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사전 의료 의향서 (Advance Healthcare Directive) 자신의 목표, 가치, 의향을 알리는 편리한 양식
사전 의료 의향서(Advance Healthcare Directive)
자신의 목표, 가치, 의향을 알리는 편리한 양식
왜 사전 의료 의향서를 작성해야 하나요?나이가 적든 많든, 건강하든 병들었든, 사전에 자신의 치료 목표, 가치, 의향을 계획하고 명확하게 기술하는 것은 중요합니다. 사전 의료 의향서(“의향서”)는 이렇게 할 수 있는 가장 좋은 방법입니다. 의향서를 작성하면 본인은 마음의 평안을 얻고 인생에서 어느 순간 자신을 대신할 누군가에게 마음의 위안과 지표를 줄 수 있을 것입니다.
의향서를 작성하는 과정은 본인에게 가장 중요한 사안이 무엇인지 사랑하는 사람과 이야기 나누는 데 도움이 될 수 있을 것입니다. Cedars-Sinai에서는 사회복지사, 영적 간호전문가, 사전 치료 계획 무료 클래스 등 의향서 작성 시 도움이 되는 여러 자원을 제공합니다. 기타 자원 및 해당 과정에 관한 자세한 정보는 이 문서 뒷면을 확인해주십시오.
1
파트 1: 내 의료 대리인 • 섹션 A: 내 의료 대리인 선택하기 2 • 섹션 B: 내 의료 대리인이 나를 언제부터 3
대리하기 시작하길 원하나요?
파트 2: 내 의료 목표, 가치, 의향
• 섹션 A: 삶의 질 4 • 섹션 B: 치료 범위 5 • 섹션 C: 추가 설명 6
파트 3: 내 사전 의료 의향서가 얼마나 철저하게 지켜지기를 원하나요? 7
파트 4(선택사항): 추가 의향: 8 장기 기증 및 사망 후 희망 사항
파트 5(선택사항): 담당의 확인하기 9
파트 6: 사전 의료 의향서 서명하기 1 1 – 15
추가 페이지 16–17
목차
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파트 1: 내 의료 대리인
섹션 A 내 의료 대리인 선택하기
n이 섹션 작성에 도움이 필요한 경우 단계별 가이드의 파트 1 섹션 A를 참조하십시오.
나는 내가 자신의 목표, 가치, 의향을 의사표현(또는 표현하지 않기로 선택)
할 수 없을 때 나를 대신할 사람으로 다음 사람을 선택합니다.
이름: _________________________________________________________________
본인과의 관계: ________________________________________________________
전화번호: _____________________________________________________________
이메일 주소(알고 있는 경우): _________________________________________
다음 사람(들)은 대체 대리인으로 역할할 수 있습니다(선택사항).
제1 대체인
이름: __________________________________________________________________
본인과의 관계: ________________________________________________________
전화번호: _____________________________________________________________
이메일 주소(알고 있는 경우): __________________________________________
제2 대체인
이름: _________________________________________________________________
본인과의 관계: ________________________________________________________
전화번호: _____________________________________________________________
이메일 주소(알고 있는 경우): _________________________________________
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파트 1(계속)
섹션 B 내 의료 대리인이 나를 언제부터 대리하기 시작하길 원하나요?
n이 섹션 작성에 도움이 필요한 경우 단계별 가이드의 파트 1 섹션 B를 참조하십시오.
옵션 1 또는 옵션 2에 이니셜을 적어 해당 문장을 완성해주십시오.
나는 내 의료 대리인이 본인의 의료에 관한 의사결정에 다음 시기부터 참여를 시작하기를 원합니다.
옵션 1 ...내가 나의 가치와 의향을 의사 표시할 수 없다고 담당의가 결정할 경우에만
_____________________________ (여기에 이니셜을 기재)
옵션 2 ...내가 내 생각에 대해 여전히 표현할 수 있더라도 이 시간 이후로
_____________________________ (여기에 이니셜을 기재)
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추가적인 세부 사항에 대해 공지하고 싶으시면 이 문서의 줄 쳐진 부분을 이용하십시오.
파트 2:내 의료 목표, 가치, 의향
섹션 A 삶의 질
n이 섹션 작성에 도움이 필요한 경우 단계별 가이드의 파트 2 섹션 A를 참조하십시오.
이 섹션을 통해 귀하는 자신에게 적절하다고 생각하는 삶의 질에 대해 알릴 수 있습니다.
이 정보는 담당 의료진이 귀하에 대해 이해하고, 귀하에게 중요한 것이 무엇인지 좀
더 깊이 생각할 수 있도록 도울 것입니다. 이는 어려운 문제일 수 있으며, 어떤 점이
내 삶을 가치 있게 하는가? 정신과 신체 건강에 대해 내가 가장 가치 있게 생각하는 것은
무엇인가? 어떤 것이 없으면 살 수 없는가?와 같은 질문에 대해 생각해보셔야 합니다.
한 가지 옵션을 선택해 다음 문장을 완성해주십시오.
내 삶은 가치가 있으므로 나는 내 삶이 다음과 같은 상황에서 가능하면 오래 지속되기를
원합니다.
모든 상황(기계에 의존하든 의존하지 않든 내 장기(심장, 폐, 신장 등)가 기본 기능만
할 경우도 포함)
또는
모든 상황(단, 다음과 같은 능력을 결코 회복할 수 없는 경우는 절대 제외)
육체적 및 신체적 고려사항(예: 영구적으로 생명 유지 장치에 의존하지 않고 살기,
걸을 수 있기):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
인지적 고려사항(예: 의식이 있는 상태, 내가 어디에 있는지 알기, 명료하게 생각할 수
있는 능력):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
상호적/사회적/공동체적 고려사항(예: 어떤 방식으로든 다른 사람과 의사소통하기,
의료 시설이 아닌 곳에서 살기):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
또는
잘 모르겠습니다.
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파트 2(계속)
섹션 B 치료 범위
n이 섹션 작성에 도움이 필요한 경우 단계별 가이드의 파트 2 섹션 B를 참조하십시오.
어떤 사람은 어떤 상황에서 자신이 받고 은 치료와 어떠한 상황에서도 절대 받고 싶지
않은 치료에 대한 견해를 가지고 있습니다. 이 섹션은 귀하의 의향에 대해 전달하는 데
도움을 드리고자 마련했습니다. 치료 옵션에 대한 특정한 견해 또는 의향이 없다면, 아래에
있는 첫 번째 옵션을 선택하십시오. 특정한 의향이 있다면 두 번째 옵션 아래에 있는 공간에
그 내용을 작성해주십시오. 확신이 없다면 마지막 옵션을 선택하십시오.
한 가지 옵션을 선택해 다음 문장을 완성해주십시오.
내 담당의가 본인이 파트 2, 섹션 A에 기술한 삶의 질을 회복할 수 있는 합리적인 기회가
있다고 믿는다면, 나는 기꺼이 다음을 받을 것입니다.
내 의료진이 제공하는 모든 처치, 치료, 개입
또는
내 의료진이 제공하는 모든 처치, 치료, 개입(단, 다음은 제외): _____________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
또는
잘 모르겠습니다.
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파트 2(계속)
섹션 C 추가 설명(선택사항)
자세한 생각이나 정보를 공지하고 싶으시다면 여기에 기재해주십시오. 여기에 귀하의
의료 목표, 가치, 의향에 영향을 미치는 문화적 또는 종교적 견해에 대해서 기재해주시면
좋습니다.
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파트 3: 내 사전 의료 의향서가 얼마나 철저하게 지켜지기를 원하나요?
n이 섹션 작성에 도움이 필요한 경우 단계별 가이드의 파트 3을 참조하십시오.
옵션 1 또는 옵션 2에 이니셜을 적어 해당 문장을 완성해주십시오.
나는 이 의향서에 기재한 내 목표, 가치, 의향이...
옵션 1 ...일반 지침으로 활용되길 바랍니다.
__________________________ (여기에 이니셜을 기재)
옵션 2 ...모든 상황에서 철저하게 지켜지기를 원합니다
__________________________ (여기에 이니셜을 기재)
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추가적인 세부 사항에 대해 공지하고 싶으시면 이 문서의 줄 쳐진 부분을 이용하십시오.
파트 4(선택사항):추가 의향
n이 섹션 작성에 도움이 필요한 경우 단계별 가이드의 파트 4를 참조하십시오.
장기 기증
나는 모든 장기와 조직을 기증하기를 희망합니다.
또는
나는 모든 장기와 조직을 기증하기를 희망하지 않습니다.
또는
나는 다음 장기 또는 조직만 기증하기를 희망합니다(상세히 기재해주십시오).
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사망 후 희망 사항
나는 장례식, 매장 및/또는 화장 절차에 관한 다음 희망 사항이 있습니다.
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파트 5(선택사항): 담당의 확인하기
n이 섹션 작성에 도움이 필요한 경우 단계별 가이드의 파트 5를 참조하십시오.
귀하의 목표, 가치, 의향을 이해하고 있는 의사를 귀하의 진료에 참여시킬 수 있습니다.
귀하의 상태 및 치료 옵션과 관련해 해당 의사를 참여시키고 싶으시다면, 아래에 이름과
연락처 정보를 기재해주십시오.
의사 이름: _____________________________________________________________________________
전화번호(알고 있는 경우): _____________________________________________________________
이메일 주소(알고 있는 경우): __________________________________________________________
의사 이름: _____________________________________________________________________________
전화번호(알고 있는 경우): _____________________________________________________________
이메일 주소(알고 있는 경우): __________________________________________________________
의사 이름: _____________________________________________________________________________
전화번호(알고 있는 경우): _____________________________________________________________
이메일 주소(알고 있는 경우): __________________________________________________________
귀하의 목표, 가치, 의향을 상단에 이름이 기재된 의사와 논의하고, 해당인에게 의향서 사본을 제공해주십시오.
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파트 6: 사전 의료 의향서 서명하기
n이 섹션 작성에 도움이 필요한 경우 단계별 가이드의 파트 5를 참조하십시오.
이 문서가 법적 효력을 가지려면 반드시 아래에 서명해야 합니다. 공증인 1명
(옵션 1) 또는 증인 2명(옵션 2)이 귀하가 서명하는 것을 목격해야 합니다.
이름(정자체):
_________________________________________________________________________________________
서명:
_________________________________________________________________________________________
서명 날짜:
_________________________________________________________________________________________
이 페이지는 의도적으로 비워두었습니다.
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옵션 1: 사전 의료 의향서 서명하기
공증인과 함께
공증 (캘리포니아 다목적 인정, 민법전 1189)
이 증명서 작성을 완료한 공증인 또는 기타 담당자는 이 증명서에 첨부된 문서에 서명한
개인의 신원만을 확인할 뿐 해당 문서의 진실성 또는 정확성, 유효성을 입증하지는 않는다.
캘리포니아주
_____________________________________________ 카운티 }________________일, 본인의 입회하에서____________________________________________(은)는 날짜 담당자의 이름과 직책을 이곳에 기재
개인적으로 입회하여 ___________________________________________________________________ 서명인 이름
___________________________________________________________________________________ (이)가
충분한 증거를 제시하며 법률 문서에 서명된 이름(들)이
자신임을 본인에게 증명하였으며 그/그녀/그들의 권한으로 그
문서를 완성했음을 알렸습니다. 또한 문서에 기재한 그/그녀/
그들의 서명 또는 해당인(들)을 대리하는 존재가 해당 문서를
실행, 이행할 것임을 입증하였습니다.
본인은 캘리포니아주법에 따라 위증죄로 처벌될 수 있다는
전제하에 앞에서 제공한 내용이 사실이며 틀림이 없음을
증명합니다.
그 증명으로 아래에 서명을 압인합니다.
서명 ____________________________________________________________________________________ 공증인 서명
위에 공증인 도장 날인
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옵션 2: 사전 의료 의향서 서명하기
증인과 함께
증인 진술
본인은 캘리포니아주법에 따라 위증죄로 처벌될 수 있다는 전제하에서 1) 이 사전 의료
의향서에 서명하고 승인한 개인을 개인적으로 알고 있으며, 또는 합당한 증거로 해당
개인의 신원을 본인에게 증명하였으며, 2) 해당인은 본인 입회하에 이 사전 의료 의향서에
서명하고 승인하였으며, 3) 해당인은 맑은 정신으로 어떠한 부당한 압박 또는 사기, 협박을
받지 않았으며, 4) 본인은 이 사전 의료 의향서에서 대리인으로 지명되지 않았으며, 5) 본인은 의료 제공자, 공동체 요양 시설의 직원이나 노인을 위한 거주 요양 시설의 직원이
아니며, 6) 18세 이상임을 선언합니다.
증인 1
________________________________________________________________________________________증인 1 서명 날짜
________________________________________________________________________________________증인 1 이름(정자체) 전화번호
증인 2
________________________________________________________________________________________증인 2 서명 날짜
________________________________________________________________________________________증인 2 이름(정자체) 전화번호
증인 중 한 명은 반드시 아래 선언문에 서명해야 합니다.
본인은 또한 캘리포니아주법에 따라 위증죄로 처벌될 수 있다는 전제하에서 이 사전 의료
의향서를 시행하는 개인에게 혈연, 혼인 또는 입양으로 관련되지 않으며, 내가 알고 있는
한 현재 존재하고 있는 유언장이나 법 집행에 의해서 해당인의 사망 시 개인의 재산에
대한 어떠한 권한도 없습니다.
________________________________________________________________________________________증인 1 또는 증인 2 서명 날짜
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특별 증인 요건
참고: 요양원 또는 전문간호시설의 환자인 경우에 한해, 앞 페이지의 옵션 1 또는 2를
완성하려면 환자 대변인이나 옴부즈맨의 서명이 추가로 필요합니다.
요양원 또는 전문 요양 시설에 거주하고 있지 않다면, 이 섹션을 건너뛰십시오.
환자 대변인 또는 옴부즈맨의 진술
본인은 캘리포니아주법에 따라 위증죄 처벌이 될 수 있다는 전제하에서 주 노인국에서
지정된 환자 대변인 또는 옴부즈맨이며, 상속법전 섹션 4675(Section 4675 of the Probate Code)에서 요구하는 자격을 갖춘 증인으로서 선언합니다.
________________________________________________________________________________________환자 대변인 또는 옴부즈맨 서명 날짜
________________________________________________________________________________________환자 대변인 또는 옴부즈맨 이름(정자체) 전화번호
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필요한 경우, 추가 페이지
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무료 사전 치료 계획 클래스(Advance Care Planning Class)에 등록하려면 800-700-6424번으로 전화하십시오.
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Cedars-Sinai Spiritual Care, 310-423-5550. cedars-sinai.edu/spiritualcare Cedars-Sinai Spiritual Care 부서 직원은 Cedars-Sinai 환자와 그 가족에게 영적인 치료 서비스를
제공합니다. 목사님이 환자를 방문할 수 있으며, 임종 관련 결정 및 진료에 대한 어려운 문제에
도움을 드립니다.
Cedars-Sinai Center for Healthcare Ethics, 310-423-9636. cedars-sinai.edu/ethics Cedars-Sinai Medical Center 입원 환자의 경우. 임상 윤리 상담을 받으실 수 있습니다. 이는 환자,
가족, 전문의 및 기타 의료진이 환자의 윤리 가치 및 목표를 논의하고 실행할 수 있도록 돕는 데
그 목적을 두고 있습니다.
Cedars-Sinai Social Work입원 환자: 310-423-4446 | 외래 환자: 310-248-8311
사전 의료 계획에 관한 정보를 제공하는 웹사이트 목록이 아래에 나와 있습니다.• Advance Health Care Directive Registry — California, sos.ca.gov/registries/advance-health-care-directive-registry• Aging With Dignity, agingwithdignity.org• American Hospital Association, putitinwriting.org• California Medical Association, cmanet.org• Caring Connections, caringinfo.org• Coalition for Compassionate Care of California, coalitionccc.org and capolst.org
(영어 또는 다른 언어로 된 POLST 양식)• Hospice Association of America, hospice.nahc.org• Donate Life California – Organ and Tissue Donor Registry, donatelifecalifornia.org • U.S. Department of Veterans Affairs, www.losangeles.va.gov/patients/advance.asp
작성을 완료하고 서명한 사전 의료 의향서 사본을 아래로 보내주십시오. 팩스: 310-248-8078 | 이메일: [email protected]
추가 자원
