Υπογλυκαιμία στα παιδιά: Τι μπορεί να υποκρύπτει;

Υπογλυκαιμία στα παιδιά

Τι μπορεί να υποκρύπτει;

ΣΜΥΡΝΑΚΗ ΠΗΝΕΛΟΠΗ

Ομοιόσταση γλυκόζηςΓλυκόζη σταθερή 60-100 mg/dl ανεξαρτήτως γευμάτων

Πέψη

• Πολυσακχαρίτες σε

μονοσακχαρίτες

• Πρωτεΐνες σε αμινοξέα

• Λίπη σε λιπαρά οξέα και

γλυκερόλη

Μεταβολικές οδοί

• Γλυκόλυση

• Γλυκογονογένεση

• Γλυκογονόλυση

• Νεογλυκογένεση

Απαραίτητα

Επαρκή πρόσληψη ενέργειας (σίτιση)

Επάρκεια ενζύμων για τις μεταβολικές οδούς

Ενέργεια (οξείδωση λιπαρών οξέων)

Ρυθμιστικές ορμόνες

Ρυθμιστικές ορμόνες

• ινσουλίνη

• γλυκαγόνη

• GH

• κορτιζόλη

• κατεχολαμίνες

• κυτοκίνες

• γκρελίνη

• λεπτίνη

• GLP1(glucagon-like peptide 1)

• Κύριες ρυθμιστικές ορμόνες (ινσουλίνη και γλυκαγόνη)

• παράγονται στο πάγκρεας γλυκαγόνη (α-κύτταρα) ινσουλίνη (β κυτταρα)

• ινσουλίνη αναβολική δράση γλυκαγόνη καταβολική

Αντίθετη δράσηΙνσουλίνη

Ιστοί στόχοι

• ήπαρ

• μύες

• λιπώδης ιστός

Αναστέλλει

• Γλυκογονόλυσης

• Νεογλυκογένεσης

• Αναστολή οξείδωσης λιπαρών οξέων

(μειωμένη παραγωγή κετονών)

Επάγει

• Γλυκογονογένεση (παράγωγη

γλυκογόνου)

• Γλυκόλυση (μετατροπή γλυκόζης σε

πυροσταφυλικό)

• Λιπογένεση

Στόχος η μείωση γλυκόζης στο αίμα

Γλυκαγόνη

Ιστοί στόχοι

ήπαρ

μύες

Επάγει

• Γλυκογονόλυση (διασπάση

γλυκογόνου ήπατος)

• γλυκονεογένεση στο ήπαρ

Στόχος η αύξηση της γλυκόζης

στο αίμα

Σίτιση

Παράγωγή από το ήπαρ

γλυκαγόνου και τριγλυκεριδίων

(αποθήκευση ενέργειας)

Νηστεία

Παραγωγή γλυκόζης και

κετονικών σωμάτων

(εναλλακτική πηγή ενέργειας)

Γλυκογονόλυση

Γλυκονεογένεση (από αμινοξέα,

γλυκερόλη, γαλακτικό)

Ενέργεια από την οξείδωση των

λιπαρών οξέων

Ορμονική ρύθμιση του

μεταβολισμού

Φάση1 Φάση 2 Φάση 3 Φάση 4

Κατάσταση σίτισης

σίτιση Λίγες ώρες μετά την σίτιση (πέψη απορρόφηση )

νηστεία Παρατεταμένηνηστεία

Προέλευσηγλυκόζης αίματος

Εξωγενής (από τροφή)

Ηπατικό γλυκογόνονεογλυκογένεση

Ηπατική και νεφρική γλυκονεογένεση

Νεφρική καιηπατικήγλυκονεογένεση

ιστοί που χρησιμοποιούνγλυκόζη για ενέργεια

όλοι Όλοι εκτός το ήπαρΜύες και λιπώδης ιστός περιορισμένα

ΕγκέφαλοςΕρυθρά αιμοσφαίριαΜυϊκός ιστός (περιορισμένα)

Εγκέφαλος (περιορισμένα)Ερυθρά αιμοσφαίρια

Κύριο καύσιμο εγκέφαλου

γλυκόζη γλυκόζη ΓλυκόζηΚετονικάσώματα

Κετονικάσώματα γλυκόζη

Σίτιση

• Έκκριση ινσουλίνης από το πάγκρεας

• Το ήπαρ αποθηκεύει ενέργεια (γλυκαγόνο και τριγλυκερίδια)

• Μεταφορά και αποθήκευση τριγλυκεριδίων στον λιπώδη ιστό

• Όλοι οι ιστοί (ήπαρ, μυός, εγκέφαλος ερυθρά αιμοσφαίρια) χρησιμοποιούν σαν ενέργεια άμεσα την γλυκόζη

Φάση απορρόφησης

• Έκκριση γλυκαγόνης

• Παράγωγη γλυκόζης από διάσπαση γλυκογόνου (γλυκογονόλυση)

• Από γαλακτικό και αμινοξέα (νεογλυκογένεση)

• Όλοι οι ιστοί (εκτός το ήπαρ ) χρησιμοποιούν σαν ενεργεία την γλυκόζη

Νηστεία

• Εξάντληση του γλυκογόνου

• Κύρια πηγή ενέργειας τα λιπαρά οξέα από τον λιπώδη ιστό (παράγωγη κετονοσωμάτων από την οξείδωση των λιπαρών οξέων)

• Παράγωγη γλυκόζης αποκλειστικά από γλυκονεόγενεση(γαλακτικό και αμινοξέα)

• Πηγή ενέργειας για τους ιστούς τα κετονοσώματακαι λιγότερο η γλυκόζη

Νηστεία

Παρατεταμένη νηστεία -stress

• Έκλυση ορμονών stress (αδρεναλίνη κορτιζόλη)

• Κύρια πηγή ενέργειας από λιπαρά οξέα (κετόνες με κύριο το β-υδροξυβουτυρικό)

• τα κετονωσώματαμειώνουν τον καταβολισμό των πρωτεϊνών στους μύες

• Κύρια πηγή ενέργειας και στον εγκέφαλο οι κετόνες

Υπογλυκαιμία

• Ορισμός υπογλυκαιμίας • Γλυκόζη<35-45 mg/dl( νεογνά)• Γλυκόζη<55-60 mg/dl( μεγαλύτερα παιδιά)

• Εγκέφαλος: γλυκόζη κύρια πηγή ενέργειας (κετονοσώματαεναλλακτική πηγή ενέργειας σε ασιτία)

• Υπογλυκαιμία: κίνδυνος μόνιμης εγκεφαλικής βλάβης ειδικά στα νεογνά και μικρά παιδιά

• Παιδιά: εγκέφαλος 10% του σωματικού βάρους τους και καταναλώνει το 50% της ενέργειας

• Ενήλικες: 2% του βάρους τους και 20% της ενέργειας

Συμπτώματα υπογλυκαιμίας

Μη ειδικά στα βρέφη και νεογνά

• Ευερεθιστότητα

• Λήθαργος

• Δυσκολία σίτισης

• Κυάνωση

• Ταχυκαρδία

• Υποθερμία

Παιδιά και ενήλικες

Διέγερση αυτονόμου νευρικού

απότομη πτώση γλυκόζης 40-70mg/dl

• Ιδρώτας

• Ταχυκαρδία

• Τρόμος

• Νευρικότητα

• Πείνα

Νευρογλυκοπενικά

παρατεταμένη υπογλυκαιμία 10-50 mg/dl

• Λήθαργο

• Ευερεθιστότητα

• Σύγχυση

• Περίεργη συμπεριφορά

• Σπασμοί

• Κώμα

• Μόνιμη εγκεφαλική βλάβη

• Θάνατος

Αίτια υπογλυκαιμίας

Μειωμένη παραγωγή γλυκόζης

Διαταραχές μεταβολισμού υδατανθράκων• Διαταραχές γλυκογονόλυσης

• Διαταραχές γλυκοζυλίωσης

• Διαταραχές γλυκονεογένεσης

• Γαλακτοζαιμία

• Κληρονομική δυσανεξία στην φρουκτόζη

Διαταραχές μεταβολισμού αμινοξέων

Διαταραχές οξείδωσης λιπαρών οξέων

Αυξημένη απομάκρυνση της γλυκόζης από το αίμα λόγω αυξημένης κατανάλωσης

• Υπερινσουλινισμός• Λήψη υπογλυκαιμικών φαρμάκων• Σακχαρώδης διαβήτης (εξωγενής

χορήγηση ινσουλίνης)

Άλλα αίτια

• Κετωτική υπογλυκαιμία• Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης• Φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια• Φάρμακα• Χειρουργείο

Διαγνωστική προσέγγιση υπογλυκαιμίας

• Μην ξεχνάτε• Να στην σκεφτείτε!!!! (άτυπη στα νεογνά, πάντα μέτρηση

σακχάρου σε επεισόδια σπασμών)

• Λήψη δείγματος αίματος κατά το υπογλυκαιμικό επεισόδιο πριν την χορήγηση γλυκόζης!! Critical sample (κατάλληλα μπουκαλάκια άμεση κατάψυξη)

• Επιβεβαίωση υπογλυκαιμίας με δείγμα στο εργαστήριο (μετρητές σακχάρου μετράνε ολικό αίμα 10-15% πιο ψηλό)

• Άλλο ένα δείγμα 30 λεπτά μετά (GH , κορτιζόλη)

• Λήψη 1ου δείγματος ούρων μετά την υπογλυκαιμία

ΙστορικόΠεριγεννητικό

• Προβλήματα κύησης (σακχαρώδης διαβήτης μητέρας)

• Δύσκολος τοκετός (περιγεννητική ασφυξία)

• βάρος γέννησης(SGA)

• ηλικία κυήσεως (προωρότητα)

Ιστορικό παιδιού

• Επεισόδια υπογλυκαιμίας μετά από λοιμώξεις η γαστρεντερίτιδα

• Ιστορικό επεισοδίου σπασμών

• Λήψη φαρμάκων, αλκοόλ

Οικογενειακό ιστορικό

• Αιφνίδιος θάνατος άλλου παιδιού σε νεογνική ή βρεφική ηλικία (μεταβολικά

νοσήματα)

• Ιστορικό ενδοκρινολογικών προβλημάτων ή υπερινσουλιναιμίας σε άλλα άτομα

της οικογένειας

Ηλικία εμφάνισης υπογλυκαιμιών

Νεογνική ηλικία έως 2 ετών

• Μεταβολικά νοσήματα

• Yπερινσουλιναιμική υπογλυκαιμία

Έναρξη από ενός έτους ως παιδική ηλικία

• Κετωτική υπογλυκαιμία

• Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης

• Ανεπάρκεια κορτιζόνης

Σχέση υπογλυκαιμίας με τα γεύματα

Είχε φάει ή ήταν νηστικό όταν έπαθε την υπογλυκαιμία;

Πόση ώρα μετά το γεύμα έκανε την υπογλυκαιμία;

• αμέσως μετά τη σίτιση (υπερινσουλινισμός)

• 2-3 ώρες μετά (γλυκογονιάσεις)

• 12-24 ώρες μετά (δ/χες γλυκονεογένεσης)

Τι έφαγε;

• γάλα, υπογλυκαιμία αμέσως μετά την πρώτη σίτιση (γαλακτοζαιμία )

• φρούτα, βρέφος 5-6 μηνών (κληρονομική δυσανεξία στην φρουκτόζη)

• Πρωτεΐνη, (οργανικές οξυουρίες)

Λήψη φαρμάκων / Αλκοόλ

• Υπογλυκαιμικά σκευάσματα

• Ασπιρίνη

• β αναστολείς

• Κινίνη

• Ινσουλίνη

Φυσική εξέταση

• Ηπατομεγαλία (γλυκογονιάσεις)

• Διαταραχές μέσης γραμμής (μονήρης τομέας, θολωτή υπερώα) (υποφυσιακή ανεπάρκεια)

• Μικρόφαλος πέος < 2 cm ,κρυψορχία (υποφυσιακή ανεπάρκεια)

• Πτώση ρυθμού ανάπτυξης (ανεπάρκεια αυξητικής)

• Πληθωρικά νεογνά μεγάλα για την ηλικία κυήσεως (υπερινσουλινισμός)

• Μακροσωμία , μακρογλωσία , ηπατοσπληνομεγαλία ,ομφαλοκήλη (Σύνδρομο Beckwith-Wiedemann )

• Υπέρχρωση δέρματος (επινεφριδιακή ανεπάρκεια)

• Υπέρπνοια ( μεταβολική οξέωση ,μεταβολικά νοσήματα )

Ανάγκη γλυκόζης για την

διόρθωση της υπογλυκαιμίας

• προσδιορισμός αναγκαίου ρυθμού έγχυσης γλυκόζης (GIR) mg/kg/min

• >8mg/kg/min υπερινσουλινισμός

Critical sample( σάκχαρο <45 mg/dl)ΑΙΜΑ

• Γλυκόζη (ηπαρινισμένο φιαλίδιο ή φιαλίδιο με

φθοριούχο νάτριο) άμεση μέτρηση στο

εργαστήριο)

• Ινσουλίνη (άμεσα σε πάγο) C-πεπτίδιο

• Λόγος ινσουλίνης/γλυκόζης

• Κορτιζόλη

• GH, IGF-1, IGFBP3,

• TSH,FT4

• Γαλακτικό (χωρίς περίδεση, ηπαρινισμένο

φιαλίδιο)

• Αμμωνία (χωρίς περίδεση, ηπαρινισμένο

φιαλίδιο ,άμεση μεταφορά στο εργαστήριο)

• FFA

• κετόνες (3β υδροξυβουτυρικό) (ηπαρινισμένο

φιαλίδιο)

• Καρνιτίνη (ολική και ελεύθερη)

ΟΥΡΑ

• Κετόνες

• Οργανικά οξέα

• Γαλακτόζη,

φρουκτόζη

Δοκιμασία νηστείας

Όχι>24 ώρες στα παιδιά ως 1 έτους

Όχι>36 ώρες στα μεγαλύτερα παιδιά

Σταματάς

• σάκχαρο <50 mg/dl

• υδροξυβουτυρικό >2 nmol/lt

• κλινικά συμπτώματα υπογλυκαιμίας

Δοκιμασία γλυκαγόνης κατά την διάρκεια της

υπογλυκαιμίας

• Χορήγηση γλυκαγόνης 0.03 mg/kg (μέγιστη δόση 1 mg) ενδομυϊκά ή υποδόρια αμέσως μετά τη λήψη του δείγματος της υπογλυκαιμίας

• Μέτρηση σακχάρου στο 0,15 και 30 λεπτά

• Παθολογικό εάν δεν ανέβει το σάκχαρο κατά >30 mg/dl στα 30 λεπτά (δ/χες σύνθεσης γλυκογόνου (γλυκογονιάσεις) ή δεν υπάρχουν αποθέματα γλυκογόνου παρατεταμένη νηστεία

• Εάν στα 30 λεπτά σάκχαρο <40 mg/dl χορηγείς bolus δ/μα γλυκόζης 10%

• Προσοχή η γλυκαγόνη μπορεί να κάνει αντιδραστική υπογλυκαιμία αργότερα!!

Δοκιμασία γλυκαγόνης μετά το επεισόδιο υπογλυκαιμίας

Ολονύκτια νηστεία (τουλάχιστον 6 ωρών)

Χορήγηση 0,1 mg /Kg γλυκαγόνης I.M. (με μέγιστη δόση το 1 mg)

Αιμοληψία στους χρόνους 0’(πριν την χορήγηση) 60’, 90’, 120’, 150’, 180’

προσδιορισμός

σακχάρου

κορτιζόλης

αυξητικής ορμόνης

ινσουλίνης

β-υδροξυβουτυρικού και γαλακτικού οξέος ( υποψία μεταβολικού νοσήματος)

Η αύξηση του σακχάρου μέχρι τα 90’, επιβεβαιώνει την επάρκεια των μηχανισμών

κινητοποίησης του ηπατικού γλυκογόνου, ενώ η ακόλουθη πτώση του θα πρέπει

φυσιολογικά να συνοδεύεται από πτώση της ινσουλίνης σε πρακτικά μη μετρήσιμα

επίπεδα όταν επιτευχθεί υπογλυκαιμία, με συνοδό αυξημένη απάντηση της κορτιζόλης και

της αυξητικής ορμόνης

Διαφορική διάγνωσηΣημαντικά σημεία

• Μέτρηση κετονών στο αίμα και στα ούρα(>0,5 nmol/lt θετικές)

• Μη κετωτική υπογλυκαιμία (σχεδόν πάντα υπερινσουλινισμός) καθώς η ινσουλίνη μειώνει την κετογένεση)

• Λόγος ινσουλίνης/ σάκχαρο >0,3 = υπερινσουλινισμός

• Υπερινσουλινισμός με αυξημένο c πεπτίδιο (ενδογενή ινσουλίνη)

• Υπερινσουλινισμός με χαμηλό c πεπτίδιο (εξωγενής χορήγηση διαβητικά άτομα/ κακοποίηση)

• Χαμηλές κετόνες εκτός από τον υπερινσουλινισμό και στην ανεπάρκεια καρνιτίνης (μειωμένη μεταφορά λιπαρών οξέων στα μιτοχόνδρια για οξείδωση)

ΝΗΣΤΕΙΑ

ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

ΟΞΕΩΣΗΚετόνες θετικές

ΟΞΕΩΣΗΚετόνες θετικές

ΌΧΙ ΟΞΕΩΣΗ κετόνες αρνητικές

ΌΧΙ ΟΞΕΩΣΗκετόνες αρνητικές

ΓΑΛΑΚΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ FFA>1,5mmol/ltΙνσουλίνη χαμηλή

FFA<1,5 mmol/ltΙνσουλίνη αυξημένη

Πιθανήδιαταραχή

• Ανεπάρκεια G-6-φωσφατάσης

• Ανεπάρκεια φωσφατάσης 1,6 φρουκτόζης

• Ανεπάρκεια πουρυβικηςυδροξυλάσης

• Φυσιολογική κετωτικήυπογλυκαιμία

• Γλυκογονιάσεις• Ανεπάρκεια GH• Ανεπάρκεια

κορτιζόλης

• Διαταραχές οξείδωσης λιπαρών οξέων

• Φυσιολογικάνεογνά

ΥπερινσουλινισμόςΑπαθήςΒπαθής :SGA,περιγεννητικήασφυξία

Περαιτέρω έλεγχος

• Δοκιμασία Γλυκαγόνης

• μέτρηση προϊόντων μεταβολικής οδού γλυκονεογένεσης

• Ορμονικόςέλεγχος υποφύσεως και επινεφριδίων

• Δοκιμασία Γλυκαγόνης

Προφίλ Acy-καρνιτίνης

• ΔοκιμασίαΓλυκαγόνης

• TSH,FT4• Κορτιζόλη• Γονιδιακός

έλεγχος• PET

Αντιμετώπιση

• Χορήγηση γλυκόζης (από το στόμα, ενδοφλέβια)

• Χορήγηση γλυκαγόνης

• Αναστολείς έκκρισης ινσουλίνης (διαζοξίδη ,οκτεοειδές)

• Παγκρεατεκτομή

• Ειδική διατροφή

• Αιτιολογική (GH ,υδροκορτιζόνη)

Αντιμετώπιση υπογλυκαιμίας

Χωρίς απώλεια συνείδησης

• 0.3 grams/kg (10 to 20 grams) γρήγορου απορροφήσιμουυδατάνθρακα από το στόμα

• 2 to 3 tablets γλυκόζης• Ένα σωληνάριο gel γλυκόζης 15 grams, • (120 mL) χυμό φρούτου, • Ένα κουταλάκι του γλυκού(5 mL) μέλι ή ζάχαρη

Επαναλαμβάνεις αν χρειαστεί σε 10-15 min

Επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης

δεν καταπίνειδεν απαντά στην από του στόματος χορήγηση μέσα σε 15 min

Αρχικά

• IV bolus δ/μα γλυκόζης 10% 2ml/kg (μέγιστη δόση 25 gr) ( χορήγηση αργά 2-3 mL ανά λεπτό ανάλογα την ηλικία)

Επίμονη υπογλυκαιμία:

• συνεχή IV έγχυση δ/μα γλυκόζης 10% 4-6 mg/kg /min ως και 10mg/kg/minέτσι ώστε να διατηρηθεί φυσιολογική γλυκόζη 70-100 mg/dl (υπερινσουλινισμό αυξημένες ανάγκες ως και 20 mg/kg/min)

Αδύνατο να δώσεις γλυκόζη από το στόμα ή αδύνατο να έχεις ενδοφλέβια γραμμή:

• Γλυκαγόνη 0.03 mg/kg IM or SQ (μέγιστη δόση 1 mg)

Μέτρηση γλυκόζης κάθε 10 to 15 min (παροδική η δράση της γλυκαγόνης)

Προσπάθεια τοποθέτησης φλεβικής γραμμής το ταχύτερο δυνατό

Περαιτέρω αντιμετώπιση ανάλογα

με το αίτιο της υπογλυκαιμίαςΑσθενείς με διαβήτη τύπου 1 σίτιση

Άγνωστο αίτιο υπογλυκαιμίας

• συνεχίζεις ενδοφλέβια χορήγηση dextrose 10 % 6 to 9 mg/kg /min στόχος να διατηρήσεις τα επίπεδα σακχάρου 70 to 150 mg/dL

• Καλέστε παιδοενδοκρινολόγο

Ασθενείς που έχουν πάρει υπερβολικές ποσότητες σουλφονηλουριών

χορήγηση octreotide 1 έως 1.5 mcg/kg IM ή SQ, μεγίστη δόση 150 mcg κάθε 6 ώρες παράλληλα με την χορήγηση γλυκόζης

Επικοινωνία με το κέντρο δηλητηριάσεων σε περίπτωση δηλητηρίασης με υπογλυκαιμικά σκευάσματα

Μέτρηση γλυκόζης 15 με 30 min μετά την αρχική IV bolus γλυκόζης

Μέτρηση κάθε 30 to 60 min έως να έχεις σταθερές τιμές γλυκόζης στα φυσιολογικά όρια (>70 to 100 mg/dL) για τουλάχιστον 4 ώρες

Εισαγωγή στην κλινική

• Αδυναμία διατήρησης φυσιολογικής γλυκόζης με

από του στόματος χορήγηση γλυκόζης

• Υπογλυκαιμία άγνωστης αιτιολογίας

• Λήψη υπογλυκαιμικών σκευασμάτων μακράς

διάρκειας

• Υποτροπιάζουσα υπογλυκαιμία παρά την

παρέμβαση

Περιστατικό 1ο

Αγόρι με βάρος γέννησης 5 kg

καισαρική τομή λόγω αδυναμίας εξέλιξης του τοκετού

Μητέρα διαβήτη κύησης

Apgar score 6 στο 1 λεπτό και 8 στα 5

Καλά σάκχαρα στις πρώτες 3 ώρες μετά όμως

αδυναμία σίτισης και υπογλυκαιμία

Εργαστηριακός έλεγχος κατά την

υπογλυκαιμία

• Σάκχαρο 38 mg/dl

• Ινσουλίνη 300 μ U/ml

• Λόγος ινσουλίνης/ σάκχαρο =7,9

• Κορτιζόλη 18μg/dl

• GH 22ng/ml

• Κετόνες ορού αρνητικές

Παροδικός υπερινσουλινισμός λόγο

αρρύθμιστου σακχαρώδη διαβήτη

μητέρας


• Χορήγηση γλυκόζης με ρυθμό 17 mg/kg/min

• Ταυτόχρονα διαζοξίδη από το στόμα 15mg/kg/ημέρα

• Σταδιακή διακοπή της γλυκόζης τις επόμενες 3 ημέρες

• Διακοπή διαζοξίδης στην εβδομάδα

• Έξοδος από το τμήμα νεογνών την 10 ημέρα


Αγόρι τελειόμηνο με βάρος γέννησης 1,9 kg

Φυσιολογικός τοκετός

η μητέρα δεν είχε διαβήτη ή άλλα προβλήματα στην διάρκεια της κύησης


Δυσκολία σίτισης και άπνοιες την πρώτη ημέρα ζωής

Πολύ σοβαρή υπογλυκαιμία σπασμοί





• Λόγος ινσουλίνης/ σάκχαρο =1,8

• Κορτιζόλη 18μg/dl

• GH 20ng/ml


Βπαθής υπερινσουλινισμος

SGA(μικρό για την ηλικία κύησης)


• Χορήγηση bolus γλυκόζης(0,75 mg/kg/δόση)

• Χορήγηση IV γλυκόζης με ρυθμό 15 mg/kg/min

• Χορήγηση bolus γλυκαγόνης 0,1 mg ενδομυϊκά

• Ταυτόχρονα διαζοξίδη από το στόμα αρχικά 12mg/kg/ημέρα και σταδιακή αύξηση στα 18 mg/kg/ημέρα

• Από την 6 ημέρα σταδιακή μείωση και διακοπή γλυκόζης και κατόπιν ως την 8η ημέρα σταδιακή διακοπή διαζιξίδης

• Καλή σίτιση καλά σάκχαρα εξιτήριο

• 5 ετών το παιδί είχε άριστη σωματική και ψυχοκινητική ανάπτυξη


κορίτσι με βάρος γέννησης 3.9 kg

καισαρική τομή λόγω αλλοιώσεων παλμών και μηκωνίου

Μητέρα υγιής 27 ετών



Εργαστηριακός έλεγχος


• Ινσουλίνη 8μ U/ml

• Λόγος ινσουλίνης/ σακχάρου =0,35

• Κορτιζόλη 17,2μg/dl

• GH 18,8ng/ml



• Χορήγηση IV γλυκόζης με ρυθμό αρχικά 13 mg/kg/min χρειάστηκε αύξηση στα 22 mg/kg/min

• Χορήγηση bolus γλυκαγόνης 0,15 mg ενδομυϊκά Στα 30 λεπτά μετά την γλυκαγόνη το σάκχαρο ανέβηκε 130 mg/dl

• Ταυτόχρονα διαζοξίδη από το στόμα αρχικά 15mg/kg/ημέρα σε 3 διαιρεμένες δόσεις

• Κάθε προσπάθεια μείωσης γλυκόζης οδηγούσε σε υπογλυκαιμία

• Αυξήθηκε η διαζοξίδη στα 20 mg/24ώρο

Υπερινσουλινιναιμική υπογλυκαιμία

Υπερινσουλινιναιμική


• 20η ημέρα υφολικήπαγκρεατεκτομή (90-95%)

• Μετά το χειρουργείο έγινε εφικτή η διακοπή της IV γλυκόζης και μετά της διαζοξίδης

• Ιστολογική του παγκρέατος έδειξε διάχυτη υπερπλασία των νησιδίων του παγκρέατος (νησιδιοβλάστωση)

• το παιδί είχε καλή σωματική και ψυχοκινητική ανάπτυξη

• Πρόκειται για μια γενετικά ετερογενή νόσο με συχνότητα 1:50.000 γεννήσεις

• 50-55 % των περιπτώσεων ευθύνονται μεταλλάξεις των γονιδίων ABCC8 και KCNJ11(πιο συχνά ) καιGLUD1, GCK, HNF4A, HADH ,SLC16A1

• 40-45% η γενετική βλάβη και ο παθογενετικόςμηχανισμός είναι μέχρι και σήμερα άγνωστα

• Το κανάλι ΚΑΤΡ παίζει τον κύριο ρόλο στη ρύθμιση της έκκρισης της ινσουλίνη

Υπερινσουλινιναιμική υπογλυκαιμία

Έκκριση ινσουλίνης από τα β- κύτταρα

Μοριακός έλεγχος απαραίτητος στην

θεραπεία και γενετική συμβουλευτική

Μεταλλάξεις των γονιδίων GLUD1, HNF4A, HADH

• Καλή ανταπόκριση στη διαζοξίδη

Μεταλλάξεις των ABCC8 και KCNJ11

• Φτωχή ανταπόκριση στην διαζοξίδη

Ομοζυγώτες ή διπλοί ετεροζυγώτες

• Διάχυτη νησιδιακή υπερπλασία

• Υφολική παγκρεατεκτόμη

Ετερόζυγες

• Εστιακή νησιδιακή υπερπλασία 18FDOPA-PETscan

• Εστιακή παγκρεατεκτόμη

18FDOPA-PETscan

18FDOPA-PETscan


• Βρέφος Θήλυ 1,46

• Προωρότητα 27 εβδομάδων

• Μητέρα υγιής 32 ετών

• Υπόταση ,ασταθές, τεχνική δυσκολία στην διασωλήνωση λόγο μακρογλωσσίας

• Κατά την νοσηλεία του στα νεογνά τέθηκε σε υδροκορτιζόνη 15 mg/m2/24ωρο

• 11 εβδομάδων διακοπή σίτισης με ρινογαστρικόυπογλυκαιμία



• σάκχαρο 10 mg/dl,

• ινσουλίνη 1uIU/ml

• Β-υδροξυβουτυρικό (κετόνες) 0.6 mg/dl

• κορτιζόλη 2.3 mcg/dl

Υπερινσουλινισμός

Σύνδρομο Beckwith Wiedemann

Διάγνωση

• Επιβεβαίωση με γονιδιακό έλεγχο

• Μη ισοζυγισμένη μετάθεση με πατρική

τρισωμία 11P και μερική μονοσωμίαχρωμοσώματος 8


• Κατασταλμένη κορτιζόλη λόγο της υδροκορτιζόνης που έπαιρνε. Σταδιακή

μείωση της υροκορτιζόνης ως την ηλικία 11 μηνών

• Ταυτόχρονα χορηγήθηκε διαζοξίδη που δεν είχε πολύ καλή ανταπόκριση

• Προστέθηκε υποδόρια 4 φορές ημερησίως οκτεοειδές

• 18 μηνών διακοπή διαζοξίδης και οκτεοειδούς

• Σίτιση κάθε 2 ώρες και το βράδυ cornstarch

• Πήρε βάρος και προστέθηκε διαζοξίδη ως τα 4 έτη

• Υπερτρίχωση αλλαγή σε οκτεοειδές ς ως τα 8 έτη

• Μετά διακοπή όλων και το παιδί παρέμεινε χωρίς υπογλυκαιμίες

Σύνδρομο Beckwith-Wiedemann

Σύνδρομο σωματικής υπεραύξησης

(μακρογλωσσία ,ανωμαλίες του κοιλιακού τοιχώματος, ημιυπερπλασία σώματος , σπλαχνομεγαλία, ανωμαλίες των ώτων και των νεφρών, θολωτή υπερώα ,πολυδακτυλία)

Αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης εμβρυϊκών όγκων (Wilm’sηπατοβλάστωμα κλπ )

Υπογλυκαιμία παροδική

ανωμαλίες στην έκφραση γονιδίων της περιοχής 11p15.5 (έκφραση εξαρτάται από το γονεϊκό αποτύπωμα)

πατρικός διπλασιασμός του χρωμοσώματος 11p15 με αποτέλεσμα τη μειωμένη έκφραση του μητρικού ογκοκατασταλτικού γονιδίου CDKN1C και την υπερέκφραση του IGF-2, τα αυξημένα επίπεδα του οποίου προκαλούν νεογνική υπογλυκαιμία, λόγω της συγγένειάς του με τον υποδοχέα της ινσουλίνης

80% σποραδικό

15% κληρονομικό

Υπερινσουλιναιμία

• Απαθής• Σπάνια δευτεροπαθής• Σχετικά εύκολη διάγνωση στην νεογνική

ηλικία• Συνήθως μακροσωμία• Πολύ σοβαρή υπογλυκαιμία• Ανάγκη σε αυξημένη χορήγηση γλυκόζης

(ως 17mg/kg/min)• Χαρακτηριστικό προσωπείο (μεγάλη μύτη

λεπτό άνω χείλος)

Εργαστηριακά χαρακτηριστικά υπερινσουλιναιμίας

• Υπογλυκαιμία ( γλυκόζη<40 mg/dL )1-2 ώρες μετά την σίτιση

• Αυξημένη τιμή ινσουλίνης ≥5 nmol/L και C-πεπτιδίου(≥0.2 nmol/L για το επίπεδο σακχάρου (αυξημένος λόγος σακχάρου/ινσουλίνη)

• Χαμηλές κετόνες

• Χαμηλά ελεύθερα λιπαρά οξέα παρά την υπογλυκαιμία (FFA) (υπερβολική ινσουλίνη αναστέλλει την λιπόλυση)

• Αυξημένες ανάγκες σακχάρου (>8 to 10 mg/kg ανά λεπτό, για διατήρηση ασφαλών επιπέδων γλυκόζης(60 ως 100 )

• Μη αναμενόμενη απάντηση στην δοκιμασία γλυκαγόνης (αύξηση γλυκόζης ≥30 mg/dL (inappropriate retention of hepatic glycogen )

• μειωμένη IGFBP1 (η παράγωγη της IGFBP1 αναστέλλετε από την ινσουλίνη )

• βελτίωση υπογλυκαιμίας με την χορήγηση οκτεοειδούς υποδόρια ή ενδοφλέβια (ανάλογο σωματοστατινής)


Αγόρι ηλικίας 3 ετών επεισοδία νωθρότητας και υπνηλίας από τη νεογνική ηλικία

Περιγεννητικό ιστορικό• τελειόμηνο• καισαρική τομή λόγω αλλοίωσης παλμών εμβρύου• ΒΓ: 3250 gr, ΜΣ: 52 cm, ΠΚ: 35 cm)• Apgar score ήταν 8-10 στο 1ο και στο 5ο min• Το 2ο 24ωρο ζωής παρουσίασε εστιακούς σπασμούς • και ίκτερο

Αντιμετωπίστηκε ως σηψαιμία και εξήλθε από το μαιευτήριο το όγδοο 24ωρο ζωής με τη διάγνωση μικροβιακή λοίμωξη-ίαση.

• 12 ημερών αδυναμία σίτισης

• νωθρότητα από 24ωρου

• σπασμοί

• υπογλυκαιμία


• σάκχαρο 10 mg/dl

• έλεγχος για συγγενείς λοιμώξεις αρνητικός

• μεταβολικά νοσήματα αρνητικός

• Κετόνες αρνητικές

• FT4: 3,3 pg/ml (ΦΤ 8,3-30,9 ) TSH: 8 μIU/ml(ΦΤ 0,8-5)

• Δοκιμασία TRH: αύξηση της TSH (> 50 μIU/ml) στα 30

λεπτά

• απεικονιστικός έλεγχος εγκεφάλου (υπερηχογράφημα και

αξονική τομογραφία) φυσιολογικός

3 ετών εισαγωγή λόγο γαστρεντερίτιδος

υπογλυκαιμία σάκχαρο 43 mg/dl

Εξήλθε με τη διάγνωση

ιογενής γαστρεντερίτιδα-κετωτική υπογλυκαιμία

Ένα μήνα μετά νέο επεισοδίο κετωτικής

υπογλυκαιμίας

Αντικειμενική εξέταση

• ΥΣ 3η ΕΘ, το ΒΣ 3ης και 10ης, ΠΚ 25η

• πτώση στην καμπύλη βάρους και του ύψους από την 50η ΕΘ στην 3η (από την ηλικία των 12 μηνών και μετά )

• λεπτό και μικρό μέγεθος πέους ( 2 cm)

• μικροί όρχεις (1 ml, με φυσιολογικό για την ηλικία του τα 2 ml)


Δοκιμασία γλυκαγόνης (Glucagon test)

GH<10ng/ml, σε όλους τους χρόνους,

κορτιζόλη<18 μg/dl σε όλους τους χρόνους

ινσουλίνη χαμηλή

• Σημαντική υπογλυκαιμία 2 ώρες μετά τη δοκιμασία

Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης

Ανεπάρκεια κορτιζόλης

Κεντρικός υποθυρεοειδισμός

( πολλαπλή υποφυσιακή ανεπάρκεια)

MRI υποθαλάμου-υπόφυσεωςΥποπλασία προσθίου λοβού, απουσία μίσχου,

έκτοπη θέση οπίσθιας υπόφυση στον υποθάλαμοΣύνδρομο διατομής του μίσχου της υπόφυσης


• θεραπεία υποκατάστασης με αυξητική ορμόνη, υδροκορτιζόνη και θυροξίνη

• 5 μήνες μετά το ύψος αυξήθηκε από την 3η στην 25η ΕΘ


• Αγόρι 2,5 ετών

• Επεισόδιο σπασμών μετά από παρατεταμένη νηστεία

• Υπογλυκαιμία σάκχαρο 28 mg/dl

• Υπέρχρωση δέρματος ,βλεννογόνου στόματος, γλώσσας σταδιακά από την ηλικία του 1 έτους (παλιές φωτογραφίες)


• Σάκχαρο νηστείας 8 το πρωί 10 mg/dl

• Ινσουλίνη 4 μu/ml

• Ινσουλίνη/γλυκόζη 0,4

• Κορτιζόλη μηδενική

• ACTH>2000pg/ml

• Να 137 mEq/L

• K 4,8 mEq/L

• Synacten test (IV χορήγηση ACTH 0,25 mg) παθολογική απάντηση δεν ανέβηκε η κορτιζόλη

Επινεφριδιακή ανεπάρκεια


• Θεραπεία υποκατάστασης με υδροκορτιζόνη12mg/m2/24ώρο

• Eνα χρόνο μετά εισαγωγή για διερεύνηση εμέτων

• Διάγνωση αχαλασίας

• Schimer test αδακρία

Triple-A syndrome (Achalasia-

Addisonianism-Alacrimia) ή Allgrove syndrome

Σύνδρομο 3-Α, αντίσταση στην ACTH

• Κληρονομείται αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα

• 50% μεταλλάξεις του γονιδίου AAAS (στο χρωμόσωμα 12p13 ) που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη ALADIN, βασικό συστατικό των πόρων της πυρηνικής μεμβράνης

• Αλακρυμία (μειωμένα δάκρυα) το πιο σταθερό και πρωιμότερο στοιχείο της νόσου (δοκιμασία Schimer)

• Αχαλασία του οισοφάγου (δυσκαταποσία ,αδυναμία λήψης τροφής )συνήθως αργά εξελισσόμενη

• Επινεφριδική (Adrenal ) ανεπάρκεια ( προσοχή οι προκλητές δοκιμασίες, ακόμα και η δοκιμασία με χαμηλή δόση ACTH(1 μg), δεν δίνουν πάντα σαφώς παθολογικά αποτελέσματα)

• Πρόσφατα 2 αιφνίδιοι θάνατοι παιδιών με σύνδρομο 3-Α, τα οποία δεν ελάμβαναν υποκατάσταση με υδροκορτιζόνη γιατί είχαν φυσιολογική δοκιμασία πρόκλησης με ACTH

Δοκιμασία Schimer

Περιστατικό 6o

Αγόρι 11 μηνών επεισόδιο κυάνωσης

περιγεννητικό ιστορικό

• τελειόμηνο

• καλό βάρος γέννησης

• APGAR 8 και 10 στο 1ο και στο 5ο min• υγιής μητέρα

Καλή ψυχοκινητική εξέλιξη

Καρδιολογικός έλεγχος φυσιολογικός

Νευρολογικός έλεγχος φυσιολογικός

3 μήνες μετά

επεισόδιο σπασμών έλεγχος αρνητικός

σε ηλικία 2 ετών

ανεπαρκής πρόσληψη βάρους, αδυναμία ωχρότητα

μετεωρισμένη κοιλιά, διάρροια, κοιλιακό άλγος

Αντικειμενική εξέταση

ηπατομεγαλία και μικρή ασκιτική συλλογή


• Γ.αίματος φυσιολογική

• Πλήρης βιοχημικός έλεγχος φυσιολογικός

• Έλεγχος ηπατιτίδων αρνητικός

• Μεταβολικός έλεγχος φυσιολογικός

4 ετών σπασμοί

Υπογλυκαιμία: σάκχαρο 31 mg/dl

Από την αντικειμενική εξέταση:

• ανεπαρκής ανάπτυξη (ΒΣ 15 Kg ,Ύψος

88cm <3 η ΕΘ)

• ηπατομεγαλία

Εργαστηριακός /απεικονιστικός έλεγχος

• TSH, T4 L :φυσιολογική

• AST, ALP, LDH: αυξημένες

• CT εγκέφαλου: φυσιολογική

• Υπερηχογράφημα ήπατος: στεάτωση

ηπατομεγαλία

Γλυκογονίαση τύπου 1

Διάγνωση

• Βιοψία ήπατος Γλυκογονίαση τύπου 1


• Μικρά συχνά γεύματα κατά την

διάρκεια της ημέρας

• Νύχτα cornstarch


• Αγόρι 23 μηνών εισάγεται

• Διάρροιες, εμετοί ,πυρετός εδώ και 2 εβδομάδες

• Ληθαργικό, μειωμένη σίτιση

• Επηρεασμένο, αφυδάτωση 8%

• Μήκος 87,2 cm

• Βάρος 9,9 kg<3η ΕΘ

• Δυστροφικό


• Σάκχαρο 32mg/dl

• Na 142

• Κρεατινίνη 1,6 mg/dl

• SGOT, SPPT φυσιολογικά

• Αμμωνία όρου φυσιολογική

• Εβ ούρων 1025

• Κετόνες ούρων +

• GH 16 ng/ml

• Κορτιζόλη 15 μg /dl


• Ινσουλίνη/ σάκχαρο= 0,13

• κετόνες πλάσματος +

Κετωτική υπογλυκαιμία παιδιών μετά

από παρατεταμένη νηστεία


• Οδηγίες σίτιση με μικρά συχνά γεύματα πλούσια σε υδατάνθρακες

• Γονείς έλεγχος κετονών στα ούρα κατά την περίοδο λοιμώξεων

Date post:	19-Jul-2015
Category:	Healthcare
Upload:	psaltakis
View:	339 times
Download:	4 times

Υπογλυκαιμία στα παιδιά: Τι μπορεί να υποκρύπτει;

Healthcare