195
أمراض الجهاز البولي :البحث الثامن ملّخص
ةرابعة عشرالمحاضرة ال
التشريح الوظيفي للكلى
وظائف الكلية المظاهر الرئيسية ألمراض الكلية والسبيل البولي
السبيل البولي انسداد حصيات السبيل البولي التهاب الكبب والكلى
التهابات السبيل البولي القصور الكلوي الحاد القصور الكلوي المزمن
196
197
الجهاز البوليأمراض :ةالمحاضرة الرابعة عشر
التشريح الوظيفي للكلى
سم وتتوضعان خلف البرتوان على جانبي األبهر واألجوف 14 – 11يبلغ طول الكلية :Kidneysالكلى .السفلي، الكلية اليمنى أخفض قليال من الكلية اليسرى ألن الكبد يتوضع فوقها
وظائف الكلية:
دقيق. تنهيم حجم وتركيب وتوزيع سوائل الجسم بشكل -1 للدم والبول. PHموازنة الحموضة والقلوية -2 وظائف ارمونية: -3 .)الكلية مصدر رئيسي لهرمون االريثروبيتين )الهرمون المسؤول عن تشكل الكريات الحمر الكلية ضرورية الستقالب الفيتامينD وتحويله إلى الشكل الفعال )في القصور الكلوي المزمن يحدث
نق كلس العهم(. ادة الرنين التي تؤدي إلى تصنيع إفراز مAngiotensin 2 واذا يؤدي إلى تقبض وعائي جهازي وارتفاع
التوتر الشرياني. اختبار وظائف الكلى:
البروتين، السكر، الكريات الحمر، الكريات البيض، االسطوانات( – 1030فح البول: )الكثافة .1 فح الدم .2 التشخي الشعاعي: الصورة البسيطة .3 باألمواج فوق الصوتية التصوير .4 IVUتصوير البولي الوريدي .5 تصويرالحوي ة .6 تصوير الشريانين الكلويين .7 CTالتصوير المقطعي المحوسب .8
198
MRIالتصويربالرنين المغنطيسي .9 . خزعة الكلية10
المظاهر الرئيسية ألمراض الكلية والسبيل البولي
ة داور الوظيفة الكلوية يكشف سريريا فقط في مرحلإن األعراض المرتبطة مباشرة بالكلية غير شائعة، وأن ت متأخرة من المرض.
أهم هذه المظاهر: Urinary volumeاضطراب حجم البول
اليعد حجم البول مؤشرا موثوقا على حالة الوظيفة الكلوية إال في حال كان غير متناسب مع ظروف المريض .ار طرح كمية من البولالصحية. حتى في أشد األمراض الكلوية نالحظ استمر
ئل، سكر ليتر / اليوم، أام أسبابه: تناول كمية كبيرة من السوا 3إنتاج كمية كبيرة من البول تزيد عن البوال: ..بعض األدوية مثل المدرات، الذيفانات ،ADHالدم، البيلة التفهة فقد الهرمون الم اد لإلدرار
أهم أسبابها: :Haematuria البيلة الدموية واي: Nephretic syndromeألخماج البولية، سرطان مثاني، حصيات كلوية، وفي المتالزمة الكالئيةا
ب بيلة دموية، ارتفاع توتر شرياني، وذمة واحتباس سوائل معمم، شح البيول، وتشااد كالسيا في حالة التها سية. رافق مع انتانات الطرق التنفالمت IgGكبيبات الكلى التالي لإلنتان، وفي حالة اعتالل الكلى الحاد بال
بسين يمكن أن يتلون باللون األحمرأو الغامق دون وجود بيلة دموية مثل تناول بعض األدوية كالريفاممالحظة: . .، وتناول بعض الصبغات الغذائية مثل جذر الشمندرB12واليفودوبا وفيتامين ا عادة وعادة ال ينتبه المرضى لذلك. مههر البول يكون رغوي: Proteinuriaالبيلة البروتينية
ساعة 24تقاس كمية إطراح بروتين البول في بول ساعة 24غرام في بول 0.3أقل من
ساعة اختبار شريحة إيجابي 24في بول 0.5 -0.3 ساعة وجود مرض كبي 24في بول 2.5 -0.5
199
Nephrotic syndromeالمتالزمة النفروزية: مع ، وذمة معممةضياع كمية كبيرة من البروتين في البولو ساعة 24غ / بول 3,5عن تزيد بيلة بروتينية وفرط ،غ /ليتر 30تركيز ألبومين المصل أقل من ، نق بروتينات المصل بحيا يكون احتباس السوائل شحوم الدم.
األسباب: : أسباب مباشرة-1 التهاب الكبب والكلى - السموم واألدوية -سجات )الالمؤر - سموم األفاعي ،( وخز النحلتحس لجلد، الذئبة الحمامية، التهاب الشريان العقدي العديد، التهاب الع الت وا)أمراض الغرا أسباب جهازية:-2
فرفرية انوك شون الين( دا اوجكين، الورم النقوي المتعدد، ابي اض الدم اللمفاوي(): أسباب ورمية-3 المالريا –الزاري ،Bكبد المصلي : التهاب الأمراض خمجية-4 التهاب التامور العاصر ،استرخا القلب، القلب الرئوي القلب:-5 )خثرة الوريد الكلوي، خثرة الوريد األجوف السفلي(أمراض األوعية: -6
األعراض: بيلة بروتينية، نق بروتينات الدم، ارتفاع مستوى شحوم الدم، وذمة موضعه حول العينين.
عالج السبب ،حمية غذائية :العالج
:Edema الوذمة
قد تكون الوذمة موضعة أو معممة، توجد ثالث آليات كل منها يؤثر على قانون.
200
تههرالوذمة في البداية في األجزا السفلى من الجسم بتورم الكاحلين وترتفع الوذمة لتصل إلى األع ا الجنبية. قد تشااد الوذمة الوجهية الصباحية عند التناسلية والبطن، كما قد يههر الحبن واالنصبابات
االستيقاظ. أشهر أسباب الوذمة اي المشاكل الوريدية وقصور القلب
آليات وأسباب الوذمة:
بانخفاض تركيز ألبومين المصل كما في القصور :Osmotic Pressureانخفاض ال غط التناضحي -1 االمتصاصالكبدي والمتالزمة النفروزية وسو التغذية أو
inflammationزيادة النفوذية الشعرية: تسرب البروتينات إلى النسيج الخاللي بسبب االنتان أو االلتهاب -2 يسبب وذمة موضعة
ال غط الوريدي مرتفع عادة عند مريض Hydrostatic Pressure زيادة ال غط المائي السكوني -3 عممةقصور القلب ومريض فرط الحمل الحجمي، حيا يسبب وذمة م
الدوران الوريدي: كما في الخثار الوري العميق يسبب وذمة موضعة وفي حالة الحمل واألورام انسداد -4 ودا الفيل ،اللمفاوي: كما في بعض الحاالت الخبيثة نسداداال -5
Obstruction of the Urinary Tractالسبيل البولي انسداد
أام األسباب :Upper Tract Obstruction السبيل البولي العلوي انسداد الحصيات المتوضعة في الحوي ة الكلوية .1 الحالبي -التشواات الخلقية للوصل الحوي ي .2 األورام أو التليفات خلف البرتوان .3 اإلنتان المزمن .4
201
Lower Tract Obstrucionالسبيل البولي السفلي انسداد نجد ذلك خاصة عند الذكور المسنين وأام سبب لذلك:
التصنع الحميد للموثة وكارسينوما الموثة واو أقل شيوعا فرط .1 ت يق األحليل بسبب إنتان أحليلي .2 وجود قصة تداخل أو قثطرة أورض على االحليل .3
Urinary Tract Calculiحصيات السبيل البولي ا الوراثي دور تتشكل حصيات السبيل البولي نتيجة عوامل تتعلق بالغذا وبالوسط المحيط، وكذلك يلعب العامل
% من فوسفات أمونيوم 15% منها تتكون من أوكساالت الكالسيوم و/ أو فوسفات الكالسيوم، 80ملحوظا . المغنيزيوم واي مرجانية وتترافق غالبا مع اإلنتان البولي، ونادرا من بلورات حمض البول.
التصوير الشعاعي، ولكن في أغلب سريريا : تختلف المهاار من الشكل الالعرضي الذي يكشف صدفة أثنا .الحاالت يراجع المرضى باأللم بشكل قولج كلوي، أو بإنتان بولي متكرر
أمراض الكبب
التهاب الكبب والكلى سريع الترقي:او التهاب كبي شديد، يحصل تداور سريع في الوظيفة الكلوية على مدى أيام، توجد بيلة دموية مهمة وبيلة
أحيانا مع مهاار جهازية عائدة للحالة المسببة. مع يشااد في كل األعمار خاصة في بروتينية، تترافق األطفال والشباب.
: أهم األسباب التهاب الكلى التالي للخمج بالعقديات .1 امراض مناعية: التهاب األوعية الجهازي، الذأب الحمامي الجهازي .2 Anti – GBM دا غود باستور .3 IgAاعتالل الكلى بال .4
202
:ريرياستعكس المهاار السريرية المرض المسبب مثل الرض أو إنتان الدم أو المرض الجهازي. عادة المريض
، يحدث قصور كلوي حاد. مع بيلة بروتينية ودموية يصاب بشح البول، :التشخيص
اشهر، 6أسابيع ويهل لمدة 3-1حيا يرتفع بعد ASLOفح بول، عيار ،يتم بزرع مسحات من البلعوم ANCA & ANAزيادة سرعة التثفل، عيار األضداد
المعالجة: عالج السبب المستبطن الراحة والحمية قليلة البروتين مع البنسيلين استعمال مثبطات المناعة العالج الداعم مثل الديال عندما تستطب
التهاب السبيل البولي
..عنقوديةمكورات ، E. Coliالعصيات القولونية سلبية الغرام األسباب: الدخول عن طريق االحليل :اآللية اإلمراضية
العمر، الجنس، الحمل، الدا السكري، االعتالل البولي الساد كالورم العوامل المساعدة: والحصاة وضخامة الموثة، القلس المثاني الحالبي، استعمال القثطرة، خلل وظيفة المثانة العصبية.
التهاب الحويضة والكلية الحاد: حدث في كل األعمار بعد التهاب سبيل بولي حادي
الم في المنطقة فوق العانة، ألم في الخاصرة، حمى، عسرة تبول الخ :سريريا تؤخذ العينة قبل البدأ بالصادات. ،فح البول وزرع البول التشخيص: صادات تعدل بعد نتيجة الزرع. ،راحة تامة سوائل المعالجة:
:المزمنالتهاب الحويضة والكلية يعتبر أام أسباب القصور الكلوي
203
خلقي أو مكتسب انسدادتصاب كلية واحدة أو كليتين نتيجة خمج متكرر أو كريات بي ا في البول، تبدالت شعاعية ،بيلة جرثومية سريريا:
الصادات المناسبة ومراقبة وظيفة الكلى المعالجة:
التهاب المثانة واإلحليل الحاد: E. Coliجرثومية وخاصة عوامل :األسباب
ضخامة الموثة ،حصيات كلوية العوامل المؤهبة: تعدد البيالت، مع عدد من الكريات البي ا ،حرقة بالبول ،ألم وانزعاج، عسرة تبول سريريا:
فح البول والزرع: التشخيص استعمال الصادات، عالج العومل المستبطنة أو المؤابة :العالج
لمكورات البنية:التهاب االحليل با تؤدي إلى الدا السيالني
ألم حرقة بالبول خروج مفرزات مخاطية مع البول :سريريا البنسيلين: العالج
Acute Renal Failure القصور الكلوي الحاد
قصور الوظيفة االطراحية المفاجئ للكليتين، والذي يكون عكوسا في العادة، واو يتطور على مدى تعريف: ام إلى عدة أسابيع، عادة يحدث شح في البول، ولكن ليس دائما .عدة أي
ميكرومول / ليتر. 200التعريف الكيماوي: ارتفاع تركيز كرياتنين البالزما عن
:األسباب مثل: :أسباب قبل كلوية .1
قصور القلب نزف أوضياع سوائل رخالشريان الكلوي: نق التروية الذي يؤدي إلى التن انسدادت يق أو
204
رض كلوي متني:م .2 عوامل إنتانية أو سمية: التهاب الكبب والكلى الحاد بالعقديات التهاب ما حول الشريان العقيديو كما في األمراض الجهازية مثل الذئبة الحمامية :أمراض كبية
ت، المجاري البولية بالحصيات، التشواا انسداد المجاري البولية(: انسدادأسباب بعد كلوية ) .3 اآلفات الجراحية البولية.األورام،
األعراض السريرية:
مل / يوم( خاصة في حاالت إنتان الدم، أو المرض الجهازي 500عادة يحدث شح بول )حجم البول أقل من ، تغطى الصورة السريرية غالبا بمهتهر المرض البولي أو في الدوران الكلوي نسدادأو في حاالت اال
ن الما والشوارد والتوازن الحم ي القلوي.المستبطن. يحدث اضطراب في تواز ية، في البداية يشعر المريض أنه على مايرام، ولكن المهاار السريرية الناجمة عن احتباس الف الت االستقالبع لية في البداية يصاب بالقهم والغثيان واالقيا ، الحقا يصاب بالوسن والخمول والتخليط الذاني والنف ات ال
ي, االختالج والسبات. يزداد المعدل التنفسي نتيجة الحماض أو وذمة الرئة أو االنتان التنفسوالفواق ونوب يوجد لدى المريض أابة للنزف بسبب اضطراب وظيفة الصفيحات واضطراب عوامل التخثر، قد يحدث نزف
من ا مي، فقر الدم شائع واو ينجم عن ضياع الدم أو انحالله أو نق انتاجه، يشااد شكل خاص قد يختلط القصور الكلوي الحاد بأخماج شديدة. و القصور الكلوي الحاد عند المرضى المصابين باالنتان،
قد يحدث انخفاض شديد في التوتر الشرياني وعالمات نق تروية محيطية العالج في المشفى دائما التدبير:
المستبطن يجب تحديد سبب القصور الكلوي الحاد والعالج النوعي للسبب إعاضة الحجم الدموي حسب نق الحجم بأقصى سرعة ممكنة وتصحيح الحجم الدموي معالجة االنتان واالنتباه للصدمة القلبية واالنتانية في حالة الحماض االستفالبي يعطى بيكربونات الصوديوم
205
اإلنذار:اكر يزول القصور الحاد بسرعة، في القصور الكلوي الحاد غير المختلط وإذا طبق العالج بشكل صحيح وب ويستدل عليه بالعودة التدريجية للصادر البولي وبالتالي تتحسن القيم المخبرية.
ر أو االصابة مترسخة كما في حالة التنخر األنبوبي الحاد أو أحيانا نتيجة قصو ،في حال العالج غير فعال ى سريع الترقي يغدو القصور الكلوي مستمرا .كلوي حاد ناجم عن مرض كلوي داخلي أو التهاب كبيبات الكل
Chronic Renal Failure القصور الكلوي المزمن
يترافق بارتفاع في مقدار البولة يعرف القصور الكلوي المزمن بأنه تداور ال عكوس في الوظيفة الكلوية،فقد الوظائف االطراحية ، في البداية يتهاار فقط كاضطراب كيماوي حيوي، الحقا الدموية والكرياتينين
مال إذا واالستقالبية والغدية الصماوية للكلى، وتتطور الحالة إلى ما يسمى حالة "اليوريميا"، الموت يصبح محتية للقصور وتسمى اذه المرحلة بالمرحلة النهائ Dialysisلم تعالج الحالة بالمعالجة المعي ة للكلية " الديلزة "
ESRF .الكلوي
،شوانيالتهاب الحوي ة والكلية المزمن، التهاب الكبب والكلى والتصلب الشرياني الكلوي، الدا الن ب:األسبا التدرن، الذئبة الحمامية. ،دا الكلية متعدد الكيسات
األعراض السريرية:
أعراض دورانية: فرط توتر شرياني، اضطراب نهم القلب، استرخا القلب، التهاب التامور.-1إعراض حماض نتيجة نق عود امتصاص البيكربونات ونق طرح الهيدروجين :تنفسيةأعراض -2
واالمونيوم، التهاب الجنب، انصباب الجنب. التي تتشكل في Erythropoietinأعراض دموية: فقر دم شديد نتيجة نق المادة المشكلة للخ اب -3
الكلية، نق الصفيحات، نزوف، فرفريات. اسهاالت مدماة، قي ، تجفاف، تقرحات فموية وا مية. :له ميالجهاز ا-4 نعاس ومع تقدم المرض قلة النوم واياج وامود. ،الجهاز العصبي: خدر، نمل، تقلصات ع لية صداع-5
206
شحوب، جفاف، حكة معندة. :الجلد-6ضطراب اضطراب الشوارد: وذمة وجه وطرفين سفليين نتيجة احتباس الصوديوم، نق كلس الدم، ا-7
استقالب الفيتامين د، نق امتصاص الكلس من األمعا . ادة نق تكثيف البول، ارتفاع البولة الدموية والكرياتينين، فقر الدم، نق الكلس، زي الفحوص المخبرية:
البوتاسيوم.ني، ضبط الشوارد والسوائل، تخفيض البروتينات، منع البوتاسيوم، معالجة فرط التوتر الشريا المعالجة:
موية، ازدراع الكلية.الديلزة الد،فيتامين د، معالجة االنتانات عشر الرابعة المحاضرة نهاية
لمزيد من المعلومات: :Marshall S. Runge, M. A. Gregantiمن المرجع: 785-734االطالع على الصفحات
s Internal Medicine.International edition,Netter R. J. Greene, N. D. Harris: Pathologyمن المرجع: 941-869حات االطالع على الصف
and Therapeutics for Pharmacsist. A basis for clinical pharmacy .ed rd. 3 practice
Journal of Internal Medicine (JIM)
الطلبة األعزاء:ي ة الصحية على استرجاع المعلومات األساسية التوجود مكتبة علمية طبية يساعد العامل في مجال الرعاي إن
جع ة طبية تت من مراقد يحتاجها خالل مسيرة حياته العملية لذلك فإنه من األامية بمكان اقتنا مكتبة علمي ة.عالمية موثوق
207
مراجع ُينصح باقتنائها:
مع أمانينا الطيبة بأن يتّوج الجهد بالنجاح وتصبح األحالم حقائق.
Pathology & therapeutics for pharmacist
ed, 2008 rd3 ,A basis for clinical pharmacy practice
R. J. Greene, N. D. Harris
.International editions Internal Medicine,Netter
Marshall S. Runge, M. A. Greganti
.
