70
Гепатиты, циррозы печени, и желчнокаменная болезнь Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Профессор А.В.Струтынский
Гепатиты, циррозы печени, и желчнокаменная болезнь
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Профессор А.В.Струтынский
Функции печени
многих эндогенных и экзогенных веществ (дезинтоксикационная и барьерно-защитная функция). Печень участвует также в регуляции свертывания крови и обладает кроветворной функцией.
Печень выполняет множество функций, участвуя в обменебелков, углеводов, жиров, гормонов, витаминов, в водном, минеральном, пигментном обменах, в секреции и выделении желчи, а также в обезвреживании
Печень кровоснабжа-ется из 2-х источников: воротной вены и пече-ночной артерии. В норме практически вся кровь, оттекающая от непарных органов брюшной полости, про-ходит через синусо-идальные капилляры и контактирует с гепато-цитами.
Печеночные триады
Гепатиты. Морфологические изменения 1) воспалительная
клеточная инфильтрация
2) дистрофия и некроз гепатоцитов
3) фиброзпортальных трактов (порто-портальные и порто-централь-ные фиброзные септы)инфильтрация
дистрофия и некроз
фиброз
Циррозы. Морфологические изменения 1) воспалительная
клеточная инфильтрация
2) дистрофия и некроз гепатоцитов
3) фиброз портальных трактов4) Узлы регенерации (ложные дольки), окруженные септами
Ложные дольки
Норма
Гепатиты
Гепатит
Цирроз
Карцинома
Цирроз
● вирусные гепатиты HBV, HCV и HDV ;
● алкогольный; ● аутоиммунный; ● лекарственный; ● криптогенный.
Гепатиты
ХроническиеОстрые
Вирусные
Токсич. энтериты
гепатит А;гепатит В;гепатит С;гепатит D;гепатит Е;микст-гепатиты
Алкогольный;Лекарственный;Отравление хим. веществами
Аутоиммунные
По данным ВОЗ ежегодно заболевают 50 млн человек.
От неблагоприятных исходов хронического гепатита В (цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы) ежегодно в мире погибает около 2 миллиона человек
Репликация вируса гепатита
Классификации циррозов печени1956 г. - Гавана (Куба):● портальные, ● постнекротические● билиарные
1974 г. - Акапулько(Мексика): ● Мелкоузловая форма ● Крупноузловая форма● Смешанная форма
1994 г. - Лос-Анджелес (США):1) Этиологический принцип - исход● Хр. вирусного гепатита В, С, D;● Хр. алкогольного гепатита● Хр. аутоиммунного гепатита ● Хр. лекарственного гепатита и др.;
2) активность патологич. процесса
3) стадия клинического течения
4) осложнения циррозаЛос-Анджелес (США)
В настоящее время только она используется в клинике
Этиология хр. гепатитов и циррозов
Слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособ-ности и физической активности в быту
Астенический синдром
Ухудшение аппетита, непе-реносимость жирной пищи, горечь во рту, поташниваниеиногда рвота, ощущение тяжести в эпигастрии, неус-тойчивость стула, стеаторея, метеоризм
Причины: 1) нарушения моторной и эвакуаторной ф-ии жел. и 12-перстной кишки,2) снижение экскреторной функции pancreas, 3) нарушения полостного и пристеночного пищеварения (дефицит желчных кислот). Стеаторея
Диспепсические расстройства
Тупые ноющие неин-тенсивные боли в эпи-гастрии или правом подреберье, особенно после употребления жирной, острой пищи, спиртных напитков
Причины: 1) увеличение печени и растяжение печеночной капсулы;2) дискинезии желчевы-водящих путей
Болевой синдром
Сильные не поддающиеся лечению боли у б-х с декомпенсированным активным циррозом печени (+ лихо-радка и выраженный лейкоцитоз) м.б. связаны 1) с массивными некрозамина поверхности печени с вовлечением ее капсулы или 2) с развитием острого бактериального воспаления желче-выводящих путей.
Болевой синдром
Некроз
Желтухи
Бн
Печеночные (паренхиматозные)
Надпеченочные (гемолитические)
Подпеченочные (механические)
Желтуха
Различные варианты желтух
Оранжевый оттенок
Зеленоватый оттенок
Бледно-желтого цвета
Паренхиматозная
Гемолитическая желтуха
Обтурационная
Конъюгация билирубина с ГК происходит под действием уридиндифосфатглюкоронил-трансферазы (УДФГТ)
УДФГТ
Б-Г
Бн
Бн
У-ген
У-ген
С-ген
С
Норма
Желтуха паренхиматозная
Бн
Б-Г
У-ген
Бн
Б-Г
У
С
Б-Г
У-ген Бн
Бн
Б-Г
У-ген
Бн
Б-Г
Б-Г
Б-Г
Стеркобилин
У-ген
У-ген
У-ген
Бн
Билирубин
Уробилин
Паренхиматозная желтуха
Бн
Б-Г
Б-ГБн
Билирубин
Выраженная паренхиматозная
желтуха с внутрипеченочным
холестазом
Ахоличный кал
Нарушение дезинтоксикационной функции печени
Эстрогены, серотонин, фенол, скатол, индол, аммиак, гормоны, ароматические углеводороды и др.
Эстрогены, серотонин, фенол, скатол, индол, аммиак, гормоны, ароматические углеводороды и др.
Ферменты, частицы коллагена, окисленные ЛПНП, денатурированные белки, фрагменты Ig, осколки фибрина), вирусы и бактерии.
Пальмарная эритема
Сосудистые «звездочки»
Гинекомастия у мужчин
Мужской тип оволосения у женщин с заболеваниями печени
Дополнительные признакиКсантелазмы
Кольца Кайзера-Флейшнера
Контрактура Дюпюитрена
В-К
Геморрагический синдром
Синяки, кровоточивость
(снижение ф-ров свертывания
крови)
Петехиальные высыпания –нарушение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (тромбоцитопения и повышение сосудистой проницаемости)
Расчесы на коже – хронический внутрипеченочный холестаз
Похудание, кахексия
1) В начале заболевания -наличие диспептического синдрома и нарушенй пищеварения.
2) Снижение белковосинтетической функции печени, атрофия мышц, нарушения углеводного и жирового обмена в печени и дефицит макроэргических соединений.
3) В финальной стадии заболевания действие цитокинов (ФНО-α).
Синдром портальной гипертензии
Признаки:1) асцит;
2) варикозное расширениепортокавальных анасто-мозов (вен пищевода,желудка, брюшной стенкии прямой кишки)
3) спленомегалия.
Повышение давления в
воротной вене больше
12 мм рт. ст. и замедле-
ние кровотока в ней.
Асцит
Асцит
1) Портальная гипертензия и переполнение кровью печеночных синусоидов, повышение лимфооттока от печени, возрастание давления в лимфатических сосудах и пропотеваниежидкости через капсулу печени в брюшную полость. 2) Вторичный гиперальдостеронизм, развивающийся в ответ на системную вазодилатацию и снижение эффектив-ного почечного кровотока (задержка Nа+
и воды), + повышение секреции АДГ. 3) Гипоальбуминемия и уменьшение онкотического давления крови.
Механизмы формирования асцита
Портокавальные анастомозы
Передняя брюшная стенка
Прямая кишка
Пищевод и желудок
Голова Медузы
Варикозное расширение вен пищевода
NH3
NH3
NH3
Порто-кав. анастомозы
Транзит через печень
Печеночная энцефалопатия
1) Нарушение метаболизма NH3 , меркаптана, ЖК, серотонина, ГАМК в печени
2) Портосистемное шунтирование крови по порто-кавальныманастомозам
Изменение личности. Поведение становится непредсказуемым и неадекватным, возникают эпизоды необузданной ярости, паранойи, дурашливости, сменяющиеся периодами депрессии, апатии, выраженной раздражительности.
Снижение памяти, внимания, быстроты реакции, способности решать интеллектуальные задачи, сонливость днем и бессонница ночью. Заторможенность, безразличность к окружающему, фиксированный взгляд
Нейромышечные нарушения, в частности нарушения тонкой моторики (сложности при правильном написании букв, изменение почерка.
Характерен мелкоразмашистый «хлопающий» тремор (астериксис) - быстрые непроизвольные сгибательно-разгибательные движения кистей и пальцев рук при максимальном разгибании кисти больного или при вытянутых вперед руках с широко расставленными пальцами. Характерна невнятная, смазанная, замедленная речь.
Астериксис
Постепенно нарастает сонливость, переходящая в состояние летаргии (ступор) Больной реагирует только на сильные стимулы, отве-ты на заданные вопросы односложны («да», «нет»). Появляется дезориентация во времени и в простран-стве, нарастает спутанность сознания (сопор) Наконец, наступает коматозное состояние, больной не реагирует на внешние раздражители, появляются патологические рефлексы.
Факторы, провоцирующие быстрое прогрессирование печеночной энцефалопатии:1) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка; 2) парацентез и одномоментное удаление большого количества асцитической жидкости;3) алкогольные эксцессы; 4) форсированный диурез;5) прием седативных препаратов
Гепатомегалия
Гепатомегалия
Норма
Спленомегалия
Синдром гиперспленизма:
● тромбоцитопения, ● лейкопения и ● нормохромная
анемия
Гепатоспленомегалия
Лабораторные признаки паренхиматозной желтухи
Лабораторные
показатели
Изменения
Билирубин в кровиПрямой и непрямой
повышеныБилирубин в моче ИмеетсяУробилин в моче Имеется Стеркобилин в кале Имеется
Активность АлАТ и АсАТ Повышена значительно
Активность ЩФ и ГГТП Умеренно повышена
Общий холестерин Не изменен или понижен
Альбумины
Протромбин. индекс
Понижены
Понижен
Лабораторные признаки синдрома холестаза
Лабораторные
показатели
Изменения
Билирубин в крови Прямой повышен
Билирубин в моче Имеется
Уробилин в моче Нет
Стеркобилин в кале Нет
Активность АлАТ и АсАТ Умеренно повышена
Активность ЩФ и ГГТП Повышена значительно
Общий холестерин Повышен
Желчнокаменная болезнь
ХолецистолитиазХоледохолитиаз
Причины камнеобразования
Застой
1 стадия:Билиарный сладж
Дискомфорт, горечь во рту, метеоризм, тошнота, отрыжка, стеаторея.
«Песок» в желчном пузыре –начало образования камней
2 стадияКамненосительство
Клинические формы: латентное течение; болевая форма (желчные колики);диспепсическая форма
3 стадия:Желчная колика
Стадия хронич. рецидивирующего калькулезного холецистита
Острый холецистит
• Камни желчного пузыря• Боль в правом подреберье (постоянно нарастает) • Тошнота, рвота• Повышение температуры• Лейкоцитоз
Болевые точки
1. Зона Шоффара; 2. Точка Кера; 3. Эпигастральная область; 4.Плечевая точка; 5. Точка диафрагмального нерва; 6.Паравертебральные точки (8-11 гр. позвонки) 7. Точка углалопатки.
Симптом Мюсси-Георгиевского
Симптом Ортнера-Грекова
Симптом Лепене
Симптом Мерфи
Механическая желтуха
Билирубин
Лабораторные признаки механической желтухи
Лабораторные
показатели
Изменения
Билирубин в крови Прямой повышен
Билирубин в моче Имеется
Уробилин в моче Нет
Стеркобилин в кале Нет
Активность АлАТ и АсАТ Умеренно повышена
Активность ЩФ и ГГТП Повышена значительно
Общий холестерин Повышен
Водянка желчного пузыряАсептическое воспаление ЖП,
экссудат и слизь
Увеличение желчного пузыря, небольшая болезненность
Водянка желчного пузыря
Водянка желчного пузыря – это одно из следствий перенесенногоострого калькулезного холецистита и сохраняющейся обструкциипузырного протока.Закупорка пузырного протока сопровождается АСЕПТИЧЕСКИМвоспалением ЖП (бактериального инфицирования ЖП нет), в просветкоторого продолжают выделяться воспалительный экссудат и слизь,которые постепенно растягивают желчный пузырь до огромныхразмеров. Слизистая пузыря истончается, ее складки сглаживаются, ислизистая атрофируется. При этом содержимое желчного пузыря, какправило, остается стерильным.Клиническая картина: вначале –о приступ острого калькулезного холецистита (желчная колика, лихорадка, тошнота, рвота, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье). Затем приступ купируется, но при пальпации живота в правом подреберье определяется овальной формы эластическое образование, слегка болезненное и легко смещаемое при пальпации. У ½ больных жалоб нет, у других – слабые тупые боли.
Симптом Курвуазье
Механическая желтуха (чаще рак головки поджелудочной железы) + увеличенный, безболезненный желчный пузырь, пальпируемый в правом подреберье
Панкреатиты
Топография поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей
Панкреатит (pancreatitis) – это асептическое воспалениеподжелудочной железы, возникающее в результатеаутолиза ее ткани под воздействием протеолитических
Панкреатиты
ферментов поджелу-дочной железы с последующим некрозом панкреатоцитов, возможным присоединением вторичной гнойной инфекции и вовлечением в процесс окружающих железу тканей забрюшинного пространства
• Алкоголь• Избыточное питание и употребление жирной пищи• Билиарная патология (ЖКБ, холецистит)
Этиология:
• Сильная боль в животе с иррадиацией в спину (часто «опоясывающая»)• Тошнота, рвота• Диспепсический синдром (отрыжка, вздутие, поносы, часто - стеаторея)• Синдром воспалительной и ферментной интоксикации (слабость, анорексия, лихорадка, тахикардия и др.)
Симптомы:
Панкреатиты
Болезненность • в зоне Шоффара и в точке Дежардена• в точке Губергрица
Желаю здоровья и удачи!
