между мышцей и позвоночником) и спазма позвоночных

артерий.

Эта проблема здоровья, как правило, является двухсторонней, симметричной, поскольку синдром

шейной апертуры, как правило, бывает двухсторонним и компрессия позвоночных артерий передней

лестничной мышцей также бывает двухсторонней.

Мой большой опыт в диагностике и хирургическом лечении больных (более 1 000 операций) с

синдромом шейной апертуры позволяет мне выдвинуть следующие постулаты:

Компрессия позвоночных артерий передней лестничной мышцей является наиболее частым

следствием синдрома шейной апертуры. Нервные корешки плечевого нервного сплетения могут быть

пережаты и больной может иметь соответствующие симптомы, но могут быть и не пережаты и

больной не будет иметь симптомов пережатия плечевого нервного сплетения. Поэтому большинство

больных с синдромом шейной апертуры имеют симптоматику вертебробазилярной недостаточности и

жалуются на соответствующие симптомы.

Поэтому при обследовании этих больных двойное сканирование и исследование позвоночных артерий

цветным доплером является обязательным, в особенности, если планируется их оперировать. Во время

операции позвоночные артерии должны выделяться и инспектироваться от начала (устья) до входа в

позвоночник, чтобы при удалении передней лестничной мышцы не оставить не удаленной проблему

позвоночной артерии, поскольку в таком случае после операции останется симптоматика

вертебробазилярной недостаточности. Повторная операция на позвоночной артерии является куда

более рискованной и сложной чем корригировать проблему позвоночной артерии во время операции

удаления передней лестничной мышцы.

Больные с синдромом шейной апертуры, имеющие симптоматику вертебробазилярной

недостаточности, которым произведено ангиографическое обследование позвоночных артерий и не

найдено на ангиограммах патологических изменений позвоночных артерий, должны обследоваться

двойным сканированием сосудов и цветным доплером, поскольку данные ангиографии могут быть

ведущими в заблуждение, если ангиография произведена в стандартном положении. Позвоночные




артерии будут выглядеть нормальными, если ангиография произведена в передне-заднем направлении

при лежачем положении больного с расслабленными мышцами шеи, поскольку главным механизмом

снижения кровотока по позвоночным артериям является их спазм в ответ на их пережатие и

раздражение передней лестничной мышцей. В опытных руках двойное сканирование артерий и

цветной доплер являются чувствительными и точными методами исследования и определения

компрессии позвоночных артерий передней лестничной мышцей. Они позволяют получить

качественный и количественный анализ изменений кровотока в позвоночных артериях, а также видеть

изменения просвета позвоночных артерий.

Главным методом для диагностики синдрома шейной апертуры является двойное сканирование

позвоночных артерий и исследование их цветным доплером.

Изолированный нейрогенный синдром шейной апертуры без симптоматики вертебробазилярной

недостаточности встречается редко и чаще всего является следствием хлыстовой травмы лестничных

мышц при авто происшествиях или других похожих травмах. Скаленэктомия бывает эффективной в

таких случаях и вылечивает этих больных.

Некоторые больные с синдромом шейной апертуры имеют синдром Рейно вследствие компрессии и

раздражения в межлестничной щели симпатических нервных волокон в составе плечевого нервного

сплетения и в стенке подключичной артерии. Скаленэктомия излечивает этих больных и от синдрома

Рейно.

Многие больные с синдромом шейной апертуры страдают от головных болей и, как правило, их лечат

с диагнозом мигрени. Большинство из них имеют также и симптоматику вертебробазилярной

недостаточности. Скаленэктомия излечивает головную боль и симптоматику вертебробазилярной

недостаточности у этих больных.

Диагностическое обследование больных

Нейрогенный синдром шейной апертуры диагностируется на основании наличия соответствующих

симптомов и локализации их распространения: покалывания, онемения и даже боли в руках, шее, лице,

голове, между лопатками, верхней части грудной клетки, скованности и спазма мышц шеи, между лопатками,

верхних мышц груди, рук. Диагноз подтверждается положительным тестом Roos, как показано на рисунке

11. Этот тест является надежным показателем наличия синдрома шейной и грудной апертур. Он провоцирует

и усиливает присутствующие симптомы синдрома шейной или грудной апертур. В случае отрицательного

теста должно возникнуть сомнение насчет наличия синдрома шейной апертуры. У больных с синдромом

шейной апертуры передняя лестничная мышца бывает напряжена, твердая и болезненная. При давлении на ее

пальцем она чувствуется как твердый, напряженный болезненный валик.

В случаях синдрома шейной апертуры подключичная артерия, также как и плечевое нервное сплетение,

пережимается между лестничными мышцами. Поэтому исчезновение пульса при выполнении проб Adson и

Roos сильно указывает на присутствие синдрома шейной апертуры. Присутствующая симптоматика

вертебробазилярной недостаточности также очень характерна для синдрома шейной апертуры. Синдром

Рейно также является характерным для синдрома шейной апертуры. Артерии кисти и пальцев являются

очень чувствительными к холоду и сильно спазмируют у этих больных. Спазм артерий кисти и пальцев

может быть выявлен и доказан при помощи сфигмоманометра или ультразвукового аппарата постоянной

волны доплера.

Другие инструментальные методы исследования: электромиография, изучение проводимости нервов,

изучение вызванных потенциалов имеют маленькое значение в диагностике синдромов шейной и грудной

апертур, поскольку они бывают положительными только при запущенных случаях, когда в нервах уже

имеются выраженные дегенеративные изменения. Больных надо оперировать раньше, еще до развития

запущенных, глубоких, необратимых дегенеративных изменений в нервах.

Главной и ключевой задачей при исследовании больного является различение синдрома шейной

апертуры от синдрома грудной апертуры, поскольку при синдроме шейной апертуры больного надо

оперировать надключичным доступом и удалять переднюю лестничную мышцу, в то время при синдроме

грудной апертуры надо удалять первое ребро через подмышечный доступ. Следовательно, разные доступы и

разные хирургические процедуры применяются при этих двух разных синдромах шейной и грудной апертур.

Больной должен задать хирургу два вопроса, перед тем как решиться на операцию: 1) сколько операций

хирург произвел по этому заболеванию и 2) каковы у него результаты, и каковы у него компликации при

произведении этих операций. Только тогда больной может определиться доверить или нет свое здоровье или

даже жизнь в руки этого хирурга.

Скалененэктомия и удаление первого и шейного ребер не являются рискованными, опасными и

тяжелыми операциями при условии, что они выполняются опытным хирургом. Их результаты являются

хорошими при условии, что диагноз был точным и операция выполнена адекватно и профессионально.

Артериальный синдром шейной апертуры (компрессия позвоночных артерий передней лестничной

мышцей)

Как уже говорилось раньше, пережатие подключичных артерий в межлестничной щели не имеет

клинического значения, так как не вызывает никаких последствий. В то время пережатие позвоночных

артерий приводит к значительному снижению кровотока по этим артериям и вследствие этого - к

выраженным симптомам вертебробазилярной недостаточности. Поэтому артериальным вариантом синдрома

шейной апертуры называется симптоматика вертебробазилярной недостаточности, возникающая при

пережатии позвоночных артерий в шейной апертуре (межлестничной щели) или между передней лестничной

мышцей и позвоночником.

Передняя лестничная мышца склонна к аномальному развитию и отклонению от нормы. Она может

начинаться более медиально (в сторону середины шеи) от первого ребра или прикрепляться ниже, чем

положено к позвоночнику: не к шестому, а к седьмому шейному позвонку, или быть одной мышечной

массой, сливаясь вместе со средней лестничной мышцей. Эти аномалии развития лестничных мышц создают

проблемы для корешков плечевого нервного сплетения, проходящих через межлестничную щель и могут

пережать позвоночную артерию. В норме позвоночная артерия отходит от подключичной артерии

медиальнее (в сторону середины шеи) от передней лестничной мышцы. Если позвоночная артерия отходит от

подключичной артерии латеральнее (в сторону плеча), чем в норме (так называемое латеральное или боковое

отхождение позвоночной артерии), тогда она попадает под переднюю лестничную мышцу и пережимается

ею. Такая же проблема возникает, когда передняя лестничная мышца начинается медиальнее (в сторону

середины шеи), чем в норме от первого ребра и в таких случаях тоже пережимает позвоночную артерию.

Позвоночная артерия пережимается передней лестничной и длинной мышцей шеи при ее высоком вхождении

в позвоночник: когда она входит в поперечный отросток не 6-го, как в норме, а 5-го, 4-го, или даже 3-го

шейных позвонков. В норме позвоночная артерия входит в поперечный отросток 6-го шейного позвонка.

Передняя лестничная мышца начинает прикрепляться к поперечному отростку 6-го шейного позвонка чуть

выше входа позвоночной артерии и другими ножками крепится к поперечным отросткам 5-го, 4-го и 3-го

шейных позвонков. Позвоночная артерия идет в области шеи в костном канале потому, что канал охраняет ее

от пережатия глубокими мышцами шеи. В случаях высокого вхождения в позвоночник, позвоночная артерия

неизбежно попадает в конфликт с передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи, и пережимаются

ими. Пережатие позвоночной артерии приводит к сужению ее просвета и уменьшению ее пропускной

способности. Кровоток по ней снижается. Поскольку синдром шейной апертуры является врожденным

отклонением анатомии шеи от нормы, то и проблема, в тои числе и пережатие позвоночных артерий,

существует, начиная от внутриутробной стадии плода. Значительное пережатие позвоночной артерии и

значительное снижение кровотока по ней приводит к отставанию ее развития и недоразвитию (гипоплазии).

Позвоночная артерия бывает узкой, недоразвитой (гипопластической). Степень гипоплазии может быть от

умеренной (диаметр позвоночной артерии 3,5 мм) до выраженной (диаметр артерии 1 мм и менее).

Нормальный диаметр позвоночной артерии 4-5 мм. По гипопластической позвоночной артерии и во взрослом

возрасте объем кровотока маленький, ничтожный ввиду маленького ее поперечного сечения. Кроме того

здесь вступает в силу закон Пуазейля, который гласит, что сопротивление потоку вязкой жидкости (такой и

является кровь) зависит от диаметра трубки (артерии), ее длины. Поэтому уже сам по себе узкий диаметр

гипопластической позвоночной артерии создает большое сопротивление потоку крови и поэтому характер

кривой потока крови в гипопластической позвоночной артерии является свойственным потоку с большим

сопротивлением в самой артерии.

На рисунке 17 представлена магнито-резонансовая ангиограмма артерий шеи. Видно, что обе

позвоночные артерии отходят от подключичных артерий латерально, их устья смещены в сторону плеч, и они

отходят на одной сагиттальной плоскости со щитошейным артериальным стволом под передней лестничной

мышцей. Обе подключичные и позвоночные артерии пережаты передней лестничной мышцей. Левая

позвоночная артерия по этой причине и не развилась до нормального диаметра, осталась узкой, недоразвитой

(гипопластической). Больной с детства имел выраженную симптоматику вертебробазилярной

недостаточности и симптоматику пережатия обеих плечевых нервных сплетений. Из-за симптомов пережатия

плечевых нервных сплетений он не обращался бы к врачам, но выраженная симптоматика

вертебробазилярной недостаточности заставила его настойчиво искать причину его недомоганий. Он много

ходил по врачам, делал много исследований, пока не был установлен правильный диагноз. Правая

скаленектомия (удаление правой передней лестничной мышцы) полностью излечило больного от симптомов

вертебробазилярной недостаточности и от симптомов пережатия правого плечевого нервного сплетения.

Левая передняя лестничная мышца не удалялась, поскольку левая позвоночная артерия была очень узкой, и

кровоток по ней был ограничен диаметром самой артерии, притом симптомы пережатия левого плечевого

нервного сплетения не были выраженными.

Рисунок 17

Вид тех же самых артерий у того же самого больного на реконструированных компьютером КТ

ангиограммах показан на рисунке 18.

Рисунок 18

Как видно из представленных рисунков 17 и 18, латеральное (боковое) отхождение позвоночных

артерий всегда нарушает кровоток по этим артериям, поскольку в таких случаях они находятся под передней

лестничной мышцей и пережимаются ею. Притом, как правило, в таких случаях устья позвоночных артерий

находятся на задней (спинной) поверхности подключичной артерии (верхнюю позицию здесь занимает

щитошейный ствол) и пережатие подключичной артерии закрывает устье позвоночной артерии. Это очень

снижает кровоток по позвоночной артерии и является одной из основных причин недоразвития (гипоплазии)

позвоночных артерий.

Другой не менее важный фактор, приводящий к снижению кровотока по позвоночной артерии, является

ее спазм. Компрессия позвоночной артерии мышцами приводит к ее спазму, и он может быть очень

выраженным и привести к значительному сужению позвоночной артерии. Это приводит к значительному

снижению кровотока по позвоночной артерии и, следовательно – к значительному падению уровня кровотока

Рисунок 17: Артериальный синдром шейной

апертуры (пережатие обеих подключичных и

обеих позвоночных артерий передней лестничной

мышцей)

1- Правая позвоночная артерия

2- Левая гипопластическая позвоночная артерия

3- Места пережатия левой подключичной и левой

позвоночной артерий

4- Места пережатия правой подключичной и

правой позвоночной артерий.

Левая позвоночная артерия из-за ее пережатия и

вследствие этого медленного кровотока по ней не

развилась до нормального диаметра, осталась узкой,

недоразвитой (гипопластической).

Рисунок 18: Вид пережатых передней лестничной

мышцей подключичных и позвоночных артерий на

реконструированных компьютером КТ ангиограммах

1- Правая позвоночная артерия

2- Левая гипопластическая позвоночная артерия

3- Место пережатия левой позвоночной артерии

4- Место пережатия левой подключичной артерии

5- Место пережатия правой позвоночной артерии

6- Место пережатия правой подключичной артерии

Обе позвоночные артерии отходят от подключичных

артерий латерально, вместе со щитошейным

артериальным стволом, их устья смещены в сторону

плеч. Поскольку верхнюю позицию на подключичной

артерии здесь занимает щитошейный ствол, устья

обеих позвоночных артерий смещены кзади на спинную

поверхность подключичной артерии. Пережатие

передней лестничной мышцей подключичной артерии

закрывает устье позвоночной артерии. Это является

более важным фактором снижения кровотока по

позвоночной артерии, чем пережатие самой

позвоночной артерии передней лестничной мышцей.

мозга и развитию симптомов вертебробазилярной недостаточности вплоть до развития ишемического

стволового инсульта. Обычно симптомы недостаточности вертебробазилярного кровотока являются не столь

выраженными и проявляются головокружением, системным головокружением, тошнотой, иногда рвотой,

нарушением равновесия, нарушениями зрения, шумом в ушах, нарушением слуха, головной болью, плохой

памятью, пониженной умственной работоспособностью, быстрой утомляемостью, вегетодистоническими

симптомами, сердцебиениями, перебоями сердца, нарушением ритма сердца и т.д. Диагностика

артериального синдрома шейной апертуры основана на двойном сканировании сосудов и исследовании

цветным доплером. Лучше всего диагностировать все проблемы позвоночных артерий, в том числе и их

пережатие передней лестничной мышцей может сосудистый хирург, оперирующий позвоночные артерии,

включая их компрессии передней лестничной мышцей. Установление правильного и точного диагноза имеет

ключевое значение, поскольку без правильного диагноза не возможно адекватно лечить больного.

Хирургическое лечение синдрома шейной апертуры является очень эффективным и больные после операции

становятся абсолютно здоровыми. Скаленэктомия (удаление передней лестничной мышцы) избавляет

больного, как от симптомов недостаточности вертебробазилярного кровотока, так и от симптомов пережатия

плечевого нервного сплетения.

Врачи должны знать, что при синдроме шейной апертуры одновременно бывает пережатие и

позвоночных артерий и плечевых нервных сплетений. Поэтому у этих больных бывают как симптомы

недостаточности вертебробазилярного кровотока, так и симптомы пережатия плечевых нервных сплетений.

Различение и понятие происхождения симптомов от этих взаимосвязанных двух причин (пережатия

плечевых нервных сплетений и позвоночных артерий) является главной задачей врача.

Ниже я продемонстрирую возможности двойного сканирования артерий и цветного доплера при

диагностике артериального синдрома шейной апертуры (компрессии позвоночных артерий передней

лестничной мышцей).

На рисунке 19 представлены черно-белый эхоскопический вид позвоночной артерии и кривая

спектрального анализа ее кровотока при пережатии позвоночной артерии передней лестничной мышцей при

ненормальном прикреплении этой мышцы к поперечному отростку 7-го шейного позвонка. На рисунке 20

представлен вид той же самой позвоночной артерии на том же самом месте, только с включенным цветным

доплером. Позвоночная артерия пережата аномальной ножкой передней лестничной мышцы,

прикрепляющейся к поперечному отростку 7-го шейного позвонка. Позвоночная артерия на месте пережатия

значительно сужена и это видно на кривой кровотока по ней (высокая систолическая и диастолическая

скорости кровотока на месте пережатия артерии и извращена ненормальная кривая кровотока с большими

завихрениями, турбулентностью крови). Те же самые признаки сужения артерии видны и на снимке, а также

и на кривой скорости кровотока при включенном цветном доплере (рисунок 20). Видна только начальная

часть позвоночной артерии, поскольку выше она скрыта под ее пережимающей передней лестничной мышце.

Очень интенсивные завихрения (окрашены в желтый и синий цвет) видны на изображении артерии,

полученном цветным доплером. Синий цвет значит, что в завихрениях имеется кровоток в противоположном

направлении по сравнению с направлением потока крови. Выше пережатия, в костном канале позвоночника

кровоток в позвоночной артерии медленный (рисунок 21), однако и здесь еще видна выраженная

турбулентность потока крови (кривая потока крови опускается ниже нулевой линии во время всего цикла

сердечного сокращения). Рисунок 19

Рисунок 19: Компрессия позвоночной

артерии аномальной ножкой передней

лестничной мышцы, прикрепляющейся к

поперечному отростку 7-го шейного

позвонка (черно-белый эхоскопический вид

с доплеровским измерением кровотока и

его спектральным анализом)

Обратите внимание на выраженную

турбулентность, видимую на кривой

кровотока. Скорость кровотока высокая

(более чем 120 см/сек). Все эти признаки

значат, что сужение позвоночной артерии

на месте пережатия является

гемодинамически значимым.

Рисунок 20

Рисунок 21

В случаях высокого вхождения в костный канал позвоночника (выше, чем в 6-той позвонок)

позвоночная артерия всегда пережимается между передней лестничной мышцей, длинной мышцей шеи и

позвоночником. Поэтому высокое вхождение позвоночной артерии в позвоночник всегда является

патологическим состоянием и нарушает кровоток по позвоночным артериям. Клиническое проявление

недостаточности кровотока по позвоночным артериям в этом случае очень зависит от способности

Виллизиевого круга компенсировать недостаток кровотока по позвоночным артериям из бассейна сонных

артерий. При наличии нормального, полноценного Виллизиева круга больной может иметь

компенсированный кровоток в вертебробазилярном бассейне, а при разомкнутом Виллизиевом круге может

иметь выраженную симптоматику вертебробазилярной недостаточности. Двойное сканирование артерий

позволяет не только видеть анатомические структуры шеи (мышцы, позвоночник, сосуды и т.д.), но и видеть

и измерить просвет позвоночной артерии, а также измерить кровоток в ней.

Следующие четыре рисунки иллюстрируют пережатие позвоночной артерии аномальной ножкой

передней лестничной мышцы, крепящейся к поперечному отростку 7-го шейного позвонка. Позвоночная

артерия пережимается сухожильным краем этой ножки, хорошо видимым на эхограммах.

Рисунок 22 является изображением, полученным с применением цветного доплера. Пережатие

позвоночной артерии у его устья отчетливо видно как сужение просвета артерии на этом месте. Во время

сокращения сердца кровь проталкивается через это сужение (пережатое место артерии) сильной струей и она

видна как желтые вихри, уходящие по потоку крови вверх по позвоночной артерии. Перед сужением

завихрения еще более интенсивные и кровь в них закручивается даже в обратном потоку крови направлении

Рисунок 20: Компрессия позвоночной артерии

аномальной ножкой передней лестничной

мышцы, прикрепляющейся к поперечному

отростку 7-го шейного позвонка (та же сама

артерия на том же самом месте, как и на

рисунке 19, только включен цветной доплер)

Кровь в завихрениях окрашена в синий цвет,

что значит, что в завихрениях кровь

закручивается в противоположном

направлении потоку крови (очень большая

турбулентность).

Скорость кровотока и данные спектрального

анализа кривой скорости кровотока

позвоночной артерии такие же самые, как и на

рисунке 19.

Рисунок 21: Кровоток в той же самой

артерии, как и на рисунках 19 и 20,

внутри позвоночника

Скорость кровотока выше препятствия в

позвоночной артерии является низкой, ее

кривая – сплющена, постстенотическая.

Кровоток и здесь все еще турбулентный

(кривая кровотока опускается ниже

нулевой линии, что значит присутствие

противоположного направления кровотока

в завихрениях крови).

(синие вихри). Датчик доплера помещен в суженной части позвоночной артерии и поэтому линейная

скорость кровотока здесь повышена (131 см/сек во время систолы сердца). Рисунок 22

Рисунок 23

На рисунке 24 проба датчика доплера смещена 1 см выше пережатия по потоку крови. Кривая кровотока

тоже ненормальная, она окрашена в белый цвет (много завихрений). Линейная скорость во время систолы

сердца немного ниже, чем на месте пережатия, однако, остается высокой.

Рисунок 23: Та же сама артерия на

том же самом месте, как и на рисунке

22, только выключен цветной доплер

(изображение черно-белое)

Виден сухожильный край аномальной

дополнительной ножки передней

лестничной мышцы, крепящейся к

поперечному отростку 7-го шейного

позвонка и пережимающей позвоночную

артерию (на рисунке 22, полученном при

помощи цветного доплера, это место

соответствует выраженному сужению

позвоночной артерии).

Кривая кровотока идентична кривой на

рисунке 22, только здесь более

выражена турбулентность.

Рисунок 22: Левая позвоночная

артерия пережата аномальной

ножкой передней лестничной мышцы,

крепящейся к 7-му шейному позвонку

(изображение цветного доплера)

На месте пережатия имеется

выраженная турбулентность потока.

Турбулентные вихри видны на

изображении как желтые и синие

пятна и кольца. Синий цвет значит, что

направление движения крови в

завихрениях имеют противоположное

направление потоку крови. Кровь

впрыскивается во время сокращения

сердца через пережатую суженную

часть позвоночной артерии с большой

скоростью и завихрениями. Кривая

кровотока характерна для высокой

систолической линейной скорости

кровотока и большой турбулентности

во время всего цикла работы сердца.

Рисунок 24

Рисунок 25

Эти два представленных в этой статье случая пережатия позвоночной артерии передней лестничной

мышцей показывают информативность и эффективность ультразвукового исследования в диагностике

пережатий позвоночных артерий и артериального синдрома шейной апертуры. Двойное сканирование и

цветной доплер не только позволяет видеть анатомические структуры шеи, в том числе и самую позвоночную

артерию, но и оценить ее просвет на всем ее протяжении, а также и измерить скорость кровотока в ней.

Ангиографические методы исследования позволяют получить изображение (вид) артерии, но не позволяют

(что наиболее важно) получить информацию о степени нарушения кровотока, измерить кровоток в

позвоночных артериях. Поэтому ультразвуковое исследование позвоночных артерий является лучшим

методом исследования, чем ангиография при диагностике синдрома шейной апертуры. Конечно,

исследователь должен быть хорошо обученным ультразвуковой диагностике и иметь достаточный личный

опыт. Лучше всего, когда больного обследует ультразвуком сам оперирующий синдром шейной апертуры

сосудистый хирург.

В заключении, клинический диагноз артериального синдрома шейной апертуры устанавливается

полагаясь на анамнестические данные, клиническое и объективное обследование больного, ультразвуковое

его обследование. Ангиографическое исследование является менее информативным по отношению к

ультразвуковому исследованию, чаще всего его не требуется и он является излишним.

Рисунок 24: Особенности кровотока

1 cм выше компрессии позвоночной

артерии. Та же сама артерия, как и

на рисунках 22, 23

Кровоток в позвоночной артерии выше

места пережатия является

извращенным, резко турбулентным.

Кривая потока крови в позвоночной

артерии тоже ненормальная. На ней

видна выраженная турбулентность

кровотока (вся кривая окрашена в

белый цвет).

Рисунок 25: Та же сама артерия, как

и на рисунках 22, 23, 24. Кривая

кровотока по позвоночной артерии

внутри позвоночника.

Все еще имеется выраженная

турбулентность кровотока в

позвоночной артерии. Кровоток

медленный (поскольку здесь просвет

артерии является нормальным и

линейная скорость падает). Его кривая

ненормальная, сплющенная,

постстенотическая с выраженной

турбулентностью.

Хирургическое лечение

Главным фактором, определяющим решение оперировать больного с синдромом шейной апертуры или

нет, является выраженность симптомов вертебробазилярной недостаточности и выраженность симптомов

пережатия плечевого нервного сплетения. Слабо и умеренно выраженные симптомы можно пробовать лечить

медикаментами. Выраженная симптоматика вертебробазилярной недостаточности и пережатия плечевого

нервного сплетения вместе или в отдельности являются показанием к хирургическому лечению: удалению

передней лестничной мышцы. Операция проста и не рискованна и дает хорошие результаты: больной на всю

жизнь избавляется от его мучивших симптомов. Конечно, хирург должен иметь достаточный опыт, как в

диагностике этой патологии, так и в хирургическом ее лечении. Я придерживаюсь тактики, что сам больной

должен определиться оперироваться или нет, поскольку только он знает, насколько эта проблема портит ему

жизнь, самочувствие, работоспособность и т. д. Долг хирурга – предоставить больному всю информацию о

его болезни и возможных вариантах ее лечения, чтобы он мог принять правильное решение. Как показывает

мой большой опыт в этой области, большинство больных выбирают хирургическое лечение, поскольку они

хотят быть полностью здоровыми, и операция делает это реальностью.

Операция производится надключичным доступом. Этот доступ позволяет полностью удалить переднюю

лестничную мышцу и освободить от пережатия, как корешки плечевого нервного сплетения, так и

позвоночную артерию. Позвоночная артерия должна быть высвобождена и осмотрена от ее устья на

подключичной артерии до ее входа в позвоночник независимо от высоты ее вхождения в позвоночник.

Главным и наиболее важным гарантом успешного лечения синдрома шейной апертуры, включая

хирургическое лечение, является точный диагноз, поскольку без точного диагноза не может быть

правильного и успешного лечения. Литература:

1. Ranney D. Thoracic outlet: an anatomical redefinition that makes clinical sense. Clin Anat 1996;

9: 50-52.

2. Pauliukas P. Poraktinių arterijų sužalojimai lūžus raktikauliui. (Subclavian artery lesions due to

clavicular fracture). Lietuvos Chirurgija 2005; 3 (1): 27-30. Internet address: http://www.slideshare.net/povilas1/poraktins-arterijos-sualojimai-lus-raktikauliui-chirurginis-gydymas

3. http://www.slideshare.net/povilas1/krtins-angos-sindromas-komplikuotas-poraktins-arterijos-aneurizma-poraktins-arterijos-tromboze-ir-kairs-rankos-arterij-tromboze

4. Milliez PY. Contribution a l’etude de l’ontogese des muscles scalenes (reconstruction d’un embryon

de 2,5 cm). June 28, 1991, University of Paris, Pantheon-Sorbone, Museum of Man, Museum of

Natural History.

5. Sanders RJ, Roos DB. The surgical anatomy of the scalene triangle. Contemporary Surgery 1989;

35: 11-16.

6. Makhoul RG, Machleder HI. Developmental anomalies at the thoracic outlet: An analysis of 200 consecutive cases. J Vasc Surg 1992; 16 (4): 534-545.

7. Etter LE. Osseous abnormalities of the thoracic cage seen in fourty thousand consecutive chest

photoroentgenograms. Am J Roentgenology 1944; 51: 359-363.

8. Adson WA. Surgical treatment for symptoms produced by cervical ribs and the scalenus anticus

muscle. Surg Gynecol Obstet 1947; 85: 687-700.

9. Firsov GI. Cervical ribs and their distinction from underdeveloped first ribs. Arch Anat Histol

Embriol 1974; 67: 101-103.

10. Hamilton WJ, Boyd JD, Mossman WJ. Human Embryology. 3-rd edition. Cambridge: W Heffer

and Sons Ltd, 1952: 548-559.

11. Paget J. Clinical Lectures and Essays. London, UK: Longmans Green and Co; 1875.

12. Von Schroetter L. Nothragel Handbuch der pathologie and therapie. Vienna, Austria: Holder; 1884.

13. Hughes ESR. Venous obstruction in the upper extremity (Paget-Schroetter Syndrome). Collective

Reviews. 1949; 88: 89-127.




14. Lindbald B, Tengborn L, Bergqvist D. Deep vein thrombosis of the axillary-subclavian veins:

epidemiologic data, effects of different types of treatment and late sequelae. Eur J Vasc Surg 1988; 2:

161-165.

15. Zell L, Kindermann W, Marschall F, et al. Paget-Schroetter Syndrome in sports activities—case study

and literature review. Angiology 2001; 52: 337-342.

16. Vijaysadan V, Zimmerman AM, Pajaro RE. Paget-Schroetter sindrome in the young and active. J Am

Board Fam Med 2005; 18 (4): 314-319.

17. Matas R. Primary thrombosis of the axillary vein caused by strain. Am J Surg 1934; 24: 642-656.

18. Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al. Upper Extremity deep vein thrombosis. Risk factors,

diagnosis, and complications. Arch Intern Med 1997; 157: 57-62.

19. Haire WD, Lynch TG, Lund GB, Lieberman RP, Edney JA. Limitations of magnetic resonance

imaging and ultrasound-directed (duplex) scanning in the diagnosis of subclavian vein thrombosis. J

Vasc Surg 1991; 13: 391-397.

20. Hartnell GG, Hughes LA, Finn JP, Longmaid HE 3rd. Magnetic resonance angiography of the central

chest veins. A new gold standard? Chest 1995; 107: 1053-1057.

21. Chang R, Horne MK 3rd, Mayo DJ, Doppman JL. Pulse-spray treatment of subclavian and jugular

venous thrombi with recombinant tissue plasminogen activator. J Vasc Interv Radiol 1996; 7: 845-851.

22. Aburahma AF, Sadler D, Stuart P. Role of thrombolytic therapy in axillary-subclavian vein

thrombosis. W V Med J 1990; 86 (4): 144-149.

23. Aburahma AF, Sadler DL, Robinson PA. Axillary subclavian vein thrombosis. Changing patterns of

etiology, diagnostic, and therapeutic modalities. Am Surg 1991; 57 (2): 101-107.

24. Becker DM, Philbrick JT, Walker FB. Axillary and subclavian venous thrombosis. Prognosis and

treatment. Arch Intern Med 1991; 151: 1934-1943.

25. Joffe HV, Goldhaber SZ. Upper-extremity deep vein thrombosis. Circulation 2002; 106: 1874-1880.

26. Kasirajan K, Gray B, Ouriel K. Percutaneous AngioJet Thrombectomy in the management of extensive

deep venous thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 179-185.

27. Drapanas T, Curran WL. Thrombectomy in the treatment of "effort" thrombosis of the axillary and

subclavian veins. J Trauma 1966; 6 (1): 107-119.

28. Roos D. Transaxillary first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Ann Surg 1966; 163: 354–

358.

29. Roos DB. Axillary-subclavian vein occlusion. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. Philadelphia,

Pa: WB Saunders; 1984: 1385-1393.

30. Lee MC, Grassi CJ, Belkin M, Mannick JA, Whittemore AD, Donaldson MC. Early operative

intervention after thrombolytic therapy for primary subclavian vein thrombosis: an effective treatment

approach. J Vasc Surg 1998; 27: 1101-1108.

31. Roos DB. Congenital anomalies associated with thoracic outlet syndrome. Anatomy, symptoms,

diagnosis, and treatment. Am J Surg 1976; 132 (6): 771-778.

32. Roos DB. Essentials and safeguards of surgery for thoracic outlet syndrome. Angiology 1981; 32 (3):

187-193.

33. Roos DB. Experience with first rib resection for thoracic outlet syndrome. Annals of Surgery 1971; 173

(3): 429-442.

34. Roos DB. New concepts of thoracic outlet syndrome that explain etiology, symptoms, diagnosis and

treatment. Vascular Surgery 1979; 13(5): 313-321.

35. Roos DB. The place for scalenectomy and first rib resection in thoracic outlet syndrome. Surgery 1982;

92 (6): 1077-1085.

36. Coote H. Exostosis of the left transverse process of the seventh cervical vertebra, surrounded by blood

vessels and nerves: successful removal. Lancet 1861; 1: 360-361.

37. Bramwell F. Lesion of the first dorsal nerve root. Rev Neurol and Psychiat 1903; 1: 236-238.

38. Murphy T. Brachial neuritis caused by pressure of first rib. Aust Med J 1910; 15: 582-586.

39. Clagett OT. Presidential Address: Research and Prosearch. J Thorac Cardiovasc Surg 1962; 44: 153-

159.

40. Martinez B. Thoracic outlet syndrome, endoscopic transaxillary first rib resection and thoracodorsal sympathectomy for causalgia. In: White R, Fogarty T, editors. Peripheral endovascular interventions. New York: Springer-Verlag, 1999, p. 531-538.

41. Martinez BD, Wiegand CS, Evans P, Gerhardinger A, Mendez J. Computer-assisted instrumentation during endoscopic transaxillary first rib resection for thoracic outlet sindrome: a safe alternate approach. Vascular 2005; 13 (6): 327-335.

42. Ruotolo C. Arteriographie positionnelle de l ' insuffisance vertebro-basilaire hemodynamique. In Kieffer E, Rancurel G, Koskas F (editors) Chirurgie de l ' Artere Vertebrale, Paris, Editions AERCV, 2001: pp 145-152.

43. Aziz S, Strachley CJ, Whealan TJ. Effort-related axillosubclavian vein thrombosis: a new theory of

pathogenesis and a plea for direct surgical intervention. AM J Surg 1986; 152: 57-61.

44. Filis KA, Nguyen TQ, Olcott C 4th. Subclavian vein thrombosis caused by an unusual congenital

clavicular anomaly in an atypical anatomic position. J Vasc Surg 2002; 36: 629-631.

45. Sanders RJ, Monsour JW, Gerber WF, Adams WR. Scalenectomy versus first rib resection for treatment of the thoracic outlet syndrome. Surgery 1979; 85 (1): 109-121.

46. Naffziger HC, Grant WT. Neuritis of the brachial plexus mechanical in origin: the scalenus

syndrome. Surg Gynecol Obstet 1938; 67: 722-730.

47. Machleder HI. Role du muscle scalene anterieur dans les syndromes de la traversee thoraco-

brachiale. Paris, Editions AERCV, 1989: 69-79.

48. Parziale JR, Akelman E, Weiss AP, Green A. Thoracic outlet syndrome. Am J Orthop 2002; 29: 353-

360.

49. Hicken GJ, Ameli FM. Management of subclavian- axillary vein thrombosis: a review. Can J Surg

1998; 41: 13-25.

50. Adelman MA, Stone DH, Riles TS, Lamparello PJ, Giangola G, Rosen RJ. A multidisciplinary

approach to the treatment of Paget-Schroetter syndrome. Ann Vasc Surg 1997; 11: 149-154.

51. Urchel HC, Razzuk MA. Paget-Schroetter syndrome: what is the best management? Ann Thorac Surg

2000; 69: 1663-1669.

52. Khan SN, Stansby G. Current management of Paget-Schroetter syndrome in the UK. Ann R Coll Surg

Engl 2004; 86: 29-34.

53. Machleder HI. Evaluation of a new treatment strategy for Paget-Schroetter syndrome: spontaneous

thrombosis of the axillary-subclavian vein. J Vasc Surg 1993; 17: 305-315.

54. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2007; 46 (3): 601-604.

55. Fugate MW, Rotellini-Colvet L, Freischlag JA. Current management of thoracic outlet syndrome. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2009; 11 (2): 176-183.

56. Desai Y, Robbs JV. Arterial complications of the thoracic outlet syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg

1995;10:362-5. 57. Bacquey F, Haman M, Coskun O. Rotational vertebrobasilar insufficiency secondary to a fibrous band

of the longus colli muscle: Value of CT spiral angiography diagnosis. J Radiol 2002; 83: 979-982.

58. Hardin CA, Poser CM. Rotational obstruction of the vertebral artery due to redundancy and extraluminal cervical fascial bands. Ann Surg 1963; 158: 133-137.

59. Dadsetan MR, Skerhut HE. Rotational vertebrobasilar insufficiency secondary to vertebral artery occlusion from fibrous band of the longus colli muscle. Neuroradiology 1990; 32: 514-515.

60. Sell JJ, Rael JR, Orrison WW. Rotational vertebrobasilar insufficiency as a component of thoracic outlet syndrome resulting in transient blindness. Case report. J Neurosurg 1994; 81:617-619.

61. Kuether TA, Nesbit GM, Clark WM, Bamwell SC. Rotational vertebral artery occlusion. A mechanism of vertebrobasilar insufficiency. Neurosurgery 1997; 41 (2): 429-433.

62. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc

Surg. Sep 2007;46(3):601-604.

63. Sanders RJ, Hammond SC, Rao NS. Thoracic outlet syndrome. A review. The Neurologist 2008; 14: 365-373.

64. Axelrod DA, Proctor MC, Geiser ME, Roth RS,Greenfield LJ. Outcomes after surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2001; 33: 1220-1225.

65. De Georges R, Reynaud C, Becqnemier JD. Thoracic outlet syndrome surgery: long term functional results. Ann Vasc Surg 2004; 18 (5): 558-565.

66. http://www.slideshare.net/povilas1/krtins-angos-sindromas-komplikuotas-poraktins-paasties-asto-ir-dilbio-ven-tromboze

По поводу исследования и консультации звонить по телефону: +370 698 88112

По поводу хирургического лечения звонить по тому же самому телефону: +370 698 88112

Можно звонить по скайпу. Имя скайпа: povilas.pauliukas

Эл. почта: [email protected]

Интернетный сайт: vascularsurgery.eu



mailto:[email protected]

http://kraujagysliuchirurgija.lt/ru/

Date post:	02-Jun-2015
Category:	Health & Medicine
Upload:	povilas-pauliukas
View:	12,588 times
Download:	6 times

Синдром верхней апертуры грудной клетки и апертуры...

Health & Medicine