внчс Jeffri okeson-1.2

Часть 1Функциональная анатомия

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и окклюзии

Список сокращений:ПММО - положение максимальной межбугровой окклюзии (maximum intercuspal position)ПМО - положение межбугоровой окклюзии (intercuspal position)МО - межбугровая окклюзия (intercuspation)ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав (temporo-mandibular joint)ВНЧР - височно-нижнечелюстное расстройство (temporo-mandibular disorder)ЦО - центральное отношение (centric relation)МССП -мышечно-скелетно стабильное положение (musculoskeletally stable position)ЩОЛ - щечно-окклюзионная линия (bucco-occlusal line)ЯОЛ - язычно-окклюзионная линия (lingual-occusal line)ЛЦЯ - линия центральных ямок (central fovea line)ВН - височно-нижнечелюстная (temporo-mandibular)БДГ - быстрое движение глаз (rapid eye movements)МВД- миофасциальная болевая дисфункция (myofascial pain dysfunction)МДК - мыщелково-дисковой комплекс (condyle-disk complex)КДЗ - костно-деструктивные заболевания (arthritide)POP - резерв открытия рта (soft end feel)НПП - нестероидные противовоспалительные препараты (non-steroid anti-inflamatory drugs)ФСР - физическая само-регуляция {physical self-regulation)

Часть 1. Функциональная анатомия

Жевательный аппарат исключительно сложен. Он состоит в основном из костей, мышц, связок и зубов. Движение регулируется нервной системой, состоящей из мозга, ствола и периферической нервной системы. Каждое движение скоординировано для лучшего функционирования и уменьшения повреждения любой структуры, Точное движение мускулатурой нижней челюсти необходимо для того, чтобы зубы продуктивно двигались поперек друг друга во время работы. Механика и физиология этого движения является основой изучения жевательной функции. Часть 1 состоит из б глав, в которых обсуждается нормальная анатомия, физиология и механика жевательного аппарата. Нормальную физиологию необходимо понять до изучения дисфункции.

Глава 1, Функциональная анатомия и биомеханика жевательного аппарата

Жевательный аппарат является функциональной единицей организма, ответственной прежде всего за жевание, глотание и речь. Ее компоненты также играют важную роль в создании чувства вкуса и дыхании. Аппарат состоит из костей, суставов, связок, зубов и мышц. Кроме того, нервная система регулирует и координирует все структурные компоненты.

Жевательный аппарат является сложной и совершенной системой. Правильное понимание функциональной анатомии и биомеханики очень важно для изучения окклюзии. В этой главе описываются анатомические особенности, которые являются основой для понимания жевательной функции. Более детальное описание можно найти в различных учебниках, полностью посвященных анатомии головы и шеи.

Функциональная анатомия

В этой главе обсуждаются следующие анатомические компоненты: зубы и поддерживающие структуры, костные компоненты, височно-нижнечелюстные суставы, связки и мышцы. После описания анатомических особенностей будет представлена биомеханика височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В главе 2 описана сложная нервная система и представлена физиология жевательного аппарата.

1


ЗУБЫ И ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ СТРУКТУРЫ

У человека 32 постоянных зуба (рис.1.1). Каждый зуб разделен на две основные части: коронку, которая видна над десневой тканью, и корень, который погружен в кость альвеолярного отростка. Корень прикреплен к альвеолярной кости многочисленными волокнами соединительной ткани, которые идут от поверхности цемента до кости. Большая часть этих волокон идет косо от цемента к кости в цервикальном направлении (рис.1.2). Вместе эти волокна называются пародонтальной связкой. Пародонтальная связка твердо прикрепляет зуб к костной лунке и помогает ослабить силы, прилагаемые к кости во время функционального контакта зубов. В этом смысле она представляется как естественный амортизатор.

Рис. 1.2. Зуб и пародонтальные поддерживающие структуры.Постоянные зубы распределены равномерно в альвеолярной кости верхней и нижней

челюстей: 16 верхних зубов находятся в альвеолярном отростке верхней челюсти, находящимся в передне-нижней части черепа. Остальные 16 зубов находятся в альвеолярном отростке нижней челюсти, которая подвижна. Верхняя дуга несколько больше нижней, что обычно приводит к тому, что верхние зубы перекрывают нижние при смыкании (рис.1.3). Несовпадение размера является следствием того, что передние верхние зубы намного шире нижних зубов, создавая большую длину дуги. Кроме того, передние верхние зубы больше наклонены, чем передние нижние, создавая горизонтальное и вертикальное перекрытие.

Рис. 1.3. Верхние зубы расположены слегка с лицевой стороны на дуге.

Постоянные зубы могут быть собраны в 4 группы в соответствии с морфологией коронок:

2

Рис. 1.1. Передний (А) и задний (В) вид зубов .

Hanagement of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

3_ Зубы, расположенные в самой передней области дуг, называются резцами. Они имеют характерную (рорму в виде долота с режущим краем. Существуют 4 верхних и 4 нижних резца. Верхние резцы обычно значительно больше нижних и, как ранее упомянуто, перекрывают их. Функцией резцов является откусывание пищи во время жевания.

2. Сзади (дистальнее) резцов находятся клыки. Клыки расположены в углах дуг и обычно эзляются самыми длинными из постоянных зубов с одним бугром и одним корнем (рис.1.4). Эти зубы хорошо развиты у других животных, например, собак. Существует 2 верхних и 2 нижних клыка. У животных первичной функцией клыков является раздирание пищи. Однако у человека клыки обычно функционируют как резцы и только иногда используются для раздирания.

3. Премоляры (малые коренные) находятся еще дальше на дуге (рис.1.4). Существует 4 верхних и 4 нижних премоляра. Премоляры также называются (в буквальном переводе с английского) «двухбугорники», поскольку они обычно имеют два бугра. Присутствие двух 5утюв значительно увеличивает прикусные поверхности этих зубов. Верхние и нижние премоляры смыкаются таким образом, что пища удерживается и раздробляется между ними, "лавной функцией премоляров является начало эфгфективного раздробления пищи на более мелкие части.

4. Последним классом зубов, находящихся кзади от премоляров, являются моляры (большие коренные) (рис.1.4). Существует 6 верхних и б нижних моляров. Коронка каждого моляра имеет 4 или 5 бугров. Это дает более широкую поверхность, на которой происходит пережевывание и размельчение пищи. Моляры функционируют главным образом на последней стадии жевания, когда пища измельчается на достаточно малые части, которые можно легко проглотить.

Как описано ранее, каждый зуб имеет специализацию в соответствии со своей функцией, "очные междуговые и внутридуговые отношения исключительно важны и влияют на здоровье и эуикцию жевательного аппарата. Детальное описание этих отношений представлено в гл. 3.

Рис. 1.4. Латеральный вид.

КОСТНЫЕ КОМПОНЕНТЫ

Три главных костных компонента составляют жевательный аппарат: верхняя челюсть, нижняя челюсть и височная кость. Верхняя и нижняя челюсти поддерживают зубы (рис.1.5), а височная кость поддерживает нижнюю челюсть у места ее сочленения с черепом.

3

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby

Рис. 1.5. Скелетные компоненты, которые составляют жевательный аппарат: верхняя челюсть, нижняя челюсть и височная кость.

Верхняя челюсть

Во время развития две верхнечелюстные кости сливаются у средненебного шва (рис.1.6). Эти кости составляют значительную часть верхней части лицевого скелета. Граница верхней челюсти вверху формирует дно полости носа, а также дно каждой глазницы. Сзади верхняя челюсть формирует небо и альвеолярные гребни, которые поддерживают зубы. Поскольку верхнечелюстные кости плотно слиты с окружающими костными компонентами черепа, зубы верхней челюсти считаются неподвижной частью черепа. Следовательно, они представляют стационарный компонент жевательного аппарата.

Рис. 1.6. Средненебный шов (А) получается от слияния двух верхнечелюстных костей во время развития.

Нижняя челюсть

Нижняя челюсть имеет U-образную форму, которая поддерживает нижние зубы, представляет собой нижнюю часть лицевого скелета и не имеет никаких костных прикреплений к черепу. Она подвешена книзу от верхней челюсти на мышцах, связках и других мягких тканях, которые, следовательно, создают подвижность, необходимую для функционирования с верхней челюстью.

Верхняя часть дугообразной нижней челюсти состоит из альвеолярного отростка и зубов (рис.1.7). Тело нижней челюсти в задне-нижней части формирует нижнечелюстной угол, а в задне-верхней - восходящую ветвь. Вертикальная костная пластинка, которая простирается вверх в виде двух отростков, формирует восходящую ветвь нижней челюсти. Передняя часть -нзывается венечным отростком, а задняя - мыщелком.

Рис. 1.7. А) Восходящая ветвь простирается вверх, чтобы сформировать короноидный ггэосток (А) и мыщелок (В). В) Окклюзионный вид.

Мыщелок, вокруг которого происходит движение, является частью нижней челюсти, которая соединяется с черепом. Во фронтальной плоскости он имеет медиальный и латеральный выступы, называемые полюсами (рис.1.8). Медиальный полюс обычно более выражен, чем "латеральный. При взгляде сверху линия, проведенная через центры полюсов, обычно идет медиально и кзади по направлению к передней границе большого затылочного отверстия

4


(рис.1.9.). Общий размер мыщелка в медиально-латеральном направлении равен 15-20 мм, а впередне-заднем - 8-10 мм. Фактическая суставная поверхность мыщелка идет как вперед, так иназад к самой верхней части мыщелка (рис. 1.10). Задняя суставная поверхность большепередней. Суставная поверхность мыщелка довольно выпуклая в передне-заднем направлении,но только слегка - в медиально-латеральном. ____________________

Рис. 1.8. Мыщелок (передний вид). Медиальный полюс (MP) более выражен, чемлатеральный (LP). _____

Рис. 1.9. Нижний вид поверхности черепа и нижней челюсти. Мыщелки выглядятповернутыми вокруг оси. Если провести воображаемую линию через латеральный и медиальныйполюса, она пройдет медиально и назад по направлению к передней границе затылочногоотверстия. _=_^_=_ __ _________ __________

суставной поверхности. Суставная поверхность на задней стороне мыщелка больше, чем на передней.

Височная кость

Мыщелок сочленяется на основании черепа с чешуйчатой частью височной кости. Эта часть височной кости состоит из вогнутой нижнечелюстной ямки, в которой находится мыщелок (рис. 1.11). (Она также называется суставной, или гленоидной, ямкой). Кзади от нижнечелюстной ямки находится чешуйчато-барабанная борозда, которая идет в медиально-латеральном

5

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby

направлении. Когда эта борозда идет медиально, она делится на каменно-чешуйчатую борозду спереди и каменно-барабанную - сзади. Непосредственно спереди от ямки находится костное выпячивание, называемый суставной бугорок. Степень выпуклости суставного бугорка значительно варьирует, но он имеет большое значение, потому что пологость этой поверхности определяет траекторию движения мыщелка, когда челюсть выдвинута вперед. Задняя часть нижнечелюстной ямки очень тонкая, что говорит о том, что эта часть височной кости не может выдерживать больших сил. Однако суставной бугорок состоит из толстой плотной кости и, вероятно, может выдерживать такие силы.

Рис. 1.11. А) Костные структуры височно-нижнечелюстного сустава (боковой вид). В) Суставная ямка (нижний вид). АЕ - суставной бугорок. MF - нижнечелюстная ямка. STF -чешуйчато-барабанная борозда.

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ

ВНЧС является одним из наиболее сложных суставов организма и областью, в которой нижняя челюсть сочленяется с черепом. Он обеспечивает шарнирообразное движение в одной плоскости и, следовательно, может считаться блоковидным суставом. В то же время он обеспечивает скользящее движение, что классифицирует его как шаровидный сустав. Таким образом, с технической точки зрения ВНЧС считается блоковидно-шаровидным суставом.

ВНЧС сформирован мыщелком, находящимся в нижнечелюстной ямке височной кости. Разделяет эти две кости от прямого сочленения суставной диск. ВНЧС классифицируется как сложный сустав. По определению, сложный сустав требует наличия, как минимум, трех костей, но ВНЧС состоит только из двух костей.

Функционально суставной диск является неоссифицированной костью, которая позволяет сложные движения сустава. Поскольку суставной диск функционирует как третья кость, ВНЧС считается сложным суставом. Функция суставного диска как неоссифицированной кости будет описана детально в разделе биомеханики далее в данной главе.

Суставной диск состоит из плотной фиброзной соединительной ткани, большей частью лишенной кровеносных сосудов и нервных волокон. Периферия диска, однако, слегка иннервирована. В сагитальной плоскости он может быть разделен на 3 области по толщине (рис.1.12): средняя, передняя и задняя. В средней части он наиболее тонок и называется промежуточной зоной. Диск значительно утолщается кпереди и кзади от промежуточной зоны. Задняя часть обычно несколько толще передней. В нормальном суставе суставная поверхность мыщелка расположена на промежуточной зоне диска, граничащей с более толстыми передней и задней областями.

б


Рис. 1.12. Суставной диск, ямка и мыщелок (боковой вид). Мыщелок в норме находится в тонкой промежуточной зоне (IZ) диска. Передняя граница диска (АВ) значительно толще, чем промежуточная зона, а задняя граница (РВ) еще толще.

При фронтальном разрезе диск обычно толще медиально, чем латерально, что соответствует увеличению пространства между мыщелком и суставной ямкой в медиальном направлении (рис.1.13). Точная форма диска определяется морфологией мыщелка и нижнечелюстной ямки. Во время движения диск становится гибким и может адаптироваться к функциональным требованиям суставных поверхностей. Однако, гибкость и приспособляемость не означают, что морфология диска обратимо изменяется во время функционирования. Диск поддерживает свою морфологию, если не появляются деструктивные силы или структурные изменения в суставе. Если эти изменения происходят, морфология диска может быть необратимо изменена, приводя к биомеханическим изменениям во время работы. Эти изменения обсуждаются в последующих главах.

--.-■:■ ■■ . .

Суставной диск прикреплен сзади к области рыхлой соединительной ткани с высокой васкуляризацией и иннервацией (рис.1.14). Она известна как задне-дисковая клетчатка, или заднее прикрепление. Сверху она граничит со слоем соединительной ткани, который содержит эластичные волокна. Это верхняя задне-дисковая пластина. Верхняя задне-дисковая пластина

Рис. 1.13. Суставной диск, ямка и мыщелок (передний вид). Диск немного толще медиально и латерально. LP - латеральный полюс. MP - медиальный полюс.

7


прикрепляет суставной диск сзади к компактному слою барабанной части височной кости. У нижней границы задне-дисковых тканей находится нижняя задне-дисковая пластина, которая -рикрепляет нижнюю границу заднего края диска к заднему краю суставной поверхности мыщелка. Нижняя задне-дисковая пластина состоит преимущественно из коллагеновых, а не эластичных волокон, как верхняя задне-дисковая пластина.

Рис. 1.14. Височно-нижнечелюстной сустав. А) Латеральный вид. В) Диаграмма, показывающая анатомические компоненты. ALC - передняя капсульная связка (коллагенозная). AS- суставная поверхность. 1С - нижняя полость сустава. ILP - нижние латеральные крыловидные мышцы. IRL - нижняя задне-дисковая пластина (коллагенозная). RT - задне-дисковые ткани. SC - верхняя полость сустава. SLP - верхние латеральные крыловидные мышцы. SRL - верхняя задне-дисковая пластина (эластичная). Дисковая связка (коллатеральная) не нарисована.

Остальная часть задне-дисковой клетчатки прикрепляется сзади к большому венозному сплетению, которое заполняется кровью, когда мыщелок движется вперед. Верхняя и нижняя связки передней области диска идут к капсульной связке, которая окружает большую часть сустава. Передняя связка идет к переднему краю суставной поверхности височной кости. Нижняя связка идет к переднему краю суставной поверхности мыщелка. Обе эти передние связки состоят из коллагеновых волокон. Спереди (между прикреплениями капсулярнои связки) диск также прикрепляется сухожильными волокнами к передней и задней крыловидным мышцам.

Суставной диск прикреплен к капсульной связке не только спереди и сзади, но также медиально и латерально. Это прикрепление делит сустав на 2 отдельные полости - верхнюю и нижнюю. Верхняя полость граничит с нижнечелюстной ямкой и верхней поверхностью диска, -ижняя полость граничит с мыщелком и нижней поверхностью диска. Специализированные зндотелиальные клетки, которые формируют синовиальный слой, окружают внутренние поверхности полостей. Этот слой вместе со специализированной синовиальной «бахромой», расположенной у передней границы задне-дисковой клетчатки, производит синовиальную жидкость, которая заполняет обе суставные полости. Таким образом, ВНЧС называют синовиальным суставом.

Эта синовиальная жидкость служит двум целям. Поскольку артикулярные поверхности сустава неваскуляризированы, синовиальная жидкость действует как среда для удовлетворения

8

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Катаболических потребностей этих тканей. Существует свободный и быстрый обмен между гэсудами капсулы, синовиальной жидкостью и суставными тканями. Синовиальная жидкость ■также служит в качестве смазки между суставными поверхностями во время работы. Суставные поверхности диска, мыщелок и ямка очень гладкие, так что трение во время движения минимально. Синовиальная жидкость позволяет уменьшить это трение еще больше.

Синовиальная жидкость смазывает суставные поверхности посредством двух механизмов. певый называется приграничная смазка, которая происходит, когда сустав движется, и синовиальная жидкость перегоняется из одной части полости в другую. Синовиальная жидкость, расположенная на границе или в области углубления, перегоняется на суставную поверхность, обеспечивая смазку. Приграничная смазка предотвращает трение в движущемся суставе и является первичным механизмом смазки сустава.

Второй смазывающий механизм называется выжимающая смазка. Она связана со способностью суставных поверхностей абсорбировать небольшое количество синовиальной жидкости. Во время работы сустава возникают силы между суставными поверхностями. Эти силы переносят небольшое количество синовиальной жидкости в суставные поверхности и из них. С помощью этого механизма происходит метаболический обмен. Следовательно, при компрессионной нагрузке высвобождается небольшое количество синовиальной жидкости. Эта синовиальная жидкость действует как смазка между суставными поверхностями для предотвращения слипания. Выжимающая смазка помогает уменьшить трение в сжатом, но двигающемся суставе. Трение уменьшается незначительно как результат выжимающей смазки. Следовательно, длительно действующие компрессионные силы истощат этот запас. Последствия длительной статической нагрузки на структуры сустава обсуждаются в последующих главах.

Гистология уставных поверхностей

Рис. 1.15. На гистологическом разрезе здорового нижнечелюстного мыщелка видны 4 зоны: суставная, пролиферативная, фиброзно-хрящевая и кальцифицированный хрящ.

Наиболее поверхностный слой называется суставной зоной. Он находится рядом с полостью сустава и формирует самую наружную функциональную поверхность. В отличие от большинства других синовиальных суставов, этот суставной слой составлен из плотной фиброзной соединительной ткани, а не гиалинового хряща. Большая часть коллагеновых волокон сгруппирована в пучки и ориентирована почти параллельно суставной поверхности. Волокна плотно упакованы и способны выдерживать силы движения.

Считается, что эта фиброзная соединительная ткань дает суставу несколько преимуществ над гиалиновым хрящом. В целом, она менее восприимчива, чем гиалиновый хрящ, к эффектам старения. Следовательно, менее вероятно, что она развалится с течением времени. У нее также намного лучшая способность к восстановлению, чем у гиалинового хряща. Важность этих двух факторов значительна при работе и дисфункции ВНЧС, и они обсуждаются подробнее в последующих главах.

Вторая зона - пролиферативная - главным образом клеточная. Именно в этой области находится недифференцированная мезенхимальная ткань. Эта ткань отвечает за пролиферацию

9


суставного хряща в ответ на функциональные требования, предъявляемые к суставным поверхностям во время нагрузки.

Фиброзно-хрящевая зона является третьей зоной. В этой зоне коллагеновые фибриллы —руппированы в пересекающиеся пучки, хотя некоторая часть коллагена имеет радиальную ориентацию. Фиброзный хрящ, по-видимому, имеет разностороннюю ориентацию, создавая ~рехмерную сеть, которая обеспечивает сопротивляемость компрессионным и боковым силам.

Зона кальцифицированного хряща является четвертой и самой глубокой зоной. Эта зона составлена из хондроцитов и хондробластов, распределенных по всей суставной поверхности. В этой зоне хондроциты гипертрофируются и умирают, а их цитоплазма удаляется, формируя костные ткани изнутри костно-мозговой полости. Поверхность экстрацеллюлярной матриксной сети обеспечивает активное место для ремоделирования, а эндостеальный рост кости продолжается, как и везде в организме.

Суставной хрящ состоит из хондроцитов и межклеточного пространства. Хондроциты создают коллаген, протеогликаны и ферменты, которые формируют матрицу. Протеогликаны являются сложными молекулами, состоящими из белковой основы и гликозаминогликановых цепочек. Протеогликаны соединены с гиалуроновой кислотной цепочкой, формируя протеогликановые скопления, которые составляют главный белок матрицы (рис. 1.16). Эти скопления очень гидрофильны и вплетены в коллагеновую сеть. Поскольку эти скопления имеют тенденцию связываться с водой, матрица расширяется и натяжение коллагеновых фибрил противодействует давлению протогликановых скоплений.

Рис. 1.16. Коллагеновая сеть, взаимодействующая с протеогликановой сетью в экстрацеллюлярном матриксе, формирующим композит, усиленный волокном.

Таким способом, интерстициальная жидкость поддерживает нагрузку суставов. Наружное давление, получающееся от нагрузки сустава, находится в равновесии с внутренним давлением суставного хряща. Когда суставная нагрузка возрастает, тканевая жидкость вытекает наружу, пока не будет достигнуто новое равновесие. Когда нагрузка снижается, жидкость реабсорбируется и ткань возвращает свой первоначальный объем. Суставной хрящ питается главным образом путем диффузии синовиальной жидкости, которая зависит от этого насосного действия во время нормальной активности. Это насосное действие является основой выжимающей смазки, которая ранее обсуждалась. Считается, что она очень важна в поддержании здорового суставного хряща.

Иннервация ВНЧС

Как все суставы, ВНЧС иннервируется тем же нервом (тройничным), который обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию мышц, которые контролируют его. Ветви нижнечелюстного нерва обеспечивают афферентную иннервацию. Большая часть иннервации обеспечивается ушно-височным нервом, когда он отходит от нижнечелюстного нерва позади сустава и поднимается вверх, огибая его заднюю часть. Глубокие височные и жевательные нервы обеспечивают дополнительную иннервацию.

10


Васкуляризация ВНЧС

ВНЧС богато снабжен различными сосудами, которые окружают его. Преобладающими сосудами являются: сзади - поверхностная височная артерия, спереди - средняя оболочечная артерия и снизу - внутренняя верхнечелюстная артерия. Другими важными артериями являются глубокая ушная, передняя барабанная и восходящая глоточная артерии. Мыщелок получает кровоснабжение через свои костно-мозговые пространства от нижне-альвеолярной артерии и «кормящих сосудов», которые уходят непосредственно в головку мыщелка как спереди, так и сзади.

СВЯЗКИ

Как и в любом суставе, связки играют важную роль в защите структуры. Связки сустава состоят из коллагеновой соединительной ткани конкретной длины, Они не растягиваются. Однако, если прикладывать значительную силу к связке либо одномоментно, либо в течение длительного периода времени, связка может растянуться. Когда это происходит, это ослабляет функцию связок, тем самым изменяя функцию сустава. Это изменение рассматривается в последующих главах, в которых обсуждаются патологические состояния сустава.

Связки не являются активной частью сустава. Скорее они действуют как пассивные ограничивающие устройства, уменьшающие объем движений. Три функциональные связки поддерживают ВНЧС: боковая связка, капсулярная связка и височно-нижнечелюстная связка. Также существуют две дополнительные связки: клино-нижнечелюстная связка и шиловидно-нижнечелюстная связка.

Боковые (дисковые) связки

Боковые связки прикрепляют медиальную и латеральную границы суставного диска к полюсам мыщелка. Они обычно называются дисковыми связками. Их две - медиальная и латеральная. Медиальная дисковая связка соединяет медиальный край диска с медиальным полюсом мыщелка. Латеральная дисковая связка соединяет латеральный край диска с латеральным полюсом мыщелка ( рис . 1.17).

Рис. 1.17. Височно-нижнечелюстной сустав (передний вид). AD - Суставной диск. CL -капсульная связка. 1С- нижняя полость сустава. LDL - латеральная дисковая связка. MDL-медиальная дисковая связка. SC - верхняя полость сустава.

Эти связки разделяют сустав на верхнюю и нижнюю полости. Дисковые связки являются истинными связками, состоящими из коллагеновых соединительно-тканных волокон. Следовательно, они не растягиваются. Связки служат для ограничения движения диска в сторону от мыщелка. Другими словами, они позволяют диску двигаться пассивно, когда мыщелок скользит кпереди или кзади. Прикрепления дисковых связок позволяют вращение

11

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

диска вперед и назад на суставной поверхности мыщелка. Таким образом, эти связки отвечают за шарнирное движение ВНЧС, которое происходит между мыщелком и суставным диском.

Дисковые связки имеют кровоснабжение и иннервацию. Их иннервация дает информацию относительно положения сустава и движения. Натяжение этих связок вызывает боль.

Капсулярная связка

Как ранее отмечалось, весь ВНЧС окружен капсулярнои связкой (рис.1.18). Волокна опсулярной связки прикрепляются вверху к височной кости вдоль границ суставных поверхностей нижнечелюстной ямки и суставного бугорка. Снизу волокна капсулярнои связки прикрепляются к шейке мыщелка. Функцией связки является сопротивление любым медиальным, латеральным и нижним силам, которые имеют тенденцию разделять и смещать суставные поверхности. Важной функцией капсулярнои связки является герметизация сустава и удержание синовиальной жидкости. Капсулярная связка хорошо иннервируется и обеспечивает проприоцептивный фидбек относительно положения и движения сустава.

Рис, 1.18. Капсульная связка (боковой вид). Капсульная связка простирается кпереди и включает суставной бугорок и всю суставную поверхность.

Латеральная (височно-нижнечелюстная) связка

Боковая сторона капсулярнои связки укреплена крепкими плотными волокнами, которые составляют боковую или височно-нижнечелюстную связку. Латеральная связка состоит из наружной косой и внутренней горизонтальной части (рис.1.19). Наружная часть идет от наружной поверхности суставного бугорка и скулового отростка назад и вниз к наружной поверхности шейки мыщелка. Внутренняя горизонтальная часть идет от наружной поверхности суставного бугорка и скулового отростка назад и горизонтально к латеральному полюсу мыщелка и задней части суставного диска.

!КР

Рис. 1.19. Височно-нижнечелюстная связка (боковой вид). Показаны 2 отдельные части: наружная косая часть (OOP) и внутренняя горизонтальная часть (IHP). OOP ограничивает нормальное ротационное открывающее движение. IHP ограничивает заднее движения мыщелка и диска.

Косая часть латеральной связки сопротивляется чрезмерному опусканию мыщелка. Тем самым она ограничивает степень открытия рта. Эта часть связки также влияет на нормальные открывающие движения нижней челюсти. В начальной фазе открытия мыщелок может вращаться вокруг фиксированной точки до тех пор, пока латеральная связка не натянется, когда ее точка прикрепления к шейке мыщелка повернется назад. Когда связка натянута, шейка

12


Рис. 1.20. Эффект наружной косой части височно-нижнечелюстной связки. А) Когда рот открывается, зубы могут быть разделены на 20—25 мм (от А до В) без того, чтобы мыщелки двигались из ямки. В) ВН связки полностью вытянуты. Когда рот открывается шире, они заставляют мыщелок двигаться вниз и вперед из ямок. Это создает вторую дугу открытия (от В ДОС).

Этот эффект можно продемонстрировать клинически путем закрытия рта пациента и приложением легкого давления на подбородок. Когда это давление приложено, пациента просят начать открывать рот. Челюсть будет легко вращаться, пока зубы не будут разделены на 20-25 мм. В этой точке будет ощущаться сопротивление, если челюсть будет открываться шире. Если челюсть открыть еще шире, произойдут еще большие изменения открывающего движения, которые знаменуют переход от ротации мыщелка вокруг фиксированной точки к движению вперед и вниз от суставного бугорка. Это изменение открывающего движения происходит из-за натяжения латеральной связки.

Эта уникальная особенность латеральной связки, которая ограничивает ротационное открытие, существует только у людей. В прямоходящем положении и при вертикальном позвоночном столбе продолжительное ротационное открывающее движение заставило бы нижнюю челюсть вторгаться в важные поднижнечелюстные и задне-нижнечелюстные структуры шеи. Наружная косая часть латеральной связки сопротивляется этому вторжению.

Внутренняя горизонтальная часть латеральной связки ограничивает движение мыщелка и диска назад. Когда сила, приложенная к нижней челюсти, смещает мыщелок назад, эта часть связки натягивается и не позволяет мыщелку двигаться в заднюю область нижнечелюстной ямки. Следовательно, латеральная связка защищает задне-дисковую клетчатку от травмы, создаваемой смещением мыщелка назад. Внутренняя горизонтальная часть также защищает латеральную крыловидную мышцу от перерастяжения. Эффективность этой связки видна в случаях тяжелых травм нижней челюсти. В таких случаях шейка мыщелка ломается до того, как задне-дисковая клетчатка разрывается или до того, как мыщелок попадает в средне-черепную ямку.

Клино-нижнечелюсгная связка -

Клино-нижнечелюстная связка является одной из двух вспомогательных связок ВНЧС (рис.1.21). Она начинается от ости клиновидной кости и простирается вниз до небольшой костной выпуклости на медиальной поверхности ветви нижней челюсти, называемой язычком. Она не оказывает никаких значительных ограничительных эффектов на движение нижней челюсти.

13

мыщелка больше не может поворачиваться. Если бы рот попробовали открыть шире, мыщелок бы двигался вниз и вперед ниже суставного бугорка (рис. 1.20).

Рис. 1.21. Нижняя челюсть, височно-нижнечелюстной сустав и дополнительные связки.

Шило-нижнечелюсгная связка

Второй вспомогательной связкой является шило-нижнечелюстная связка (рис.1.19). Она начинается от шиловидного отростка и идет вниз и вперед к углу и задней границе ветви нижней челюсти. Она натягивается, когда нижняя челюсть выдвинута вперед, но расслабляется, когда нижняя челюсть открыта. Следовательно, шило-нижнечелюстная связка ограничивает чрезмерную протрузию нижней челюсти.

ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ

Костные компоненты тела удерживаются вместе и двигаются скелетными мышцами. Скелетные мышцы обеспечивают движение, необходимое для выживания человека. Мышцы составлены из многочисленных волокон диаметром 10-80 мкм. Каждое из этих волокон, в свою очередь, составлено из более мелких ячеек. В большинстве мышц волокна простираются на полную длину мышцы, за исключением 2% волокон. Только одно нервное окончание, расположенное вблизи середины волокна, иннервирует каждое волокно. Конец мышечного волокна сливается с сухожильным волокном, а сухожильные волокна собираются в пучки для формирования сухожилия, которое прикрепляется к кости. Каждое мышечное волокно содержит от нескольких сотен до нескольких тысяч миофибрил, а каждая миофибрила имеет около 1500 миозиновых и 3000 актиновых филаментов, лежащих один за другим, которые являются большими полимеризированными белковыми молекулами, отвечающими за сокращение мышцы. Для более полного описания физиологии мышечного сокращения клиницист может обратиться к другим публикациям.

Мышечные волокна могут быть охарактеризованы по типу в соответствии с количеством миоглобина - пигмента, подобного гемоглобину. Волокна с высоким содержанием миоглобина имеют более насыщенный красный цвет и способны к медленному, но длительному сокращению. Их называют медленными мышечными волокнами (1-го типа). Медленные волокна имеют хорошо развитый аэробный метаболизм и резистентны к утомлению. Волокна с меньшей концентрацией миоглобина светлее и называются быстрыми мышечными волокнами (2-го типа). У этих волокон меньше митохондрий, и они полагаются на анаэробную активность. Быстрые мышечные волокна способны к быстрому сокращению, но утомляются быстрее.

Скелетные мышцы содержат быстрые и медленные волокна в разных пропорциях, которые отражают функцию этой мышцы. Мышцы, от которых требуется быстрая реакция, состоят преимущественно из быстрых волокон. Мышцы, которые используются главным образом для медленной длительной активности, имеют более высокую концентрацию медленных волокон.

Жевательные мышцы состоят из 4 парных мышц: массетера, височной, медиальной крыловидной и латеральной крыловидной. Двубрюшные мышцы (m. digastric) играют важную роль в работе нижней челюсти и обсуждаются в этой главе, хотя они не считаются жевательными мышцами. Каждая из мышц обсуждается в соответствии с ее прикреплением, направлением волокон и функцией.

14

Management of Temporomandibular

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, S01 edition, Mosby

Массетер

Массетер является прямоугольной мышцей, которая начинается от скуловой дуги и -постирается вниз до латеральной стороны нижней границы ветви нижней челюсти (рис. 1.22). 5е прикрепление на нижней челюсти простирается от области второго моляра у нижнего края -азад, захватывая угол нижней челюсти. Мышца состоит из двух частей, или головок: поверхностной, которая состоит из волокон, идущих вниз и слегка назад, и глубокой, которая ^хтоит из волокон, идущих преимущественно в

вертикальном направлении.Рис. 1.22. А) Массетер. DP - глубокая часть. SP - поверхностная часть. В) Функция --

сднимание нижней челюсти.

Когда волокна массетера сокращаются, нижняя челюсть поднимается и зубы смыкаются, •'зссетер является мощной мышцей, которая дает силу, необходимую для эффективного --еэежевывания. Ее поверхностная часть может также помочь выдвинуть нижнюю челюсть. -Со-да нижняя челюсть выдвинута и происходит прикусывание, волокна глубокой головки г~эбилизируют мыщелок у суставного бугорка.

Височная мышца

Височная мышца является большой веерообразной мышцей, которая начинается от височной = чки и боковой поверхности черепа. Ее волокна идут вместе, простираясь вниз между скуловой -.-ой и боковой поверхностью черепа, формируя сухожилие, которое прикрепляется у венечного отростка и переднего края ветви нижней челюсти. Она может быть разделена на 3 —дельные области в соответствии с направлением волокон и функцией (рис. 1.23): : Передняя часть состоит из волокон, которые идут почти вертикально. I Средняя часть состоит из волокон, которые идут косо на боковой стороне черепа (слегка

вперед, когда они спускаются вниз). : Задняя часть состоит из волокон, которые идут почти горизонтально, продвигаясь вперед

над ухом для соединения с другими волокнами, когда те проходят под скуловой дугой.

Когда височная мышца сокращается, она поднимает нижнюю челюсть, и зубы смыкаются. = 1ги сокращаются только отдельные порции, нижняя челюсть двигается в соответствии с -управлением активированных волокон. Когда передняя часть сокращается, нижняя челюсть —днимается вертикально. Сокращение средней части поднимает нижнюю челюсть и смещает га назад.

15

Рис. 1.23. А) Височная мышца. АР - передняя часть. MP - средняя часть. РР - задняя часть. В) Функция - поднимание нижней челюсти. Точное движение определяется расположением активируемых волокон или крыши.

Функция задней части несколько противоречива. Хотя кажется, что сокращение этой части смещает нижнюю челюсть назад, DuBrul предполагает, что важны только волокна ниже основания скулового отростка. Следовательно, сокращение будет вызывать поднятие челюсти и легкую ретрузию. Поскольку ангуляция (угол со скуловой дугой) мышечных волокон варьирует, височная мышца способна к координированным закрывающим движениям. Таким образом, это важная позиционирующая мышца нижней челюсти.

Медиальная крыловидная мышца

Медиальная крыловидная мышца начинается из крыловидной ямки, идет вниз, назад и наружу и прикрепляется у медиальной поверхности угла нижней челюсти (рис.1.24). Вместе с массетером она формирует мышечную «подвеску», которая поддерживает нижнюю челюсть у угла нижней челюсти. Когда ее волокна сокращаются, нижняя челюсть поднимается, и зубы контактируют. Эта мышца также активна при выдвижении (протрузии) нижней челюсти.

Одностороннее сокращение приводит к медиотрузии нижней челюсти.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby

эис. 1.24. А) Медиальная крыловидная мышца. В) Функция - поднимание нижней челюсти.

16

4anagement of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

. латеральная крыловидная мышца

5 течение многих лет считалось, что латеральная крыловидная мышца имеет 2 отдельные •гс-тл, или 2 брюшка: нижнее и верхнее. Поскольку мышца, по-видимому, анатомически ==г5>ется единой в плане структуры и функции, это описание принималось до тех пор, пока исследования не показали обратное. Сейчас считается, что два брюшка латеральной Охловидной мышцы функционируют совершенно различно. Следовательно, в этой книге --атеральная крыловидная мышца разделена на две различные мышцы, что правильно, -оскольку их функции почти противоположны..Мышцы описаны как нижняя латеральная и верхняя латеральная крыловидные мышцы.

Нижняя латеральная крыловидная мышцаНижняя латеральная крыловидная мышца начинается с наружной поверхности коркового

слоя латеральной части крыловидной кости, идет назад, вверх и наружу и прикрепляется к.иейке мыщелка (рис. 1.25). Когда правая и левая нижние латеральные крыловидные мышцысокращаются одновременно, мыщелки становятся ниже суставных бугорков, и нижняя челюстьзыдвигается вперед. Одностороннее сокращение создает медиотрузию мыщелка, и нижняячелюсть движется в сторону с противоположной стороны. Когда эта мышца функционирует сопускающими мышцами нижней челюсти, нижняя челюсть опускается и мыщелки скользят

зперед и вниз на

суставных бугорках. ______

Верхняя латеральная крыловидная мышцаВерхняя латеральная крыловидная мышца значительно меньше нижней и начинается на

нижне-височной поверхности большого крыла клиновидной кости, простираясь почти горизонтально назад и наружу, и прикрепляется на капсуле сустава, диске и шейке мыщелка (рис.1.14, 1.25). Точное прикрепление верхней латеральной крыловидной мышцы к диску несколько непостоянно. Хотя многие авторы говорят об отсутствии прикрепления, многие исследования показывают наличие мышечного и дискового прикрепления. Большинство волокон верхней латеральной крыловидной мышцы (60-70%) прикрепляется к шейке мыщелка, и только 30-40% - к диску. Также важно заметить, что прикрепление более выражено с медиальной, чем с латеральной стороны. Осмотр сустава с латеральной стороны покажет мало или никакого мышечного прикрепления. Этим можно объяснить различные результаты этих исследований.

Нижняя латеральная крыловидная мышца участвует в открытии рта, а верхняя остается неактивной и активируется только вместе с поднимающими мышцами. Верхняя латеральная крыловидная мышца особенно активна во время активного закрытия и когда удерживаются зместе. Активным закрытием называются движения, которые состоят из закрытия нижней челюсти против сопротивления, такие как жевание или стискивание зубов. Функциональная

17

Рис. 1.25. А) Нижняя и верхняя латеральные крыловидные мышцы. В) Функция нижней латеральной крыловидной мышцы - протрузия нижней челюсти.


значимость верхней латеральной крыловидной мышцы обсуждается более детально в следующем разделе, где говорится о биомеханике ВНЧС.

Клиницист должен заметить, что тяга латеральных крыловидных мышц на диск и мыщелок -роисходит значительно в медиальном направлении (рис.1.26). Когда мыщелок движется злеред, медиальная ангуляция тяги этих мышц становится еще больше. Во время широкого эасхрытия рта направление мышечной тяги больше медиальное, чем переднее.

Рис. 1.26. А) Когда мыщелок находится в нормальном отношении с ямкой, прикрепления верхней и нижней латеральных крыловидных мышцы создают медиальную и переднюю тягу на мыщелке и диске (стрелки). В) Когда мыщелок движется вперед из ямки, тяга становится направленной более медиально (стрелки).

Интересно заметить, что примерно 80% волокон, которые составляют обе латеральные крыловидные мышцы, являются медленными мышечными волокнами (1-го типа). Это говорит о том, что эти мышцы относительно резистентны к усталости и могут «подпирать» мыщелок в течение длительного периода времени без проблем.

Двубрюшные мышцы

Хотя двубрюшная мышца обычно не считается жевательной мышцей, она действительно имеет большое влияние на функцию нижней челюсти. Она разделена на 2 части, или брюшка (рис.1.27):1. Заднее брюшко начинается от выемки сосцевидного отростка тотчас медиальнее

сосцевидного отростка. Его волокна идут вперед, вниз и вовнутрь к промежуточному сухожилию, прикрепленному к подъязычной кости.

2. Переднее брюшко начинается в ямке на язычной поверхности нижней челюсти тотчас выше нижнего края и близко к средней линии. Его волокна идут вниз и назад и прикрепляются на том же самом промежуточном сухожилии, как и заднее брюшко.

Когда правая и левая двубрюшные мышцы сокращаются и надподъязычная и подподъязычная мышцы фиксируют подъязычную кость, нижняя челюсть опускается и зубы размыкаются. Когда нижняя челюсть стабилизирована, двубрюшные мышцы вместе с надподъязычной и подподъязычной мышцами поднимают подъязычную кость, что является необходимой функцией для глотания.

18

Рис. 1.27. А) Двубрюшные мышцы. В) Функция -открытие нижней челюсти.

Двубрюшные мышцы составляют одну из групп мышц, которые опускают нижнюю челюсть и -однимают подъязычную кость {рис. 1.28). Обычно мышцы, которые идут от нижней челюсти к ■юдъязычной кости, называются надподъязычные, а те, которые идут от подъязычной кости к ■слючице и грудине, называются подподъязычные. Надподъязычные и подподъязычние мышцы играют главную роль в координации работы нижней челюсти. Также действуют многие другие мышцы головы и шеи.

Рис. 1.28. Движение головы и шеи является результатом точно скоординированных усилии многих мышц. Жевательные мышцы представляют только часть этой сложной системы.

Можно легко видеть, что исследование функций нижней челюсти не ограничено жевательными мышцами. Другие крупные мышцы, такие как грудино-ключично-сосцевидная и задние шейные мышцы, играют большую роль в стабилизации черепа и контролируемых движениях нижней челюсти. Тонко настроенный динамический баланс существует среди всех мышц головы и шеи, и это необходимо знать для понимания физиологии движения нижней челюсти. Когда человек зевает, голова отводится назад путем сокращения задних шейных чышц, которые поднимают зубы верхней челюсти. Этот простой пример показывает, что даже нормальная работа жевательного аппарата требует гораздо больше мышц, чем только хевательные. При "понимании этих отношений клиницист может видеть, что любое воздействие на функцию жевательных мышц также имеет эффект на мышцы головы и шеи. Более детальный эбзор физиологии всего жевательного аппарата будет представлен в гл.2.

Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава

ВНЧС является исключительно сложной суставной системой. Тот факт, что два ВНЧС :эединены с той же самой костью (нижней челюстью), еще больше усложняет функцию всего -:евательного аппарата. Каждый из суставов может действовать раздельно, частично влияя

19

management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Hanagement of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

ОДИН- на другой. Правильное понимание биомеханики ВНЧС важно для изучения функции идисфункции жевательного аппарата.

ВНЧС - сложный сустав. Его структура и функция могут быть разделены на 2 различныесистемы:: Одной из систем являются ткани, которые окружают нижнюю синовиальную полость

(мыщелок и суставной диск). Поскольку диск плотно связан с мыщелком латеральной и медиальной дисковыми связками, единственным физиологическим движением, которое может происходить между этими поверхностями, является внутреннее вращение (ротация) диска на суставной поверхности мыщелка. Диск и его прикрепление к мыщелку называется мыщелково-дисковой комплекс. Эта суставная система отвечает за ротационное движение ВНЧС.

2. Вторая система состоит из мыщелково-дискового комплекса, функционирующего уповерхности нижнечелюстной ямки. Поскольку диск неплотно прикреплен к суставной ямке, возможно свободное скольжение между поверхностями в верхней полости. Это движение происходит, когда нижняя челюсть выдвигается вперед (трансляция). Трансляция происходит в верхней суставной полости между верхней поверхностью суставного диска и нижнечелюстной ямкой. Таким образом, суставной диск действует как неоссифицированная кость, помогающая обеим суставным системам. Тем самым, функция диска подтверждает классификацию ВНЧС как истинного сложного сустава.

Суставной диск часто называют мениском. Однако, это никакой не мениск. По определению, мениск - это клиновидный полумесяц фиброзного хряща, прикрепленный с одной стороны суставной капсулы и неприкрепленный с другой стороны и свободно простирающийся в полость сустава. Мениск не делит полость сустава, изолируя синовиальную жидкость, и он не служит фактором движения в суставе. Вместо этого он функционирует пассивно для облегчения движения между костными частями. Типичные мениски находятся в коленном суставе. В ВНЧС диск функционирует как истинная суставная поверхность в обеих суставных системах, и, следовательно, его более точно называют суставной диск.

Когда 2 отдельные суставные системы описаны, можно рассмотреть еще раз весь ВНЧС. Суставные поверхности не имеют структурного сочленения или соединения, но контакты должны поддерживаться постоянно для стабильности сустава. Стабильность сустава поддерживается постоянной активностью мышц, которые тянут вдоль сустава, особенно поднимающие мышцы. Даже в состоянии покоя эти мышцы находятся в состоянии легкого сокращения, называемого тонусом (эта особенность обсуждается в гл.2). Когда мышечная активность возрастает, мыщелок оказывает давление на диск, а диск - на ямку, приводя к возрастанию внутрисуставного давления этих суставных структур. В отсутствии внутрисуставного давления суставные поверхности разделяются, и с технической точки зрения происходит вывих сустава.

Ширина суставных дисковых поверхностей меняется в зависимости от внутрисуставного давления. Когда давление низкое (рот закрыт и в покое), дисковое пространство увеличивается. Когда давление высокое (во время стискивания зубов), дисковое пространство уменьшается. Контур и движения диска позволяют постоянный контакт суставных поверхностей, что необходимо для стабильности. Когда внутрисуставное давление возрастает, мыщелок садится на более тонкую промежуточную зону диска. Когда давление снижается и дисковое пространство расширяется, более толстая часть диска поворачивается, чтобы заполнить пространство. Поскольку передняя и задняя части диска шире промежуточной зоны, технически диск можно повернуть либо вперед, либо назад, чтобы выполнить это задание. Направление вращения диска определяется неслучайно: оно определяется структурами, прикрепленными к переднему и заднему краям диска.

К задней границе суставного диска прикреплена задне-дисковая клетчатка, иногда называемые задней связкой. Как ранее упоминалось, верхняя задне-дисковая пластина состоит из эластичных соединительных тканей разных степеней. Поскольку эта ткань имеет эластические свойства и поскольку в положении с закрытым ртом она отчасти сложена в складки, мыщелок может легко выдвигаться из ямки, не причиняя никакого вреда верхней задне-дисковой пластине. Когда рот закрыт, эластичное натяжение в диске либо минимально, либо отсутствует.

Однако, во время открытия нижней челюсти, когда мыщелок подтягивается вперед к суставному бугорку, верхняя задне-дисковая пластина все больше растягивается, создавая

20


чрезмерные силы, которые тянут назад диск. В положении максимального выдвижения вперед задняя тяга, создаваемая натяжением верхней задне-дисковой пластины, максимальна. Внутрисуставное давление и морфология диска не позволяют диску слишком оттянуться назад. Другими словами, когда нижняя челюсть движется полностью вперед и возвращается назад, ретракционная сила верхней задне-дисковой пластины удерживает диск развернутым в той степени ссади на мыщелке, в какой ширина суставного дискового пространства позволяет. Это важный принцип в понимании функции сустава. Также важно помнить, что верхняя задне-дисковая пластина является единственной структурой, способной оттянуть диск назад на мыщелок, хотя эта ретроактивная сила присутствует только во время широких открывающих движений.

К переднему краю суставного диска прикреплена верхняя латеральная крыловидная мышца. Когда диск активен, волокна, которые прикреплены к диску, тянут назад и медиально. Следовательно, верхняя латеральная крыловидная мышца является технически протрактором диска. Клиницист должен помнить, однако, что эта мышца также прикрепляется к шейке мыщелка. Это двойное прикрепление не позволяет мышце протянуть диск через дисковое пространство. Однако, протракция диска не происходит во время открытия челюсти. Когда нижняя латеральная крыловидная мышца выдвигает мыщелок вперед, верхняя латеральная крыловидная мышца неактивна и, следовательно, не продвигает диск вперед с мыщелком. Верхняя латеральная крыловидная мышца активируется только вместе с активностью поднимающих мышц во время закрытия нижней челюсти или активного закрытия.

Важно понимать особенности, которые заставляют челюсть двигаться вперед вместе с мыщелком в отсутствии активности верхней латеральной крыловидной мышцы. Передняя капсулярная связка прикрепляет диск к переднему краю суставной поверхности мыщелка (рис. 1.14). Кроме того, нижняя задне-дисковая пластина прикрепляет задний край диска к заднему краю суставной поверхности мыщелка. Обе эти связки состоят из коллагеновых волокон и не растягиваются.

Следовательно, логическим предположением является то, что они заставляют диск продвигаться вперед с мыщелком. Хотя оно логично, такое предположение неверно. Эти структуры не отвечают за движение диска с мыщелком. Клиницист должен помнить, что связки не участвуют активно в нормальной функции сустава, а только пассивно ограничивают чрезмерное движение. Механизм, которым диск поддерживается при трансляции мыщелка, зависит от морфологии диска и от внутрисуставного давления. При наличии суставного диска нормальной формы артикулирующая поверхность мыщелка покоится в промежуточной зоне между двумя более толстыми частями. Когда внутрисуставное давление повышается, дисковое пространство сужается, что более позитивно усаживает мыщелок на промежуточную зону.

Во время трансляции морфология диска и внутрисуставное давление поддерживают мыщелок на промежуточной зоне и вынуждают диск транслировать вперед с мыщелком. Следовательно, морфология диска исключительно важна для поддержания правильной позиции во время работы. Правильная морфология и внутрисуставное давление приводят к важной самопозиционирующей особенности диска. Только когда морфология диска значительно изменена, связочное прикрепление диска отражается на функции сустава. Когда это происходит, биомеханика сустава меняется и появляются признаки дисфункции. Эти состояния детально обсуждаются в последующих главах.

Как и большинство мышц, верхняя латеральная крыловидная мышца постоянно поддерживается в состоянии сокращения (тонуса), которое оказывает легкое переднее и медиальное давление на диск. В положении покоя с закрытым ртом это передне-медиальное давление в норме превышает заднюю эластичную ретракционную силу, оказываемую нерастянутой верхней задне-дисковой пластиной. Следовательно, в положении покоя с закрытым ртом, когда внутрисуставное давление низкое и дисковое пространство расширено, диск будет занимать самое переднее ротационное положение на мыщелке, которое позволяет ширина пространства. Другими словами, в покое с закрытым ртом, мыщелок будет расположен в контакте с промежуточной и задней зонами диска.

Эти дисковые отношения поддерживаются во время малого пассивного ротационного и трансляционного движений нижней челюсти. Как только мыщелок сдвигается вперед достаточно, чтобы ретракционная сила верхней задне-дисковой пластины была больше, чем сила мышечного тонуса верхней латеральной крыловидной мышцы, диск поворачивается назад до степени, позволяемой шириной суставного дискового пространства. Когда мыщелок возвращается в положение покоя с закрытым суставом, опять тонус верхней латеральной

21


крыловидной мышцы становится доминирующей силой и диск возвращается вперед настолько далеко, насколько позволяется дисковое пространство ( рис .1.29) .

Рис. 1.29. Нормальное функциональное движение мыщелка и диска во время полного диапазона открытия и закрытия. Диск поворачивается назад на мыщелке, когда мыщелок транслируется из ямки. Закрывающее движение является прямой противоположностью открывающему.

Функциональная важность верхней латеральной крыловидной мышцы становится очевидной при наблюдении эффектов активного закрытия рта во время одностороннего жевания. Когда пациент прикусывает на твердой поверхности на одной стороне (например, жесткая котлета), ВНЧС нагружаются неодинаково. Это происходит потому, что сила закрытия приложена не к суставу, а к пищи. Челюсть имеет рычаг вокруг твердой пищи, вызывая повышение внутрисуставного давление в противоположном суставе и резкое снижение давления в суставе одноименной стороны. Это может вести к разделению артикулярных поверхностей, приводя к вывиху суставе на этой же стороне. Чтобы предотвратить этот вывих, верхняя латеральная крыловидная мышца становится активной во время активного закрытия рта, вращая диск вперед на мыщелке так, чтобы более толстый задний край диска поддерживал артикулярный контакт.

Следовательно, стабильность сустава поддерживается во время активного закрытия. Когда зубы проходят через пищу и подходят к МО, внутрисуставное давление повышается. Когда внутрисуставное давление повышается в суставе, дисковое пространство уменьшается, и диск механически вращается назад. Так что более тонкая промежуточная зона заполняет пространство. Когда закрывающая сила исчезает, принимается опять положение в покое с закрытым ртом.

22


Понимание этих базовых концепций в работе ВНЧС очень важно для понимания дисфункции сустава. Нормальная биомеханическая функция ВНЧС должна следовать ортопедическим принципам, только что представленным. Клиницист должен помнить следующее:1. Связки активно не участвуют в нормальном работе ВНЧС. Они действуют как направляющие

провода, ограничивая определенные движения суставов как механически, так и через нейро-мышечную рефлекторную активность (см.гл.2).

2. Связки не растягиваются обратимо. Если приложить силу, они могут удлиниться (т.е. увеличиться в длине). Растягиванием называется способность возвращаться к своей первоначальной длине. Когда связки удлинены, нормальная функция сустава часто ослаблена.

3. Суставные поверхности ВНЧС должны поддерживаться в постоянном контакте. Мышцы (например, поднимающие, височная, массетер и медиальная крыловидная), которые тянут вдоль сустава, создают этот контакт.

Правильное понимание этих принципов необходимо для диагностики и лечения различных расстройств, которые будут представлены в оставшейся части этой книги.

Глава 2. Функциональная нейроанатомия и физиологияжевательного аппарата

Функция жевательного аппарата сложна. Дискриминаторное сокращение различных мышц головы и шеи необходимо, чтобы двигать нижнюю челюсть и позволить эффективное функционирование. Очень совершенная нервно-мышечная система регулирует и координирует активность всего жевательного аппарата. Она состоит преимущественно из нервов и мышц, откуда следует название «нервно-мышечная система». Базисное понимание анатомии и функции нейро-мышечной системы важно для понимания влияния, которое зубные контакты и другие состояния имеют на движение нижней челюсти.

Эта глава разделена на 3 раздела. Первый раздел детально освещает элементарную нейроанатомию и физиологию нервно-мышечной системы. Второй описывает элементарную физиологию жевания, глотания и речи. Третий раздел повторяет важные концепции и механизмы, которые необходимы для понимания боли ушной и лицевой областей. Понимание концепций этих 3 разделов должно значительно улучшить способность клинициста понимать жалобы пациента и оказываться эффективное лечение.

Анатомия и физиология нервно-мышечной системы

Для целей дискуссии нервно-мышечная система разделена на 2 главные части -неврологические структуры и мышцы. Анатомия и физиология каждого из этих компонентов рассматриваются отдельно, хотя во многих случаях трудно разделить их функции. При понимании этих компонентов можно вспомнить элементарную физиологию нервно-мышечной системы.

МЫШЦЫ

Двигательная единица

Основным компонентом нервно-мышечной системы является двигательная единица, которая состоит из нескольких мышечных волокон, которые иннервируются одним моторным нейроном. Каждый нейрон соединяется с мышечным волокном у двигательной конечной пластинки. Когда нейрон активирован, двигательная конечная пластинка раздражается, чтобы высвободить небольшое количество ацетилхолина, который инициирует деполяризацию мышечных волокон. Деполяризация заставляет мышечные волокна укорачиваться или сокращаться.

Число мышечных волокон, иннервируемых одним моторным нейроном, варьирует значительно в зависимости от функции двигательной единицы. Чем меньше мышечных волокон приходится на один двигательный нейрон, тем более точно движение. В одних случаях один двигательный нейрон может иннервировать только 2-3 мышечных волокна, например, в

23


цилиарнои мышце, которая контролируют хрусталик глаза. В других случаях один двигательный нейрон может иннервировать сотни мышечных волокон, как это происходит в любой большой мышце (например, в большой мышце бедра).

Такой же разброс числа мышечных волокон на двигательный нейрон присутствует в жевательных мышцах. В нижней латеральной крыловидной мышце соотношение «мышечное волокно/двигательный нейрон» относительно низкое. Следовательно, она способна к тонких корректировкам длины, необходимым для адаптации к горизонтальным изменениях в положении нижней челюсти. С другой стороны массетер имеет большее число двигательных волокон на один моторный нейрон, что соответствует его более общей функции обеспечения силы, необходимой во время жевания.

Мышца

Сотни и тысячи двигательных нейронов вместе с кровеносными сосудами и нервами соединяются вместе соединительной тканью и фасциями, чтобы создать мышцу. Главные мышцы, которые контролируют движение в жевательном аппарате, были описаны в гл.1. Чтобы понять эффект, который эти мышцы оказывают одна на другую и их прикрепления к костям, клиницист должен знать элементарные скелетные отношения головы и шеи.

Череп поддерживается в своем положении шейным отделом позвоночника. Однако он не расположен центрально и не сбалансирован на шейном отделе. Фактически, если высушенный череп поместить в его обычное положение на шейном отделе, то он тут же упадет вперед. Любое равновесие станет еще более призрачно, если рассмотреть положение нижней челюсти, висящей ниже передней части (очевидно, что равновесия скелетных компонентов головы и шеи не существует).

Мышцы необходимы, чтобы преодолеть этот дисбаланс веса и массы. Если голова должна поддерживаться в вертикальном положении так, чтобы человек мог смотреть вперед, то мышцы, которые прикрепляют заднюю сторону черепа к шейному отделу позвоночника и плеча, должны сокращаться. Некоторыми из мышц, которые служат этой функции, являются трапециевидная, грудинно-ключично-сосцевидная, полуостистая мышца головы и длинная мышца головы. Возможно, однако, что при очень сильном сокращении эти мышцы направляют линию зрения вверх. Чтобы противодействовать этому движению, существует антагонистическая группа мышц в передней области головы; массетер (соединяющая нижнюю челюсть с черепом), надподъязычные (соединяющие нижнюю челюсть с подъязычной костью) и под подъязычные (соединяющие подъязычную кость с ключицей и грудиной). Когда эти мышцы сокращаются, голова опускается. Таким образом, существует баланс мышечных сил, который поддерживает голову в желаемом положении (рис.2.1). Эти мышцы (вместе с другими) также поддерживают правильное боковое позиционирование и вращение головы.

24


Рис. 2.1. Точное и сложное равновесие мышц головы и шеи должно существовать для поддержания правильного положения головы и функционирования. А) Мышечная система. В) Каждая из главных мышц действует как эластичная резина. Получающееся натяжение должно точно способствовать равновесию, которое поддерживает желаемое положение головы. Когда одна эластичная резина рвется, равновесие всей системы исчезает, и положение головы изменяется.

Мышечная функцияДвигательная единица может выполнять только одно действие - сокращение (укорочение).

Однако вся мышца имеет 3 потенциальные функции:1. Когда раздражается большое количество двигательных единиц в мышце, происходит

сокращение или общее укорочение мышцы. Этот тип укорочения под постоянной нагрузкой называется изотоническое сокращение. Изотоническое сокращение происходит в массетере, когда нижняя челюсть поднимется, раздавливая пищу.

2. Когда правильное число двигательных единиц сокращается, противодействуя какой-то силе, функцией мышцы является удерживать или стабилизировать челюсть. Это сокращение без укорочения называется изометрическим сокращением, и оно происходит в массетере, когда предмет удерживается между зубами (курительная трубка, карандаш).

3. Мышца также может функционировать посредством контролируемой релаксации. Когда раздражение двигательной единицы прекращено, ее волокна расслабляются и возвращаются к своей нормальной длине. С помощью контроля за этим уменьшением раздражения двигательной единицы может произойти точное мышечное удлинение, которые позволяет плавное, осмысленное движение. Этот тип контролируемой релаксации наблюдается в массетере, когда рот открыт для принятия новой порции пищи во время жевания.

Используя эти 3 функции, мышцы головы и шеи поддерживают постоянное желаемое положение головы. Существует равновесие между мышцами, которые функционируют для поднятия и опускания головы. Во время малейшего движения головы каждая мышца функционирует в гармонии с другими для выполнения желаемого движения. Если голова поворачивается направо, определенные мышцы должны сократиться (изотоническое сокращение), другие должны расслабиться (контролируемое расслабление), третьи должны стабилизировать и удерживать определенные отношения (изометрическое сокращение).

25


Необходима высокоспециализированная система для координации этого тонко настроенного мышечного баланса.

Эти 3 типа мышечной активности присутствуют во время обычного функционирования работы головы и шеи. Однако, другой тип мышечной активности, называемый экцентрическое сокращение, может происходить при определенных условиях. Это тип сокращения часто вреден для мышечных тканей. Экцентрическое сокращение - это удлинение мышцы в то же время, когда она сокращается. Например, экцентрическое сокращение происходит при повреждении ткани, связанной с травмой от сгибания-разгибания (например, «хлыстовая травма»). В определенный момент автомобильной аварии шейные мышцы сокращаются для поддержки головы и сопротивляются движению. Если, однако, толчок очень сильный, резкое изменение инерции головы заставляет ее двигаться, когда мышцы сокращаются, стараясь поддержать ее. Результатом является резкое удлинение мышц, когда они сокращаются. Этот тип неожиданного удлинения мышц во время сокращения часто приводит к травме и обсуждается в последующих разделах этой главы, посвященных мышечной боли.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

Нейрон

Основной структурной единицей нервной системы является нейрон. Он состоят из протоплазмы, называемой телом нервной клетки, и протоплазменных отростков от тела нервной клетки, называемых дендритами и аксоном. Тела нервных клеток, расположенных в спинном мозге, находятся в сером веществе ЦНС. Клеточные тела, находящиеся вне ЦНС, сгруппированы в ганглии. Аксон (от греческого слова axon, что означает «ось») является центральной частью, которая формирует основную проводящую часть нейрона и является продолжением цитоплазмы нервной клетки. Многие нейроны сгруппированы вместе, образуя нервное волокно. Эти нейроны способны передавать электрические и химические импульсы вдоль своих осей, делая возможным передачу информации как в ЦНС, так и из ЦНС.

В зависимости от расположения и функции нейроны называются разными терминами. Афферентный нейрон передает нервный импульс к ЦНС, а эфферентный нейрон проводит его к периферии. Интернейроны находятся полностью в ЦНС. Сенсорные, или рецепторные, нейроны различного типа получают и проводят импульсы от рецепторных органов. Первый рецепторный нейрон называется первичным или нейроном первого порядка. Нейроны второго и третьего порядка являются интернейронами. Моторные, или эфферентные, нейроны проводят нервные импульсы для создания мышечных и секреторных эффектов.

Нервные импульсы передаются от одного нейрона к другому только у синаптического соединения (синапса), где отростки двух нейронов находятся близко. Все афферентные синапсы расположены в сером веществе ЦНС. Следовательно, никаких периферических соединений не существует между сенсорными волокнами. Все соединения находятся в ЦНС, и периферическая передача сенсорного импульса от одного волокна другому аномальна.

Информация от тканей вне ЦНС должна быть передана в ЦНС и к высшим центрам в стволе и коре для интерпретации и оценки. Когда информация оценена, должно быть совершено подходящее действие. Высшие центры затем посылают импульсы вниз к спинному мозгу и далее по периферии к эфферентным органам для желаемого действия. Этот импульс переносится первичным афферентным нейроном в ЦНС через задний корешок к синапсу в заднем роге спинного мозга с вторичным нейроном (нейроном 2 порядка)(рис.2.2).

26

Рис. 2.2. Графическое изображение вхождения периферического нерва в спинной мозг. Нейрон второго порядка затем переходит на другую сторону и поднимается к высшим центрам. Мелкие интернейроны соединяют афферентный нейрон с первичным двигательным (моторным) нейроном, позволяя активность рефлекторной дуги. Ганглий заднего корешка содержит тела первичных афферентных нейронов.

Тела всех первичных афферентных нейронов расположены в дорзальных корешковых ганглиях. Импульс затем передается через нейрон 2 порядка через спинной мозг к передне-боковому спино-таламическому путю, который поднимается до более высоких центров. Многочисленные интернейроны (третьего, четвертого порядка) вовлечены в передачу этого импульса таламусу и коре. Интернейроны, расположенные в заднем роге, могут участвовать в передаче импульс, когда он соединяется с нейроном второго порядка. Некоторые из этих нейронов могут напрямую соединяться с эфферентным нейроном, который направляется назад из ЦНС через передний корешок для стимуляции эфферентного органа (например, мышцы).

Ствол и мозг

Когда импульсы прошли к нейронам второго порядка, эти нейроны передают их в высшие центры для интерпретации и оценки. Многочисленные центры в стволе и мозге помогают придать смысл этим импульсам. Клиницист должен помнить, что многие интернейроны могут участвовать в передаче импульсов в высшие центры. Фактически, попытка проследить импульс через ствол до коры мозга - непростая задача. Чтобы разумно обсуждать мышечную боль и функцию в этом учебнике необходимо описать некоторые функциональные регионы ствола и мозга. Клиницист должен помнить, что ниже представлен обзор нескольких важных функциональных компонентов ЦНС. Другие учебники могут представить более полное обсуждение этой темы.

На рис.2.3. представлены функциональные области ствола и мозга, которые будут представлены в этом разделе. Понятие этих областей и их функции поможет клиническому пониманию боли рото-лицевой области. Важными областями являются ядра спинного мозга, ретикулярная формация, таламус, гипоталамус, лимбические структуры и кора. Они обсуждаются в том порядке, в котором нервные импульсы идут в высшие центры.

27


Рис. 2.З. Графическое изображение тройничного нерва, входящего в ствол мозга на уровне моста. Первичный афферентный нейрон (1st N) входит в ствол мозга, чтобы образовать синапс с нейроном второго порядка (2nd N) в ядре тройничного спинального тракта (STN of V). Ядро спинального тракта разделено на 3 области: ротовое подъядро (5NO), межполярное подъядро (SNI) и хвостовое подъядро (SNC). Тройничный мозговой комплекс состоит из двигательного ядра V (MN of V) и главного чувствительного ядра V (SN of V). Клеточные тела тройничного нерва расположены в гассеровом узле (GG). Когда один нейрон второго порядка получает входящий сигнал, он передается таламусу (Тп) для интерпретации.

Спинальная часть ядра тройничного нерваВо всем организме первичные афферентные нейроны образуют синапсы с нейронами

второго порядка в заднем роге спинного мозга. Афферентный импульс от лица й рта, однако, не входит в спинной мозг через спинно-мозговые нервы. Вместо этого чувствительный импульс от лица и рта переносится посредствам пятого ЧМН (тройничный нерв). Тела афферентных нейронов расположены в большом гассеровом узле. Импульсы, переносимые тройничным нервом, входят напрямую в ствол в области моста, чтобы образовать синапсы в ядре тройничного нерва (рис.2.3). Структура этого региона ствола очень похожа на задний рог спинного мозга. Фактически, он может считаться продолжением заднего рога, и его иногда называют как мозговой задний рог.

Стволовое ядро тройничного нерва состоит из 2 главных частей: 1) главного чувствительного тройничного ядра, которое расположено ближе к головному концу и получает пародонтальные и некоторые пульповые импульсы и 2) ядра спинального тракта, которое расположено более каудально. Спинальный тракт разделен на три части: 1) ротовое подъядро, 2) интерполярное подъядро и 3) каудальное подъядро, которые соответствуют заднему рогу мозга. Импульсы от пульпы зуба проходят через все три подъядра. Каудальное подъядро играет роль в тройничных ноцицептивных механизмах, основанных на электрофизиологических наблюдениях ноцицептивных нейронов. По-видимому, ротовое подъядро является значительной областью тройничного стволового комплекса в механизмах боли ротовой области.

Другим компонентом тройничного стволового комплекса является двигательное ядро пятого ЧМН. Эта область комплекса участвует в интерпретации импульсов, которые требуют двигательной реакции. Двигательная рефлекторная активность лица начинается с этой области способом, подобным спинальной рефлекторной активности остальной части организма.

Ретикулярная формацияПосле того, как первичные афферентные нейроны образовали синапсы в спинальной части

ядра тройничного нерва, интернейроны передают импульсы в высшие центры, Интернейроны

28



идут вверх через несколько трактов, проходя через область ствола, называемого ретикулярная формация. Внутри ретикулярной срормации находятся скопления клеток (ядер), которые представляют центры различных функций. Ретикулярная формация играет исключительно важную роль в отслеживании импульсов, которые входят в ствол. Ретикулярная формация контролирует общую активность мозга путем передачи импульсов к мозгу или подавлением импульсов. Эта часть ствола имеет исключительно важное влияние на боль и другие сенсорные импульсы.

ТаламусТаламус расположен в самом центре мозга. Его окружает большой мозг сверху и по бокам и

средний мозг - снизу (рис.2.3). Он состоит из многочисленных ядер, которые работают вместе для перехвата импульсов. Почти все импульсы из более низких регионов мозга, а также спинного мозга, передаются через синапсы в таламусе до их обработки корой мозга. Таламус действует как передатчик большей части коммуникаций между стволом, мозжечком и мозгом. Когда импульсы доходят до таламуса, таламус производит оценку и направляет импульсы в соответствующие регионы высших центров для интерпретации и оценки.

Если сравнить человеческий мозг с компьютером, то таламус является клавиатурой, которая контролирует функции и направляет сигнал. Таламус направляет активность коры и заставляет кору общаться с другими регионами ЦНС. Без таламуса кора бесполезна.

ГипоталамусГипоталамус является небольшой структурой в центре основания мозга. Хотя он маленький,

его функция важна. Гипоталамус является главным центром мозга для контроля таких функций организма, как температура, голод и жажда. Раздражение гипоталамуса возбуждает симпатическую нервную систему во всем организме, повышая общий уровень активности многих внутренних частей организма, особенно повышая ЧСС и вызывая сужение кровеносных сосудов. Очевидно, что эта небольшая область мозга имеет некоторые мощные эффекты на функции индивидуума. Как описано далее в этой главе, повышенный уровень эмоционального стресса может заставить гипоталамус увеличить уровень регуляции симпатической нервной системы и значительно повлиять на ноцицептивные импульсы, входящие в мозг. Это простое утверждение должно иметь важное значение для клинициста, купирующего боль.

Лимбические структурыСлово «лимбический» означает пограничный. Лимбическая система состоит из пограничных

структур большого и промежуточного мозга. Лимбические структуры фунционируют для контроля нашей эмоциональной и поведенческой активности, Внутри лимбических структур есть центры (ядра), которые ответственны за определенные виды поведения, такие как гнев, ярость и послушание. Лимбические структуры также контролируют эмоции, такие как депрессия, тревога, страх или бред. По-видимому, также существует центр боли и удовольствия.

На инстинктивном уровне индивидуум подвержен видам поведения, которые стимулируют часть центра, ответственного за удовольствие. Это стремление обычно не воспринимается на сознательном уровне, а является основным инстинктом. Однако этот инстинкт поднимает некоторые виды поведения до сознательного уровня. Например, когда индивидуум испытывает хроническую боль, поведение будет ориентировано к исключению любого фактора, который может усилить боль. Часто страдающий отказывается от социальной жизни, и появляются перепады настроения, например, депрессия. Считается, что части лимбических структур взаимодействуют и создают ассоциации с корой, тем самым координируя сознательные мозговые поведенческие функции с подсознательными поведенческими функциями более глубокой лимбической системы.

Импульсы лимбической системы, ведущие в гипоталамус, могут изменить все или многие внутренние функции, контролируемые гипоталамусом. Импульсы от лимбической системы, идущие в средний и продолговатый мозг, могут контролировать такие виды поведения, как бодрствование, сон, возбуждение и внимание. При этом элементарном понимании лимбической функции клиницист может быстро понять влияние, которое он может оказывать на общее функционирование индивидуума. Лимбическая система играет главную роль в проблеме боли, как это обсуждается в последующих главах.

Кора

29


Кора мозга представляет ее наружную область и состоит преимущественно из серого вещества. Кора является частью мозга, наиболее часто связанной с процессом мышления, хотя она не может обеспечить мышление без одновременного действия более глубоких структур мозга. Кора мозга является частью мозга, в которой хранится вся память, и это также область, ответственная за нашу способность приобретать новые мышечные навыки. Базисные физиологические механизмы, посредством которых кора мозга хранит память и мышечные навыки, неизвестны.

В большинстве областей кора мозга имеет толщину 6 мм и содержит примерно 50-80 млрд. нервных клеток. Вероятно 1 млрд нервных волокон выходит из коры и сравнимое число входит в нее. Эти волокна проходят к другим областям коры от и к более глубоким структурам мозга. Некоторые доходят до спинного мозга.

Разные области коры мозга имеют разные функции. Двигательная область отвечает главным образом за координацию двигательной функции. Сенсорная область принимает соматосенсорные импульсы для оценки. Также обнаружены области органов чувств, например, зрения и слуха.

Если сравнить человеческий мозг с компьютером, то кора головного мозга представляет жесткий диск, которая хранит всю информацию о памяти и моторной функции. Клиницист должен помнить, что таламус, который сравнивают с клавиатурой, является необходимой частью, заставляющей кору функционировать.

Сенсорные рецепторы

Сенсорные рецепторы являются неврологическими структурами или органами, расположенными во всех тканях организма, которые обеспечивают информацией ЦНС посредством афферентных нейронов относительно статуса этих тканей. Как и в других частях организма, различные типы сенсорных рецепторов расположены в тканях, которые составляют жевательный аппарат. Специализированные сенсорные рецепторы обеспечивают специфическую информацию для афферентных нейронов и, таким образом, для ЦНС. Некоторые рецепторы специфичны в плане дискомфорта и боли. Они называются ноцицепторы. Другие рецепторы дают информацию о положении и движении нижней челюсти и соседних структур. Они называются проприоцепторы. Рецепторы, которые несут информацию о статусе внутренних органов, называются интероцепторами. Постоянные импульсы, получаемые от всех этих рецепторов, позволяют коре и стволу координировать действия отдельных мышц или мышечных групп для формирования соответствующей реакции.

Как и другие системы, жевательный аппарат использует 4 главных типа сенсорных рецепторов для отслеживания статуса ее структур: 1) мышечные веретена, которые являются специализированными рецепторными органами, находящимися в мышечных тканях, 2) сухожильные органы Гольджи, которые расположены в сухожилиях, 3) тельца Пачини, которые расположены в сухожилиях, суставах, надкостнице, фасциях и подкожной ткани и 4) ноцицепторы, которые расположены главным образом в тканях жевательного аппарата.

Мышечные веретенаСкелетные мыщцы состоят из двух типов мышечных волокон - экстрафузальных волокон,

которые сократимы и представляют большую часть мышц, и интрофузальных волокон, которые только слегка сократимы. Пучок интрафузальных мышечных волокон, связанных соединительно-тканным покрытием, называется мышечным веретеном (рис.2.4). Мышечные веретена в основном отслеживают напряжение внутри скелетных мышц. Они разбросаны по всем мышцам и идут параллельно интрафузальным волокнам. Внутри каждого веретена ядра интрафузальных волокон расположены двумя различными способами: 1} цепным (как ядерная цепочка)и 2) группами.

30

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion.

i. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис. 2.4. Мышечное веретено.

Два типа афферентных нервов дают интрафузальные волокна. Они классифицируются в соответствии со своими размерами. Большие волокна проводят импульсы с большой скоростью и имеют низкие пороги. Те, что заканчиваются в центральной области интрафузальных волокон, являются большей группой, и считается, что они являются первичными окончаниями (так называемыми аннулоспиральными окончаниями). Те, что заканчиваются у полюсов веретена (в стороне от центральной области), являются меньшей группой и называются вторичными окончаниями.

Поскольку интрафузальные волокна мышечных веретен расположены параллельно экстрафузальным волокнам мышц, то когда мышца растягивается, также растягиваются интрафузальные волокна. Это растяжение отслеживается в области ядерной цепочки и ядерной сумки. Первичные и вторичные окончания активируются растяжением, и афферентные нейроны переносят эти нервные импульсы к ЦНС. Клеточные тела афферентных нейронов, находящихся в мышечных веретенах жевательных мышц, расположены в тройничном ядре промежуточного мозга.

Интрафузальные волокна получают эфферентную иннервацию посредствам фузимоторных нервных волокон. Этим волокнам дано буквенное название - у-волокна, чтобы отличать от а-волокон, которые дают экстрафузальные волокна. Как другие эфферентные волокна, у-волокна происходят из ЦНС. Когда их раздражают, они вызывают сокращение интрафузальных волокон. Когда интрафузальные волокна сокращаются, области «ядерной цепочки» и «ядерной сумки» растягиваются, что регистрируется, как будто вся мышца растягивается и начинается афферентная активность. Таким образом афферентные волокна мышечных веретен можно раздражать двумя способами: 1) общим растяжением целой мышцы (экстрафузальных волокон) и 2) сокращением интрафузальных волокон посредством у-волокон. Мышечные веретена только могут регистрировать растяжение, но они не разливают эти два вида активности. Следовательно, ЦНС воспринимает оба вида активности одинаково.

Экстрафузальные мышечные волокна получают иннервацию посредствам эфферентных двигательных а-нейронов. Клеточные тела большинства из них находятся в двигательном ядре тройничного нерва. Следовательно, стимуляция этих нейронов заставляет группу экстрафузальных мышечных волокон (двигательная единица) сокращаться.

С функциональной точки зрения мышечное веретено действует как система, отслеживающее длину. Она постоянно посылает информацию к ЦНС в отношении удлинения или сокращения мышцы. Когда мышца внезапно растягивается, как экстрафузальные, так и интрафузальные волокна удлиняются. Растяжение веретена вызывает активизацию афферентных нервных окончаний 1 и 2 группы, ведущих назад к ЦНС. Когда эфферентные двигательные а-нейроны раздражаются, экстрафузальные волокна мышцы сокращаются, и веретено укорачивается. Это укорочение вызывает уменьшение афферентного импульса веретена. Полное прекращение активности веретена произошло бы, если бы не было у-эфферентной системы. Как ранее сказано, раздражение у-эфферентных волокон заставляет

31


интрафузальные волокна мышечного веретена сокращаться. Это может вызвать афферентную активность в веретене, даже когда мышца сокращается. Следовательно у-эфферентная активность может помочь поддерживать мышечное сокращение.

Считается, что у-эфферентная система действует как механизм, создающий чувствительность для мышечных веретен. Таким образом, эта фузимоторная система действует как механизм, который изменяет сжигание энергии мышечного веретена. Следует заметить, что у-эфферентный механизм не так хорошо исследован в жевательном аппарате, как в других спинно-мозговых системах. Хотя, по-видимому, он активен в большинстве жевательных мышц, ясно, что у некоторых нет у-эфферентных рецепторов. Важность у-эфферентной системы еще больше подчеркивается при обсуждении мышечных рефлексов далее в этой главе.

Сухожильные органы ГольджиСухожильные органы Гольджи расположены в мышечном сухожилии между мышечными

волокнами и их прикреплением к кости. В одно время считали, что у них более высокий порог чувствительности, чем у мышечных веретен, и, следовательно, они функционируют полностью для защиты мышцы от излишнего или повреждающего напряжения. Теперь считается, что они более чувствительны и активны при рефлекторной регуляции во время нормального функционирования. Они главным образом отслеживают напряжение, а мышечные веретена главным образом отслеживают длину мышцы.

Сухожильные органы Гольджи встречаются вместе с экстрафузальными мышечными волокнами и непараллельны им как мышечные веретена. Каждый из этих чувствительных органов состоит из сухожильных волокон, окруженных лимфатическими пространствами, заключенными в фиброзную капсулу. Афферентные волокна вступают вблизи центра органа и распределяются по всей длине волокон. Напряжение на сухожилие раздражает рецепторы в сухожильном органе Гольджи. Следовательно, сокращение мышц также раздражает орган. Подобным же образом, общее растяжение мышцы также создает напряжение в сухожилии и раздражает орган.

Тельца ПачиниТельца Пачини являются большими овальными органами, состоящими из концентрических

пластинок соединительныой ткани. Эти органы широко распространены и часто располагаются в структурах суставов. Считается, что они служат в основном для воспринятая движения и сильного давления (не легкого прикосновения!).

В центре каждого тельца находится ядро, содержащее окончание нервного волокна. Эти тельца находятся в сухожилиях, суставах, надкостнице, прикреплениях сухожилий, фасциях и подкожной клетчатке. Давление, оказываемой на такие ткани, деформирует орган и раздражает нервное волокно.

НоцицепторыВ целом ноцицепторы являются сенсорными рецепторами, которые раздражаются травмой и

передают информацию о травме в ЦНС посредствам афферентных нервных волокон. Ноцицепторы расположены в большинстве тканей жевательного аппарата. Существует несколько общих типов. Некоторые реагируют исключительно на вредоносные механические и термические раздражители. Другие реагируют на широкий спектр раздражителей от тактильных до травматических. Остальные, называемые механорецепторами, являются низкопороговыми рецепторами, специфичными для легкого прикосновения, давления или движения жестких волос лица.

Ноцицептры функционируют в основном для отслеживания состояния, положения и движения тканей в жевательном аппарате. Когда существуют условия, которые либо потенциально вредоносны, либо фактически вызывают травму ткани, ноцицепторы передают эту информацию в ЦНС как чувство дискомфорта или боль. Это чувство боли обсуждается далее в этой главе.

НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ФУНКЦИЯ

Функция сенсорных рецепторов

32


Динамическое равновесие мышц головы и шеи возможно путем фидбека (обратной связи), обеспечиваемого различными сенсорными рецепторами. Когда мышца пассивно растягивается, веретена информируют ЦНС об этой активности. Как сухожильные органы Гольджи, так и мышечные веретена отслеживают активное мышечное сокращение. Движение суставов и сухожилий раздражают тельца Пачини. Все сенсорные рецепторы беспрерывно посылают импульсы в ЦНС. Ствол и таламус отвечают за постоянное отслеживание и регулирование активности организма. Информация о нормальном гомеостазе обрабатывается на этом уровне и кора даже не участвует в регуляторном процессе. Однако, если входящая информация имеет значительное последствие для человека, таламус передает информацию в кору для сознательной оценки и принятия решения. Следовательно, таламус и ствол имеют мощное влияние на функционирование индивидуума.

Рефлекторное действие

Рефлекторное действие является реакцией, получающейся от раздражителя, который проходит в виде импульса вдоль афферентного нейрона к заднему корешку или его черепному эквиваленту, где он затем передается эфферентному нейрону, идущему обратно в скелетную мышцу. Хотя информация посылается высшим центром, реакция независима от воли и происходит в норме без влияния коры или ствола. Рефлекторное действие может быть моносинаптическим или полисинаптическим. Моносинаптический рефлекс происходит, когда афферентное волокно напрямую раздражает эфферентное волокно в ЦНС. Полисинаптический рефлекс присутствует, когда афферентные нейроны стимулируют один или более интернейронов в ЦНС, что в свою очередь раздражает эфферентные нервные волокна.

Два главных рефлекторных действия важны в жевательном аппарате: 1) миотатический рефлекс и 2) ноцицептивный рефлекс. Они неуникальны для жевательных мышц и также находятся в других скелетных мышцах.

Миотатический рефлексМиотатический рефлекс {рефлекс растяжения) является единственным моносинаптическим

челюстным рефлексом. Когда скелетную мышцу быстро растягивают, возникает этот защитный рефлекс, который вызывает сокращение растянутой мышцы.

Миотатический рефлекс можно продемонстрировать на массетере, когда резкая сила, направленная вниз, прилагается к подбородку. Эту силу можно приложить маленьким резиновым молоточком (рис.2.5). Когда мышечные веретена в массетере резко растягиваются, в веретенах возникает афферентная нервная активность. Эти афферентные импульсы проходят в ствол к двигательному ядру тройничного нерва через тройничное ядро промежуточного мозга, где расположены первичные афферентные клеточные тела. Эти же афферентные волокна образуют синапсы с а-эфферентными двигательными нейронами, ведущими назад к экстрафузальным волокнам массетера.

33

Рис. 2.5. А) Миотатическии рефлекс активируется путем резкого удара вниз по подбородку резиновым молоточком, что приводит к сокращению поднимающих мышц (массетер). Миотатическии рефлекс предотвращает дальнейшее растяжение и часто вызывает поднимание нижней челюсти для окклюзии. В) Траектория следующая: резкое растяжение мышечного веретена увеличивает афферентный выходящий сигнал от веретена. Афферентные импульсы проходят в ствол мозга посредством тройничного мезенцефалического ядра. Афферентные волокна образуют синапсы в тройничном двигательном ядре с а-эфферентными двигательными нейронами, которые ведут напрямую назад к экстрафузальным волокнам поднимающей мышцы, которая была растянута. Поступает команда сократиться, отправленная экстрафузальным волокнам. Показано присутствие у-эфферентных волокон. Стимуляция их может вызвать сокращение интрафузальных волокон веретена и таким образом сенсибилизировать веретено к резкому растяжению.

Раздражение а-эфсрерентных волокон посредством la-афферентных волокон заставляет мышцу сокращаться. Клинически этот рефлекс можно продемонстрировать путем расслабления мышц челюстей, позволяющим зубам слегка разомкнуться. Внезапный легкий удар по подбородку, направленный вниз, заставит челюсть рефлекторно подняться. Массетер сокращается, приводя к контакту зубов.

Миотатическии рефлекс происходит без специфической реакции со стороны коры и очень важен в определении положения покоя челюсти. Если бы было полное расслабление мышц, которые поддерживают челюсть, сила тяжести опустила бы челюсть и разделяла бы суставные поверхности ВНЧС. Чтобы предотвратить эту дислокацию, поднимающие мышцы (и другие) поддерживаются в состоянии легкого сокращения, называемого мышечным тонусом. Это свойство поднимающих мышц противодействует эфсректу силы тяжести на нижнюю челюсть и поддерживает суставные поверхности в постоянном контакте. Миотатическии рефлекс является главным фактором мышечного тонуса в поднимающих мышцах. В то время, как сила тяжести тянет нижнюю челюсть вниз, поднимающие мышцы пассивно растягиваются, что также создает растяжение мышечных веретен. Эта информация переходит от афферентных нейронов веретен к а-двигательным нейронам, которые идут обратно к экстрафузальным волокнам поднимающих мышц. Таким образом, пассивное растяжение вызывает реактивное сокращение, которое ослабляет растяжение мышечного веретена. На мышечный тонус также может влиять афсрерентный импульс из других сенсорных рецепторов, например, расположенных в коже или в слизистой рта.

На миотатическии рефлекс и мышечный тонус могут влиять высшие центры через фузимоторную систему. Кора и ствол могут вызвать повышенную у-эсрсрерентную активность интрафузальных волокон веретена. Когда эта активность возрастает, интрафузальные волокна сокращаются, вызывая частичное растяжение веретен ядерной сумки и ядерной цепочки. Это уменьшает величину растяжения, необходимого всей мышце до того, как афферентная активность веретена будет вызвана. Следовательно, высшие центры могут использовать фузимоторную систему для изменений чувствительности мышечных веретен и заставить их растягиваться. Увеличение уэфферентной активности повышает чувствительность миотатического рефлекса, а снижение у-эфферентной активности снижает чувствительность этого рефлекса.

Когда мышца сокращается, мышечные веретена укорачиваются, что прекращает афферентную активность этих веретен. Если электрический потенциал афферентной нервной

34

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P.


активности отслеживается, то можно заметить «немой» период (никакой электрической активности) во время этой фазы сокращения. у-Эфферентная активность может повлиять на длину этого периода. Высокая у-эфферентная активность вызывает сокращение интрафузальных волокон, что уменьшает время, когда волокно «закрывается» во время сокращения мышцы. Снижение у-эфферентной активности удлиняет этот «немой» период.

Ноцицептивный рефлексНоцицептивный рефлекс является полисинаптическим рефлексом на вредоносные

раздражители и, следовательно, считается защитным. Примером является конечность(одергивание руки, когда она касается горячего предмета). В жевательном аппарате этотрефлекс становится активным, когда во время жевания попадается твердый предмет (рис.2.б).Когда зуб накусывает на твердый предмет и пародонтальные структуры перегружаются,возникает резкое вредное раздражение. Первичные афферентные нервные волокна передаютинформацию тройничному ядру спинного тракта, где они образуют синапсы с интернейронами.Эти интернейроны идут до двигательного ядра тройничного нерва. Двигательная реакция,происходящая во время этого рефлекса, более сложна, чем миотатический рефлекс в томплане, что активность нескольких мышечных групп необходимо скоординировать, чтобыосуществить желаемую двигательную реакцию. Не только должны быть ингибированыподнимающие мышцы для предотвращения дальнейшего накусывания челюсти на твердыйпредмет, но также открывающие мышцы челюсти должны быть активированы, чтобы отвестизубы от потенциального повреждения . ____________________________________

Рис. 2.6. Ноцицептивный рефлекс запускается резким прикусыванием твердого предмета. Вредоносное раздражение начинается от зуба и растянутой пародонтальной связки. Афферентные нервные волокна переносят импульс к ядру тройничного нерва. Афферентные нейроны стимулируют как возбуждающие, так и ингибирующие интернейроны. Интернейроны образуют синапс с эфферентными волокнами, ведущими к поднимающим мышцам. Командой является прекращение сокращения. Возбуждающие интернейроны образуют синапсы с эфферентными нейронами, которые иннервируют мышцы, опускающие челюсть. Поступает команда сократиться, что уводит зубы от вредоносного раздражителя.

Когда афферентная информация от сенсорных рецепторов достигает интернейронов, происходят 2 разных действия:

1. Возбудительные интернейроны, ведущие к эфферентным нейронам в тройничном двигательном ядре мышц, открывающих челюсть, раздражаются. Это действие заставляет мышцы сокращаться.

2. В то же самое время афферентные волокна стимулируют ингибиторные интернейроны, что заставляет мышцы, поднимающие челюсть, расслабляться.

Общим результатом является то, что челюсть быстро опускается и зубы удаляются от предмета, вызвавшего вредоносное раздражение. Этот процесс называется антагонистическое

35


ингибирование, и оно происходит при многих ноцицептивных рефлекторных действиях во всеморганизме. > >

Миотатический рефлекс защищает жевательный аппарат от резкого растяжения мышц. Ноцицептивный рефлекс защищает зубы и поддерживающие структуры от повреждения, вызванного резкими и необычно сильными функциональными силами. Сухожильные органы Гольджи защищают мышцу от чрезмерного сокращения путем ингибирования раздражений, идущих к мышце, которую они отслеживают. Многие другие типы рефлекторных действий находятся в жевательных мышцах, Многие очень сложны и контролируются высшими центрами ЦНС. Рефлекторные действия играют главную роль в функционировании (например, жевание, глотание, рвота, кашель, речь).

Реципрокная иннервация

Контроль над антагонистическими мышцами имеет большое значение при рефлекторной активности. Он также важен для ежедневного функционирования организма. Как и в других мышечных системах, каждая мышца, которая поддерживает голову и отчасти контролирует функцию, имеет антагониста, который противодействует этой активности. В этом основа ранее описанного мышечного равновесия.

Определенные группы мышц преимущественно поднимают нижнюю челюсть. Другие преимущественно опускают ее. Чтобы нижняя челюсть была поднята височной, медиальной крыловидной или массетерной мышцами, надподъязычные мышцы должны расслабиться и удлиниться. Подобно этому, чтобы нижняя челюсть опустилась, надподъязычные мышцы должны сократиться, когда поднимающие мышцы расслабляются и удлиняются.

Неврологический контролирующий механизм для этих антагонистических групп известен как реципрокная иннервация. Этот феномен делает возможным достичь плавного и точного контроля за движением нижней челюсти. Чтобы поддерживать скелетные отношения черепа, нижней челюсти и шеи, каждая из антагонистических мышечных групп должна поддерживать состояние легкого тонуса. Это преодолевает скелетный дисбаланс силы тяжести и держит голову в том, что называется «позном положением».

Как ранее обсуждалось, мышечный тонус играет важную роль в положении нижней челюсти в покое, а также в сопротивлении любому пассивному смещению нижней челюсти. Мышцы, которые полностью сокращены, активируют большинство мышечных волокон, которые могут ослабить кровоток, проводя к утомлению и боли. В противоположность этому, мышечный тонус требует сокращения минимального числа мышечных волокон, и сокращающиеся волокна постоянно вращаются. Этот тип активности позволяет правильный кровоток и не создает утомления.

Регуляция мышечной активности

Чтобы создать точное движение нижней челюсти, ЦНС должна получить импульс от различных сенсорных рецепторов через афферентные волокна. Ствол и кора должны ассимилировать и организовать этот входящий сигнал и вызвать соответствующую двигательную активность через афферентные нервные волокна. Эта двигательная активность включает сокращение некоторых мышечных групп и ингибирование других. В общем считается, что у-эфферентная система постоянно активирована, хотя она необязательно подготавливает движение. Разрядка усистемы удерживает а-двигательные нейроны, рефлекторно подготовленные для получения импульсов, происходящих из коры или напрямую от афферентных импульсов веретен. Большинство движений нижней челюсти, вероятно, контролируются связью между у-эфферентными волокнами, веретенными афферентными волокнами и а-двигательными нейронами. Этот комбинированный входящий сигнал создает требуемое сокращение или ингибирование мышц и позволяет нейро-мышечной системе контролировать себя.

Различные условия жевательного аппарата значительно влияют на движение и функцию нижней челюсти. Сенсорные рецепторы в периферических связках, надкостнице, ВНЧС, языке и других мягких тканях полости рта беспрерывно посылают обратно информацию, которая обрабатывается и используется для направления мышечной активности. Вредные раздражители рефлекторно избегаются, так что движение и функция могут происходить с минимальной травмой тканей и структур жевательного аппарата.

36


Влияние высших центров

Как ранее упоминалось, ствол и кора функционируют вместе, чтобы оценить входящие импульсы. Хотя кора является главным определителем действия, ствол отвечает за поддержание гомеостаза и контроля нормальных подсознательных функций организма. Внутри ствола находится пул нейронов, которые контролируют ритмичную мышечную активность, такую как дыхание, хождение и жевание. Этот пул нейронов вместе называется центральный модельный генератор (ЦМГ). ЦМГ отвечает за точное время активности между антагонистическими мышцами с тем, чтобы можно было осуществлять специфические функции. Во время жевания, например, ЦМГ инициирует сокращение надподъязычных мышц и подподъязычных мышц в точное время, когда поднимающим мышцам говорят расслабиться. Это позволяет рту раскрыться и принять пищу.

Далее ЦМГ инициирует сокращение поднимающих мышц, расслабляя надподъязычные и подподъязычные мышцы и закрывая рот. Этот процесс повторяется до тех пор, пока размер частиц пищи достаточно мал, чтобы их можно было легко глотать. Чтобы ЦМГ был наиболее продуктивным, он должен получать постоянный сенсорный входящий сигнал из жевательных структур. Следовательно, язык, губы, зубы и пародонтальные связки постоянно посылают назад информацию, которая позволяет ЦМГ определить наиболее подходящее и продуктивное жевательное движение. Когда найдена продуктивная жевательная модель, которая минимизирует повреждение любой структуры, оно заучивается и повторяется. Эта заученная модель называется мышечный энграм.

Следовательно, о жевании можно думать, как об исключительно сложной рефлекторной активности, которая первично контролируется ЦМГ с входящим сигналом от многих сенсорных рецепторов. Как и другая рефлекторная активность, жевание является подсознательной активностью, которую можно привести под сознательный контроль в любое время. Дыхание и хождение являются другими видами рефлекторной активности, которые в общем происходят на подсознательном уровне, но могут быть взята под сознательный контроль волей. Процесс жевания обсуждается детальнее далее в этой главе.

Влияние высших центров на мышечную функциюВ целом, когда раздражитель посылается в ЦНС, происходит очень сложное взаимодействие

для определения правильной реакции. Кора при влиянии от гипоталамуса, ЦМГ, лимбических структур, ретикулярной формации и гипоталамуса определяет действие, которое будет предпринято в плане направления и интенсивности. Это действие часто почти автоматическое, как это происходит при жевании. Хотя пациент осведомлен о нем, не существует никакого активного участия в его осуществлении. В отсутствии любого значительного эмоционального состояния действие обычно предсказуемо и продуктивно выполняет задание. Однако, когда у человек испытывает выраженные эмоциональные состояния, такие как страх, тревога, фрустрация или гнев, могут произойти следующие главные изменения мышечной активности:1. Увеличение эмоционального стресса возбуждает лимбические структры и гипоталамус,

активируя у-эфферентную систему. При этом повышенная у-эфферентная активность вызывает сокращение интрафузальных волокон, приводя к частичному растяжение сенсорных областей мышечных веретен. Когда веретена частично растянуты, необходимо меньшее растяжение всей мышцы, чтобы вызвать рефлекторное действие. Это влияет на миотатический рефлекс и в конечном счете приводит к увеличению мышечного тонуса. Мышцы становятся более чувствительными к наружным раздражителям, что часто ведет к дальнейшему повышению мышечного тонуса. Эти условия ведут к повышению внутрисуставного давления в ВНЧС.

2. Повышение у-эфферентной активности может также увеличить подобную мышечную активность. Ретикулярная формация при влиянии от лимбической системы и гипоталамуса может создать дополнительную мышечную активность, не относящуюся к выполнению отдельного задания. Часто такая активность принимает роль нервных привычек, таких как откусывание ногтей или карандаша, стискивание зубов или бруксизма. Как обсуждается в гл.7, эта активность может иметь большой эффект на функционирование жевательного аппарата.

37

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Главные функции жевательного аппарата

Нейроанатомия и физиология, которые обсуждены, дают механизм, которым выполняются важные функциональные движения нижней челюсти. Тремя главными функциями жевательного аппарата являются жевание, глотание и речь. Вторичные функции помогают в дыхании и выражении эмоций. Все функциональные движения - это высоко координированые, сложные нейро-мышечные действия. Сенсорный входящий сигнал от структур жевательного аппарата (например, зубов, пародонтальных связок, губ, языка, щек, неба) воспринимается и интегрируется в ЦМГ с существующими рефлекторными действиями и заученными мышечными энграмами для достижения желаемой функциональной активности. Поскольку окклюзия зубов играет главную роль в функционировании жевательного аппарата, правильное понимание динамики этой главной функциональной деятельности очень важно.

ЖЕВАНИЕ

Жевание определяется как акт разжевывания пищи. Оно представляет первую стадию пищеварения, когда пища измельчается на мелкие частицы для облегчения проглатывания. Чаще всего это приятная деятельность, которая использует чувства вкуса, прикосновения и запаха. Когда человек голоден, жевание - это приятная и удовлетворяющая деятельность. Когда желудок полон, обратная связь ингибирует эти положительные чувства.

Жевание может иметь расслабляющий эфсрект путем уменьшения мышечного тонуса и возбуждающих видов активности. Оно описывается как имеющее смягчающее качество. Это сложная функция, которая использует мышцы, зубы и пародонтальные поддерживающие структуры, а также губы, щеки, язык, небо и слюнные железы. Это функциональная активность, которая в целом автоматическая и практически непроизвольная. Однако, когда необходимо, ее можно легко взять под волевой контроль.

Жевательное движение

Жевание состоит из ритмичных и хорошо контролируемых смыканий и размыканий верхних и нижних зубов. Эта деятельность находится под контролем ЦМР, расположенного в стволе. Полное жевательное движение имеет то, что описано как каплевидное движение. Его можно разделить на открывающее и закрывающее движение. Закрывающее движение еще далее можно разделить на фазу раздавливания и сЬазу измельчения (рис.2.7). Во время жевания похожие жевательные движения повторяются снова и снова когда пища размельчается.

Рис. 2.7. Фронтальный вид жевательного движения.

Когда движение нижней челюсти отслеживается во фронтальной плоскости во время одного жевательного движения, происходит следующая последовательность: в фазе размыкания она опускается вниз из положения смыкания до точки, где резцовые края зубов отстоят друг от друга на расстоянии 16-18 мм. Затем она движется латерально на 5-6 мм от средней линии, когда начинается закрывающее движение. Первая йэаза закрытия удерживает пищу между зубами и называется фаза раздавливания. Когда зубы приближаются один к другому, боковое

38


смещение уменьшается, так что когда зубы разделены всего на 3 мм, челюсть занимает положение только на 3-4 мм латерально от начальной точки жевательного движения. В этой точке зубы расположены так, что щечные бугры нижних зубов находятся почти прямо под щечными буграми верхних зубов на стороне, в которую нижняя челюсть сместилась. Когда нижняя челюсть продолжает закрываться, болюс пищи задерживается между зубами. Начинается фаза измельчения. Во время фазы измельчения нижняя челюсть выводится окклюзионными поверхностями зубов назад в ПМО, которое заставляет скаты бугров проходить поперек один другого, позволяя перетирание болюса пищи.

Если проследить движение резца нижней челюсти в сагитальной плоскости во время типичного жевательного движения, будет видно, что во время фазы открытия нижняя челюсть движется слегка вперед (рис.2.8). Во время фазы закрытия она следует слегка задней траектории, заканчивая переднее движение назад от максимального положения смыкания. Объем переднего движения зависит от способа контакта передних зубов и стадии жевания.

Рис. 2.8. Жевательное движение в сагитальной плоскости рабочей стороны. Во время закрытия резец двигается немного впереди от положения интеркуспации (IP) и затем возвращается в слегка заднее положение. Траектория первого моляра показана на стороне, в которую челюсть движется (рабочая сторона). Моляр начинается с переднего движения во время фазы открытия и более заднего движения во время закрытия. Мыщелок рабочей стороны также движется назад во время закрывающего движения (а) до финального закрытия, когда он смещается вперед в ПМО.

На ранних стадиях часто необходимо «разрезание» пищи. Во время разрезания нижняя челюсть проходит вперед значительное расстояние, зависящее от выравнивания и положения противолежащих резцов. После того, как пища разрезана и доставлена в рот, необходимо движение меньше вперед. На более поздних стадиях жевания раздавливание болюса сконцентрировано на передних зубах и происходит очень мало переднего движения. Однако, даже во время поздних стадий жевания, фаза открытия больше спереди, чем фаза закрытия.

Движение первого моляра нижней челюсти в сагитальной плоскости во время типичного жевательного движения варьирует в зависимости от стороны, на которой человек жует. Если нижняя челюсть двигается на правую сторону, тогда правый первый моляр двигается по траектории, подобной таковой у резца. Другим словами, моляр двигается слегка вперед во время фазы открытия и закрывается на слегка задней траектории, двигаясь вперед во время конечного закрытия, когда зуб смыкается. Мыщелок на правой стороне следует этой же

39


траектории, закрываясь в слегка заднем положении с конечным передним движением в ПМО (рис.2.8).

Если проследить за моляром на другой стороне, будут видно, что он следует по другомупути. Когда нижняя челюсть двигается в правую сторону, левый нижний моляр опускаетсяпочти вертикально с небольшим передним или задним движением до тех пор, пока непроизойдет полной открывающей фазы. После закрытия нижняя челюсть двигается впередслегка, и зуб возвращается почти напрямую в ПМО (рис.2.9). Мыщелок на левой стороне такжеследует траектории, подобной таковой моляра. Никакого конечного переднего движения непроисходит в положение смыкания на траектории либо моляра, либо мыщелка.________

Рис. 2.9. Жевательное движение в сагитальной плоскости на нерабочей стороне. Первый моляр вначале опускается из положения интеркуспации (IP) почти вертикально с очень малым передним или задним движением. Конечная стадия закрывающего движения также почти полностью вертикальная. Мыщелок на нерабочей стороне движется впереди во время открытия и следует почти по той же траектории при возвращении. Мыщелок нерабочей стороны никогда не находится сзади от ПМО.

Как и при переднем движении, величина бокового движения нижней челюсти зависит от стадии жевания. Когда пища первоначально кладется в рот, величина бокового движения большая и затем становится меньше, когда пища измельчается. Величина бокового движения также варьирует в зависимости от консистенции пищи (рис.2.10). Чем тверже пища, тем более боковым становится закрывающее движение. Твердость пищи также имеет эффект на число жевательных движений до того, как начинается глотание. Интересно, что у некоторых людей число жевательных движений не изменяется при изменении структуры пищи. Это может говорить о том, что для некоторых людей на ЦМГ меньше влияет сенсорный входящий сигнал и больше мышечные энграмы.

40

Рис. 2.10. Жевательное движение (фронтальный вид). Жевание моркови (В), видимо, создает более широкое движение, чем жевание сыра (А). Жевание резинки (С) создает еще более широкое движение.

Хотя жевание может происходить с двух сторон, примерно 78% наблюдаемых людей имеет предпочтительную сторону, где происходит большая часть жевания. В норме это сторона с самым большим числом зубных контактов во время бокового скольжения. Лица, у которых, по-видимому, нет предпочтения, просто меняют одну сторону на другую. Как упомянуто в гл.1, жевание на одной стороне ведет к неравной нагрузке ВНЧС. При нормальных условиях это не создает никаких проблем из-за стабилизирующего эффекта верхних боковых крыловидных мышц на диски.

Зубные контакты во время жевания

Ранние исследования говорили о том, что зубы фактически не контактируют во время жевания. Обсуждалось, что пища между зубами вместе с быстрой реакцией нейро-мышечной системы подавляет зубные контакты. Однако, другие исследования показали, что контакты зубов действительно происходят по время жевания. Когда пища первоначально кладется в рот, происходит мало контактов зубов. Когда порция пищи размельчается, частота контактов зубов возрастает. В конечной фазе жевания непосредственно перед глотанием, контакты происходят во время каждого жевательного движения.

Обнаружены 2 типа контактов: скользящие контакт, который происходит, когда бугорные склоны проходят один рядом с другим во время фазы открытия и измельчения, и единичный контакт, который происходит в положении максимального смыкания. По-видимому, все люди имеют некоторую степень скользящих контактов. Было обнаружено, что средний процент скользящих контактов, которые происходят во время жевания, равен 60% во время фазы измельчения и 56% во время фазы открытия.

Средняя длительность времени контакта во время жевания равна 193 мсек. Ясно, что эти контакты влияют или даже диктуют фазы первоначального открытия и конечного измельчения во время жевательного движения. Показано, что окклюзионное состояние может повлиять на все жевательное движение. Во время жевания качество и количество контактов зубов постоянно передают информацию назад в ЦНС относительно характера жевательного движения. Этот механизм обратной связи позволяет изменять жевательное движение в соответствии с видом пережевываемой пищи. В целом, высокие бугры и глубокие ямки способствуют преимущественно вертикальному жевательному движению, а уплощенные и стершиеся зубы способствуют более широкому жевательному движению. Когда задние зубы

41


Рис. 2.11. Пограничные и жевательные движения (фронтальный вид) с левой рабочей

стороной. Окклюзионное состояние имеет значительный эффект на жевательное движение. А) Хорошая окклюзия. В) Стершаяся окклюзия (бруксизм). С) Малокклюзия.

Когда жевательные движения нормальных людей сравниваются с таковыми людей с болью в ВНЧС, видны значительные различия. Нормальные люди чуют жевательными движения, которые хорошо округлены, с четкими границами, и менее повторяемы. Когда жевательные движения лиц с болью в ВНЧС наблюдают, отмечается повторяемость. Движения намного короче и медленнее и имеют неправильную траекторию. Эти медленные, но повторяемые траектории, по-видимому, относятся к изменению функционального движения мыщелка, вокруг которого расположена боль.

Жевательные силы

Максимальная прикусывающая сила, которую можно приложить к зубам, варьирует от одного человека к другому. В целом считается, что мужчины могут кусать с большей силой, чем женщины. В одном исследовании было обнаружено, что максимальная нагрузка у женщин была 35,8-44,9 кг, а мужчин - 53,6-64,4 кг. Самая большая прикусывающая сила была 443 кг.

Было замечено, что максимальная величина силы, прилагаемой к моляру, обычно в несколько раз больше таковой, прилагаемой к резцу. В другом исследовании максимальная сила, прилагаемая к первому моляру, составляла 41,3-89,8 кг, а максимальная сила, прилагаемая к центральным резцам - 13,2-23,1 кг.

Максимальная прикусывающая сила, по-видимому, увеличивается с возрастом до подросткового возраста. Было показано, что люди могут повысить свою максимальную прикусывающую силу с течением время при ее тренировке. Следовательно, человек, чье питание содержит большое количество твердой пищи, разрабатывает более сильную прикусывающую силу. Эта концепция может объяснить, почему некоторые исследования показывают повышенную прикусывающую силу среди эскимосов.

Повышенную прикусывающую силу можно также объяснить отношениями лицевого скелета. Лица с заметным расхождение верхней и нижней челюсти обычно не могут приложить такую большую силу к зубам, как могут лица с относительно параллельными (верхней и нижней) дугами.

Величина силы, прилагаемая к зубам во время жевания, различна среди разных людей. В исследовании Gibbs с коллегами сообщалось, что фаза измельчения закрывающего движения была в среднем 26 кг на задних зубах. Это представляло 36,2% максимальной прикусывающей силы человека. Более раннее исследование, которое исследовало различную консистенцию

42

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5"1 edition, Mosby

контактируют в нежелательном боковом движении, малокклюзия создает неправильное и менее повторяемое жевательное движение (рис.2.11).


пищи, показало гораздо меньшую силу. Andersen сообщил, что разжевывание моркови создает примерно 14 кг силы на зубы, а разжевывание мяса - только 7 кг. Было также показано, что зубная или мышечная боль уменьшали величину силы, используемой во время жевания.

Во время жевания наибольшее количество силы приходится на область первого моляра. При употреблении твердой пищи жевание происходит в области первого моляра и второго премоляров. Прикусывающая сила лиц с полными протезами составляет только четверть от лиц с естественными зубами.

Роль мягких тканей в жевании

Жевание нельзя произвести без помощи соседних мягких тканей. Когда пища вводится в рот, губы направляют и контролируют вход и герметизируют полость рта. Губы особенно нужны при приеме жидкости. Язык играет главную роль не только в определении вкуса, но и в передвижении пищи внутри полости рта для достаточного жевания. Когда пища вводится, язык начинает процесс раздробления путем прижатия ее к твердому небу. Затем язык толкает пищу на окклюзионные поверхности зубов, где она может быть раздавлена во время жевательного движения. Во время фазы открытия следующего движения язык частично возвращает раздавленную на небе пищу на зубы для дальнейшего измельчения. Хотя это возвращение пищи происходит с язычной стороны, щечная мышца выполняет то же задание с щечной стороны. Таким образом, пища постоянно заменяется на окклюзионных поверхностях зубов, пока размер частиц не станет достаточно мелким для продуктивного глотания. После еды язык выметает зубы для удаления любых остатков пищи, которые застряли в полости рта.

ГЛОТАНИЕ

Глотание является серией координированных мышечных сокращений, которые передвигают болюс пищи от полости рта через пищевод к желудку, Оно состоит из произвольной, непроизвольной и рефлекторной мышечной активности. Решение глотать зависит от нескольких факторов: степени измельчения пищи, интенсивности вкуса и степени смазки болюса. Во время глотания губы смыкаются, герметизируя полость рта. Зубы приведены в максимальное смыкание, стабилизируя нижнюю челюсть.

Стабилизация нижней челюсти является важной частью глотания. Нижняя челюсть должна быть неподвижной, чтобы сокращение надподъязычных мышц могло контролировать правильное движение подъязычной кости, необходимое для глотания. Нормальное взрослое глотание, которое использует зубы для стабилизации нижней челюсти, называется соматическим глотанием. Когда зубы отсутствуют, как у грудного ребенка, нижняя челюсть должна быть стабилизирована другими средствами. При инфантильном глотании, или висцеральном глотании, нижняя челюсть стабилизируется путем помещения языка вперед и между зубными дугами или десневыми возвышениями. Этот тип глотания продолжается, пока не прорежутся задние зубы.

Когда задние зубы прорезываются в окклюзии, смыкающиеся зубы стабилизируют нижнюю челюсть, и начинается взрослое глотание. Иногда нормальный переход от грудничкового глотания к взрослому не происходит. Недостаток поддержки зубов как результат плохой позиции зубов или взаимоотношения челюстей может вызвать это. Грудничковое глотание может также поддерживаться, когда происходит дискомфорт во время контакта зубов из-за кариеса или чувствительности зубов. Длительное существование грудничкового глотания может привести к губному смещению передних зубов мощной язычной мышцей. Это может выглядеть клинически как открытый передний прикус (никаких передних зубных контактов). Следует заметить, однако, что присутствие состояния инфантильного глотания необязательно ведет к изменению положения зуба.

При нормальном взрослом глотании нижняя челюсть стабилизируется зубными контактами. Средний контакт зуба во время глотания длится около 683 мсек. Это более, чем в 3 раза больше, чем во время глотания. Сила, приложенная к зубам во время глотания, составляет примерно 32 кг, что на 4 кг больше, чем сила во время жевания.

Есть распространенное убеждение, что когда нижняя челюсть стабилизирована, она приводится в несколько заднее и ретрузивное положение. Если зубы не подходят хорошо друг к другу в этом положении, происходит переднее скольжение в положение смыкания. Исследования говорят о том, что когда зубы контактируют ровно и одновременно в ретрузивное

43


закрывающее положение, жевательные мышцы, по-видимому, функционируют на более низких уровнях активности и более гармонично во время жевания. По мнению автора, качество положения смыкания будет определять положение нижней челюсти во время глотания, а не ретрузивные отношения с ямкой. Переднее скольжение видно редко во время работы челюсти. Мышечные энграмы и рефлекторная активность поддерживают закрытое состоянии нижней челюсти в ПМО.

Хотя глотание является одним продолжающимся действием, для целей обсуждения оно разделено на 3 стадии (рис.2.12).

Рис. 2.12. Три стадии глотания.

Первая стадия

Первая стадия глотания является произвольной и начинается с селективного ошепления пережеванной пищи в массу, или болюс. Отщепление делается главным образом языком. Болюс помещается на спинку языка и слегка прижимается у твердого неба. Кончик языка покоится на твердом небе тотчас позади резцов. Губы плотно смыкаются и зубы соединяются. Присутствие болюса на слизистой неба инициирует рефлекторную волну сокращений в языке, которая проталкивает болюс назад. Когда болюс достигает спинки языка, он переводится в глотку.

Вторая стадия

44


Когда болюс достигает глотки, перистальтическая волна, вызванная сокращением сжимающих мышц глотки, переносит его дальше в пищевод. Мягкое небо поднимается, чтобы коснуться задней стенки глотки, закрывая носовые проходы. Надгортанник блокирует воздушный проход из глотки к трахее и удерживает пищу в пищеводе. Во время этой стадии глотания глоточная мышечная активность открывает глоточные отверстия евстахиевых труб, которые в норме закрыты. По оценкам эти две стадии глотания вместе длятся 1 сек.

Третья стадия

Третья стадия глотания состоит из прохода болюса по всей длине пищевода в желудок. Перистальтические волны несут болюс вдоль пищевода. Перенос болюса по пищеводу занимает 6-7 сек. Когда болюс приближается к кардиальному сфинктеру, сфинктер расслабляется и позволяет ему войти в желудок. В верхней части пищевода мышцы в основном произвольные и могут быть использованы для возвращения пищи в полость рта, когда это необходимо для более полного пережевывания. В нижней части мышцы полностью непроизвольные.

Частота глотания

Одно исследование показало, что глотание происходит 590 раз за сутки: 146 раз во время еды, 394 раза между приемами пищи во время бодрствования и 50 раз во время сна. Меньшая выработка слюны во время сна приводит к меньшей потребности глотать.

РЕЧЬ

Речь является третьей главной функцией жевательного аппарата. Она происходит, когда масса воздуха изгоняется из легких диафрагмой через гортань и полость рта. Контролируемое сокращение и расслабление голосовых связок (складок гортани) создает звук желаемой высоты. Когда создается высота, форма, принимаемая ртом, определяет резонанс и точную артикуляцию звука. Поскольку речь создается выходом воздуха из легких, она происходит во время фазы выхода. Вдох относительно короток и делается в конце предложения или паузы. Выдох продолжительный, позволяя произнести серию слогов, слов или фраз.

Артикуляция звука

Изменяя взаимоотношения губ и языка к небу и зубам, можно произнести разнообразные звуки. Важными звуками, формируемыми губами, являются «м», «б» и «р». Во время этих звуков губы сходятся вместе и соприкасаются. Зубы важны при произношении звука «с». Резцовые края верхних и нижних резцов близко сходятся, но не касаются. Воздух проходит между зубами и получается звук «с». Язык и небо особенно важны при формировании звука «д». Кончик языка касается неба точно позади резцов.

Комбинирование анатомических структур можно также использовать, чтобы сформировать многие из этих звуков, Например, язык касается верхних резцов, чтобы с4юрмировать звук "th". Нижняя губа касается резцовых краев верхних зубов, чтобы сформировать звуки «ф» и «в». Для звуков, таких как «к» и «г», задняя часть языка поднимается и касается мягкого неба (рис.2.13).

45

Рис. 2.13. Артикуляция звуков, создаваемая специфическим положением губ, языка и зубов.

На ранних стадиях жизни нас учат правильной артикуляции звуков для речи. Контактов зубов не происходит во время речи. Если неправильно позиционированный зуб контактирует с противолежащим зубом во время речи, сенсорный входящий сигнал от зуба и пародонтальной связки быстро передает информацию в ЦНС. ЦНС воспринимает это как потенциально повреждающую и немедленно изменяет модель речи через эфферентные нервные пути. Развивается новая модель речи, которая избегает контакта зубов. Эта новая модель может привести к небольшому боковому отклонению нижней челюсти, чтобы создать желаемый звук без контакта зуба.

Когда индивидуум обучился речи, она находится почти полностью под бессознательным контролем нервно-мышечной системы. В этом смысле о ней можно говорить, как о заученном рефлексе.

Механизмы боли рото-лицевой области

Боль - физическое чувство, связанное с травмой или заболеванием - является исключительно сложным нейро-физиологическим процессом. При поверхностном рассмотрении она выглядит просто защитным рефлекторным механизмом, предупреждающим человека об опасности или повреждении. Она, конечно, действует этим способом, как можно видеть, когда человек касается горячего предмета и рефлекторно одергивает руку (ноцицептивныи рефлекс), но это, очевидно, не единственный вид боли. Часто боль ощущается в организме спустя долгое

46


Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5е1 edition, Mosby

время после получения травмы. Следовательно, избегание или защита от повреждения не подходит как единственное объяснение.

МОДУЛЯЦИЯ БОЛИ

В течение многих лет считалось, что степень и число раздраженных ноцицепторов были ответственны за интенсивность боли, воспринимаемой ЦНС. Однако это не считается правильным клинически. У некоторых пациентов небольшие травмы создают большую боль. У других только легкая боль бывает при гораздо большей травме. Когда боль была изучена, стало все более ясно, что степень страдания не связана напрямую со степенью повреждения ткани. Вместо этого, степень страдания больше относится к воспринимаемой угрозе травмы и величине внимания, уделяемого травме.

Когда этот феномен впервые поняли, он определил современные теории боли. В 1965 году теория контроля ворот модуляции боли была разработана для объяснения феномена, и в 1978 году теория была модифицирована. Модулирование боли означает, что импульсы от вредоносного раздражения, которые первично переносятся афферентными нейронами от ноцицепторов, могут быть изменены до того, как они достигают коры для распознания. Это изменение (модуляция) сенсорного входного сигнала может происходить, когда первичные нейронные образуют синапс с интернейроном, когда он первоначально входит в ЦНС или когда входящий сигнал поднимается в ствол или кору. Это влияние может иметь возбуждающий эффект, который усиливает вредоносный раздражитель, или он может иметь ингибирующий эффект, который уменьшает раздражитель.

Состояния, которые влияют на модуляцию вредоносного входного сигнала, могут быть либо психологическими, либо физическими. Психологические факторы относятся к эмоциональному состоянию человека (счастлив, печален, доволен, депрессирован). Кроме того, первичные условия влияют на реакцию человека на вредоносный раздражитель. Физические факторы (отдыхающий или утомленный) также влияют на модуляции боли. Воспаление ткани и гиперемия имеют тенденцию усиливать ощущение боли. Таким же образом, длительность раздражителя имеет тенденцию влиять на боль возбуждающим образом. Другими словами, чем длительнее ощущается раздражитель, тем сильнее становится боль.

Для клинициста важно различать разницу между 4 понятиями:1. Ноцицепция относится к вредоносному раздражителю, происходящему из сенсорного

рецептора. Эта информация переносится в ЦНС первичным нейроном.2. Боль является неприятным чувством, воспринимаемым корой, обычно как результат

входящего ноцицептивного сигнала. Однако, наличие ноцицептивного сигнала не всегда связано близко с болью. Как ранее упоминалось, ЦНС имеет способность изменять и модулировать ноцицептивный входящий сигнал до того, как он достигнет коры для распознания. Следовательно, ноцицептивный входящий сигнал, поступающий в ЦНС, может быть модифицирован таким образом, что кора никогда не воспримет его как боль. Эта способность ЦНС модулировать вредоносное раздражение является исключительно важной функцией. Как обсуждается далее в этой главе, модуляция ноцицептивного входящего сигнала может как усиливать, так и ослаблять восприятие боли.

3. Слово «страдание» относится к тому, как человек реагирует на восприятие боли. Когда боль воспринимается корой, начинается очень сложное взаимодействие многих факторов. Факторы, такие как переживание, ожидание, воспринимаемая угроза травмы и внимание, привлекаемое к травме, определяют до какой степени человек будет страдать. Следовательно, страдание может не быть пропорционально отнесено к ноцицепции или боли. Пациенты, испытывающие мало боли, могут сильно страдать, а другие со значительной болью могут страдать меньше.

4. Болевое поведение относится к зрительным и слуховым действиям, которые сообщают другим о страдании. Болевое поведение является единственной коммуникацией, которую клиницист воспринимает относительно болевого переживания. Это поведение настолько индивидуально, насколько сами люди.

Клиницист должен понимать, что информация, передаваемая пациентом врачу, не является ни ноцицепцией, ни болью, ни страданием. Пациент передает только свое болевое поведение. Однако именно через эту коммуникацию клиницист должен вникнуть в проблему пациента, чтобы попытаться купировать болевое расстройство. Часто это трудная задача.

47


Организм имеет, как минимум, 3 механизма, которыми боль может быть модулирована: система неболевого кожного раздражения, система переменного болевого раздражения и психологическая модулирующая система.

Система неболевого кожного раздражения

Нервные волокна, несущие информацию к ЦНС (например, афферентные волокна), имеют различную толщину. Как упомянуто ранее, чем больше диаметр волокна, тем быстрее импульсы, которые оно. переносит, будут следовать. Афферентные волокна разделяются на 4 главные группы по размеру: I (а и б), II, III и IV. В другой системе используются стандартные заглавные буквы греческого альфавита; А альфа, А бета, А дельта и С. А дельта и С являются главными проводниками боли. Волокна А проводят чувство прикосновения, движения и положения (проприоцепция). Есть постулат, что если крупные волокна раздражать одновременно с мелкими, крупные волокна будут маскировать входящий сигнал к ЦНС от мелких. Согласно этой теории, чтобы эффект был большим, раздражение крупных волокон должно быть постоянным и ниже уровня боли. Эффект немедленный и обычно уменьшается после того, как раздражение крупных волокон прекращается.

Вредоносный входящий сигнал, который достигает спинного мозга, можно также изменить практически в каждом синапсе восходящего коркового пути. Модуляция боли приписывается различным структурам, которые вместе называются нисходящей ингибирующеи системой. Нисходящая ингибирующая система играет исключительно важную роль в ЦНС. Сейчас хорошо понимают, что ЦНС получает постоянную серию сенсорных импульсов из всех структур организма. Сенсорный входящий сигнал происходит из ганглий заднего корешка и может восприниматься как болевой. Одной из ролей нисходящей ингибирующеи системы является модулировать входящий сигнал так, чтобы он не воспринимался корой как боль. Об этой системе можно думать как о внутреннем анальгезирующем механизме. По-видимому, нисходящая ингибирующая система использует несколько нейротрансмиттеров, наиболее важным из которых является серотонин. Вероятно, эта система также играет важную роль в . других функциях ствола, которые обсуждались ранее.

Нисходящая ингибирующая система помогает стволу активно подавить входящий сигнал к коре. Важность этой функции становится очевидной, если посмотреть на процесс сна. Чтобы человек спал, ствол и нисходящая ингибирующая система должны полностью подавить сенсорный сигнал (например, звук, взгляд, прикосновение) к коре. Без хорошо функционирующей нисходящей ингибирующеи системы это было бы невозможно. Вероятно, что плохо функционирующая ингибирующая система позволит нежелательному сигналу подняться до коры и быть воспринятым как болевой. При этом состоянии боль воспринимается в отсутствии вредоносного раздражения. Это то, что обычно видят в центрах лечения хронической боли. Другими словами, пациенты говорят о значительной боли в отсутствии явной причины.

Чрезкожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС) является примером безболевой кожной раздражающей системы, которая маскирует чувство боли. Постоянные подпороговые импульсы в крупных нервах рядом с местом травмы или другими поражениями блокируют входящий сигнал от более мелких нервов, не позволяя болевым раздражителям достичь мозга. Когда ЧЭНС прекращается, однако, боль обычно возвращается. Использование ЧЭНС при лечении определенных болевых состояний обсуждается в гл.11.

Система переменного болевого раздражения

Другой тип системы модуляции боли можно получить путем раздражения областей организма, которые имеют высокие концентрации ноцицепторов и низкий электрический импеданс. Раздражение этих областей может уменьшить боль, ощущаемую в отдаленном месте. Это уменьшение происходит из-за высвобождения эндогенных опоиодов, называемых эндорфинами. Эндорфины являются поли пептидам и, синтезируемыми в организме, которые, по-видимому, имеют такие же мощные эффекты, как (возможно, мощнее, чем) таковые морфина на уменьшение боли.

Выявлены 2 основных типа эндорфинов: энкефалины и [3-эндорфины. Энкефалины, по-видимому, высвобождаются в спинномозговую жидкость и, следовательно, действуют быстро и

48


местно, уменьшая боль, р-Эндорфины высвобождаются как гормоны гипофизом в кровоток. Они медленнее действуют, чем энкефалины, но их эффект длится дольше.

Чтобы эндорфины высвободились, по-видимому, определенные области организма должны быть попеременно раздражены до уровня боли. Это основа акупунктуры; игла, помещенная в конкретную область организма с высокой концентрацией ноцицепторов и низким электрическим импедансом, поворачивается примерно 2 раза в секунду, чтобы создать переменный низкий уровень боли. Раздражение высвобождает определенные энкефалины в спинномозговую жидкость, и это уменьшает боль, которую ощущают в тканях, иннервируемых этой областью.

р-Эндорфины высвобождаются в кровоток физическими упражнениями, особенно продолжительные упражнениями, что может объяснить, почему стайеры часто испытывают эйфорическое чувство после забега. Поскольку они высвобождаются в кровоток, р-эндорфины создают эффект, который более генерализован по организму и длится дольше, чем у энкефалинов.

Психологическая модулирующая система

В настоящее время способ, которым психологическая модулирующая система функционирует, плохо понятен. Однако, считается, что она оказывает большое влияние на страдание, которое человек испытывает. Например, определенные психологические состояния затрагивают боль (некоторые положительно и некоторые отрицательно). Повышенный уровень эмоционального стресса может строго коррелировать с повышение уровня боли. Другими состояниями, которые услиливают боль, по-видомому, являются тревога, страх, депрессия и отчаяние. Конечно, количество внимания, привлекаемое к травме, может значительно повлиять на страдание. Пациенты, которые посвящают слишком много внимания боли, вероятно, страдают больше. Отвлечение, такое как психологическая и физическая активность, зачастую полезно для уменьшения боли. Психологические состояния, такие как уверенность, убежденность, спокойствие и безмятежность, следует приветствовать. Раннее кондиционирование и опыт также влияют на степень боли. Физиологическая модулирующая . система обсуждается в дальнейших главах.

Обоснование

После того, как концепция болевого модулирования стала понята, легко видеть, что боль -это значительно больше, чем просто чувство или рефлекс. Боль является конечным результатом процесса, который изменяется между точкой ее происхождения (ноцицепторы) и его конечным пунктом (корой) как физическими, так и психологическими факторами, Она может быть лучше всего описана скорее как переживание, чем просто чувство, особенно, когда она большой продолжительности. Болевой опыт (и в конечном счете - страдание) может быть наиболее важным соображением при лечении пациентов.

ТИПЫ БОЛИ

Чтобы лучше понимать и лечить боль, клиницист должен быть способен отличать источник боли от места боли. Место боли является областью, где пациент ее чувствует. Источник боли является местом, из которого она действительно происходит. Практикующие врачи могут пытаться предположить, что эти места одинаковы, но это не всегда так. Боль, у которой место и источник одинаковы, называется первичной болью. Первичную боль легко понять, потому что это наиболее распространенный тип боли. Хорошим примером была бы зубная боль, при которой пациент говорит, что он чувствует боль в конкретном зубе, и осмотр показывает, что у зуба есть кариозное поражение, которое вызывает боль. (В этом случае место и источник боли одинаковы).

Однако, не вся боль первичная, и это делает лечение жевательных расстройств проблемой. В некоторых случаях место и источник боли находятся в разных местах. Другими словами, то, где пациент чувствует боль - не то место, из которого боль исходит. Это гетеротопная боль. Существует 3 типа гетеротопной боли:1. Центральная боль. Когда опухоль или другая патология присутствует в ЦНС, боль часто

ощущается не в ЦНС, а в периферических структурах. Например, некоторые опухоли мозга

49

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

могут давать боль в шее, плече или руке. Эту боль часто сопровождают системные симптомы - тошнота, мышечная слабость, онемение и расстройства равновесия.

2. Спроекцированная боль. При этом типе неврологические расстройства вызывают болевые ощущения, чтобы заглушить периферические расстройства в том же самом нервном корешке, который вовлечен в расстройство. Например, спроецированная боль была бы от защемления нерва в шейной области, что создает боль, которая ощущается как идущая вдоль руки к кисти и пальцам.

3. Отраженная боль. В этом типе боль ощущается не в пораженном нерве, а в других ветвях этого нерва или даже в совершенно другом нерве. Примером является сердечная боль. Когда у пациента инсЬаркт миокарда (сердечный приступ), боль часто ощущается в шее и нижней челюсти, идущая скорее в левую руку, чем в область сердца.

Отраженная боль не является бессистемной болью, а, по-видимому, следует 3 клиническим правилам:1. Наиболее часто отраженная боль встречается в пределах одного нервного корешка,

переходя от одной ветви к другой (например, моляр нижней челюсти, отражающий боль к моляру верхней челюсти). В данном случае третья ветвь пятого ЧМН (тройничного) отражает боль во вторую ветвь того же нерва. Это часто происходит при зубной боли. В целом, если боль отражается в другую ветвь того же нерва, это делается «ламинированным» образом. Это означает, что резцы отражают боль в резцы, премоляры -в премоляры, моляры - в моляры на той же стороне рта. Другими словами моляры не отражают боль на резцы или резцы - на моляры.

2. Иногда отраженную боль можно чувствовать вне нерва, ответственного за него. Если это происходит, она обычно ближе к головному концу (не каудально!).

3. В области тройничного нерва отраженная боль никогда не пересекает среднюю линию, если только она не начинается на средней линии. Например, боль в правом ВНЧС никогда не переходит в левый ВНЧС. Однако, это не так в шейной области и ниже. Шейно-спинальная боль может отражаться через среднюю линию, хотя обычно она остается на той же стороне, что и источник.

Гетеротопная боль является частой находкой при болевых проблемах головы и шеи. Чтобы лечение было эффективным, оно должно быть направлено на источник, а не на место боли. Когда имеют дело с первичной болью, это не является проблемой, поскольку место и источник одни и те же. При гетеротопной боли, однако, частой ошибкой является лечить место боли, и это никогда не поможет разрешить болевую проблему. Примером таких неправильно направленных усилий было бы лечение зубов при боли в челюсти у пациента с сердечным приступом. Клиницист должен помнить, что лечение должно быть направлено на источник, а не на место.

Другим правилом, о котором клиницист должен помнить, является то, что местная провокация источника боли будет вызывать усиление симптомов, а местная провокация места боли обычно не вызывает усиления симптомов. Например, если ВНЧС является источником боли, движение челюсти (местное провоцирование) будет усиливать боль. Однако, если шейные мышцы являются источником боли и боль отражается в область ВНЧС (частая ситуация), пациент будет жаловаться на боль в ВНЧС, но работа челюсти не будет усиливать эту боль.

То же самое происходит, когда сердечная боль отдает в челюсть. Работа челюсти не усиливает боль. На боль, которая ощущается в жевательных структурах, но не усиливается от работы челюстью, следует смотреть с подозрением. Она может происходить из другой структуры, и лечение жевательных структур не показано.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВОЗБУЖДАЮЩИЙ ЭФФЕКТ

Хотя отраженная боль уже известна в течение многих лет, точный механизм, по которому она возникает, не задокументирован научно. По-видимому, определенный входящий сигнал в ЦНС, такой как глубокая боль, может создать возбуждающий эффект в других неэссоциированных интернейронах. Этот феномен называется центральный возбуждающий эффект. Было предположено, что нейроны, несущие ноцицептивный входящий сигнал в ЦНС, могут возбудить другие интернейроны одним из двух возможных путей:

50


1. Первое объяснение предполагает, что если афферентный сигнал постоянный и продолжительный, он постоянно бомбардирует интернейрон, приводя к скоплению нейротрансмиттера в синапсах. Если это скопление становится большим, нейротрансмиттер может перейти к соседнему нейрону, также возбуждая его. Отсюда импульсы идут к мозгу центрально, и мозг получает ноцицепцию, передаваемую обеими нейронами. Первоначальный возбужденный нейрон, конечно, дает входящий сигнал от истинного источника боли (первичная боль), но другой нейрон только центрально возбужден. Следовательно, боль, воспринимаемая мозгом от этого нейрона, является гетеротопной болью (например, отраженной).

2. Второе объяснение центрального возбуждающего эффекта - это конвергенция. Хорошо задокументировано, что многие входящие нейроны могут образовывать синапсы с одним интернейроном. Этот единственный интернейрон может сам быть один из многих нейронов, которые сходится, чтобы образовать синапс со следующим восходящим интернейроном. Когда это схождение приближается к стволу мозга и коре, коре становится все труднее оценить точное расположение входящего сигнала. При нормальных обстоятельствах кора может успешно отдифференцировать место. Однако, в присутствии продолжительной глубокой боли конвергенция может «обмануть» кору, приводя к восприятию боли в нормальных структурах (гетеротопная боль).

Важно клиницисту понимать, что не все виды боли вызывают центральный возбуждающий эффект. Тип боли, который может создать эти гетеротопные болевые эффекты, постоянен (не переменный) и имеет свой источник в глубоких структурах (не коже или десне). Примерами структур, которые могут вызвать глубокую боль, являются костно-мышечные, нервные, сосудистые и висцеральные структуры.

Особый интерес представляют отношения нисходящего тракта тройничного нерва к верхним задним корешкам. Это отношение объясняет, как глубоко боль в шейной области может иррадиировать на лицо. Важно помнить, что сенсорный входящий сигнал из тройничного нерва образует синапс в спинальном ядре 5 нерва. Также важно понимать, что большая часть каудальнои области ядра спинального тракта идет вниз и в область, где верхние шейные нервы входят в спинной мозг (С I-V). Следовательно, нейроны от 5 и 7, 9 и 10 ЧМН нервов имеют общий нейронный пул с нейронами верхней части шейного отдела позвоночника. Это схождение тройничного и шейных нервов является также физиологическим объяснением отраженной боли из шейной области к тройничной. Это состояние изображено на рис.2.14.

Рис. 2.14. Травма трапециевидной мышцы приводит к повреждению ткани. Ноцицепция, появляющаяся в шейной области, передается к нейрону второго порядка и в высшие центры для прерывания. Когда этот входящий сигнал становится длительным, соседний сходящийся нейрон тоже центрально возбуждается, что передает дополнительную ноцицепцию в высшие

51

-■':.,...^А


центры. Чувствительная кора теперь воспринимает 2 места боли. Одна область находится в -эапециевидной мышце, которая представляет истинный источник ноцицепции (первичная боль). Вторая область воспринимаемой боли ощущается в области ВНС, которая является -олько местом боли, а не источником. Боль гетеротопная (отраженная боль).

В качестве примера центрального возбуждающего эффекта подумайте о шейно-спинальных мышцах и ВНЧС, Часто человек получает цервикально-спинальную травму с разгибанием-сгибанием («хлыстовая травма») во время автомобильной аварии. Если через несколько недель это состояние не улучшается, оно становится исгачником постоянной боли. Этот болевой входящий сигнал происходит из первичных нейронов, которые образуют синапсы с интернейронами, и информация сходится в ЦНС. Если у синапса интернейрона происходит чрезмерная продукция нейротрансмиттеров (или конвергенция), соседний нейрон может возбудиться. От этого места до мозга центрально возбужденный интернейрон несет ноцицептивную информацию. Если афферентный интернейрон обеспечивает информацию из тканей ВНЧС, мозг тогда интерпретирует информацию как боль в ВНЧС.

Другими словами, общая интерпретация болевого переживания такова, что боль ощущаться в шейно-спинальной области и ВНЧС (рис.2.14). Шейно-спинальная область является истинным (первичным) источником боли, а ВНЧС является местом отраженной (гетеротопнои) боли. Таким образом, хотя он может функционировать нормально, ВНЧС выглядит больным из-за этого центрального возбуждающего эффекта. Лечение жевательного аппарата не устранит жалобы, потому что жевательный аппарат является только местом боли, а не источником.

Предыдущую иллюстрацию должен хорошо понимать стоматолог, который лечит пациентов с лицевыми болевыми расстройствами, потому что это происходит часто. Неспособность распознать это состояние приведет к неправильному диагнозу и лечению. Важность этого феномена огромна для стоматолога, который лечит боль. Последствия этого центрального возбуждающего эффекта обсуждаются в будущих главах.

Клинические проявления центрального возбуждающего эффекта

Центральные возбуждающие эффекты могут представлять несколько раздельных клинических проявлений в соответствии с типом участвующего интернейрона (афферентный, эфферентный, автономный). Когда участвуют афферентные интернейроны, часто говорят об отраженной боли. Отраженная боль полностью зависит от первоначального источника боли. Иными словами, местная провокация места не усиливает чувство, переживаемое пациентом. Однако, местная провокация источника усиливает боль в источнике, так и в месте ощущения боли. Местная блокада анестетиком места боли не отражается на боли, потому что это не то, откуда боль происходит. Местная блокада анестетиком источника «маскирует» как источник, так и место отраженной боли. Диагностическая блокада места и источника боли может быть очень полезной, когда исследуются болевые проблемы и обсуждаются детальнее в Главе 10.

Другим типом чувства боли, который может переживаться, когда афферентные нейроны раздражаются, является вторичная гиперальгезия. Чтобы понимать это состояние, термин должет быть разбит на части и объяснен. «Гипер» означает повышенный. «Альгезия» означает болезненное состояние. Слово фактически означает повышенная чувствительность к болевому раздражению.

Первичная гиперальгезия развивается, когда происходит повышение чувствительности от некоторого местного фактора, такого как заноза в пальце. Через несколько часов ткань вокруг заносы становится довольно чувствительной к прикосновению. Это первичная гиперальгезия, потому что источник проблемы (заноза) находится в то же месте, что и место повышенной чувствительности. Вторичная гиперальгезия присутствует, когда существует повышенная чувствительность тканей без местной причины. Частым расположением вторичной гиперальгезии является волосистая часть головы. Пациенты, которые испытывают постояную глубокую боль, обычно говорят, что их «волосы болят». Когда осматривают волосистую часть, никакой местной причины не обнаруживают. Это довольно частая ситуация в случаях боли головы и шеи.

Вторичная гиперальгезия слегка отличается от отраженной боли в том смысле, что местный анестетик, блокирующий источник боли, может не устранить сразу симптомы. Вместо этого, вторичная гиперальгезия может тянуться в течение некоторого времени (12-21 часа) после

52


того, как блокада сделана. Эта клиническая особенность может вызвать замешательство припостановки диагноза. '•

До настоящего времени мы рассмотрели только центральный возбуждающий эффект в качестве причины болевых симптомов. Это так, когда вовлечены афферентные интернейроны. Однако, если в центральный возбуждающий эффект вовлечены эфферентные интернейроны, могут быть двигательные реакции. Одним типом эфферентного эффекта является развитие местной области гиперчувствительности в мышечных тканях. Эти области называются триггерными зонами, и они обсуждаются детально в последующих главах.

Другим частым эфферентным эффектом, вторичным к постоянной глубокой боли, является -рефлекторное возбуждение мышцы, которое слегка изменяет его функциональную активность. Как ранее обсуждалось, ЦМГ регулирует ритмическую активность нижней челюсти. Следовательно, когда рот открыт, опускающие мышцы активируются, когда поднимающие мышцы расслабляются. Однако, при наличии боли ЦМГ, по-видимому, реагирует по-другому. Stonier показал, что когда боль в лице экспериментально создается у нормальных людей, в массетере происходит возрастание электромиографической активности во время открытия рта. Это антагонистическое мышечное действие вызывает уменьшение скорости и степени открытия рта. Считается, что ЦМГ продуцирует эти эффекты для защиты угрожаемой части.

Этот феномен называется защитное совместное сокращение из-за одновременного сокращения антагонистических мышечных групп. Bell называет эту реакцию ЦНС защитным мышечным шинированием. Хотя это состояние является нормальной реакцией ЦНС на глубокую боль, оно может привести к мышечной боли, если оно затягивается. В большинстве случаев защитное совместное сокращение, (мышечное шинирование) ощущается в общем расположении глубокого болевого входящего сигнала или ближе к головному концу от него (следуя тем же правилам, что и отраженная боль). Таким образом, боль, ощущаемая в шейном отделе позвоночника, может создать рефлекторную мышечную реакцию в области тройничного нерва, например, в жевательных мышцах. Это состояние бывает нередко, и к сожалению, оно заставляет многоих стоматологов лечить жевательные мышцы как первичный источник боли. Однако, такое лечение само по себе не может решить проблему, потому что источником защитного совместного сокращения является шейный отдел позвоночника. Цервикально-спинальная боль должна лечиться для эффективного устранения болевой проблемы жевательных мышц.

Понимание эффекта глубокой боли на жевательные мышцы является исключительно важным для лечения пациентов. Эта тема обсуждается детальнее в последующих главах. Однако, один аспект этой боли необходимо рассмотреть в настоящее время, потому что это очень важно для понимания мышечной боли. Как уже утверждалось, глубокий болевой входящий сигнал может вызвать защитное совместное сокращение. Если совместное сокращение длится долго, появляется мышечная боль. Когда мышечная боль присутствует, она представляется как источник глубокой боли, который может продолжать продуцировать больше совместного сокращения. Клиническим результатом является болевое состояние, которые само себя поддерживает. Это состояние становится полностью независимым от первичного источника боли.

Ранее это состояние называли циклические мышечные спазмы. Однако, недавние исследования не смогли подтвердить концепцию, что мышцы действительно переживают спазм. Следовательно, это состояние более правильно называть циклическая мышечная боль. Это состояние становится диагностической проблемой для клинициста, потому что пациент продолжает жаловаться на боль долгое время после того, как первоначальный источник боли исчез.

Поскольку циклическая мышечная боль является важной клинической проблемой для понимания, следующий пример дается для иллюстрации некоторых соображений ее лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Удален 3 моляр, и на следующей неделе развивается локализованный альвеолит («сухая лунка»). Это становится источником постоянной глубокой боли, которая посредством центрального возбуждающего эффекта создает защитное совместное сокращение (мышечное шинирование) массетера и медиальной крыловидной мышцы. Пациент возвращается через 5 дней, жалуясь на болезненное состояние. Осмотр показывает ограниченный объем открытия рта, вызванный не инфекцией, а вторичной мышечной реакцией. Если источник глубокой боли

53


проходит быстро (местный остеилит устраняется}, то защитное совместное сокращение исчезает и возвращается нормальное открытие нижней челюсти. Если источник не исчезает быстро, длительное совместное сокращение может само создать боль, что затем поддерживает защитное совместное сокращение и создает циклическое мышечное болевое состояние. В таком случае устранение первоначального источника боли (остеилит) не устраняет мышечную боль. Лечение необходимо теперь направить конкретно на жевательное мышечное болевое расстройство, которое стало полностью независимым от первоначального источника боли.

Если центральные возбуждающие эффекты включают автономные нейроны, будут видны характерные проявления. Поскольку автономная система контролирует расширение и сужение кровеносных сосудов, появятся вариации кровотока в виде покраснения или побеления пораженных тканей. Пациенты могут жаловаться на распухшие веки и сухость глаз. Иногда конъюнктивы глаз краснеют. Могут быть даже симптомы, подобные аллергии (заложенность в носу и насморк). Клинически важный отек редко видим при заболеваниях ВНЧС. Однако, эту жалобу часто предъявляют многие пациенты, и она может представлять очень небольшой отек, вторичный к автономным эффектам.

Ключом к определению, являются ли симптомы результатом центрального возбуждающего эффекта, является их односторонность. Клиницист должен помнить, что центральные возбуждающие эффекты не пересекают среднюю линию в области тройничного нерва. Следовательно, клинические проявления будут видны только на стороне постоянной глубокой боли. Другими словами, один глаз будет красным, а другой нормальным. Из одной ноздри будет выходить слизь, а из другой нет. Если бы источник автономной проблемы был бы системным (аллергия), оба глаза были бы красными и обе ноздри выделяли бы слизь.

Понимание центральных возбуждающих эффектов является основой для лечения проблем лицевой боли. Роль, которую такие состоянию играют в диагностике и лечении расстройств ВНЧС, обсуждается детально в последующих главах.

Глава 3. Выравнивание и окклюзия зубных рядов

«Окклюзия является статическим взаимоотношением зубов и основой всех аспектов стоматологии»

Выравнивание и окклюзия зубных рядов исключительно важны для жевательной функции. Основные виды активности {жевание, глотание и речь) зависят в значительной степени не только от положения зубов на зубной дуге, но также от взаиморасположения противолежащих зубов, когда они смыкаются. Положения зубов определяются не случаем, а многими определяющими факторами, такими как ширина дуги и размер зуба. Различные определяющие силы, такие как те, что обеспечиваются окружающими мягкими тканями, также определяют позицию зубов.

Данная глава разделена на 3 части. В первой части будут обсуждаться факторы и силы, которые определяют положение зуба на зубной дуге. Во второй будут описаны нормальные взаимоотношения зубов, когда они выравниваются на дугах. В третьей части будут описаны нормальные отношения дуг одна к другой, когда они смыкаются.

Факторы и силы, которые определяют положение зуба

Выравнивание зубных рядов на зубных дугах происходит в результате действия сложных разнонаправленных сил, действующих на зубы во время и после прорезывания. Когда зубы прорезываются, они направляются в такое положение, где противодействующие силы находятся в равновесии. Главные противодействующие силы, которые влияют на положение зуба, происходят из окружающей мускулатуры. С губной стороны находятся губы и щеки, которые создают относительно легкие, но постоянные силы, направленные в язычную сторону. С другой стороны зубных дуг находится язык, который оказывает силу, направленную в губную и щечную сторону и прилагаемую к язычной поверхности зуба. Силы, оказываемые с лабиальной стороны губами и щеками и с язычной стороны языком - легкие, но постоянные.

54

Date post:	27-Jul-2015
Category:	Health & Medicine
Upload:	said-dzhamaldinov
View:	137 times
Download:	0 times

внчс Jeffri okeson-1.2

Health & Medicine