دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی بوشهردانشکده پزشکی

پایان نامه دوره دکترای حرفه ای پزشکی:

بررسی اثر شاخص توده بدنی بر روی تنگی کانال نخاعی و اسپوندیلولیستزیس در بیماران مراجعه کننده

-92به بیمارستان شهدای خلیج فارس بوشهر سال 1391دانشجو

محسن سینایی

استاد راهنمادکتر رضا نعمتی- استادیار گروه مغز و اعصاب

استاد مشاوردکتر سید نادر دادگر- متخصص جراحی مغز و اعصاب

استاد مشاور آماردکتر کامران میرزایی- دانشیار گروه پزشکی اجتماعی

این طرح با تصویب و حمایت مالی حوزه معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتی درمانی بوشهر اجرا گردیده است.

1392اسفند ماه

تقدیم به دستان پینهبسته پدرم ؛

کوه درد و استقامت...

تقدیم به آغوش گرم ومهربان مادرم؛

اسطوره مهربانی و ازخود گذشتگی ...

تقدیم به برادران و خواهرانم عزیزترینم

در زندگی ... به ویژه امیرعلی وامیرعباس عزیزم

و با تشکر از:

جناب آقای دکتر رضا نعمتی جناب آقای دکتر سید نادر

دادگر جناب آقای دکتر کامران

میرزایی

فهرست

فصل یک: مقدمه.....................................................................................کلیات

................................................2بیان

مسئله............................................................................................................................10

اهداف اصلی طرح.......................................................................................

........................15اهداف فرعی

طرح...............................................................................................................15

اهداف کاربردی طرح.......................................................................................

....................16فرضیات یا سواالت

پژوهشی...............................................................................................16مروری بر متونفصل دوم:

مروری بر متون......................................................................................

..............................18فصل سوم: مواد و روش کار

روش انجام کار.........................................................................................

...........................24فصل چهارم: نتایج

.......................................................................................نتایج .............................................27

بحثفصل پنجم:.......................................................................................بحث

.............................................39 نتیجه گیریفصل ششم:

نتیجه گیری......................................................................................

....................................44 محدودیت هافصل هفتم:

محدودیت ها..........................................................................................

.............................46 پیشنهاداتفصل هشتم:

................................................................................پیشنهادات............................................48

منابع...............................................................................................................................49

پیوست...........................................................................................................................58

فهرست اشکال

- بازه سنی افراد مورد مطالعه را به تفکیک گروه های1شکل شماره 58.............................................مطالعاتی

- وزن در افراد مورد مطالعه به تفکیک گروه های مورد2شکل شماره 59..............................................مطالعه

- قد در افراد مورد مطالعه به تفکیک گروه های مورد3شکل شماره 59................................................مطالعه

- شاخص توده بدنی در افراد مورد مطالعه به تفکیک گروه های مورد4شکل شماره 60.........................مطالعه

- طبقه بندی شاخص توده بدنی در افراد مورد مطالعه به تفکیک گروه5شکل شماره 60..........های مورد مطالعه

- دور کمر در افراد مورد مطالعه به تفکیک گروه های مورد6شکل شماره 61.......................................مطالعه

- دور باسن در افراد مورد مطالعه به تفکیک گروه های مورد7شکل شماره 61......................................مطالعه

فهرست جداول

- توزیع سنی افراد مورد مطالعه به تفکیک گروه های1جدول شماره 58............................................مطالعاتی

ZیZعZاZخZن ZلZاZنZاZک ZیZگZنZت ZیZوZر ZرZب ZیZنZدZب ZهZدZوZت ZصZخZاZش ZرZثZا ZیZسZرZرZب ZهZب ZهZدZنZنZک ZهZعZجZاZرZم ZنZاZرZاZمZیZب ZرZد ZسZیZزZتZسZیZلZوZلZیZدZنZوZپZسZا Zو

ZلZاZس ZرZهZشZوZب ZسZرZاZف ZجZیZلZخ ZیZاZدZهZش ZنZاZتZسZرZاZمZیZ92بZ-1391نعمتی رضا، دادگر سید نادر، میرزایی کامران، سینایی محسن

مقدمه: نظر به شیوع باالی چاقی و اضافه وزن در سال های اخیر و با توجه به این که تاکنون

عیین اثر شاخص توده بدنی بر روی تنگی کانال نخاعی ومطالعات زیادی جهت ت بررسی اثر شاخص توده بدنی بر روی تنگی صورت نگرفته بر آنیم تا با اسپوندیلولیستزیس

کانال نخاعی و اسپوندیلولیستزیس در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان شهدای خلیجفارس بوشهر قدمی در کاهش درد و رنج بیماران برداشته باشیم.

مواد و روش ها: در یک مطالعه تحلیلی که به روش مقطعی بر روی پرونده های بیماران بستری در سال

با تشخیص تنگی کانال نخاعی و اسپوندیلولیستزیس صورت خواهد گرفت، پس از1392 کسب اطالعات دموگرافیک، قد، وزن، دور کمر و دور باسن استخراج شده و ارتباط موارد یاد شده با تنگی کانال نخاعی و اسپوندیلولیستزیس مورد بررسی قرار می گیرد. اطالعات

بیماران شامل اطالعات دموگرافیک، قد، وزن، دور کمر، دور باسن و دور مچ پا وارد چک Chi-square و independent T testلیست هایی خواهد شد. اطالعات پس از جمع آوری با کمک

مورد تجزیه و05/0 در سطح معني داري 17 ویرایش SPSSو با استفاده از نرم افزار آماری تحلیل آماری قرار خواهد گرفت.

نتايج: 95/54میانگین سنی بیمار مونث با 80در این مطالعه پس از اعمال معیارهای ورود و خروج

در دو گروه اسپوندیلولیستزیس و تنگی کانال نخاعی تقسیم شدند.38/7و انحراف معیار دور کمر، دور باسن و شاخص توده بدنی ارتباط معناداری با میزان شیوع اسپوندیلولیستزیس و تنگی کانال نخاعی داشت. ارتباط معناداری میان افزایش سن و اسپوندیلویستزیس تا دهه ششم زندگی وجود دارد و پس از آن شیوع اسپوندیلولیستزیس کاهش می یابد. در حالی که

در مورد تنگی کانال نخاعی این ارتباط معنادار تا دهه هفتم زندگی وجود داشت.

نتيجه گيري اسپوندیلولیستزیس و تنگی کانال نخاعی غالبا با افزایش سن افزایش می یابند و با افزایش وزن، افزایش شاخص توده بدنی، افزایش دور کمر و افزایش دور لگن شانس ایجاد این دو

مورد اخیر احتماال افزایش می یابد.

واژگان کلیدی:شاخص توده بدنی، اسپوندیلولیستزیس، تنگی کانال نخاعی

فصل اول:

مقدمه

اسپوندیلولیستزیس

اسپوندیلولیستزیس از دو کلمه اسپوندیلو به معنی مهره و لیستزیس به معنی لیز خوردن تشکیل شده است و به صورت جا به جایی قدامی یا خلفی یک مهره

بر مهره دیگر تعریف می شود. نقص یک یا دو طرفه ناحیه بین مفاصل فاستیبدون جا به جایی را اسپوندیلوز می گویند.

تقسیم بندی:

دیس پالستیکایسمیکدژنراتیوتروماتیکپاتولوژیک

اتیولوژی و پاتولوژی

به طور طبیعی فاست تحتانی مهره پنجم مانع از جا به جایی این مهره بر روی ساکروم می شود. ترومای مکرر بر استخوان بین دو مفصل موجب شکستگی آن می شود، به طوری که اگر فرد به دلیل خاصی هیچ وقت راه نرود مبتال به

شکستگی این قسمت نیز نخواهد شد. در موارد نقص دو طرفه با استرس و جسم مهره از هم گسستهL5مکرر، تداوم استخوانی بین فاست تحتانی مهره

شده و جسم مهره به تدریج به سمت جلو حرکت می کند.

عالئم بالینی

با درد ناحیه تحتانی کمر آغاز می شود و کم کم در نواحی کپل و ران در مسیر عصب سیاتیک گسترش می یابد. درد با راه رفتن و ایستادن تشدید می شود.

توده غضروفی فیبری ناحیه نقص استخوانی یا قوس استخوانی ناپایدار خلفی بافشار بر ریشه عصبی عوامل ایجاد کننده درد سیاتیک هستند.

یافته های تصویر برداری

کلید تشخیصی بیماری، رادیوگرافی به صورت نمای قدامی - خلفی و ایستاده جانبی است. در وضعیت ایستاده، جا به جایی به جلوی مهره بیشتر مشخص

است. رادیوگرافی مایل برای تشخیص اسپوندیاوز الزامی است. در نمای مایل شکل خاصی همانند سگ اسکاتلندی دیده می شود که هر کدام از اجزای بدن

آن قسمتی از یک مهره است.

عوامل خطر

عوامل خطر در پیشرفت اسپوندیلولیستزیس در طی بلوغ عبارتند از:

سالگی15 تا 9سن بین مذکر بودنطوالنی تر بودن طول دوره حمالت درد کمرناهنجاری راه رفتن وضعیتی به خاطر اسپاسم هامسترینگگنبدی شکل بودن مهره اولنوع دیسپالستیک

درمان اسپوندیلوز

می توان با اسکن استخوان نوع حاد را از مزمن تشخیص داد. در نوع حاد در ناحیه مبتال جذب ماده رادیو اکتیو به صورت داغ است. در این موارد بی حرکتی

ماه توصیه می شود.3-6ناحیه مبتال با گچ گیری یا بریس به مدت

درمان در موارد مزمن شامل محدودیت فعالیت های شدید، تقویت عضالت شکم و کمر و در موارد عالئم شدید، استراحت در بستر یا بی حرکتی با گچ یا

بریس کوتاه مدت است.

درمان اسپوندیلولیستزیس

درصد و عالئم خفیف همانند اسپوندیلوز50درمان در موارد جا به جایی کمتر از حاد است.

تنگی کانال نخاعی

مبتالیان به تنگی کانال نخاع، مدتی پس از ایستادن و یا راه رفتن متوجه درد شدید و فزاینده ای در ناحیه کپل، ران و عضالت ساق یک یا دو طرف می

شوند. بروز این درد را به تنگی کانال نخاعی نسبت می دهند. این تنگی می تواند منتشر یا موضعی باشد و یک ناحیه از ستون فقرات را مبتال کند. شایع

ترین محل، ناحیه کمری و سپس گردنی است. محل تنگی یا در مرکز کانال یادر حفره جانبی مهره یا در سوراخ بین مهره ای یا بعد از خروج عصب است.

اتیولوژی

شایع ترین علت تنگی کانال نخاعی آرتریت دژنراتیو است که به علل مختلف مثل اسپوندیلیت انکیلوزان، فتق دیسک بین مهره ای یا آرتروز اولیه ایجاد می

شود. علل دیگر شامل آکندروپالزی، شکستگی با تنگی کانال، کیفوز، اسکولیوزو اسپوندیلولیستزیس است.

آسیب شناسی

قطر کانال نخاعی در افراد مختلف متفاوت است. شکل مقطع عرضی نیز در افراد مختلف با یکدیگر فرق می کند، به طوری که در بعضی به شکل گرد و

بعضی به شکل مثلث است. بنابراین در برخی افراد کانال نخاعی در ناحیهکمری به طور مادرزادی باریک تر یا تنگ تر از معمول است.

باید توجه داشت که این کشیدگی یا تنگی کانال نخاعی به تنهایی موجب تحت فشار قرار گرفتن اعصاب دم اسبی یا عروق ناحیه نمی شود، اما فاصله

اعصاب و دیواره کانال نخاعی کمتر از حد طبیعی است و به همین علت این اعصاب و عروق با ایجاد استئوفیت در حاشیه مفاصل فاستی یا بیرون زدگی

دیسک بین مهره ای و به طور کلی در صورت بروز هر عاملی که موجب تنگی کانال نخاعی شود در مقایسه با وضعیت طبیعی آن، خیلی زودتر تحت فشار قرار می گیرند. در موارد مثلثی شکل بودن کانال نخاعی، تنگی نخاع از نوع

حفره جانبی با گذشت سن و ایجاد استئوفیت بروز خواهد کرد. در اوائل شروع بیماری اختالل عملکرد اعصاب و عالئم بالینی به صورت متناوب است اما به

مرور زمان شکل دائمی به خود می گیرد و ظرفیت کار کردن و فعالیت بیمار به طور پیشرونده ای کاهش می یابد. پس به طور کلی آسیب شناسی بیماری

شامل موارد ذیر است:

استئوفیت فاست فوقانی و تحتانی به علت دژنراسیون پیش رونده دیسک بین مهره ای و ناپایداری با تحرک بیش از حد آن ها.

رسوب کلسیم با هایپرتروفی لیگامان فالوم و هایپرتانسیون وریدی، شغل بیمار و تروماهای خفیف عالئم موجود را تشدید می کنند اما در ایجاد

بیماری دخالت کمی دارند.

عالئم بالینی

همه اشکال تنگی کانال نخاعی به طور آهسته و مرموز تظاهر می یابند و عالئم با ترومای خفیف و فعالیت های سنگین بدتر می شوند. نکته مهم، عدم ارتباط

کامل عالئم بالینی با رادیوگرافی است به طوری که در بعضی موارد عالئم رادیوگرافی شدید است اما بیمار عالئم بالینی کمی دارد یا اصال بدون عالمت

است. اکثر بیماران درد ناحیه کمری دارند که با فعالیت بدتر و با استراحت بهتر می شود. در اغلب موارد درد محدود به کمر، کپل و ران است و کمتر به زیر

زانو )درد رادیکولر( تیر می کشد.

حدود یک سوم بیماران از درد ساق )درد رادیکولر( حین راه رفتن شکایت دارند. لنگیدن نروژنیک از این نوع، خیلی سریع ایجاد و با راه رفتن بدتر می شود و با

ایستادن رفع نمی شود اما لنگیدن عروقی معموال بعد از مسافتی راه رفتن ایجاد شده و با ایستادن برطرف می شود. لنگیدن عروقی به علت

آرتریواسکلروز عروق و عدم کفایت عروق عضالت ساق است.

تاریخچه بالینی این بیماران ارزش تشخیصی دارد. بیمار اغلب فردی میانسال دقیقه دچار درد مبهم شدیدی15 تا 10است که پس از مدتی راه رفتن حدود

در یک یا هر دو اندام تحتانی خود می شود و شدت آن به طور پیوسته افزایش

می یابد تا این که در نهایت به حدی می رسد که بیمار را وادار به نشستن می نماید. اگر مانع از نشستن بیمار شویم بیمار در وضعیت خمیده تنه و دوال دوال

راه می رود. درد فقط وقتی تسکین می یابد که بیمار بنشیند یا دراز بکشد. در وضعیت نشسته به صورت چمباتمه زدن یا دوال دوال راه رفتن با فلکسیون

ستون فقرات قطر کانال نخاعی وسیع تر می شود و عالئم تخفیف یا بهبود مییابند.

یافته های فیزیکی

میلی20در رادیوگرافی ساده یا ترجیحا میلوگرافی، قطر عرضی کانال نخاعی میلی متر10 میلی متر است. اگر به کمتر از 15متر و قطر قدامی خلفی

برسد تشخیص تنگی کانال مطرح می شود. همچنین اگر مساحت سطح مقطع میلی متر مربع برسد تشخیصی است.100نخاع در سی تی اسکن به کمتر از

MRIدر تشخیص همه انواع تنگی کانال به خصوص نوع سوراخ بین مهره ای روش عالی محسوب می شود. بهترین روش تایید تشخیص میلوگرافی است.

درمان

استراحت، داروهای ضدالتهاب غیر استروییدی )معموال آسپیرین( و کاهش سطح فعالیت، همه آن چیزی است که در مرحله حاد الزم است. بریس فنردار کمری

برای کاهش حرکت ستون فقرات و ایجاد فلکسیون خفیف نیز کمک کننده است. تزریق کورتون اپی دورال با کاهش سطح فعالیت نیز بسیار موثر است.

تقویت عضالت شکم در کاهش لوردوز کمری و کاهش عالیم مفید است. ورزشهای کمری همه در جهت فلکسیون انجام می شوند.

تعدیل فعالیت های بیمار نیز یکی از روش های درمان است. به عنوان مثال به جای راه رفتن از دوچرخه استفاده نماید و از ایستادن طوالنی مدت نیز پرهیز کند. جراحی در مواردی اندیکاسیون دارد که عالیم با درمان های حمایتی بهبود

نیابند. در این موارد با برداشتن استئوفیت های نابجا و گشاد کردن قسمت های جانبی کانال در محل گرفتار، فشار موجود در کانال نخاعی را برطرف می

سازند.

چاقی

در دهه اخیر شیوع چاقی در ایاالت متحده به شدت رو به افزایش است به نحوی که به یکی از مهمترین مشکالت سالمت تبدیل شده است. بر اساس داده

درصد از افراد باالی7/32 حدود 2006 - 2005های اپیدمیولوژیک سال های 9/5 درصد چاق بودند و 3/34 سال در ایاالت متحده اضافه وزن داشتند، 20

درصد از چاقی مفرط رنج می بردند. شاخص توده بدنی که یک نسبت وزن به قد تعریف می شود، برای شناسایی میزان توده چربی هر شخص استفاده می

به عنوان چاقی تلقی می شود. ثابت شده30شود. شاخص توده بدنی باالی است که چاقی به عنوان یک ریسک فاکتور برای افزایش موربیدیتی و مورتالیتی

بیماران ناشی از بیماری های قلبی عروقی، دیابت، استئوآرتریت، آپنه خواب و افسردگی و کاهش کیفیت زندگی مطرح است. عالوه بر این نشان داده شده است که چاقی یک پیشگوی مستقل برای درد کمر و شدت آن است و ممکن

است در ازمان و عود کمردرد نقشی ایفا کند. به صورت اختصاصی تر چاقی با دژنراسیون دیسک کمری ناشی از کمر درد، سیاتیکا و استنوز ستون فقرات

کمری مرتبط است.

مکانیسم دقیق ایجاد دژنراسیون دیسک مهره ای کمری با علت چاقی شخص نیست ولی به نظر می رسد ترکیبی از ععل مختلف در این مقوله دخیل باشند.

فشار استاتیک مداوم و افزایش فشار در وضعیت های خاص ممکن است مسبب آسیب به استحکام دیسک و تحت فشار قرار گرفتن مکانیکی و آسیب

شیمیایی ریشه عصب باشد. بعالوه پاسخ فوری نخاع به افزایش بار ممکن است یک ریسک فاکتور برای کمردرد در افراد چاق باشد. یک برهه زمانی طوالنی تر

برای اشخاص چاق به منظور بازیابی ارتفاع دیسک بین مهره ای نیاز است. مطالعات اخیر به نقش ژنتیک در دژنراسیون دیسک در اشخاص چاق اشاره

به صورت سینرژیستی با9داشته اند. به نظر می رسد پلی مورفیسم کالژن چاقی نقش مهمی در پیشرفت تورم دیسک خلفی، کاهش ارتفاع دیسک و

پولپوزیس هسته تیره داشته باشد. اثر سیستمیک یک مکانیسم التهابی رایج درپیشرفت دژنراسیون دیسک نیز مورد تاکید قرار گرفته است.

مطالعات متعدد حاکی از یک ازتباط واضح بین چاقی و افزایش میزان عوارض به دنبال عمل جراحی ستون فقرات بوده اند. عوارضی همچون عفونت زخم،

نشت مایع مغزی نخاعی، ترومبوز ورید عمقی، مشکالت قلبی، پنومونی، انتوباسیون طوالنی مدت، سودوآرتروز، مشکالت یورولوژیک و فلج به واسطه

نوع خوابیدن و استراحت. چاقی به عنوان یک ریسک فاکتور مستقل برایعفونت سطحی و عمقی محل عمل جراحی مطرح است.