ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ

εξελίξεις στη διάγνωση και αντιμετώπιση

Ανδρουλάκης Αριστείδης, F.E.S.C. Δ/ντής, Καρδιολογικό Τμήμα Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών

~ 1/4 of the 40,258 patients with CAD also have atherothrombotic disease in other arterial territories

~ 1/4 of Patients with CADHave Polyvascular Disease1

1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2006; 295(2): 180-189.

Coronary Artery Dis

Periph Art Disease

8273

4.7%

8.4%

1.6% Cerebro-vascular

RISK FACTORS ONLY

44.6%

(%s are of total population)1

Patients with CAD = 59.3% of the REACH Registry population

Risk Factors only: 12389

Symptomatic pts: 55499 CAD: 40258 CVD: 18843 PAD: 8273

4.7% = 2508 pts

Αρα. 2508/40258=

6.2%

Age- and sex-adjusted one-year outcomes for patients with established vascular disease at one or more sites

Parameter Any 1 system

CAD alone <

CVD alone

PAD alone

CAD + CVD

CAD + PAD

CVD + PAD

CAD, CVD, + PAD

n 64977>2 RF 12422

55814 31756 12356 6345 6339 4264 1739 1932

All-cause mortality (%)

2.45 2.42 2.55 2.39 3.61 4.58 3.58 5.37

CV death, MI, or stroke (%)

4.07 4.52 5.23 5.32 7.35 5.54 7.76 9.21

CV death, MI, stroke, or admission for TIA, unstable angina, or PAD (%)

12.6

Vs 5.31

15.2 14.53 21.14 19.8 23.1 21.9 26.3

REACH Registry Steg, et al. JAMA March 2007

ΕΞΩΚΡΑΝΙΑΚΗ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ φυσική ιστορία

Διαφορετική πρόγνωση εάν:

- Συμπτωματική 20-30%/έτος

- Ασυμπτωματική 2-3%/έτος (2012: < 1.5%)

για αναπηρικό ΑΕΕ

x 10

?

Ενδαγγειακές τεχνικές

• Το CAS είναι μια εναλλακτική επαναγγείωσης λιγότερο επεμβατική από την CEA

• Συχνά προτείνεται στους ασθενείς:

– αυξημένου καρδιοαναπνευστικού κινδύνου

– με δυσμενή ανατομία τραχήλου

– επαναστένωση μετά από CEA

– προηγούμενο διαχωρισμό

– ακτινοβόληση του τραχήλου

– επί παρουσίας καρωτιδικής στένωσης δύσκολα προσβάσιμης (π.χ. υψηλά στην ICA ή χαμηλά στην CCA)

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. EHJ 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr211

Diffusion-weighted MRI (DWI)

Τα μη αναπηρικά (ελάσσονα) περιεπεμβατικά ΑΕΕ φαίνεται ότι έχουν σημαντική δυσμενή επίδραση στην μετέπειτα ποιότητα ζωής σε ασθενείς με ασυμπτωματική νόσο

Νέες υπόπυκνες βλάβες > 0.5 cm3 ομόπλευρα της βλάβης 9% μετά από CEA43% μετά CASΜη αντιληπτά κλινικά νευρολογικά ελείμματα

SSYMPTOMATIC YMPTOMATIC DISEASEDISEASE

ASYMPTOMATIC

DISEASE 50-69%50-69% 70-99%70-99% 70-99%

CEA(L/A risk)

I I BB I I AAs/d <6%s/d <6%

II a Αs/d <3% (<1%)

CAS(L/A risk)

I I BB I I BB II b B

Class III• Stenosis < 50%• Total ICA occlusion• Severe cerebral dysfunction

Plus optimal MEDICAL THERAPY

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ

ΕΠΑΝΑΙΜΑ-ΤΩΣΗΣ

s/d = Stroke/Death

Προσδ. επιβίωσης > 5 έτηΎπαρξη συν-νοσηροτήτων

Carotid artery stenting in acute stroke Papanagiotou P, Roth C, Walter S, Behnche S, Grunwald IQ, Viera J, Politi M, KÖrner H, Kostopoulos P, Haass A, Fassbender K, Reith W.

Clinic for Diagnostic and Interventional Neuroradiology, Saarland University Hospital, Homburg, Germany.

JACC 2011 Nov 29;58(23):2363-9

OBJECTIVES: • To demonstrate the technical success of CAS in acute extracranial (ICA) occlusion • What the benefit in clinical outcome

• Stroke caused by acute occlusion of the ICA: death rate >50%• IV thrombolysis alone: good clinical outcome in only 17% of the cases

Carotid artery stenting in acute stroke

22 pts with acute extracranial ICA occlusion within 6 h of stroke symptom onset

Successful revascularization was achieved in 21 patients (95%)There was no acute stent thrombosis. TIMI flow grade 2/3 was achieved in 11 of the 18 patients (61%)The overall recanalization rate (extra- and intracranial) was 63% (14/22 pts)14/22 pts (41%) had a modified Rankin Scale score of ≤2 at 90 daysThe mortality rate was 13.6% at 90 days.

Unique microRNA Signature Present in Unstable Carotid Plaque

carotid atherosclerotic plaque from stroke patients expressed higher levels of 5 miRNAs than carotid atherosclerotic plaque from asymptomatic patients: miRNA-100, miRNA-127,miRNA-145, miRNA-133a, and miRNA-133b.

• Διαφορετικών miRNAs έκφραση σε ασυμπτωματικούς /συμπτωματικούς • Τα 4-miRNA προέβλεψαν το 73.5% των ΑΕΕ, και τα 5-miRNA το 82.4% • Η έκφραση αυτών των ειδικών miRNA στην πλάκα δεν σχετίζονταν με την ύπαρξη των κλασσικών παραγόντων κινδύνου. Αυτό υποννοεί ότι παίζουν ρόλο γενετικοί και άλλοι ενδογενείς παράγοντες, παρά μεταβολικοί

Ίσως η εκλεκτική τροποποίηση της έκφρασης αυτών των miRNA να παράσχει νέα μορφή θεραπέιας με στόχο τη σταθερότητα της πλάκας

A unique microRNA signature associated with plaque instability in humans Cipollone F, Felicioni L, Sarzani R, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2556-63

MicroRNAs (miRNAs) are small endogenous RNAs and represent a new important class of gene regulators

Steven Hawking: “Women are the only mystery on Earth...

• Το πεδίο της Ασυμπτωματικής καρωτιδικής στένωσης παραμένει δυσνόητο, εάν κανείς το δεί με αυστηρά επιστημονικά κριτήρια με βάση την ιατρική των αποδείξεων

• Χρειαζόμαστε την Carotid-COURAGE TACIT study

ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ

Υποκλοπη αρ. σπονδυλικηςΣημαντική στένωση αρ. υποκλειδίου

R VERT ART L VERT ART

Γυναίκα 42 ετών, ζάλη, αδυναμία, ‘ιλιγγος θέσεως’..

Αυτόματος διαχωρισμός σπονδυλικής αρτηρίας (M. Fisher 1970)

3-4/100.000 πληθυσμού (1994-2003), ♂/♀=55/45, 35-45 ετώνΟ διαχωρισμός καρωτίδων/σπονδυλικών υπεύθυνος για το 2% όλων των ΑΕΕ• Σε νέους < 50 ετών όμως είναι το αίτιο στο 10-25% των ΑΕΕΣτo 75% των περιπτώσεων καλή πορεία. Θνητότης 2%

Το πλάγιο μυελικό σύνδρομο (Wallenberg’s syndrome) (έντονες αιμωδίες σύστοιχα προσώπου, αντίπλευρα άκρων, μειωμένη αίσθηση θερμοκρασίαςκαι πόνου, διπλωπία, νυσταγμός, Ίλιγγος, αταξία, δυσαρθρία, δυσφαγία, ομόπλευρο σ. Horner, κλπ) είναι σοβαρότερη και σπανιώτερη μορφή

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ

ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ RAS ΕΠΙ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝΕΠΙ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ

• Mή τιθασευόμενη υπέρταση (>3 φάρμακα) • Αύξηση της κρεατινίνης μετά αγωγή με Α-ΜΕΑ• Yποκαλιαιμία (μή φαρμακευτική)• Φυσήματα στην κοιλιά• Πολύ υψηλές τιμές Αρτ. Πίεσης σε νεαρή ηλικία• Ασσυμετρία μεγέθους νεφρών ( >1.5-2 cm)• Αιφνίδια, ανεξήγητη εμφάνιση υπέρτασης • Αγγειοπάθεια βυθου αμφιβληστροειδούς• Ιστορικό PVD• Αιφνίδια (flash) ‘υπερτασικά’ πνευμονικά οιδήματα

Διαγνωστική προσέγγιση

CTA / MRA ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ

Η CTA ίσως η καλύτερη και αποτελεσματικότερη μέθοδος διερεύνησης της RAS και ‘βλέπει’ μέσα από τα stents

όμως: απαιτεί 100-150 cc σκιαγραφικού (CIN)

(δυσχέρεια επι αυξημένης κρεατινίνης)

Η MRA (και με ενίσχυση με γαδολίνιο)

• Είναι δαπανηρή

• Προβλήματα κλειστοφοβίας

• Προβλήματα επι βηματοδοτών, μεταλλικών προσθέσεων

Μεγάλη υπεροχή έναντι PTA (50% επαναστένωση, στις στομιακές

στενώσεις ακόμα μεγαλύτερη)

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Στένωση > 70%

ΚΑΙ

1. Αδυναμία ρυθμίσεως της ΑΠ

2. ΧΝΑ μή αποδιδόμενη σε άλλη αιτία (πχ. Κολλαγόνωση)

3. Ανάγκη για ΤΝ χωρίς άλλη αιτία ΧΝΑ τελικού σταδίου

4. Υποτροπιάζοντα ΟΠΟ / ΧΝΑ χωρίς ισχαιμία μυοκαρδίου

STENTING ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΑΑΑ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΑΑΑ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

ΕΚΛΕΚΤΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Αυξηση διαμέτρου > 0.8-1 cm / χρόνο

Διάμετρος > 5.5 cm

Χαμηλότερος ουδός: νέοι, με χαμηλό χειρουργικό κίνδυνο γυναίκες Marfan, ελαστοπάθειες COPD Οικογενειακό ιστορικό ΑΑΑ

Δείκτης Αστραγάλου - ΒραχίονοςΔείκτης Αστραγάλου - ΒραχίονοςABI ABI (Α(Αnkle Βrachial Ιndex)nkle Βrachial Ιndex)

Μεγίστη πίεση αστραγάλου

Μεγίστη πίεση άνω άκρουΑΒΙ=

Ερμηνεία ΑΒΙ0,91-1,30 φυσιολογικό0,41-0,90 μικρού έως μέτριου βαθμού περιφ. αρτηριακή νόσος0,00-0,40 σοβαρή περιφ. αρτηριακή νόσος

Συστολική πίεση Δεξιού χεριού

Συστολική πίεσηΑριστερού χεριού

Συστολική πίεση Δεξιού αστραγάλου

Συστολική πίεσηΑριστερού αστραγάλου

Αγγειογραφία με αξονική τομογραφία (CTA)

o Το μεγάλο πλεονέκτημα της CTA είναι η απεικόνιση των ασβεστώσεων, των κλιπ και των παρακαμπτήριων μοσχευμάτων

o 96% ευαισθησία και 98% ειδικότητα για τις αορτολαγόνιες στενώσεις

o 97% ευαισθησία και 94% ειδικότητα για τις μηροϊγνυακές στενώσεις

o 95% ευαισθησία και 91% ειδικότητα για τις κάτωθεν του γόνατος στενώσεις

I IIa IIb III

ΑΠροτείνεται πλέον σαν αρχική απεικονιστική μέθοδοςΌταν αναμένονται παρεμβάσεις

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ

Αντιμετώπιση

• Στόχος: η βελτίωση των συμπτωμάτων. Αυτό επιτυγχάνεται με:

– Επιτηρούμενο εντατικοποιημένο πρόγραμμα 3μηνης άσκησης

– Φαρμακευτική αγωγή: • Cilostazol (αναστολέας

φωσφοδιεστεράσης 3)• Naftidrofuryl (ανταγωνιστής τύπου

2 της 5 υδροξυτρυπταμίνης)• Pentoxifylline• Carnitine, propionyl-L-carnitine• Buflomedil• AMEA• Στατίνες• Αντιαιμοπεταλιακά

• Στόχος: η βελτίωση των συμπτωμάτων. Αυτό επιτυγχάνεται με:

– Επιτηρούμενο εντατικοποιημένο πρόγραμμα 3μηνης άσκησης

– Φαρμακευτική αγωγή: • Cilostazol (αναστολέας

φωσφοδιεστεράσης 3)• Naftidrofuryl (ανταγωνιστής τύπου

2 της 5 υδροξυτρυπταμίνης)• Pentoxifylline• Carnitine, propionyl-L-carnitine• Buflomedil• AMEA• Στατίνες• Αντιαιμοπεταλιακά

• Για την επιλογή της μεθόδου επαναγγείωσης λαμβάνονται υπόψη: – η ανατομική καταλληλότητα– συνοσηρότητες– τοπική διαθεσιμότητα και επάρκεια– η επιθυμία του ασθενούς

• Οι ενδαγγειακές παρεμβάσεις δεν ενδείκνυνται ως προφυλακτική θεραπεία στα ασυμπτωματικά άτομα

• Η επαναγγείωση ενδείκνυνται στους ασθενείς με

- περιοριστική χωλότητα - με κίνδυνο απώλειας ιστού - όταν η συντηρητική θεραπεία δεν

έχει ικανοποιήσει

• Για την επιλογή της μεθόδου επαναγγείωσης λαμβάνονται υπόψη: – η ανατομική καταλληλότητα– συνοσηρότητες– τοπική διαθεσιμότητα και επάρκεια– η επιθυμία του ασθενούς

• Οι ενδαγγειακές παρεμβάσεις δεν ενδείκνυνται ως προφυλακτική θεραπεία στα ασυμπτωματικά άτομα

• Η επαναγγείωση ενδείκνυνται στους ασθενείς με

- περιοριστική χωλότητα - με κίνδυνο απώλειας ιστού - όταν η συντηρητική θεραπεία δεν

έχει ικανοποιήσει

Αντιμετώπιση διαλείπουσας Αντιμετώπιση διαλείπουσαςχωλότηταςχωλότητας

Συντηρητική θεραπεία (έλεγχος παραγόντων κινδύνου, επιτηρούμενη άσκηση, φαρμακευτική

αγωγή 3-6 μήνες)

Βελτίωση Μη βελτίωση

Παρακολούθηση: •Συμπτωμάτων •Παραγόντων κινδύνου

Απεικόνιση των βλαβών

Ενδοαγγειακή επαναγγείωση εφικτή ?

Χειρουργική παράκαμψη Ενδαγγειακή θεραπεία

ΟΧΙ

ΝΑΙ

Επεμβατική αντιμετώπιση αορτολαγόνιων, μηροιγνυακών και κάτωθεν του γόνατος στενώσεων

• Η ενδαγγειακή στρατηγική προτείνεται ως θεραπεία πρώτης γραμμής για όλους τους τύπους βλαβών

• Η προτιμώμενη τεχνική είναι η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης, πλην των βλαβών κάτωθεν του γόνατος, όπου η ενδοπρόθεση εφαρμόζεται επί αποτυχίας της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι

Χειρουργική αντιμετώπιση

• Παρακαμπτήρια μοσχεύματα

– Αυτόλογα φλεβικά ή αρτηριακά μοσχεύματα

– Ομοιομοσχεύματα

– Προσθετικά υλικά (Dacron)

• Τοπική ενδαρτηρεκτομή, με ή χωρίς εμβάλωμα

• Ακρωτηριασμός

– Εκτεταμένες νεκρώσεις

– Γάγγραινα

Μελλοντικές προβλέψεις • Έτσι, οι καρδιαγγειακές παθήσεις αποτελούν την κύρια αιτία θανάτων παγκοσμίως

και αναμένεται να παραμείνουν στην πρώτη θέση για πάρα πολλά χρόνια

• Υπολογίζεται ότι το 2030 σχεδόν 23,6 εκατομμύρια άνθρωποι θα πεθάνουν από καρδιαγγειακά αίτια

• Η μεγαλύτερη ποσοστιαία αύξηση θα παρατηρηθεί στις χώρες τις ανατολικής μεσογείου

• Η μεγαλύτερη αύξηση στον αριθμό των θανάτων θα παρατηρηθεί στην νοτιοανατολική ασιατική περιοχή

WHO Fact sheet N°317. September 2012

Τι είναι αυτό;

Running the NumbersAn American Self-Portrait

Cris jordan  

2.000.000 plastic beverage bottles, the number used in the US every 5 min!

Ευχαριστώ!