По свежим следам АМБУЛАТОРНЫЙ КАЛЕЙДОСКОП ·...

ВЫПУСК № 21 | 6 НОЯБРЯ 2018 года

По свежим следам

АМБУЛАТОРНЫЙ КАЛЕЙДОСКОПБесконечные вариации поликлинических будней (краткий обзор сессии от 10.09.2018)

«День за днем, из года в год, человечество про-должает нести горькое бремя болезней органов кровообращения. И несмотря на то, что возможно-сти современной медицины позволили существен-но снизить смертность от острого коронарного синдрома, выжившие после сердечно-сосудистых катастроф гибнут от их последствий. Пациентов, скончавшихся дома, вскрывают очень редко, что оставляет истинную причину их смерти за кадром, не позволяя объективно оценить верность диагноза и лечебных мероприятий. По результатам аутопсий у умерших на дому за последние 5 лет в Москве, смертность от болезней системы кровообраще-ния остается незыблемо высокой, а в результате заболеваний, развившихся после перенесенного ранее инфаркта миокарда составляет около 30%. Постинфарктный кардиосклероз, хроническая сер-дечная недостаточность, аневризмы, нарушения ритма, тромбоэмболия легочной артерии, кровоте-чения и повторные инфаркты забирают почти треть больных. А ведь практически все они находились под амбулаторным наблюдением», – открыл оче-редную научно-образовательную сессию «Амбула-торный приём» её бессменный лидер – директор терапевтической клиники и заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой ме-дицинской помощи Московского государствен-ного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, профессор, заслуженный деятель науки РФ,

Аркадий ВЁРТКИН.

Кабинет!.. «Как много в этом слове…». Его значение уже давно

определено в русской словесности:По Ушакову: комната, предназначенная для занятий, пре-

имущественно умственным трудом или служебное помеще-ние в учреждении, предназначенное для занятий ответствен-ного лица.

По Далю: комната для уединенных письменных занятий. По словарю Брокгауза и Ефрона: особая комната, предна-

значенная для занятий.

Итак, кабинет амбулаторного врача — это специально оборудованное особое помещение для уединенных занятий и умственного труда ответственных людей. А раз так, приглаша-ем Вас в импровизированный кабинет, где возможно...

Ничего кроме фактов«Клинико-анатомическому разбору, как правило, подвергаются

редкие и казуистические случаи. Но не в казуистике следует искать от-веты на многие вопросы: казуистика сама найдет себе дорогу, а имен-но в тех повседневных, «рутинных» клинических ситуациях.» - акцен-тировал внимание многочисленной аудитории профессор А. Вёрткин.

На клинико-анатомический разбор была представлена история пациента 67 лет, поступившего по «03» в кардиореанимационное отделение многопрофильного столичного стационара через 3 часа с момента возникновения ангинозного приступа. Из анамнеза известен длительный стаж гипертонической болезни с максимальным АД до 190/100 мм рт.ст., сахарного диабета 2 типа, внушительный стаж ку-рения (ИК-50 п/л), при этом инфаркты и инсульты пациент отрицал.

При поступлении состояние больного расценивалось как тяже-лое, отмечалась значительная дестабилизация гемодинамических показателей, патологические изменений на ЭКГ (элевация сегмента ST в передней стенке левого желудочка), при экстренной коронароан-гиографии была выявлена полная окклюзия правой межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, проведена баллонная ангиопласти-ка со стентированием. После восстановления коронарного кровотока наблюдалась положительная динамика. Инфаркт миокарда нашел свое лабороторное подтверждение в виде положительного тропони-нового теста.

Клинический диагноз: острый передний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, КАГ, БАП со стентированием ПМЖВ. На фоне АГ III ст. и СД 2-ого типа. Осложнения основных заболеваний: ОСН, нефроангиосклероз, ХБП.

На фоне проводимой терапии состояние пациента стабилизиро-валось, ангинозные приступы не рецидивировали, явления левожелу-дочковой недостаточности не нарастали, нарушений ритма не отмеча-лось, гемодинамические показатели в пределах нормы. Пациент был выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства, однако на амбулаторном этапе комплаенс был чрезвычайно низким: больной очень редко обращался в поликлинику, не контролировал лаборатор-ные показатели и не придерживался рекомендованной терапии.

Через 2 месяца после выписки пациент повторно поступил в стационар в крайне тяжелом состоянии спустя сутки после ухудше-ния. Налицо картина кардиогенного шока: кожный покров холодный и влажный, акроцианоз, уровень сознания – сопор, АД – 60/20 мм рт.ст., влажные разнокалиберные хрипы над всей поверхностью легких,ЧД – 34, сатурация 70%, олигурия. Лабораторно – положительный тропониновый тест. На ЭКГ – отрицательные изменения в виде эле-вации сегмента ST, причем локализация соответствовала предыду-щему ИМ, в связи с чем возникло предположение о тромбозе стента. Пациент был направлен на КАГ, в ходе которой была выявлена ок-клюзия ПМЖВ и выполнена реваскуляризация стент-в-стент. Несмо-тря на проводимую терапию, в том числе повторное стентирование, пациент скончался. Заключительный диагноз: «Повторный передний ИМ с подъемом сегмента SТ и повторная реваскуляризация на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета». Осложнением явился кардиогенный шок, отек головного мозга.

Результаты патологоанатомического вскрытия прокомментиро-

вал заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ, про-фессор, заслуженный врач РФ, Олег Зайратьянц: «Этот летальный исход затрагивает множество вопросов, почему произошла повторная сосудистая катастрофа, по причине тромбоза самого стента, либо тромбоза других участков артерии. У данного пациента в результате длительно протекающей гипертонической болезни и сахарного диабе-та произошел «удар» по мелким сосудам. Крайне низкая способность к регенерации ведет к неблагоприятному течению всех процессов. Таким образом, в данном случае вскрытие полностью подтвердило клинический диагноз, редких заболеваний диагностировано не было, но сколько остается нерешенных вопросов, начиная от роли комор-бидных фоновых заболеваний и заканчивая непосредственно самими инфарктами!» - резюмировал эксперт.

Продолжил тему реваскуля-ризации миокарда и необходимо-сти дальнейшего лечения доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицин-ской помощи МГМСУ, заведующий отделением кардиореанимации ГКБ им. В. В. Вересаева Департа-мента здравоохранения Москвы к.м.н., Заур Шогенов, по мнению которого, после проведенной ре-васкуляризации миокарда должно следовать тщательное лечение больного, ведь причина стенокар-дии – атеросклероз, а также фак-торы риска остаются с ним на всю жизнь.

Ведение таких пациентов должно складываться из нескольких аспектов: модификация образа жизни, медикаментозная терапия, кли-нические и лабораторные методы контроля, а также повторная рева-скуляризация миокарда» - сказал З.Шогенов.

О бедных суставах замолвите слово…

Суставному синдрому в прак-тике терапевта амбулаторного звена посвятил своё выступле-ние профессор, ВРИО дирек-тора НИИ ревматологии имени В. А. Насоновой, Александр Лила. «Среди основных заболеваний, протекающих с суставным син-дромом, выделяют: ревматоидный артрит, серонегативный спондило-артрит (болезнь Бехтерева), реак-тивный артрит (синдром Рейтера), псориатический артрит, подагриче-ский артрит, остеоартрит и систем-ные заболевания соединительной ткани (системная красная волчан-

З. Шогенов

А. Лила

МЕДИЦИНСКАЯ ГАЗЕТА

2

ВЫПУСК № 21 | 6 НОЯБРЯ 2018

AMBULATORY-DOCTOR.RU

ка, системная склеродермия, дерматомиозит, системные васкулиты). Многие годы считалось, что ревматоидный артрит – это заболева-ние, которым страдают, но от которого не умирают. Сейчас эта точка зрения изменилась. Кроме того, заболевания опорно-двигательного аппарата занимают 3 место по частоте причин нетрудоспособности и существенно снижают качество жизни пациентов», - отметил А. Лила.

Наряду с этим учёный отметил, что, к сожалению, с диагностикой анкилозирующего спондилоартрита дела обстоят неважно: с момента начала заболевания до постановки диагноза проходит в среднем 7 лет. «Разумеется, за это время пациенты инвалидизируются», - кон-статировал А. Лила.

Строго по показаниямКак известно, длительный

прием НПВП часто приводит к развитию побочных эффектов со стороны ЖКТ. Этой проблеме был посвящен доклад профессора ка-федры поликлинической терапии МГМСУ, президента Научного об-щества гастроэнтерологов России, Леонида Лазебника, который в своем докладе представил новые рекомендации по профилактике и лечению гастропатий, индуциро-ванных НПВП.

«НПВП широко применяются для уменьшения боли и воспале-ния. Трудно сегодня найти чело-века, который хотя бы раз в жизни не принимал препараты из этой группы. Это связано с доступностью безрецептурных препаратов, применением аспирина для профилактики тромбозов и старением на-селения планеты», - подчеркнул Л. Лазебник.

«Последствия такого массового и бесконтрольного приема мы видим очень часто, и как правило, такие больные в первую очередь идут не к гастроэнтерологу, а к терапевту. Таким образом возникла необходимость разработки данных рекомендаций», - добавил он.

Прием НПВП, по словам Л. Лазебника, увеличивает риск повреж-дения органов пищеварения. Длительное применение этой группы ме-дикаментов повышает риск развития эзофагогастроэнтероколопатий независимо от способа введения препарата. Кроме того, инфекция H. Pylori постоянно повышает риск развития НПВП-индуцированной гастроэнтеропатии. Эти препараты следует назначать только в тех случаях, когда это абсолютно необходимо, предварительно проана-лизировав все возможные факторы риска у каждого пациента. Врачом должен осуществляться регулярный мониторинг пациентов, длитель-но принимающих НПВП с учетом факторов риска, сопутствующих за-болеваний, синхронно назначаемых лекарственных препаратов.

Зловещий тандемВ продолжение темы па-

тологии сердечно-сосудистой системы, а именно поражении сердца при противоопухолевой терапии, прозвучал доклад про-фессора, заслуженного врача РФ, ученого секретаря и заведующего кафедрой госпитальной терапии МГМСУ, Юрия Васюка. Докладчик выразил мнение, что проблема кардиоонкологии сейчас крайне актуальна.

- Благодаря успехам наших коллег, значительно увеличилась выживаемость пациентов онколо-гического профиля, однако житей-ское море таких людей переполне-но подводными камнями в виде огромного количества осложнений химиотерапевтического и лучевого лечения, - заявил Ю. Васюк.

Между тем, ежегодно 400 млн человек в мире заболевают он-кологической патологией, 32 млн живут с диагнозом «рак» и 8,2 млн ежегодно умирают. В России за последние 10 лет заболеваемость злокачественными новообразованиями возросла на 21,7%, причем среди мужчин прирост заболеваемости составил 18,8%, а среди женщин – 24,2%. В то же время за последние годы выживаемость увеличилась, что связано с ранней диагностикой, профилактикой, диспансеризацией и пр. И в связи с этим терапевту амбулаторного звена, прежде всего, важно знать, что широко используемые таргет-ные химиотерапевтические препараты и лучевая терапия не только обеспечивают пролонгацию жизни, но и ассоциируются с огромным количеством побочных эффектов.

«Необходимо помнить, что через 10 лет после онкологического заболевания только половина пациентов умирает собственно от он-кологии, вторая половина умирает от хронической сердечной недо-статочности, как исхода токсической кардиомиопатии», - напомнил спикер.

Риск развития кардиологической токсичности химиотерапии за-висит как непосредственно от самого противоопухолевого лечения: типа препарата, дозы, способа и режима введения, комбинации с другими препаратами или лучевой терапии, а также применения её на органах средостения, так и от пациентов в возрасте старше 65 и моложе 16 лет, наличия сердечно-сосудистых факторов риска и/или сопутствующей кардиоваскулярной патологии, гиперхолистерине-мии, увеличенного индекса массы тела, наличия сахарного диабета, а также при расположении опухоли вблизи сердца. В реальной кли-нической практике химиотерапевтические препараты вызывают сим-птомную ХСН у значительной части пациентов. Выбор между первич-ной профилактикой кардиотоксичности всех больных, принимающих химиотерапевтические препараты, либо пациентов только в группах

высокого риска развития кардиомио-патии, остается предметов дальней-ших исследований.

Посредством комбинацииПрофессор, руководитель отде-

ла ангиологии НМИЦ кардиологии, Юрий Карпов осветил новые позиции комбинированной терапии в Европей-ских рекомендациях по артериальной гипертензии (АГ) 2018 г. Цели терапии АГ остаются неизменными: макси-мальное снижение сердечно-сосуди-стого риска (снижение АД до целевого уровня, коррекция всех модифицируе-мых факторов риска, органопротекция и лечение ассоциированных заболеваний).

«Необходимо регулярно на амбулаторном этапе мониторировать уровень креатинина и рассчитывать скорость клубочковой фильтра-ции. Этот показатель является более ранним признаком поврежде-ния почек, чем появление протеинурии. Кроме того, по результатам обширного мета-анализа была установлена корреляция хронической болезни почек и вероятности развития церебральных катастроф: пациенты с низкой СКФ находятся в группе высокого риска по цере-бральным катастрофам», - отметил Ю. Карпов.

Примечательно, что классификация АГ остается прежней, сохра-нены 5 классов антигипертензивных препаратов, как первая линия терапии АГ сохраняется и прежний целевой уровень АД < 140/90 мм рт.ст. с уточнением по отдельным группам пациентов. Поистине рево-люционные изменения произошли в приоритетах при инициации ле-карственной терапии заболевания: в соответствии с последними ре-комендациями, в качестве стартовой терапии АГ для всех пациентов должны применяться комбинированные препараты (1 класс), кроме ослабленных пожилых ( > 65 лет) и при 1 степени АГ с низким риском сердечно-сосудистых осложнений.

«Определять приверженность терапии нужно в обязательном по-рядке, тщательно мониторировать и устранять случаи низкой привер-женности», - подвёл черту лектор.

Территория коморбидностиВ первой части своего высту-

пления, посвященной проблеме осте-опороза у соматических больных, профессор, заслуженный врач РФ и заведующий кафедрой эндокрино-логии и диабетологии МГМСУ, Ашот Мкртумян, прежде всего сделал ак-цент на том, что распространенность этого заболевания в нашей стране достигает внушительных цифр: 28% мужчин и женщин старше 50 лет страдают этим недугом, а у 50% об-следованных выявляется остеопения. Причем старение популяции ведет к непропорциональному росту частоты переломов. В структуре локализации переломов главенствующая роль при-надлежит переломам позвоночника, переломам предплечья и пере-ломам шейки бедра, который является, пожалуй, самым опасным, так как в этом случае большинство летальных исходов происходит в пер-вые 3-6 месяцев после перелома и 20-30% этих смертей абсолютно связаны с переломом как таковым.

Вторая часть выступления эксперта была посвящена терапии коморбидного пациента с сахарным диабетом. По мнению профес-сора А. Мкртумяна, лечение этой группы больных является сложной задачей. Это связано с множеством сопутствующих заболеваний, большим риском осложнений (в частности гипогликемии) при лечении и небольшой продолжительностью жизни. Таким образом, терапия должна быть сфокусирована на снижении риска побочных эффектов и улучшении симптомов и качества жизни.

Эти глаза напротивПрофессор курса офтальмоло-

гии при кафедре хирургии МОНИКИ им. М. Ф.Владимирского, ЕленаГришина раскрыла некоторые про-блемы поражения органа зрения при соматической патологии. «Глаз часто вовлекается в системный патоло-гический процесс (диабетическая ретинопатия, гипертоническая ангио-ретинопатия, почечная ретинопатия, эндокринная офтальмопатия, рассе-янный склероз, увеит и склериты при ревматических болезнях), и задача терапевта поликлиники – обратить внимание на жалобы пациента, во-время и в нужные сроки направить его к нужному специалисту», - подчер-кнула Е. Гришина.

Наиболее часто встречающаяся патология – то, чем страдает треть старшей возрастной группы (в связи с изменением гормональ-ного фона), а также молодежь (постоянное использование гаджетов) – это синдром «сухого глаза». Возникновение этого синдрома может иметь отношение и к серьезным заболеваниям: сахарному диабету, заболеваниям щитовидной железы, ревматоидному артриту.

Юлия ШЕВЧУКОт редакции: блиц-интервью со специальными гостями

«Амбулаторного приёма» смотрите на нашем сайте ambulatory-doctor.ru в разделе «У нас в гостях».

Ю. Васюк

Ю. Карпов

Л. Лазебник

А. Мкртумян

Е. Гришина

НОВОСТИ

В МОСКВЕ ВЫРОСЛА ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ РАКА МОЛОЧ-НОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Выявляемость рака молочной железы на первой стадии в Москве на сегодняшний день составляет почти 30 процентов. Об этом сообщил главный внештатный специалист-онколог столичного департамента здравоохранения Игорь Хатьков.

«И порядка 40 тысяч онкологических больных, которых мы ежегодно выявляем, чуть больше шести тысяч составляют именно заболевания раком молочной железы. Выявляемость первой стадии у нас подрастает за последнее время и на сегод-няшний день составляет 28 процентов», – сказал он, передает Агентство «Москва».

Он также отметил, что сейчас в Москве есть все возмож-ности для проведения диагностики заболевания раком молоч-ной железы.

С 15 по 31 октября в московских медучреждениях проходит акция по профилактике рака груди, приуроченная к Междуна-родному дню борьбы против рака молочной железы. Ее целью является привлечение внимания женщин к проблеме высокой заболеваемости, а также массовое обследование женского на-селения с целью выявления скрыто протекающего онкологиче-ского заболевания.

Ранее Сергей Собянин рассказал о проекте онкологиче-ского скрининга, который запустят в нескольких поликлиниках столицы в 2019 году.

Сегодня в распоряжении московских поликлиник находятся 143 маммографа, которые являются основным инструментом диагностики заболеваний молочной железы. В нескольких по-ликлиниках ЮЗАО, ЗАО и ЮВАО работает пилотный проект «Скрининг рака молочной железы с помощью маммографии».

В рамках пилотного проекта скрининг прошли уже более 18 тысяч москвичек. В 79 случаях обнаружен рак молочной же-лезы.

По данным Минздрава, среди женщин самый распростра-ненный вид рака – опухоли молочных желез (70 тысяч случаев за прошлый год) и кожи (48 тысяч случаев). А российские муж-чины чаще всего болеют раком трахеи, бронхов, легких и пред-стательной железы. В прошлом году медики выявили более 49 тысяч случаев злокачественных заболеваний органов дыхания и более 40 тысяч – предстательной железы.

МИНЗДРАВ ОПРЕДЕЛИЛ ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ЦЕНТРОВ АМБУЛАТОРНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Минздрав опубликовал проект поправок к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология». В нем прописаны основные функции центра амбулаторной онкопомо-щи, создание которых запланировано нацпроектом «Здравоох-ранение» и тематической программой по борьбе с онкологиче-скими заболеваниями.

Из проекта документа следует, что амбулаторные онко-логические центры займутся не только стандартными функ-циями медорганизаций первичного звена - оказание консульта-тивной, диагностической и лечебной помощи, маршрутизация пациентов в онкологические диспансеры, но и должны обладать компетенцией для проведения, оценки динамики и эффектив-ности химиотерапевтического лечения, назначения паллиа-тивной медпомощи и реабилитации. Среди обязанностей есть также анализ методов лечения, ошибок, смертности и причин отказа пациентов от лечения и просветительская работа сре-ди населения.

Планируется, что центры амбулаторной онкопомощи будут создаваться как структурные подразделения мно-гопрофильных клиник, располагающих необходимой инфра-структурой - рентгеновским, эндоскопическим отделениями, отделением ультразвуковой и функциональной диагностики и клинико-диагностической лабораторией.

На оснащение самого центра особенных затрат не по-требуется. В подразделении должны быть, согласно предло-женному Минздравом стандарту, ламинарная камера для сте-рильного разведения препаратов, кровати, весы, инфузоматы, штативы для капельниц, сейф для хранения сильнодействую-щих и психотропных средств и документов.

Помимо заведующего, в штате центра предполагаются врачи-онкологи (один на 25 тысяч человек) и медсестры - одна палатная на 10 пациентов и одна процедурная на 15.

Обсуждение проекта поправок продлится до 25 октября 2018 года.

Создание сети амбулаторных онкологических центров - одно из мероприятий нацпроекта в сфере здравоохранения, в которой входит и федеральная программа по борьбе с онкозабо-леваниями. Проект документа утвержден и внесен в Совет при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам. Как ранее говорила министр здравоохранения РФ Ве-роника Скворцова, амбулаторные службы будут призваны за 14 дней провести полное обследование и поставить диагноз (если не требуется оперативное вмешательство). На борьбу с он-козаболеваниями планируется направить 470,6 млрд рублей, из них в ближайшие три года на оснащение и строительство профильной инфраструктуры - более 300 млрд рублей.

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ

3



Вскрытие покажет

СТРАСТИ ПО ГРИППУ,или В круговерти вирусной агрессии

Клинико-анатомические конференции в Тульской области – одно из постоянных составляющих разнообразной деятельности РОО «Амбулаторный врач». В силу добрых коллегиальных отношений, сложившихся с отраслевым руководством региона, эти мероприятия проходят с большим успехом: по их завершении врачи получают не только ответы на вопросы, связанные с повесткой дня относительно летальных исходов, но и с конкретными рекомендациями экспертного уровня по ведению пациентов с различными внутренними патологиями, а также различными образовательными материалами для ежедневного практического применения, разработанные РОО «Амбулаторный врач».

Основную повестку дня в рамках очередной кли-нико-анатомической конференции, состоявшейся в ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больни-ца» 25.09.2018 г. и прошедшей под председатель-ством министра здравоохранения региона Андрея ТРЕТЬЯКОВА, а также директора терапевтической клиники и заведующего кафедрой терапии, клини-ческой фармакологии и скорой медицинской помо-щи МГМСУ им. А. И. Евдокимова, руководителя РОО «Амбулаторный врач», профессора, заслуженного деятеля науки РФ, Аркадия ВЁРТКИНА, составил разбор летальных случаев вследствие непрерывно модифицирующего вируса гриппа в стационарах Тульской области за период эпидемии в марте ны-нешнего года.

Многочисленную аудиторию «разбора полётов» составили главные внештатные специалисты по различным клиническим направлениям Тульского Минздрава, главные врачи медицинских учрежде-ний региона, их заместители, заведующие отде-лениями терапевтического профиля поликлиник и стационаров, а также терапевты, патологоанато-мы, судмедэксперты и узкие специалисты тера-певтического профиля.

Не без прологаПрежде чем перейти к непосредственно разбору летальных исхо-

дов, профессор А. Вёрткин озвучил священный для врачей постулат: «В нашей профессии мёртвые учат живых», и в очередной раз напом-нил аудитории, что клинико-анатомические конференции – самый не-зависимый суд в медицине, дающий самые объективные оценки дея-тельности и квалификации врачей, переоценить практическую пользу которого не представляется возможным.

«Клинико-анатомическому разбору должны подвергаться не ред-кие болезни и казуистические случаи, а то, что происходит постоянно, каждый день. Именно в рутинных клинических ситуациях следует ис-кать ответы на все вопросы», - отметил он.

Коснулся эксперт и темы наставничества в медицине. Не секрет, что без Учителя в широком смысле этого слова врачебному делу обучиться невозможно. Но как его выбрать? По какому принципу? Профессоров и клиник много. На что обратить внимание: на регалии, количество научных публикаций, положение в иерархии клинического «бомонда»? У А. Вёрткина и на этот счёт есть свой рецепт, основан-ный на многолетнем педагогическом опыте.

«Выбирайте того учителя, который работает в «скоропомощной» клинике с прозектурой, который не боится допускать ошибки и сам учится на них вместе со всеми, клинико-анатомические конференции под председательством которого – не кара и не уличение в некомпе-тентности, а совместный учебный процесс для всего коллектива кли-ники», - высказал свою точку зрения он.

В продолжение своего выступления профессор А. Вёрткин, представитель московской терапевтической школы, формирование и становление которой произошло ещё в позапрошлом веке, расска-зал коллегам о её основателе – профессоре Григории Антоновиче Захарьине, 190-летие которого медицинская общественность нашей страны будет отмечать в предстоящем году.

«Среди прочего Захарьин уделял колоссальное внимание ис-кусству последовательного и тщательного сбора анамнеза и осмотру больного. Исследование больного «как попало», разрозненный рас-спрос недопустимы. Без этого не прийти к диагнозу. Захарьин на этом настаивал более века назад. Классик тем и определяется, что акту-альность его завещания не теряет своей актуальности столетиями. Не стоит пренебрегать сбором анамнеза, ключ к диагнозу находится именно там», - подчеркнул А. Вёрткин.

«Не румяный гриб в лесу, а поганый грипп в носу»Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – это острые

инфекционные заболевания, возбудители которых (вирусы) проника-ют в организм, колонизируются и репродуцируются преимуществен-но в клетках слизистой оболочки респираторной системы, вызывая их повреждение. Статистика такова: в РФ в осенне-весенний период регистрируется более 30 млн случаев ОРВИ. Очевидно, что истин-ное количество заболевших значительно больше, поскольку многие больные по разным причинам к врачу не обращаются. Примечательно также, что по данным ВОЗ, ежегодная смертность от ОРВИ и их ос-ложнений составляет почти 4,5 млн человек.

Говоря о проблеме гриппа, А. Вёрткин пояснил коллегам, что люди погибают не от самого вируса гриппа, а от его вариабельных последствий и осложнений. Кроме того профессор заметил, что риск летального исхода существенно повышается у пациентов, вовремя не обратившихся за медицинской помощью в связи с ухудшением состо-яния. Резонно также полагать, что люди с ослабленным иммунитетом и наличием тех или иных хронических заболеваний в анамнезе куда больше рискуют погибнуть вследствие зловещего вируса.

«Я убеждён, что существенному снижению летальности от грип-

па поспособствует обучение специалистов первичного звена:амбулаторных терапевтов и врачей общей практики, тактике ведения пациентов с гриппом и другими ОРВИ», - отметил А. Вёрткин.

Эксперт убеждён, что врачу просто необходимо учитывать эпи-данамнез: в каком населенном пункте проживает пациент, как давно, откуда приехал, каким видом транспорта, не было ли в доме людей из других регионов, пребывание в организованном коллективе (школа, детские сады), проживание в общежитии, воинской части и др. контак-ты с больными ОРВИ, наличие схожих симптомов у контактных лиц, сведения о вакцинации и пр.

Факторами риска, по словам А. Вёрткина, являются позднее об-ращение (начиная со вторых суток) к врачу, отсутствие стартовой про-тивовирусной терапии, беременность, пожилой возраст, сопутствую-щие патологии: сердечно-сосудистые заболевания, ХОБЛ, сахарный диабет, болезни почек, иммунодефицит (алкоголизм, наркомания, длительная иммобилизация пациентов, принимающих кортикостеро-идную терапию).

«Для диагностики ОРВИ основополагающим является наличие катаральных изменений слизистой оболочки носа и ротоглотки», - сказал А. Вёрткин. «А для установки диагноза «Грипп» необходимо наличие минимум двух симптомов из следующего перечня: быстрое повышение температуры тела выше 38°C, гектическая или стабиль-но высокая лихорадка (выше 38,5°C) более трех суток, озноб, голов-ная боль преимущественно в лобной области, боль в глазах, боль в мышцах, тошнота, рвота, снижение цифр АД, инъекция сосудов склер, адинамия или возбуждение, угнетение сознания, судороги, менинге-альные знаки, сухой надсадный кашель, саднение по ходу трахеи, першение в горле, яркая гиперемия ротоглотки, заложенность носа, риноррея, признаки развития ОДН (приступы непродуктивного кашля, одышка, боль в грудной клетке, цианоз кожи и слизистых, появление прожилок крови в мокроте, снижение SaO2)».

Лабораторный минимум при подозрении на наличие вируса грип-па у пациента включает в себя следующие исследования: клинический анализ крови (нормоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ), клиниче-ский анализ мочи (при неосложненном течении ОРВИ не должно быть изменений), мазок из носа и ротоглотки, экспресс-тест при подозрении на грипп, назальный смыв (для определения РНК вируса гриппа мето-дом ПЦР) при тяжелом и среднетяжелом течении гриппа и отказе от госпитализации, групповых случаях заболевания.

К обязательным инструментальным исследованиям при подо-зрении грипп относятся: пульсоксиметрия, цифровая флюорография/рентгенография легких (при подозрении на пневмонию), Rg-графия или МСКТ придаточных пазух носа (при подозрении на синусит), ЭКГ (при наличии кардиальных симптомов).

«Консультации узких специалистов при неосложнённых формах гриппа не показаны. В таких ситуациях компетентный терапевт вполне в состоянии самостоятельно справиться», - акцентировал внимание многочисленной аудитории А. Вёрткин. «Инфекционист необходим при тяжелом/среднетяжелом течении, а также отказе больного от го-спитализации и групповых случаях заболевания. При подозрении на развитие синусита или отита следует прибегнуть к помощи оторино-ларинголога», - заключил он.

В рамках клинико-анатомической конференции были также под-

няты другие актуальные вопросы. Так, обсуждая летальный исход вследствие пневмонии, было отмечено, что при стационарном лече-нии пациентов с этим диагнозом необходимо в обязательном порядке оценивать КЩС организма. Делать это лучше на основании газового анализа артериальной крови, поскольку аналогичное исследование венозной крови не столь информативно. На основании КЩС прово-дится динамическая оценка больных с тяжелой дыхательной недоста-точностью по респираторному индексу, подбирается режим неинва-зивной или инвазивной вентиляции лёгких.

Респираторный индекс (РИ) – отношение парциального напряже-ния кислорода артериальной крови к фракции кислорода на вдохе , относится к международным шкалам, которые ежедневно использу-ются в рутинной практике анестезиолога. РИ является качественным признаком для определения степени острой дыхательной недостаточ-ности. Его снижение считается одним из главных критериев острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При этом степень на-рушения оксигенирующей функции лёгких является и дифференци-ально-диагностическим критерием для острого повреждения лёгких (ОПЛ) и его наиболее тяжелой стадии – ОРДС.

«Респираторная поддержка в алгоритме лечения тяжелых и ос-ложненных пневмонией форм гриппа осуществляется тремя спосо-бами: ингаляциями чистым медицинским кислородом, неинвазивной вентиляцией легких (НВЛ), а также ИВЛ», - резюмировал профессор А. Вёрткин.

Провозглашается приговор…По окончании конференции были сформулированы основные

недочёты на основе рецензий историй болезни умерших пациентов:1. При поступлении больных в стационар формулировка диа-

гнозов не всегда верна.2. Отсутствие или поверхностный сбор эпидемиологического

анамнеза.3. Отсутствие выделения ведущих синдромов.4. В ряде случаев не проводились необходимые лабораторные и

инструментальные исследования в должном объёме.5. Отсутствие консультаций инфекциониста у пациентов с

высокой лихорадкой, интоксикационным синдромом в период эпиде-мии гриппа с отягощенным анамнезом.

6. Дежурные врачи не всегда согласовывают свои действия с заведующими отделениями, дежурной бригадой ОРИТ и дежурным администратором.

7. Некорректная оценка тяжести пациентов, в связи с чем про-исходит перевод в соматическое отделение, а не в ОРИТ

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ

В президиуме конференции


4



Назад в будущее

СЕМЕН СЕМЕНОВИЧ ЗИМНИЦКИЙ

Родился 24 (11) декабря 1873 года в селеХиславичи Мстиславского уезда Могилевскойгубернии.

Ученик школы С. П. Боткина и И. П. Павлова, терапевт, основатель функционального направле-ния в отечественной медицине, отдал 20 лет жизни служению науке и воспитанию врачей в Казанском университете и Институте для усовершенствования врачей.

Моей родине БелоруссииО милый край родной, и бедный и убогий,Люблю тебя давно – от юности моей –И вид лесов твоих таинственный и строгий,Суглинки и пески нерадостных полей. Родимый Сож и Днепр с обширными лугами,Лачуги ветхие с садами в деревнях,Стада, бродящие над жалкими полями,И птичьи голоса в разбросанных кустах.

1918 С. С. Зимницкий

Ранние годыСемен Семенович Зимницкий окончил с золотой медалью

Орловскую классическую гимназию, затем — Санкт-Петербургскую Военно-медицинскую академию. Выбор медицинской стези не был случайным, на него повлияла консультация профессором Г. А. Захарьиным больной матери С. С. Зимницкого, которой видный клиницист ставит неправильный диагноз по поводу ее болезни серд-ца.

В 1898 г. состоялся выпуск «лекарей», С. С. Зимницкий получил «степень лекаря с отличием» (cum eximia laude) и был зачислен на государственную службу на три года в 44-й пехотный Камчатский полк младшим врачом. Но талант будущего знаменитого интерниста уже был замечен его учителями, и конференция Военно-медицинской ака-демии избрала его в числе первых «врачом для усовершенствования в клинический военный госпиталь» в ординатуру к молодому профес-сору Сергею Сергеевичу Боткину, продолжателю школы своего знаме-нитого отца С.П. Боткина.

Знаменитые учителя

Талантливый клиницистОбладая невероятной трудоспособностью, на третьем году ор-

динатуры, в возрасте 28 лет, Зимницкий уже является автором 6 пе-чатных работ и докторской диссертации «Отделительная работа же-лудочных желез при задержке желчи в организме», выполненной под руководством профессоров С. С. Боткина и И. П. Павлова. Он изучал иммунологию, бактериологию, патологическую анатомию, биохимию и клинический курс внутренних болезней в лучших клиниках Праги, Парижа, Берлина и Фрайбурга.

По поручению Российского общества Красного Креста во время Русско-японской войны Зимницкий заведовал на Дальнем Востоке Центральной бактериологической лабораторией и терапевтическим отделением на 150 коек в госпитале Кауфмановской общины Красно-го Креста, где за 7 месяцев пребывания помимо оказания лечебной помощи раненым и больным солдатам, ответственных бактериоло-гических анализов, успевает выполнить два крупных научных иссле-дования. Он совместно с С. С. Боткиным изучил клинику и возбуди-теля маньчжурского тифа. Историко-архивными изысканиями проф. В. Е. Анисимов установил, что «о своих исследованиях С. С. Боткин и С. С. Зимницкий доложили в 1904 г. на заседании Николо-Уссурий-ского общества врачей. Учитывая своеобразную картину течения и определенную специфику возбудителя, они предложили назвать эту форму заболевания «маньчжурский тиф». Итоги первой работы были опубликованы в совместной с С. С. Боткиным монографии «Маньч-журский тиф, его клиническая картина и возбудитель» (на русском языке монография была опубликована в Москве, а на немецком – в Берлине). Вторая работа, выполненная совместно с А. П. Орловым и посвященная наблюдениям над ранеными в грудную клетку, бы-ла доложена на съезде врачей и уполномоченных Красного Креста в Николо-Уссурийске, проходившем под председательством проф. С. С. Боткина.

В 1905 г. Зимницкий подал заявление в Казанский университет: «... желаю принять участие в конкурсе на вакантную должность част-ной патологии». Вскоре большинством голосов он был избран экстра-ординарным профессором на кафедру частной патологии и терапии внутренних болезней. Провожая профессора в Казань, его коллеги во главе с С. С. Боткиным подарили ему на память настольный блокнот для записей, на обороте серебряной обложки выгравировав свои под-писи.

Врач и педагогПо прибытии в Казань молодой профессор с увлечением занялся

педагогической работой. В отчете ректору о деятельности кафедры

И. П. Павлов

С. С. Боткин Семен Семенович пишет: «Кроме лекций, мною велись практические занятия у постели больных по вторникам, средам и пятницам и при-емы амбулаторных больных по вторникам и субботам в Земской гу-бернской больнице. В осенний семестр обычно читались лекции по заболеваниям дыхательной системы (бронхиты, пневмонии и плев-риты), основы бактериологического распознавания туберкулеза вооб-ще и легких в частности. В весенний семестр лекции посвящались заболеваниям сердечной мышцы, внутренней оболочки, перикарда. Читался курс инфекционных болезней».

Ученик и сотрудник Зимницкого, проф. Л. И. Виленский, востор-гался лекторским талантом Семена Семеновича: «Обладая блестя-щей эрудицией и критическим умом, большой любитель природы, он заимствовал у природы живые и оригинальные сравнения, которые рельефно отображали то или иное явление и навсегда врезались в память. На лекциях он подробно останавливался на внешней среде, окружающей больного, старался передать учащимся методику ис-следования больного... Семен Семенович обращал особое внимание на лечение больных, которое проводил строго индивидуально. Он стремился облегчить страдания больного, имел свои рецептурные формулы».

Однако кафедра размещалась в общежитии студентов, и Зим-ницкий глубоко переживал отсутствие клинической базы. Ему, при-рожденному клиницисту, приходилось читать лекции и проводить практические занятия на «случайных», приглашенных чаще всего с амбулаторного приема, больных.

В дальнейшем Зимницкий назначается сверхштатным кон-сультантом при Казанском военном госпитале, что позволило ему обрести некоторое подобие клинической базы, так как в госпитале разрешались занятия со студентами. Эти трудности не снижали качества лекций.

Семен Семенович быстро занял видное место среди казанской профессуры. Он был талантливым лектором, лекции которого при глубоком внутреннем содержании сверкали блестящим остроуми-ем, изобиловали зачастую неожиданными парадоксами и афоризма-ми и привлекали к себе всегда массу студентов. Семен Семенович стал одним из любимейших студентами лекторов, аудитория ко-торого была всегда переполнена.

Из воспоминаний коллег Зимницкого: «Нам удалось проинтер-вьюировать несколько врачей-ветеранов, бывших студентов про-фессора. Все они вспоминали образные сравнения лектора, поража-лись его мастерству сбора анамнеза у больных, личному обаянию профессора. Нередко после лекции Зимницкий возвращался домой в сопровождении восторженных слушательниц, внимавших его воспо-минаниям и удивлявшихся поэтическому таланту Семена Семено-вича, лирически воспевавшего природу, эпизоды охоты, рассказы-вавшего о проделках любимых охотничьих собак...»

Сам Зимницкий писал: «При чтении обращалось внимание на профилактическую сторону, на социальные и профессиональные

НОВОСТИВЛАДИМИР СТАРОДУБОВ: «НУЖНО МЕНЯТЬ НОРМАТИ-

ВЫ ПРИЕМА ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ В ПОЛИКЛИНИКАХ»Глава Центрального НИИ организации и информатизации

здравоохранения (ЦНИИОИЗ) Владимир Стародубов проком-ментировал утвержденный на прошлой неделе план повышения пенсионного возраста. По словам академика, помимо создания гериатрической службы, в России надо в первую очередь ме-нять отношение врачей к пожилым пациентам и подходы к их обслуживанию, особенно на уровне первичного звена.

«Считаю, что пенсионный возраст нужно было поднимать раньше. Медицинская практика показывает: чем дольше че-ловек работает, тем дольше он живет. Но к этой категории нужен особый подход. <…> Нужно менять отношение всех вра-чей к пожилым пациентам. Сейчас все их заболевания принято списывать «на старость», – сказал Стародубов «Российской газете».

По его мнению, в связи с большим количеством хрониче-ских заболеваний у пожилых людей, нужны пациентские «шко-лы» – диабета, астмы, хронической почечной болезни и так далее, а также необходима психологическая помощь.

«Пожилые люди требуют больше времени врача. Нужно менять нормативы по обслуживанию пожилого пациента. Ког-да диагноз уже есть и схема лечения назначена, тогда можно часть функций доверить сестре. Но до этого врач должен ра-зобраться с таким больным и подобрать соответствующее лечение», – считает Владимир Стародубов, в очередной раз подчеркнув важность первичного звена медпомощи.

В настоящее время норматив первичного приема пациен-та в поликлинике составляет 15 минут. Этого времени, гово-рили Vademecum практикующие специалисты, недостаточно для полноценной работы, а зачастую даже его нет – из-за де-фицита кадров.

Эксперт полагает, что новые целевые показатели про-должительности жизни – 78 лет к 2024 году – потребуют «сверхусилий», так как «общий тренд» развития здравоохра-нение был ориентирован на показатель в 80 лет к 2030 году.

Согласно подписанному президентом РФ Владимиром Пу-тиным ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодатель-ные акты РФ по вопросам назначения и выплаты пенсий», воз-раст выхода на пенсию с 1 января 2019 года постепенно начнет повышаться для мужчин до 65 лет и до 60 лет для женщин.

ЭКСПЕРТ: БОРЬБУ С ОНКОЗАБОЛЕВАНИЯМИ НУЖНО НАЧИНАТЬ С РЕВИЗИИ ПРОГРАММ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ

Национальный план борьбы с онкологическими заболевани-ями не будет эффективным, если в нем не будут отражены меры повышения онконастороженности медицинских специа-листов. Это, в свою очередь, должно повлечь серьезный пере-смотр нынешних учебных планов и программ отраслевых вузов. Об этом шла речь на выездном совещании Комитета Госдумы по охране здоровья в Ростове-на-Дону 4 октября.

«Для студентов всех факультетов медицинских вузов необходимо ввести итоговый государственный экзамен по специальности «онкология», – убежден генеральный директор ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт», главный внештатный специалист-онколог Минз-драва РФ в Южном федеральном округе Олег Кит. – Сегодня предусмотрен зачет. В ближайшее время ученым советом Ро-стовского медицинского университета, я думаю, будет приня-то положительное решение по данному вопросу. Таким образом мы станем первопроходцами».

Олег Кит считает, что будет правильно сделать акцент на диагностику и диспансерное наблюдение предопухолевых заболеваний, то есть со студенческой скамьи прививать ме-дикам тотальную онконастороженность: «Каждый врач дол-жен уметь отличить злокачественную опухоль от доброкаче-ственной».

Безусловно, требует совершенствования и система по-стдипломного образования. При формировании образователь-ных программ необходимо учитывать эпидемиологическую си-туацию в конкретном субъекте. Например, в южных регионах страны на первом месте – новообразования кожи. Естествен-но, более углубленно следует готовить специалистов при из-учении данной патологии на кафедрах дерматовенерологии и онкологии.

Стоит предусмотреть целевые программы подготовки и социальной поддержки молодых онкологов, потому что дефи-цит специалистов этого профиля на юге России наблюдается уже на протяжении ряда лет. Например, Ставропольский край нуждается в 112 специалистах, а в ординатуре местного меду-ниверситета в текущем году предусмотрено два бюджетных места и 5 –коммерческих.

«И очередь на специальность «онкология» у нас не стоит, – рассказала председатель Комитета Думы Ставропольского края по социальной политике и здравоохранению, экс-ректор Ставропольского медицинского университета Валентина Муравьева. – Это очень серьезная проблема. Но подготовка студентов – это лишь одна сторона медали. Надо научить со-временным методам профилактики, диагностики, лечения пре-жде всего наших педагогов. Ведь сейчас складывается такая тенденция, что на центральных базах проходят повышение квалификации в основном заведующие кафедрами отраслевых вузов. Это неправильно. И ассистенты, и доценты, и профес-соры – все должны идти в ногу со временем и получать доступ к самым последним знаниям».ЮФО И СКФО стали первыми территориями, в которых про-шло совещание, посвященное развитию онкологической служ-бы.


5



заболевания и изнашиваемость сердечно-сосудистой системы у работников физического труда, социальные и профессиональные вредности отдельных отраслей производства, особенно развитых в Волжско-Камском крае: кожевенное, химическое производство и т.д.». Зимницкий любил студенческую молодежь, часто помогал нуждающимся материально, поддерживал студенческую инициати-ву.

Блестящий организатор

В военные годы Семен Семенович продолжал быть консуль-тантом в Казанском военном госпитале, читал лекции «о заразных болезнях» для сестер милосердия военного времени при медицин-ском факультете. Кроме того, с 1915 г. после настоятельных обращений проф. С. С. Зимницкого в общеземскую организацию, он стал бесплатным консультантом и руководящим врачом при госпи-тале уездного земства.

В 1918 г. Совет университета поручает профессору Зимниц-кому заведование второй кафедрой — клиникой госпитальной тера-пии. Колоссальная перегрузка (заведование двумя кафедрами, служ-ба армейским консультантом, большая лечебная и общественная работа) подрывают силы ученого. Он дважды переносит сыпной тиф, осложнившийся поражением аорты и ее клапанов.

Тем не менее именно Зимницкий был одним из организаторов Казанского института для усовершенствования врачей, основан-ного в 1920 г., где читал врачам циклы лекций по кардиологии и нефрологии. Прекрасный лектор, выдающийся клиницист, он за-ложил основы современным традициям преподавания терапии не-посредственно у койки больного. Это направление продолжил раз-вивать в Казани ученик Зимницкого, известный интернист проф. Л. М. Рахлин.

«На лекциях систематически разбирались больные по преиму-ществу с сердечными заболеваниями. Слушателям были представ-лены различные разновидности сердечных страданий, производился тщательный разбор их, отмечались особенности каждого случая, разбиралась соответствующая терапия... Но самой важной сто-роной наших занятий были обходы стационарных больных. Здесь слушатели еще ближе сталкивались с больными, подробно исследо-вали их, принимали активное участие и постановке диагноза, оце-нивали положение больного, ставили диагноз и назначали лечение. Эта постановка дела позволяла отмечать слабые стороны зани-мавшихся и давала возможность принимать соответствующие меры к устранению пробелов в знаниях слушателей... Ввиду того, что эти обходы и коллоквиумы велись системно, и слушатели их охотно и планомерно посещали, создавалось известное определен-ное взаимоотношение, устранившее грань между руководителем и руководимыми, почему работа сделалась приятной и полезной, так как не оставалось недоуменных вопросов, ибо всякий из слушателей не стеснялся в своих недоумениях и откровенно искал их разъясне-ний», - писал Зимницкий в 1923 г.

В 1924 г. Зимницкого избирают заведующим кафедрой инфек-ционных болезней, однако со свойственной ему добросовестностью Семен Семенович ратует за организацию современной клиники. «Проф. С. С. Зимницкий заявляет, что он может согласиться рабо-тать по заведованию клиникой инфекционных болезней только при том условии, чтобы была создана материальная база для работы в этой клинике», - из протокола заседания ученого совета.

Ближайший ученик Зимницкого, проф. А. М. Предтеченский, вспоминал: «Читая курс инфекционных болезней и интересуясь ими постоянно, Зимницкий всегда высказывал желание и намерение на-писать небольшое руководство по инфекционным болезням, како-вое намерение судьба не дала ему выполнить. Такое руководство по мнению профессора особенно необходимо для русских врачей, часто работающих в глуши, не имеющих возможности иметь под руками обширных и дорогих изданий курса инфекционных болезней... Осу-ществить это не дала преждевременная смерть этого пытливого ума, великого труженика, не покладавшего сил и не щадившего себя для служения науке и страждущему человечеству».

Последняя кафедраВсю свою жизнь Зимницкий вел борьбу за крупную, хорошо ос-

нащенную клинику. Вопрос о слиянии кафедр семиотики и врачеб-ной диагностики возник в 1925 г., так как по всей стране отдельно эти две кафедры существовали только в Казанском университете. Заведующим кафедрой был назначен профессор Семен Семенович Зимницкий. «Семен Семенович уже в течение 20 лет состоит профессором Казанского университета и за этот период времени сумел создать себе крупное научное имя и проявить себя талант-ливым педагогом и лектором, аудитория которого всегда была пе-

реполнена слушателями». Из воспоминаний коллег: «Ежегодно клиника пропускает 200 че-

ловек студентов, причем в настоящее время каждый студент име-ет возможность практически изучать перкуссию, аускультацию и прочие методы физического исследования больных в течение 4 недель, лабораторные же методы, кроме того, еще в течение 2 не-дель. Научную деятельность клиники, без сомнения, можно назвать выдающейся. Один из многих талантов С. С. Зимницкого — талант искусного пропедевта. Он всегда пропагандировал индивидуальный подход к больному, ставил перед обучающимися требование — по-знать больного, механизм болезни».

Профессор Зимницкий не уставал цитировать Вольтера и Ренуара: «Без точного знания организма и болезней врач походит на слепца, вооруженного палкой и случайно попадающего то по бо-лезни, то по больному».

Неоценимый вклад в медицинуУже в те годы Зимницкий предвидел опасность безмерного ув-

лечения техницизмом, когда вместо больного и его индивидуально-сти перед глазами врачей решающими факторами могут оказаться кипы всевозможных исследований: «Мы видим, что настанет день, когда и стетоскоп, и ухо наше будут заменены различными аппа-ратами, и надо быть только грамотными — уметь читать, что пишут аппараты, чтобы понимать сущность явлений и их сокро-венные особенности. Тогда индивидуальность перцепции сгладит-ся, все упростится, но все же, я полагаю, у постели больного мы останемся с тем же инструментарием, как и теперь, и я не хотел бы отодвинуть на задний план свою индивидуальность и мыслить под указку непогрешимых инструментов. Тогда жизнь потеряет прелесть этого вечного стремления заглядывать за завесу таин-ственности и манящей неизвестности!».

Он всегда отстаивал значение непосредственного наблюдения у постели больного и рекомендовал именно такой подход к изучению болезней. За 55 лет жизни Зимницкий внес неоценимый вклад в со-кровищницу отечественной медицины. «Это был разносторонний ученый, разработавший вопросы гастроэнтерологии, нефрологии, пульмонологии, кардиологии с оригинальной позиции функциональ-ной патологии».

Зимницкий разработал метод физиологического раздражения желудка мясным бульоном, установил 5 типов желудочной секреции. Также он предложил оригинальный способ лечения небольшими до-зами инсулина язвенной болезни желудка, сопровождающейся гипер-секрецией и гиперацидностью. Кроме того, поставил на научную основу бальнеологическое лечение в Ижевском источнике и на Кав-казских минеральных водах. Зимницким разработана оригинальная функциональная «проба Зимницкого», предложена «пробная диета» для определения поражения функции почек при нефритах, установ-лены механизмы действия диуретических средств, описана гипер-тоническая форма хронического диффузного гломерулонефрита, носящая в настоящее время название «форма Зимницкого».

Зимницкий внедрил специфическую терапию пневмонии иммун-ными сыворотками, описал патогенетическую роль стоматоген-ной инфекции в развитии бронхопневмонии, описал проявления ате-росклероза у молодых людей, редкие случаи туберкулеза интимы аорты. Ему принадлежит оригинальный способ лечения стенокар-дии внутривенными вливаниями сальварсана. Зимницкий впервые в отечественной литературе описал особенности артериальной гипертонии и выявил признаки «лабильных» и «стабильных» ее факторов. И в настоящее время, в век применения новейших мето-дов исследования на электронно-микроскопическом и молекулярном уровне, клинико-физиологические и функциональные идеи Зимниц-кого и его школы служат дальнейшему развитию отечественной медицины.

Зимницкий заложил основы нового — функционального направ-ления, фактически создал школу функциональной диагностики в клинике внутренних болезней. Семен Семенович писал: «...мы про-бовали уместиться на отведенной нам патологической анатомией площади, но не смогли… Мы не отбрасываем патологоанатомиче-ских корреляций…, но не ставим их во главу угла клиники, ибо здесь функция царит над субстратом».

О своем методе клинической и педагогической работы Зим-ницкий говорил так: «Я всемерно старался не уходить от постели больного в область сложных исследований и стремился быть со своими слушателями возле него, достигая разрешения диагности-ческих и терапевтических проблем с помощью простых, всякому доступных методов, беря за компас для наших медицинских исканий главным образом логику и опыт клинического мышления».

Мировую славу Зимницкому принесли его исследования в неф-рологии: монография «Болезни почек: Брайтова болезнь», моно-графия «Лечение Брайтовой болезни», важнейшая статья «О ме-тодике функциональной диагностики почек». Знаменитая «проба Зимницкого», предложенная почти 100 лет назад (!), продолжает быть востребованной ежедневной клинической практикой в наши дни и не перестает поражать современников сочетанием просто-ты с глубиной научной мысли.

Работы Зимницкого в гастроэнтерологии достойны отдель-ного очерка. Это и докторская диссертация «Отделительная рабо-та желудочных желез при задержке желчи в организме, клиническое и экспериментальное исследование», а также монографии «О неко-торых методах исследования химизма желудочного содержимого» и «О расстройствах секреторной деятельности желез желудка при различных патологических состояниях с точки зрения функ-циональной диагностики». Удивляет предвидение С. С. Зимницким инфекционной природы язвенной болезни желудка. Спустя 80 лет за открытие бактерии Helicobacter pylori австралийским ученым Барри Maршаллу и Робину Уоррену была присуждена Нобелевская премия.

Труды Зимницкого в области пульмонологии также весьма глубоки, оригинальны и имеют большое практическое значение. В эпоху отсутствия пенициллина и сульфаниламидных препаратов Зимницкий первым предложил и внедрил в практику совместно со своим учеником микробиологом В. И. Аристовским специфическую

терапию пневмонии моновалентными иммунными противопневмококковыми сыворотками. Зимницкий описал па-тогенетическую роль стоматогенной инфекции в развитии бронхопневмонии. Смелым, прогрессивным и новаторским был оригинальный подход Зимницкого к лечению терапевтом раненых в грудную клетку, который был выработан им за короткое (всего полгода) время службы полковым врачом в г. Уссурийске во вре-мя русско-японской войны. Считается, что именно Зимницкий был основателем военно-полевой терапии в России.

Последние годыЖизнь великого ученого С.С.Зимниц-

кого трагически оборвалась 10 декабря 1927 г. (при вскрытии были обнаруже-ны общий атеросклероз, выраженный атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга, тромбоз левой коронарной артерии). Похороны знаменитого казанского терапевта явились демонстрацией на-родной любви и скорби по безвременно скончавшемуся знаменитому интернисту. Многотысячная траурная процессия протянулась на несколько километров.

Профессор Р.А. Лурия так охарактеризовал во «Врачебном де-ле», часто помещавшем научные статьи Зимницкого, его жизнен-ный путь: «Семен Семенович — безусловно яркий, талантливый, одаренный и исключительно оригинальный ученый — перенес всю тяжесть непонятого в своей среде большого человека, испив до дна всю горькую чашу работника провинциального университета, которому при всех своих талантах и дарованиях всегда так трудно выйти на большую дорогу и приходится испытывать и преодоле-вать тысячи мелких препятствий и трений, совершенно незнако-мых работникам крупных центров. Но Семен Семенович, несмотря на эти препятствия, вышел все же на широкую дорогу признанного всей страной крупного клинициста-терапевта. И звезда его ярким светом будет гореть долго в отечественной клинике внутренних болезней и озарять в ней новые горизонты медицинской мысли».

«Лекции по сердечным и

почечным болезням»,

1927 год

НОВОСТИ

После того, как предложения будут собраны и в остальных фе-деральных округах, отраслевой комитет возьмет в работу са-мые полезные и актуальные из инициатив при составлении На-ционального плана борьбы с онкологическими заболеваниями.Заработал федеральный регистр пациентов с тяжелой брон-хиальной астмой

ЗАРАБОТАЛ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ РЕГИСТР ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.

Об этом сообщил главный внештатный специалист пуль-монолог Минздрава России, заведующий кафедрой пульмоноло-гии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Сергей Авдеев 9 октября на пресс-конференции в ТАСС.

По его словам, в нем числится уже около 400 человек. «Ре-гистр только-только начал развиваться, мы надеемся, что получим больше тысячи пациентов», – сказал он. Организатор и держатель регистра – Межрегиональная общественная орга-низация «Российское респираторное общество».

Специалист отметил, что не стоит задача получить как можно больше пациентов: «Нам важно получить именно тех, которые представляют наибольшую проблему с точки зрения их терапии, действительно самых тяжелых пациентов. Бла-годаря регистру мы сможем выявить те целевые группы, ко-торые требуют, в том числе иммунобиологической терапии, которым другими способами помочь нельзя».

Сергей Авдеев уточнил, что в работе с регистром бу-дет использован успешный опыт наблюдательной программы «Общероссийский регистр пациентов с тяжелой бронхиальной астмой», реализованной в 2016 г. В пилотном проекте на при-мере Москвы наблюдалось 100 больных.

По словам главного врача Института иммунологии ФМБА России Натальи Ильиной, небольшая группа пациентов с тя-желой бронхиальной астмой создает серьезную экономическую нагрузку на систему здравоохранения, потребляя 50% ресурсов государства, выделяемых на всех больных бронхиальной аст-мой.

БОЛЕЕ ПОЛУТОРА МИЛЛИОНОВ ПРИЕМОВ ПРОВЕЛИ ВРАЧИ, ВЕДУЩИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТРЕМЯ И БОЛЕЕ ХРОНИЧЕ-СКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Более полутора миллионов приемов провели врачи, веду-щие пациентов с тремя и более хроническими заболеваниями

Во всех московских поликлиниках работают специальные врачи, которые ведут прием пациентов с тремя и более хро-ническими заболеваниями. Это, например, такие заболевания как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек и другие. Этим пациентам требу-ется больше внимания со стороны врача, чтобы обсудить все аспекты лечения нескольких хронических болезней, поэтому время первичного приема для них увеличено и составляет не менее 40 минут.

Всего в программе задействовано более 400 врачей и более 400 сотрудников среднего медицинского персонала городских поликлиник. Количество пациентов, закрепленных за врачом специального участка, как правило, не превышает 500 человек.

«За время работы программы врачи провели уже более 1.6

< Начало на стр. 4


6



Сессия № 23

ВЕДУЩИЕ ЭКСПЕРТЫ И ЛЕКТОРЫУЧАСТНИКИ - СПЕЦИАЛЬНЫЕ ГОСТИ

УЧАСТНИКИ

РУКОВОДИТЕЛЬ

СЕССИИ

Вёрткин Аркадий Львович

Зырянов Сергей Кенсаринович Рачин Андрей ПетровичСтародубова Антонина Владимировна

Заслуженный деятель науки РФ, профессор, директор терапевтической клиники и заведую-щий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ

им.А. И. Евдокимова, руководитель РОО «Амбулаторный врач»

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии Медицинского института РУДН, заместитель главного врача по терапии ГКБ 24 ДЗМ.

Балахонов Александр Алексеевич - аспирант кафедры факультет-ской терапии № 1, научный руководитель гастроэнтерологического отделения Клиники факультетской терапии имени В. Н. Виноградова Первого МГМУ имени И. М. Сеченова.Бондаренко Ирина Зиятовна – д.м.н., главный научный сотрудник Отдела кардиологии и сосудистой хирургии НМИЦ Эндокринологии МЗ РФ.Бузунов Роман Вячеславович – профессор, президент Российского общества сомнологов, заведующий центром медицины сна ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» УДП РФ.Гайдукова Инна Зурабиевна – профессор кафедры терапии, рев-матологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э. Э.Эйхвальда СЗМУ им. И. И.Мечникова Генс Гелена Петровна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой онкологии и лучевой терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Профессор, заведующий отделом эволю-ционной неврологии и нейрофизиологии и заведующий отделением медицинской реабилитации пациентов с расстрой-ствами функции центральной нервной системы «Национального медицинского исследовательского центра реабилитации и курортологии» МЗ РФ.

Главный диетолог Департамента здраво-охранения Москвы, заместитель дирек-тора по научной работе «ФИЦ питания и биотехнологии», профессор кафедры факультетской терапии РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Зайратьянц Олег Вадимович – заслуженный врач РФ, профес-сор, заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, председатель Московского и вице-президент Российского обществ патологоанатомов.Малишевская Татьяна Николаевна, к. м. н., доцент, заведующая кафедрой офтальмологиии с курсом оптометрии Западно-сибирского института последипломного медицинского образования.Махов Валерий Михайлович - д.м.н., профессор кафедры факуль-тетской терапии № 1, научный руководитель гастроэнтерологическо-го отделения Клиники факультетской терапии имени В. Н. Виноградо-ва Первого МГМУ имени И. М. Сеченова.Осипов Лев Васильевич – профессор, д.т.н., вице-президент Меж-дународного объединения разработчиков производителей и поль-зователей медицинской техники, член Совета Росздравнадзора по качеству, безопасности и эффективности медицинских изделий.Сапелкин Сергей Викторович – д.м.н., ведущий научный сотрудник

отделения сосудистой хирургии НМИЦ Хирургии им. А.В.Вишневского МЗ РФ.Шамхалова Минара Шамхаловна – д.м.н. заведующая отделением диабетической нефропатии и гемодиализа НМИЦ Эндокринологии МЗ РФ.Носова Анна Владимировна – к.м.н., доцент кафедры тера-пии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова.Седякина Юлия Владимировна – к.м.н., доцент кафедры тера-пии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова.Силина Елена Геннадьевна – к.м.н., доцент кафедры терапии, кли-нической фармакологии и скорой медицинской помощиМГМСУ им. А. И. Евдокимова.

КАТАЛОГ КОМПАНИЙООО «Асцензия Диабетическая продукция»

ООО «Новартис Фарма»

ООО ИНФАМЕД

АО «Санофи-авентис груп»

АО «Сервье» / JSC, Servier

ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.

ООО «Альфасигма Рус» / LLC, Alfasigma Rus

ООО «БЕРИНГЕР ИНГЕЛЬХАЙМ»

ООО «Биотехнос»

АО «Гриндекс» / JSC, Grindeks

Ascensia Diabetes Care – международная компания, основанная в 2016 году в результате приобретения диабетического подразделения концерна Bayer (Bayer Diabetes Care) компанией Panasonic Healthcare Holdings, опирается на более чем 70-летний опыт создания иннова-ционных продуктов и решений в области мониторинга гликемии , ко-торые вносят положительные изменения в жизнь людей с сахарным диабетом.Ascensia Diabetes Care is a global company established in 2016 through the acquisition of Bayer Diabetes Care by Panasonic Healthcare Holdings, Ascensia Diabetes Care is based on over 70 years of delivering innovative products and solutions that make a positive difference for people with diabetes.

«Новартис Фарма» — один из мировых лидеров в разработке ин-новационных рецептурных лекарственных препаратов. Основные направления деятельности компании: кардиология, офтальмология, эндокринология, ревматология, дерматология, онкология, невро-логия, трансплантология, иммунология и область респираторных заболеваний.

«ИНФАМЕД» – российская фармацевтическая компания, осущест-вляющая разработку, производство и реализацию оригинальных лекарственных препаратов Мирамистин® и Окомистин®. Основным действующим веществом этих препаратов является бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат - уникаль-ный антисептик широкого спектра действия из класса поверхност-но-активных веществ. Компания «ИНФАМЕД» является эксклюзив-ным производителем антисептика «Мирамистин®».

Санофи – один из глобальных лидеров в области здравоохранения, деятельность которого направлена на удовлетворение потребностей пациентов во всём мире. Компания представлена в 100 странах на пяти континентах, в ней работают около 110 000 сотрудников в мире. Миссия Санофи – охрана здоровья, продление жизни и обеспечение доступности качественных лекарственных препаратов пациентов во всем мире. Sanofi[1] is a leading global healthcare company. The company is represented on five continents; its headcount is about 110,000 people globally. Sanofi acts to protect health, enhance life and respond to the hopes and potential healthcare needs of 7 billion people around the world.

Компания Сервье была основана в 1954 году во Франции, в городе Орлеан. Сначала это было небольшое предприятие со штатом 9 человек. Сегодня мы – международная фармацевтическая компания, представленная в 148 странах на 5 континентах. Наш штат сотруд-ников насчитывает более 21 200 человек по всему миру, в том числе около 2 200 ученых, разрабатывающих новые препараты.

«PRO.MED.CS Praha a.s.» является ведущей чешской независимой фармацевтической компанией, которая имеет собственную науч-но-исследовательскую базу для разработки лекарственных препа-ратов, предназначенных главным образом для пищеварительной, сердечно-сосудистой систем. Компания «ПРО.МЕД.ЦС» поставляет свою продукцию в более чем 25 стран всего мира. Главная цель компании – приносить на рынок проверенные, эффективные и безо-пасные препараты за адекватную ценуPRO.MED.CS Praha a. s. is an independent Czech leading pharmaceutical company with its own scientific-research base for the development of medicines for human use.

В декабре 2017 г. фармацевтическая компания ООО «Альфа Вас-серманн» официально сменила свое название на ООО «Альфасигма Рус». Переименование связано с завершением глобального процесса слияния частных итальянских фармацевтических компаний Alfa Wassermann S.p.A. и Sigma-Tau S.p.A.Новый глобальный слоган компании - Pharmaceuticals with passion. Гастроэнтерология в настоящее время - одно из самых важных на-правлений для компании. В лабораториях Alfasigma был разработан и запатентован антибиотик рифаксимин альфа (в России выпускает-ся под брендом Альфа Нормикс®) для лечения различных заболева-ний желудочно-кишечного тракта.

«Берингер Ингельхайм – одна из 20 лидирующих мировых фар-мацевтических компаний. Штаб-квартира расположена в городе Ингельхайм, Германия. Штат компании насчитывает почти 50 000 сотрудников.Берингер Ингельхайм - семейная компания, основанная в 1885 году, ориентированная на разработку и производство эффективных лекар-ственных препаратов для людей и животных».

BIOTEHNOS – это румынская фармацевтическая компания. Ос-новными видами деятельности компании является производство оригинальных лекарственных средств и активных фармацевтических субстанций животного и растительного происхождения. Компания основывает свою деятельность на научно-исследовательской ин-фраструктуре, аккредитованной на национальном уровне. Ведущим брендом компании является препарат Алфлутоп.BIOTEHNOS is a Romanian pharmaceutical company. The principal activities of the company is the production of original medicines and active pharmaceutical substances of animal and vegetable origin. The company bases its activities on research infrastructure accredited at the national level. Leading brand of the company is the drug Alflutop.

AО «Гриндекс» - ведущее предприятие Балтии. МИЛДРОНАТ– для сердца, мозга и сосудов, ГРИНТЕРОЛ - для защиты печени, ИПИ-ГРИКС –для нервно-мышечной проводимости, СОМНОЛ - для лече-ния бессонницы, ТИНГРЕКС– для терапии деменцийJSC «Grindeks» is the leading enterprise in the Baltics. MILDRONAT for the heart, brain and blood vessels, GRINTEROL for liver protection, IPIGRIX for neuromuscular conduction, SOMNOL for the treatment of insomnia, TINGREX for the therapy of dementia»

г. Москва, Краснопресненская наб., д. 12, офис 10097 (495) [email protected]

г. Москва, Ленинградский пр-т, д. 72, корп. 37 (495) 967-12-70www.novartis.ru

г. Москва, А\Я 46 7 (495) 775-83-217 (495) 775-83-22 [email protected]; www.miramistin.ru

г. Москва ул. Тверская, дом 227 (495) 721-14-00 7 (495) 721-14-11 www.sanofi.ru

Москва, ул.Лесная, д.77 (495) 937-07-007 (495) 937-07-01www.servier.ru

г.Москва, ул.Угрешская д.2, стр.997 (495) 665-61-03 https://www.promed.cz/ru

г. Москва, ул. Тверская д.22/2, к.1, 4 этаж, пом.VII, ком.17 (495) [email protected]

г. Москва, Ленинградское шоссе, 16А, стр.37 (495) 544-50-447 (495) [email protected] www.boehringer-ingelheim.ru

г. Москва, пр-т Андропова, д.18, корп.67 (495) [email protected]

г. Москва, Варшавское ш., д.74, корп.3, этаж 57 (495) 771-65-057 (499) [email protected]

123610тел.

e-mailweb

125315тел.web

123056тел.тел.

e-mailweb

125009тел.

факсweb

125196тел.

факсweb

115088тел.web

125009тел.

e-mailweb

125171тел.

факсe-mail

web

115432тел.

e-mailweb

117556тел.

факсe-mail

web

Россия / Russia

Швейцария / Switzerland


Франция / France

Франция / France

Чешская Республика

Италия / Italia



Латвия / Latvia


7



- Андрей Станиславович, в чём состоят основные задачи ФДПО на современном этапе?

- Для медицинского образования наступают не самые простые времена. В первую очередь это связано с перспективами изменения процесса получения сертификата специалиста, аккредитацией и т.д. Неоднозначность сложившейся ситуации, с моей точки зрения, не столько в смысле реализации, сколько в плане выбора формы образо-вания. Формируется совершенно иной принцип, резко отличающийся от того, который наблюдался у нас многие десятилетия. По всей види-мости, нам придётся так или иначе перейти на краткосрочные курсы в режиме онлайн, а также самоподготовку докторов в виртуальном про-странстве. На сегодняшний день такие программы уже разработаны по многим клиническим направлениям. Дело в том, что в нынешнем году стартует крупный проект по аккредитации медработников, и мы должны быть к этому готовы несмотря на сохраняющиеся пока что привычные для наших врачей курсы повышения их профессиональ-ной квалификации.

Проблема заключается ещё и в том, что согласно концепции ме-дицинского образования, всё большую роль начинают приобретать профессиональные общества, выступающие идеологами в процес-се подготовки врачей по той или иной специальности. Это мировая практика. Так что для нашей страны это своеобразный вызов. Пока же львиную долю образования врачи получают на ФДПО. Для того, чтобы профессиональные сообщества полноценно занимались под-готовкой врачей, нужны ресурсы – платформа, на которой слушатель мог бы получить всё необходимое в плане знаний и навыков для своей практической деятельности. Так, к примеру, на сайте РРО на протя-жении последних двух лет размещаются образовательные ресурсы, которым будут присваиваться необходимые баллы для того, чтобы успешно пройти аккредитацию – за каждый модуль (тему) врач будет получать по одному баллу. Таким образом, он сможет в течение года получить необходимые 50 баллов, а за 5 лет – 250. И это заменит док-тору все сертификационные циклы, которые до нынешнего времени он проходил 1 раз в 5 лет.

- Основная часть образования на ФДПО – это лекции, кото-рые несут в себе сугубо синтетические знания. Насколько это эффективно для практической деятельности врача?

- Это очень тяжёло спрогнозировать. Вопрос совершенно спра-ведливый: теоретические знания должны быть применены в русле практической деятельности. Профессиональные сообщества на ре-гулярной основе развивают так называемые региональные школы: конференции, где лектор напрямую общается с участниками лечеб-ного процесса, проводит клинические разборы наиболее сложных и прогностически неясных больных. Такие школы проходят как очно, так и дистанционно в режиме «онлайн». И эффект от этого колоссальный: знания эксперта переходят, что называется, из уст в уста – врачи по-лучают неоценимый опыт. РРО разработало план региональных кон-ференций на нынешний год, так что все желающие смогут получить необходимые баллы для аккредитации.

Да и сам ФДПО не оторван от лечебного процесса: наша кафедра курирует 2 пульмонологических отделения (на базе ГКБим. Д. Д. Плетнёва ДЗМ – прим.ред.), где слушатели, приходящие к нам на повышение квалификации, наблюдают пациентов после лек-ционных и семинарских занятий под руководством преподавателя как в студенческие времена.

Тем не менее, практическая сторона образования на последи-пломном этапе – наиболее уязвимое звено системы. Как известно, интернатура ушла в небытие, и выпускники медвузов получили пра-во самостоятельной работы на участке без прохождения какой-либо специализации. Лично у меня это вызывает большую тревогу. С моей точки зрения, молодые врачи нуждаются в опеке старших коллег хотя бы в течение года.

- Как вы считаете, достаточно ли первичной подготовки по той или иной специализации в течение 576 часов? Заменяет ли это двухлетнее образование в ординатуре?

- С теоретической точки зрения, за эти часы в головы специа-листов можно вложить немало знаний. Практическое применение этих знаний будет во многом зависеть от навыков доктора – перено-са теории в практику. «Медицина постигается на практике» – давний постулат, с которым не поспоришь. Я полагаю, что по каждой специ-ализации необходимо обучаться в ординатуре. Ординатура – это крайне полезная вещь. За время обучения в ней выпускник-медик так или иначе учится у старших коллег. Мне кажется, что человека без клинического опыта не следует отправлять самостоятельно лечить пациентов.

- Достаточно ли двух лет ординатуры для эффективного ос-воения тех или иных клинических направлений?

- Если учебный процесс хорошо поставлен, несомненно, доста-точно. Дело в том, что ординатура структурирована: лекции и семи-нары, ведение пациентов как в стационаре, так и амбулаторное их наблюдение, участие в клинических разборах, клинико-анатомических конференциях и т.д. Да, на практике обучение в таком виде встречает-ся нечасто в силу разных причин, однако если обучение в ординатуре выстраивать таким образом, то никаких проблем в будущей самостоя-тельной деятельности у молодого специалиста возникать не должно: в этом я абсолютно уверен. В данном случае уместно сослаться на США, где обучение в резидентуре (ординатуре) делает из человека с дипломом о высшем медицинском образовании истинного врача.

- Насколько актуальны симуляционные технологии в про-цессе прохождения врачами сертификационного усовершенство-вания?

- В каждой специализации есть неотложные состояния, и каждый доктор должен знать основы реанимации. С моей точки зрения, от-работка этих навыков должна проходить на манекенах. Что касается сбора анамнеза и проведения осмотра, то здесь ничто не заменит об-щения с пациентами.

- Представители терапевтических специальностей в нашей стране в отличие от западных коллег не владеют методами эн-доскопии. Страдает ли от этого качество медицинской помощи, оказываемой этими специалистами?

-Я не склонен так думать. На примере пульмонологии могу вам сказать, что бронхологи никогда не отказывают своим коллегам в про-ведении бронхоскопии, которые зачастую присутствуют при этом. В то же время я считаю, что бронхоскопия должна быть введена в навыки пульмонолога. Хотя бы в диагностическом плане, например, с целью осмотра бронхиального дерева.

- Различные циклы ФДПО всё чаще делают акцент на изуче-нии коморбидных состояний. Чем это обусловлено?

- Это связано с тем, что когда пациент предстаёт перед врачом с теми или иными жалобами, доктор только и делает, что занимается этими проблемами, в то время как за описанными больным симпто-мами зачастую стоят разные группы заболеваний, которые являются факторами риска друг для друга и как следствие могут усугублять те-чение основного заболевания. К примеру, страдающих хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) в обязательном порядке нуж-но тестировать на патологию со стороны сердечно-сосудистой систе-мы.

- Вернёмся к аккредитации врачей. Насколько это эффектив-но по сравнению с прежними принципами подтверждения своей квалификации?

- Теоретически это должно быть куда эффективнее. Практически – покажет время. Дело вот в чём: наступившая аккредитация требует от всех без исключения докторов навыка самообразования. Такого навыка у этих врачей никто никогда не воспитывал. К сожалению, уровень самообразования у наших врачей очень низок. Когда человек приходит на полтора месяца учиться, так или иначе за этот период перед ним маячит преподаватель. Так или иначе слушатель курсов повышения квалификации за это время что-нибудь запомнит.

Проблема заключается в том, что от наших врачей никогда не требовалось самообразования. Тем более, на регулярной основе. От этого никогда не зависели ни карьерный рост, ни зарплата, ни прочие успехи на профессиональном поприще. Нужен стимул. К сожалению, нынешние курсы повышения квалификации – натаскивание. Мы пы-таемся внедрять самообразование: слушатели нашей кафедры само-стоятельно изучают те или иные проблемы, после чего делают докла-ды, пишут рефераты и т.д.

- Как бы вы оценили уровень респираторной медицины в столице нашей страны как главный московский пульмонолог?

- Нынешняя концепция столичного сегмента отрасли направ-лена на формирование врача общей практики западного образца и снижение количества узких специалистов. В целом я с этим согласен, однако нельзя забывать, что пульмонология у терапевта никогда не будет в приоритете: львиную долю жалоб пациентов, обращающихся в первичное звено, составляют проблемы сердца, сахарный диабет и болезни пожилого возраста. Так что одной из наших задач является пульмонологическая подготовка столичных терапевтов, для которых респираторная патология не является ежедневным опытом. Тем не менее врач общей практики не оставит пульмонолога без работы: так или иначе он будет вынужден направлять к нему больных, справляясь лишь с несложными респираторными проблемами. А за столичных пульмонологов я спокоен – уверяю вас: они, в общем и целом, пре-красно подготовлены. За это я ручаюсь.

– Вы – президент РРО. Каким образом общество участвует в образовании врачей?

- Мы немного коснулись этого выше, говоря о региональных-конференциях и дистанционном обучении. Кроме того, мы вошли в структуру Европейского респираторного общества (ЕРС), и в рамках конгрессов ЕРС случаются дни на русском языке. Это произвело колоссальное впечатление на наших западных коллег, и ЕРС пред-ложило нам создать Международное общество специалистов в обла-сти респираторной медицины, говорящих на русском языке, чем мы сейчас и занимаемся. Полагаю, что это будет только содействовать повышению профессиональной компетенции наших докторов, а также формированию у них оптимального подхода к самообразованию.

– Чего, на ваш взгляд, не хватает системе последипломно-го медицинского образования в нашей стране по сравнению с Западом?

- Меня в хорошем отношении поражает Германия, где для того, чтобы доктор самообразовывался на постоянной основе, он самосто-ятельно «передвигается» по разным клиникам – лидерам в той или иной области. К примеру, уже сертифицированный пульмонолог с целью лучшей подготовки изучает пневмонию в Мюнхене, ХОБЛ – в Берлине, бронхиальную астму – в Кёльне и т.д. Врач рассылает своё резюме, и его приглашают на стажировку в ту или иную клинику, кото-рая, как правило, оплачивает обучение. Обращаю ваше внимание на то, что в данной ситуации доктор сам повышает свою профессиональ-ную компетенцию. Никто его не заставляет этого делать. Он лично в этом заинтересован. Хочет быть лучшим в своей профессии и готов к конкуренции. У нас, к сожалению, всё привязано к одному месту.

Очень многое упирается в самообразование, в формирование этого навыка у наших врачей. Именно по этой причине во многом мы отстаём от экономически развитых стран в показателях общественно-го здоровья.

Однако врачи далеко не во всём виноваты. Наших докторов зачастую совершенно несправедливо критикуют. Как во всякой про-фессии, среди врачей есть талантливые, способные, посредственные и никчёмные. Посредственных – 75%. Это общемировая практика. От этого никуда не деться. Мировой опыт показывает, что ситуации, при которой врачи работали бы практически безошибочно, добиться не-возможно. Человеку свойственно ошибаться.

Беседу вёлДмитрий ВОЛОДАРСКИЙ

Экспертный взгляд

…А САМ НЕ ПЛОШАЙ Залог эффективной деятельности врачей – самообразование

Профессия врача – одна из немногих, если не единственная, где учебный процесс непрерывен. Ме-дицина сегодняшнего дня развивается настолько стремительно, что казалось бы, ещё вчера самые све-жие сведения в той или иной области становятся банальными и обыденными уже завтра. Именно в этой связи образование докторов становится залогом отраслевой эффективности, и ведущие отечественные эксперты-клиницисты разрабатывают программы, направленные на регулярное повышение профессио-нальной квалификации практических врачей. Так, наряду с крупными научно-практическими конгресса-ми в течение последних нескольких лет в нашей стране набирают популярность мастер-классы в режи-ме «онлайн», что, несомненно, делает образование более доступным и удобным. Наряду с этим набирает обороты новый метод подтверждения своей профессиональной пригодности и готовности к эффективной работе в практическом здравоохранении – аккредитация. Однако, по мнению экспертов самого высокого уровня, достижение каких-либо приемлемых результатов на профессиональном поприще без регулярно-го самообразования невозможно.

Современными представлениями о медицинском образовании на последиплопном этапе, а также сво-им экспертным взглядом на другие актуальные проблемы отрасли с нами поделился заведующий кафе-дрой пульмонологии факультета дополнительного профессионального образования (ФДПО) Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И.Пирогова, главный пульмонолог Департамента здравоохранения Москвы, президент Российского респираторного общества (РРО), про-фессор Андрей БЕЛЕВСКИЙ.


8



К сожалению, последние два десятилетия показали резкое снижение уровня отечественных научных работ по медицине. В се-рьёзных журналах по всем медицинским специальностям, включая сердечно-сосудистую хирургию, российские авторы почти не публи-куются.

Частотный анализ публикаций авторов разных стран в 5 между-народных журналах и докладов на 3 международных съездах сердеч-но-сосудистых хирургов за последние два года (журналы и съезды - случайная выборка) показал печальные данные состояния отече-ственной медицинской науки. Так, из 823 статей и тезисов докладов авторов из 53 стран обнаружена только одна (!) работа российских учёных. Причём на историческую тему. Преобладали немецкие (141 – 17,1%), американские (101 – 12,3%) публикации. Далее следовали авторы из Великобритании (87 - 10,6%), Италии (78 - 9,5%), Голлан-дии (45 – 5,5%), Швейцарии (43 – 5,2%), Японии (40 - 4,8%), Франции (34 – 4,1%), Испании (29-3,5%), и завершали десятку лидеров канадцы (27 - 3,3%).

Из 69 съездов ангиологов и сердечно-сосудистых хирургов (архи-вы обществ EACTS, ESVS, IUA), проведённых в 21 стране Европы, ни одного не было проведено в России.

В 30 первых по рейтингу университетов стран БРИКС входят 17 китайских, по 5 бразильских и индийских и только 3 российских, причём первый из китайских занимает только 40-е место в мировом рейтинге.

Причина буквально драматического отставания российской ме-дицинской науки кроется в серьёзных конструктивных дефектах меди-цинских учебных заведений («университетов» и «академий», каковы-ми они, по моему мнению, не являются). Эти конструктивные дефекты были заложены в 20-30-е годы.

В 1930 г. «красногвардейским наскоком» медицинские факульте-ты были выведены из университетов. Медицинскую науку попытались «спротезировать» образованием самостоятельных научно-исследо-вательских институтов (в советское время их было более 300). Коли-чество высших учебных заведений выросло в 7 раз (с 10 медицинских факультетов университетов в царской России до 72 медицинских ин-ститутов начала 40-х годов в Советском Союзе).

Произведён перевод на 4-летнее обучение, введены двухсмен-ные занятия, два приёма студентов в год, заочное и вечернее высшее медицинское образование. Постановлением 1934 г. было восстанов-лено 5-летнее образование. У вновь образованных медицинских вузов не было ни преподавателей, ни лабораторий, ни клиник, ни библиотек, ни общежитий, ни административных и кафедральных помещений. Во главе институтов ставили преданных делу партии работников, как правило, без учёных степеней (многие из них были репрессированы в 1937 г.). Количество выпускников удваивалось каждые 3-4 года, а их качество резко снижалось.

Идеологической концепцией государства оставалась подготовка к грядущей мировой революции. Милитаризованная страна регулярно конфликтовала с враждебным капиталистическим окружением. Сту-денты 2-3-го курса учились выполнять простые, но жизнеспасающие операции, которые необходимы в полковых медицинских пунктах и медсанбатах дивизий. Экспресс-выпуски врачей (4-5 лет обучения) диктовали необходимость быстрого овладения практическими хи-рургическими навыками, что осуществлялось на трупах и животных. Отсутствие университетских лабораторий в новоиспечённых меди-

цинских институтах невозможно было компенсировать возможностью научной экспериментальной работы в научно-исследовательских ин-ститутах, не подчинённых вузам.

В послевоенные годы число медицинских вузов и выпускников увеличивалось, но существенно вырос идеологический прессинг на специалистов самого высокого уровня, вылившийся в «дело врачей», борьбу с генетикой, статистикой и космополитизмом. Основной удар был направлен на научные школы «старых» университетов. Только за 1952 г. были уволены 78 «классово чуждых» заведующих кафедрами.

Период «оттепели» характеризовался большей открытостью отечественной медицинской науки, налаживался обмен специалиста-ми, появилась возможность выступать на международных съездах. Отечественная медицинская наука по многим разделам могла кон-курировать с мировой. В 50-60-е гг. прошлого века зарождающаяся сердечно-сосудистая хирургия требовала научного обоснования и проверки физиологических гипотез. Большинство наиболее известных сердечно-сосудистых хирургов начинали свою научную деятельность в экспериментальных лабораториях кафедр оперативной хирургии – П.А.Куприянов, В.И.Бураковский, В.В.Кованов и многие другие. Пери-од «застоя» (1970-1990 гг.), распад СССР и деиндустриализация при-вели к существенному отставанию отечественной медицинской науки и практики.

Конструктивные дефекты большевистского прошлого наших ме-дицинских вузов не дают возможность эволюционировать современ-ной российской медицинской науке. Из моего опыта видятся наиболее важные дефекты и возможные пути их устранения.

Отрыв медицинских учебных заведений, де-юре «универси-тетов» и «академий» от настоящих больших университетов. Этот конструктивный дефект делает почти невозможным проведение се-рьёзных генетических, иммунологических и других фундаментальных клинико-биологических исследований.

Решение – объединение медицинских институтов с «большими» университетами и научно-исследовательскими институтами. Много-численным руководителям надо смириться с амбициями ради воз-рождения российской науки.

Отсутствие в большинстве вновь образованных (60-80 лет назад) институтах клиник. Примитивные поликлиники, стоматологические и диагностические центры, работающие, как правило, на коммерческой основе, нельзя рассматривать серьёзно.

Из 50 медицинских учебных заведений России только в 6 доре-волюционных есть свои клиники. Как можно обучать медицине без клиник?!

Этот конструктивный дефект делает непривлекательной долж-ность профессора кафедры и лишает мотива молодых сотрудников к научной работе. Преподаватели на клинических базах или превраща-ются в теоретиков, или игнорируют педагогический процесс.

В Европе и Северной Америке университетские клиники – наибо-лее сильные профессионально и технологически продвинутые лечеб-ные учреждения. Думаю, что ни в одной стране мира нет медицинских факультетов без университетских клиник.

Решение – объединение институтов с самыми крупными тыся-чекоечными (лучше «скорой помощи») больницами для создания университетских клиник. Постройка новых типовых университетских клиник передовых технологий (типа МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Фёдорова или федеральных центров сердечно-сосудистой хи-рургии, переподчинение существующих университетам). Изменение форм собственности и участие этих клиник в одноканальном финан-сировании – это технические вопросы.

Плохое знание иностранных языков и статистики современной российской профессурой делает невозможной публикацию их работ в серьёзных международных журналах.

Решение – создание системы обучения будущих профессоров в лучших мировых университетских клиниках в течение 3-4 лет. Н.И.Пи-рогов руководил подготовкой кандидатов в профессоры в европейских университетах в середине XIX века. Такую же форму подготовки про-фессоров избрал Китай начиная с 1990-х гг. и по настоящее время, что позволило китайским учёным и их университетам в течение последних 20 лет выйти на лидирующие в мире позиции.

Наши «университеты», «академии» и другие научно-педагоги-ческие учреждения никогда не будут конкурентоспособны (ни фор-мально – рейтинги, ни по существу – количество и качество научной продукции), пока они раздроблены на мелкие, оторванные от больших университетов, заведения с мелкими бюджетами и решением мелких проблем (выполнение квотных операций и решение финансово-хозяй-ственных проблем).

Владимир СОРОКА,руководитель клиники неотложной сердечно-сосудистой хи-

рургии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, доктор медицинских наук, профессор, за-служенный врач РФ.

«Кочка» зрения

НАМ НЕ ЖИТЬ ДРУГ БЕЗ ДРУГА

Две составляющие лежат в основе деятель-ности университета – наука и учёба. Наука имеет жизненно важное значение, потому что невозмож-но подготовить профессионала-новатора высокого уровня без этой составляющей. Без науки учебное заведение превращается в ремесленное учили-ще. Наука привлекательна для наиболее перспек-тивных и творчески одарённых студентов. Именно искренне преданные науке доктора – двигатель развития медицины. Российские учёные – Н. И. Пирогов, И. И. Мечников, И. П. Павлов и мно-гие другие вписали славные страницы в историю мировой медицины.

Лишь эффективный тандем науки и образования способен вывести

отечественную медицину из кризиса

НОВОСТИ< Начало на стр. 5миллиона приемов, а за год количество москвичей старшего возраста, которые присоединились к программе, удвоилось. При этом женщины составляют основную долю пациентов, их более 70%», – комментирует Алексей Хрипун, руководитель Департамента здравоохранения города Москвы.

Прикрепиться к специальному участку могут женщины в возрасте от 55 и мужчины от 60 лет с тремя и более хрони-ческими заболеваниями. Для этого пациенту необходимо само-стоятельно обратиться к своему участковому врачу. Кроме того, сами медицинские организации на основании истории бо-лезни пациента предлагают включение в программу.

Сотрудники медицинских организаций Департамента здравоохранения, ведущие таких пациентов, получают еже-месячные стимулирующие выплаты – гранты Правительства Москвы: 20 тысяч – врачи и 10 тысяч рублей – средний меди-цинский персонал.

КАК РАЗВИВАЕТСЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В столице продолжается развитие специальной програм-мы по оказанию первичной медицинской помощи пациентам старших возрастных групп с тремя и более хроническими за-болеваниями. К настоящему моменту в нее вошли более 200 тысяч человек.

«Пациентам с множественными хроническими заболевани-ями нужно больше внимания и особый подход. Для них увеличено время приема, разрабатываются индивидуальные планы лече-ния, есть возможность проконсультироваться с лечащим вра-чом или медицинской сестрой по телефону, – комментирует Алексей Хрипун, руководитель Департамента здравоохранения города Москвы. – Когда этот проект только стартовал, в нем участвовало всего 8 поликлиник и около 20 тысяч пациентов. Программа показала отличные результаты и была распро-странена на всю поликлиническую сеть города. Количество пациентов, включенных в проект, выросло в 10 раз».

В настоящее время в программе принимают участие бо-лее 400 врачей и более 400 сотрудников среднего медицинского персонала. За врачами закреплены специальные участки чис-ленностью примерно 500 человек.

Прикрепиться к специальному участку могут женщины в возрасте от 55 и мужчины от 60 лет с тремя и более хрониче-скими заболеваниями, например, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, хрониче-ской сердечной недостаточностью, хронической болезнью по-чек и другими. Для этого нужно обратиться к лечащему врачу, который оценит состояние здоровья и соответствие крите-риям прикрепления к особому участку. После этого пациент по-падает на прием к врачу программы и пишет заявление о смене участкового врача.

Все сотрудники медицинских организаций, задейство-ванные в программе, получают ежемесячные стимулирующие выплаты: 20 тысяч – врачи и 10 тысяч рублей – средний ме-дицинский персонал. Выплаты осуществляются согласно утвержденному Постановлению Правительства Москвы: вы-делены гранты для материального поощрения медицинского персонала.

В МОСКВЕ ОТКРЫЛАСЬ ВТОРАЯ «КЛИНИКА ПАМЯТИ»Вторая в Москве «Клиника Памяти» открыла свои двери

для пациентов. Это особое подразделение психиатрической клинической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина, которое рабо-тает на базе районной поликлиники № 191 на улице Первомай-ская.

«Клиника Памяти» рассчитана на единовременное пре-бывание 50 человек на протяжении шести недель, то есть всего цикла реабилитации. Все диагностические, а также ле-чебно-профилактические мероприятия в рамках работы под-разделения проводятся без госпитализации, в соответствии с графиком посещений дневного стационара. Особенность второй «Клиники Памяти» в Москве заключается в ее тесном сотрудничестве с поликлиникой № 191, что позволяет врачам общей практики в кратчайшие сроки направить пациентов, нуждающихся в прохождении комплексной программы, на вос-становление когнитивных функций.

Главный врач психиатрической клинической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина Лариса Бурыгина считает проект «профессионально выстроенным и уже адаптированным к эф-фективной работе с пациентами». Опыт работы уже можно перенимать у первой «Клиники Памяти», открывшейся больше года назад на базе психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева.

Попасть на лечение в «Клинику Памяти» можно как по на-правлению лечащего врача, так и самостоятельно, независимо от места проживания в Москве.

В «СКЛИФЕ» СТАРТУЕТ ВТОРОЙ ЭТАП ОБУЧЕНИЯ ЭФ-ФЕКТИВНОМУ ОБЩЕНИЮ С ПАЦИЕНТАМИ

В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департа-мента здравоохранения Москвы начинается второй этап пи-лотного проекта по эффективному общению с пациентами. Врачей Склифа обучат методикам взаимодействия с эмоцио-нальным состоянием пациентов, способам быстрого снятия напряжения, развитию собственной стрессоустойчивости, а также профилактике профессионального выгорания.

Первыми курсы врачебной этики начнут посещать со-трудники приемного отделения НИИ скорой помощи имени Н.В.


9



ОКН.

Повторный ифаркт

миокарда.

Постинфарктный

кардиосклероз.

Инфаркт миокарда

острый.

Диффузный


Хроническая

аневризма.

НОВОСТИ< Начало на стр. 8

Как на ладони

Нужно ли лечиться после реваскуляции миокарда?

Стенокардии больше нет, но сама причина болезни,АТЕРОСКЛЕРОЗ, осталась, как и факторы риска.

Инфаркт миокарда

острый.

Диффузный кардио-

склероз.

Расслаивающаяся

аневризма.

Повторный инфаркт

миокарда.

Постинфарктный


ДА

1) Модификация образа жизни.2) Медикаментозная терапия.

3) Повторная реваскуляризация миокарда.4) Клинические и лабораторные методы контроля.

Обязательные лабораторные исследования:*клинический анализ крови (нормоцитоз или лейкопения, ускоре-ние СОЭ);*клинический анализ мочи (при неосложненном течении ОРВИ не должно быть изменений);*мазок из носа и ротоглотки, экспресс-тест при подозрении на грипп;*назальный смыв (для определения РНК вируса гриппа методом ПЦР)- при тяжелом и среднетяжелом течении гриппа и отказе от госпитализации, групповых случаях заболевания.

Обязательные инструментальные исследования:*пульсоксиметрия;*цифровая флюорография/рентгенография легких (при подозрении на пневмонию);*Rg-графия или МСКТ- придаточных пазух носа (при подозрении на синусит);*ЭКГ (при наличии кардиальных симптомов).

Консультации специалистовПри неосложненных формах - не показаны.*инфекционист (при тяжелом/среднетяжелом течении ОРВИ и ГРИППА, отказе больного от госпитализации, групповых случаях заболевания);*отоларинголог (при подозрении на развитие синусита, отита).

*в каком населенном пункте проживает пациент, как давно, откуда приехал, каким видом транспорта;*не было ли в доме гостей с других регионов;*пребывание в организованном коллективе (школа, детские сады);*проживание в общежитии, воинской части и др.;*контакт с больными ОРВИ;*наличие схожих симптомов у контактных лиц;*сведения о вакцинации.

ЭХО КГФракция выброса менее 40%

Нагрузочная проба (тредмил-тест, стресс Эхо КГ)Проба положительная.

Критерии коррелирующие с обширной зоной ишемии:1) Стенокардия при небольшой нагрузке.2) Депрессия ST> 2 мм при нагрузке < 5 METs.3) Падение САД при нагрузке более чем на 10 мм рт.ст. или прирост в пределах 120 мм рт.ст.4) Устойчивая ЖТ (> 30 сек).

Аспекты ведения больного с ИБСпосле выписки из стационара

Лабораторные методы обследования больных,перенесших ИМ

Инструментальные методы обследования больных, перенесших ИМ

Снижают ли приступы стенокардиикачество жизни пациента?

Улучшит ли реваскуляризацияпрогноз пациента?

Шаг 1 — эпидобстановка

Шаг 2 — оценка факторов риска

Шаг 3 — диагностика ОРВИ

Шаг 4 — диагностика гриппа

Шаг 5 — действия врача-терапевта на первичном приеме



ИБС в стационарах взрослой сети Москвы ДЗМ в 2016-2017 гг. Склифосовского.

«Институт имени Склифосовского - одна из самых круп-ных многопрофильных клиник Москвы, сотрудники которой специализируются на оказании экстренной медицинской помо-щи. Важно, что программа обучения начинается именно с при-емного отделения Института, где пациенту нужно быстро оказать помощь и поставить диагноз, где зачастую требует-ся взаимодействовать с родственниками больного. Отноше-ние к пациентам здесь играет особую роль. Большое внимание в программе будет уделено профилактике профессионального выгорания среди сотрудников, а также управлению стрессом», — рассказал Министр Правительства Москвы, руководитель столичного Департамента здравоохранения Алексей Хрипун.

Во время обучения сотрудники освоят техники быстрого снятия стресса и восстановления после ночных смен: физиче-ские упражнения, дыхательные практики, техники позитив-ного восприятия событий, рейфрейминг и многое другое. Для сотрудников call-центра уже разработаны новые алгоритмы работы с поступающими вызовами.

Программа семинаров по коммуникации с пациентами для сотрудников приемного отделения разработана специа-листами Центра корпоративного развития Департамента здравоохранения Москвы совместно с врачами Института. Курс включает теоретическую и практическую часть, благо-даря чему, участники смогут применить полученные знания на практике. В моделировании проблемных ситуаций медикам помогут специально подготовленные актеры. Также во время курса будут разбираться учебные ролики c участием врачей и медицинских сестер, специально снятые по ситуациям, наибо-лее часто встречающимся в отделении.

Для повышения эффективности работы отделения бо-лее ста врачей прошли вместе с пациентами путь от посту-пления в приемное отделение до выхода из него. Сотрудники фиксировали обратную связь от пациента, и в результате проведенной работы были выработаны нормы и алгоритмы общения, варианты выхода из сложных ситуаций, которые лег-ли в основу предстоящей программы обучения.

Первый этап пилотного проекта уже помог сделать при-емное отделение наиболее удобным для пациентов, например, в зоне ожидания появилась переговорная комната для бесед род-ственников с врачами и психологами, также внедрена система мобильного медицинского регистратора – при поступлении пациента, его немедленно сопровождают в диагностическую палату и только потом собирают все необходимые сведения. Также благодаря пилотному проекту приемное отделение ста-ло более комфортным для пациентов и их родственников: все зоны, включая диагностические палаты, оборудованы кулерами с водой, регистратура стала открытой – без стекол и пере-городок, а для пациентов и их родственников подготовлены информационные материалы и обновлена навигация по отде-лению.

По словам директора Института Сергея Петрикова, время приема и регистрации пациентов, поступающих в НИИ Н.Склифосовского на «скорой помощи», сократилось вдвое бла-годаря модернизации приемного отделения больницы. «По нор-мативу у врачей «скорой помощи» есть 15 минут, чтобы сдать пациента, теперь они успевают это сделать за семь-восемь минут. У нас также уменьшилось время обследования пациен-тов в среднем на 15 минут. Это благотворно влияет на паци-ентов, которые видят, что ими занимаются», - сказал Сергей Петриков.

Опыт института им. Склифосовского будет учтен для внедрения проекта в другие московские клиники. В приемном отделении уже эффективно работает принцип «врач к паци-енту», когда все ресурсы отделения сосредоточены вокруг пациента, реализован новый подход к приему и диагностике больных.

СТОЛИЦА «РАССТАВЛЯЕТ» СЕТИВ Москве будет создана сеть медико-реабилитационных

отделений для пациентов пожилого возраста с начально вы-явленным когнитивным дефицитом. Об этом сказал главный внештатный специалист психиатр Департамента здравоох-ранения Москвы, главный врач Психиатрической клинической больница №1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохра-нения Москвы Георгий Костюк 29 октября на Научно-практи-ческой конференции «Междисциплинарные подходы к изучению психического здоровья человека и общества».

По его словам, такие отделения будут встроены в суще-ствующие поликлиники, что повышает доступность психиа-трической помощи и решает проблему стигматизации.

Георгий Костюк отметил, что в практике отделений будет использован опыт Клиники первого эпизода, которая в качестве пилотного проекта заработала на базе Психиатри-ческой клинической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева в декабре 2017 г. Клиника призвана помочь пациентам с первым эпизодом шизофрении и шизоаффективного расстройства, имеющим высокий реабилитационный потенциал. Она позволяет им оказаться в условиях, не стигматизирующих отношение к собственному состоянию, начать раннее лечение, что долж-но оказать благотворное влияние на прогноз заболевания. «Пилотный проект показал свою эффективность, и сейчас по решению Департамента здравоохранения будет создана сеть медико-реабилитационных отделений», – сказал он.

Еще одно важное направление – это открытие в Москве диспансерных психоневрологических модулей на базе поликли-

Метод Частота при стабильном состоянии пациента

Общий анализ крови.

1 раз в год.

Липидный спектр крови.

1 раз в 4-6 недель до достижения целевого уровня ХС ЛПНП, затем 1 раз в 6 месяцев.

HbA1С. 1 раз в год.

Электролиты крови (калий, натрий).

1 раз в год.При приеме ингибиторов АПФ/БРА и\или антагонистов альдостерона – через 1 месяц после начала приема и затем 1 раз в 3 месяца.

Трансамина-зы (АсТ\АлТ)КФК

До и через 1-2 месяца после начала терапии статинами или увеличения их дозы. В последующем 1 раз в год.

Метод Цель Частота при стабильном состоянии пациента

ЭКГ в покое. Исключение повторных ИМ, нарушений прово-димости и постоянных аритмий.

При каждом визите.

ЭХО-КГ. Оценка сократимости миокарда и состояния клапанного аппарата.

1 раз в 6 месяцев в течение 1 года, затем 1 раз в год.

Нагрузочные пробы с ЭКГ.

Выявление индуцируе-мой ишемии миокарда и ориентировочная оценка ее размера.

1 раз в 6 месяцев в течение 1 года, затем 1 раз в год.

Нагрузочные пробы с ви-зуализацией миокарда.

Оценка размера зоны ишемии.

После выявления ишемии при нагрузочной пробе с ЭКГ или невозможности ее выполнения.

Инвазивная коронарогра-фия.

Оценка размера зоны ишемии.

При выявлении сниженной ФВ или большой зоны ишемии при проведении стресс-теста.

*позднее обращение (начиная со вторых суток);*отсутствие стартовой противовирусной терапии;*пожилой возраст и беременные;*сопутствующие заболевания, в том числе:1) Заболевания сердца и легких.2) Хронические нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение).3) Заболевания почек с нарушениями функции.4) Иммунодефицит (алкоголь, наркоманы, ВИЧ-инфицированные, онкологические пациенты, больные на кортикостероидной терапии, длительно иммобилизированные пациенты, недавно родившие и кормящие женщины).

Для диагностики ОРВИ основополагающим является наличие катаральных изменений слизистой оболочки носа и ротоглотки. Симптомы заболевания:1) Интоксикационный синдром (гектическая или стабильно высокая лихорадка (выше 38,5С) более трех суток, головная боль, тошнота, рвота, снижение цифр АД).2) Нейротоксический синдром (адинамия или возбуждение, угнете-ние сознания, судороги, менингеальные знаки, очаговые симптомы).3) Признаки развития ОДН (приступы непродуктивного кашля, одышка, боль в грудной клетке, цианоз кожи и слизистых, появле-ние прожилок крови в мокроте, снижение SaO2).4) Катарально-респираторный синдром: (заложенность носа, риноррея (слизистые, слизисто-гнойные), першение и/или боль в горле, гиперемия ротоглотки, осиплость голоса, саднение по ходу трахеи, сухой надсадный кашель.5) Другие проявления: (инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит).

Для диагностики ГРИППА необходимо наличие минимум двух выделенных симптомов из каждого пункта.

Симптомы заболевания:1) Интоксикационный синдром:*быстрое повышение температуры тела выше 38°С, а также гектическая или стабильно высокая лихорадка (выше 38,5°С) более трех суток;*озноб;*головная боль, преимущественно в лобной области, боль в глазах;*боль в мышцах, тошнота, рвота, снижение цифр АД;*инъекция сосудов склер.2) Нейротоксический синдром *адинамия или возбуждение, *угнетение сознания, *судороги, *менингеальные знаки, *очаговые симптомы3) Катарально-респираторный синдром:*сухой надсадный кашель;*саднение по ходу трахеи;*першение в горле;*яркая гиперемия ротоглотки; *заложенность носа, риноррея (в первые часы может отсутство-вать).4) Признаки развития ОДН (приступы непродуктивного кашля, одышка, боль в грудной клетке, цианоз кожи и слизистых, появле-ние прожилок крови в мокроте, снижение SaO2).


10



НОВОСТИ

«Нобелевские лауреаты нынешнего года нашли совершенно новый принцип терапии рака. Аллисон и Хондзе показали, как различ-ные стратегии подавления «тормозов» иммунной системы могут быть использованы в лечении рака», — говорится в пресс-релизе комитета.

Открытия Эллисона и Хондзе в области иммунологии легли в основу нового метода лечения некоторых видов рака, ранее считав-шихся безнадежными.

Чаще всего злокачественные опухоли не распознаются им-мунной системой. В 1992 году Хондзе обнаружил на поверхности Т-лимфоцитов (клеток иммунной системы) молекулу белка PD-1, который раковые клетки блокируют и становятся «невидимыми» для иммунных клеток. Позже разработали антитела, блокирующие способность раковых клеток «выключать» PD-1, и тем самым воз-вращающие организму возможность распознавать и уничтожать злокачественные опухоли.

В 1995 году Эллисон впервые обнаружил Т-лимфоциты (CTLA-4), подавляющие Т-клетки. В следующем году команда ученых под руководством Эллисона разработала антитела, которые бло-кируют активность Т-лимфоцитов.

Таким образом, с помощью нового лекарства ученым удалось подавить несколько видов рака у мышей.

Во время клинических испытаний уровень выживаемости ока-зался намного выше прогнозируемого.

В 2012 году опубликовали результаты испытаний этого ме-тода на почти трех сотнях пациентов, больных разными типами рака. Значительное уменьшение объема опухолей зафиксировали у примерно трети пациентов с меланомой — одной из самых агрес-сивных форм рака, а также у 30 процентов людей, болевших раком почки.

Новым методом лечения рака заинтересовались крупнейшие фармацевтические компании мира. Ряд из них разработали ан-титела, блокирующие PD-1 и CTLA-4. Одна из таких разработок, CTLA-4 — антитело для лечения метастазирующей меланомы, помогло почти четверти пациентов продлить жизнь на три года после постановки диагноза, что признали большим успехом.

Многие специалисты по онкологическим заболеваниям отмеча-ли, что хотя еще остаются без ответа многие вопросы, связанные с иммунотерапией рака, речь идет о рождении принципиально новой парадигмы лечения.

Престижный научный журнал Science назвал новый подход в им-мунотерапии рака главным научным достижением 2013 года.

Тасуку Хондзе — японский ученый-иммунолог. Его научные ра-боты отмечены рядом наград, в том числе премией Роберта Коха, премией Вильяма Коли и императорской премией Японской акаде-мии наук.

Джеймс Элиссон — американский специалист по иммунотера-пии рака, профессор онкологического центра Техасского универси-тета. Он написал более 250 статей, опубликованных в ведущих научных журналах, и получил ряд престижных премий.

Американец заявил журналистам, что мечтал о награде, но не ожидал этого. «Невероятно. Я не знаю», — сказал он шведскому информационному агентству ТТ разбуженный утром в Нью-Йорке.

По его словам, награда стала для него неожиданностью. «Да, да. Я мечтал об этом. Но никогда не думал, что это произойдет. Ощущение, что произошло что-то большое», — сказал ученый.

Церемония награждения лауреатов пройдет по традиции 10 декабря, в день смерти Альфреда Нобеля.

Сумма каждой из Нобелевских премий в 2018 году составляет девять миллионов шведских крон (около миллиона долларов).

Олимп медицинской науки

ПО РАКУ — ИЗНОВОГО ОРУЖИЯ

ПЛАН ЭКСПОЗИЦИИ

Нобелевскую премию по медицине 2018 года при-судили за прорыв в лечении рака.

ОСНОВНАЯСЦЕНАВход

Зонафибрилляции

Светитнезнакомая звезда

Назадв будущее

Галерея«Аркадия»

Амбулаторныйкинотеатр

Книжнаялавка

Зонарегистрации

Входв зал

Тропа

знаний

Тропазнаний

Входв зал

Вход

Общественнаяприёмная

Клешняцепляется

за бюст

Меланколие – дульче мелодие

Сессия № 23 «Вчера – студенты, сегодня – терапевты поликлиники»

< Начало на стр. 9ник. Как сообщил Георгий Костюк, их сейчас четыре, а скоро будет пять. «Это не отдельно функционирующие психиатри-ческие кабинеты, которые существовали раньше, но не пока-зали свою эффективность. Только наличие психиатрической среды создает ту атмосферу, которая позволяет стабильно работать. Диспансерные модули – это 10-15 психиатров, ме-дицинских психологов, психотерапевты, которые трудятся в поликлинике», – пояснил он.

По словам Георгий Костюка, в тех поликлиниках, где соз-даны такие подразделения, отмечается значительный поток пациентов от врачей-терапевтов, кардиологов, улучшается психиатрическая помощь пациентам, которые ее традиционно недополучали.

В МОСКВЕ СОЗДАНЫ ВСЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЭФФЕКТИВ-НОЙ БОРЬБЫ С ИНСУЛЬТОМ

В Информационном центре Правительства Москвы 29 октября прошла пресс-конференция «Борьба с инсультом в Москве: Комплексный подход», приуроченная к Всемирному дню борьбы с инсультом. Участие в пресс-конференции приняли главный невролог Департамента здравоохранения Москвы Ни-колай Шамалов и директор НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского Сергей Петриков.

Как отмечалось в ходе встречи, в Москве созданы все усло-вия для эффективной борьбы с инсультом. Начиная от работы скорой помощи, которая при подозрении на инсульт в среднем приезжает к пациенту за 10,9 минуты, и, заканчивая самыми современными способами малоинвазивной методики удаления тромбов из артерий головного мозга, которая является в на-стоящее время наиболее эффективным способом лечения ише-мического инсульта.

– В Москве с 2017 года функционирует Инсультная сеть - комплекс из 9 медицинских организаций, в которых внедрен метод эндоваскулярного лечения больных с ишемическим ин-сультом. Благодаря налаженной маршрутизации пациентов от момента прибытия скорой на вызов и до начала операции при инфарктах и инсультах проходит не больше часа, – отметил главный невролог Департамента здравоохранения Москвы Ни-колай Шамалов. – Больничная летальность при инсультах сни-зилась почти в 2 раза – с 31,4% (в 2010 году) до 18,6% (в 2018 году), что соответствует ведущим европейским странам.

Как отметил директор НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского Сергей Петриков,региональный сосудистый центр на базе Склифа является головным центром городской ин-сультной сети. Врачи сосудистого центра используют самые современные технологии обследования, лечения и реабилита-ции больных с инсультом.

- В 2014 году в практику оказания помощи больным с ишемическим инсультом была внедрена процедура системной тромболитической терапии. Сегодня этот высокоэффектив-ный метод был применен при лечении более 120 пациентов. А с 2017 года специалисты сосудистого центра проводят тром-боэкстракцию – механическое удаление тромбов из артерий го-ловного мозга с помощью малоинвазивных методов, - отметил Сергей Петриков.

Также в ходе пресс-конференции были затронуты вопросы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди жите-лей столицы. В частности, как сообщили участники встречи, в Москве на базе поликлиник работает 97 школ профилактики инфарктов и инсультов и 72 кабинета вторичной профилакти-ки инфарктов и инсультов, в том числе 4 кабинета расположе-ны на территории ТиНАО.

МОСГОРДУМА: ВРАЧИ ДОЛЖНЫ СИСТЕМАТИЧЕСКИ ВЕСТИ В ШКОЛАХ УРОКИ ЗДОРОВЬЯ

Председатель комиссии столичного парламента по здра-воохранению и охране общественного здоровья Людмила Сте-бенкова выступила за внедрение в школах систематических уроков по здоровому питанию и образу жизни. Их должны про-водить врачи из отделения профилактики детских поликлиник.

Чиновник сослалась на зарубежный опыт. «Опыт Канады в проведении в школах профилактических уроков по здоровому питанию и образу жизни заслуживает большого интереса, было бы неплохо его внедрить и в наши школы в системном порядке. У нас сейчас такие уроки проходят, однако они не носят си-стемного характера», – заявила она.

Депутат напомнила о проведении в Москве подобных заня-тий для взрослых. Однако детский проект должен быть тща-тельнее проработан, уточнила депутат: «Это должно быть интересно и неформально, должна быть хорошая подача. У нас есть такие идеи, есть проект. То, что мы сделали для взрос-лого населения по здоровому образу жизни, мы планировали сде-лать и для детей в школах. Пока это в планах».

Занятия для детей должны проводить врачи из отделения профилактики детских поликлиник, но для этого необходимо проанализировать имеющиеся силы и ресурсы, считает Л.Сте-бенкова. «Детям нужно объяснять, почему здоровое питание – это важно. Надо правильно и грамотно рассказать. Дети у нас очень умные, все прекрасно понимают», – заключила депутат.


11



Диагноз – мой компас земной - Рубрификация диагноза, грамотное его оформление – неотъем-

лемая часть квалификации современного врача, - отметил, открывая конференцию, А. Вёрткин. – Нами было проанализировано 33 карты амбулаторных пациентов, на основании чего был сформулирован ряд замечаний.

- Нарушения рубрификации клинического диагноза.- Сокращения (ГБ, ПИКС, ХИГМ).- В клинический диагноз включают «атеросклеротический кар-

диосклероз», ССР, стенокардию.- Основной диагноз – гипертоническая болезнь, сахарный диа-

бет, мелкоочаговый кардиосклероз.- Не указываются стадии гипертонической болезни как фоно-

вого заболевания.- Не выносятся в клинический диагноз заболевания (осложне-

ния), указанные в МК (последствия ОНМК, тяжелая анемия, ФП, им-мобилизация и т.п.).

- Не указываются основные смертельные осложнения (ХСН, ФП, застойная пневмония). В осложнениях указывается «интокси-кация» при отсутствии указаний на инфекционно-воспалительное заболевание, онкопатологию.

- Нет чёткой градации тяжести НК, ДН (НК 2-3, ДН 2-3).- В сопутствующие заболевания включается осложнение ос-

новного (нефросклероз при СД, ГБ).Примечательно, что, наряду с недочётами, так или иначе случа-

ющимися на регулярной основе в клинической практике, рецензенты выявили и новые.

- При онкологических заболеваниях не отражена классификация ТNM.

- Фармакотерапия не соответствует клиническим рекомен-дациям, назначается без стратификации групп риска, отсутствие коррекции в зависимости от результатов лечения.

- Протоколы осмотров в поликлинике малоинформативны, не отражается динамика состояния и лечения, нет этапных эпикри-зов.

- Алкогольная интоксикация не рубрифицируется как фоновое заболевание.

Рак пятится вперёд

Онкология – не только бич, но и один из главных трендов клинической медицины на современном этапе. В экономически развитых странах именно злокачественные новообразо-вания лидируют в структуре общей смертности населения, обойдя на «крутом вираже» сердеч-но-сосудистые катастрофы. Более того, в этих государствах образовательная программа на предмет той или иной патологии включает в себя онкологический раздел. Иными словами, с раком в экономически развитых странах так или иначе сражаются клиницисты практически всех специ-альностей.

Что касается нашей страны, то одновремен-но со снижением показателей заболеваемости и смертности населения вследствие кардио-васкулярной патологии, рост диагностируемых всевозможных онкозаболеваний стремительно набирает обороты. Ярким подтверждением су-ществования обозначившейся парадигмы служит статистика, приведённая в ходе конференции.

- По материалам 300 аутопсий нами был составлен возрастной рейтинг заболеваний, ре-зультаты которого красноречиво демонстриру-ют тотальное доминирования злокачественных новообразований над остальными нозологиями, - акцентировал внимание аудитории А. Вёрткин. – Во всех возрастных группах (исследовались 300 умерших обоих полов в возрасте от 25 до 90 лет – Д. В.) пациентов обоих полов были выявле-ны онкологические заболевания, - констатировал профессор, в очередной раз напомнив коллегам, что одним из составляющих эффективной дея-тельности первичного звена оказания медицин-ской помощи населению является ориентация врачей на социально значимые заболевания, одно из главных мест в структуре которых на се-годняшний день занимает онкология.

Учат в школе, учат в школе, учат в шко-ле…

Под эгидой РОО «Амбулаторный врач» стартовал пилотный проект «Терапевт нашего времени». Главными задачами школы является отработка практиче-ских навыков (наряду с освоением фундаментальных знаний) прове-дения амбулаторного приёма по основным нозологиям на основании установленных алгоритмов (логических моделей) диагностики и лече-ния. Структуру школы составляют 4 модуля: очное обучение, самосто-ятельная подготовка с использованием электронного учебного курса на сайте РОО «Амбулаторный врач», индивидуальная консультация с преподавателем в режиме онлайн, а также подготовка портфолио клинических случаев из личной практики. Продолжительность школы составляет 36 часов.

- Наш «пилот» стартовал в Тюменской области, все амбулатор-ные медучреждения которой принимают в нём участие. Мы надеемся, что проект выльется в существенное и всестороннее улучшение ме-дико-социальных показателей региона, после чего «Терапевт нашего времени» будет экстраполирован и на другие субъекты РФ, - резюми-ровал А. Вёрткин.

В этой связи необходимо отметить, что 10 октября 2018 г. в Туле

состоялась юбилейная 50-я региональная научно-образовательная сессия «Амбулаторный приём», давшая старт очередному проекту РОО «Амбулаторный врач» – «Скрининг 6 социально значимых за-болеваний», основной целью которого является выявление наиболее распространённых в амбулаторно-поликлинической практике нозоло-гий на ранних стадиях, и как следствие, минимизация смертности и ин-валидизации населения. В рамках проекта, реализуемого на базе 14 медучреждений Тульской области, предполагается проведение скри-нинга пациентов посредством экспресс-анкетирования по риск-фак-торам следующих заболеваний: хроническая сердечная недостаточ-ность, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма, онкологические заболевания, а также различная патология опорно-двигательной системы.

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙОт редакции: отчёт о сессии «Амбулаторный приём» в Туле

сморите на нашем сайте ambulatory-doctor.ru.

Устами младенца

Bene dignoscitur – bene curatur

С ЧЕГО НАЧИНАЕТСЯ КЛИНИКА?

ПИЛИ СЛЕЗАМ НЕ ВЕРИТ

Обучаясь в медвузе на младших курсах, далеко не все поднимают: а зачем всё это? Например – анатомия. Объём – колоссальный, множество (как мне тогда думалось) совершенно ненужных нюансов, названий и т.д. «Да неужели мне эти знания помогут спасти чью-то жизнь?!», - резонно негодуют многие студенты. И даже на кафедрах патологических анатомии и физиологии в процессе изучения тех или иных морфологических и функциональных нарушений в организме у студентов редко формируется целостная картина о норме и патологии.

Этому способствует лишь обучение в клинике, где патологоанатом является источником истины для клинициста. Кто виноват в летальном исходе? Врач? Таблетки? Или просто, что называется, время пациента пришло? На этот вопрос может ответить только патологоанатом. И лишь с его помощью врач может осознать, где произошла ошибка, в дальнейшем не наступая на эти «грабли». Патология сегодня – это единственная клиническая специализация, являющая-ся отправной точкой для развития медицинской науки.

Мало кто знает, что постановка морфологического диагноза – это многоэтапный индивидуализированный процесс, при котором учитывается множество факторов, в том числе и развернутая клиническая информация, вот почему так важно взаимодействие патоморфолога и клинициста. Патология и клинические дисциплины не могут развиваться па-раллельно, не пересекаясь друг с другом, иначе появляется провал в понимании клиницистами патологических ответов.

На протяжении многих лет каждая утренняя конференция в клинике под руководством профессора А. Л. Вёрткина начинается с разговора с патологоанатомом, поскольку, к сожалению, больные умирают, а на следующий день мы показы-ваем презентации с фотографиями секций, которые комментирует патологоанатом. Обсуждение проводится совмест-но с клиницистами и представителями лабораторных служб путём анализа всех материалов клинического обследова-ния больного, в том числе результатов использовавшихся методов лабораторного исследования. При этом критически рассматриваются лечебные мероприятия в плане их адекватности и своевременности, выявления побочных эффектов медикаментозной и интенсивной терапий и др.

В результате этого происходит не только улучшение практической составляющей знаний врачей и осуществления контроля качества лечебно-диагностической работы, но и сокращается количество расхождений. Это доказывает необ-ходимость непрерывного диалога между клиницистами и морфологами

Заметки на поликлинических поляхВ ГКБ им. С. И.Спасокукоцкого Департамента

здравоохранения Москвы состоялась очередная клинико-анатомическая конференция, посвящён-ная разбору умерших вне стационара больных Се-верного административного округа столицы. По традиции аудиторию мероприятия составили ру-ководители поликлиник и амбулаторных центров САО, приглашённые руководители амбулаторных медучреждений из Южного, Юго-Восточного и Юго-западного столичных округов, а также пред-ставители Дирекции по координации деятельно-сти медицинских организаций ДЗМ. Мероприятие по обыкновению состоялось под председатель-ством директора терапевтической клиники и за-ведующего кафедрой терапии, клинической фар-макологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова, руководителя Общества «Амбулаторный врач», профессора, заслуженного деятеля науки РФ, Аркадия ВЁРТКИНА.

Анастасия КЕБИНА, клинический ординатор

II года обучения

Александра СЫЧЁВА,клинический ординатор

II года обучения

Терапевтическая клиника и кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова

ПАЦИЕНТ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ У ТЕРАПЕВТА

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ (ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ) –характеризуется появлением бесконтрольно делящихся клеток, способных к инвазии в прилежащие ткани и метастазированию в отдаленные органы.

Паранеопластический синдром (ПС) – комплекс клинических и лабораторных призна-ков онкологического заболевания, не связанных с ростом первичного новообразования и появлением метастазов. Чаще развивается при лимфомах, раке молочной железы, легкого, яичников, желудка, ПЖЖ.Клинические проявления ПС – рецидивирующий кандидоз или герпес, высыпания по типу крапивницы, тяжелый кожный зуд, паранеопластическая пузырчатка, тромбофле-бит, периферические нейропатии, вторичный амилоидоз, гипертрофическая остеоар-тропатия, некротизирующий васкулит.

ОБЩИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Рак у близких родственников Возраст 50 лет и старше Курение, злоупотребление алкоголем Проф. вредности: радиационный фон, химические агенты Неблагоприятные экологические условия проживания Ожирение Первичный и вторичный иммунодефицит Наличие предраковых заболеваний

КРАСНЫЕ ФЛАГИ• прогрессирующее похудание• синдром «малых признаков»• хронический кашель • кровохарканье• быстро нарастающий, рецидивирующий, геморрагический

плевральный выпот• «затяжное», рецидивирующее течение пневмонии• появление, изменение внешнего вида, быстрый рост «родинок»• «незаживающие» язвы кожи, слизистых• обнаружение опухоли (молочные железы, лимфоузлы, подкож-

ные образования, щитовидная железа)• пальпируемые образования в брюшной полости

• острый полиартрит у Ж • длительный субфебрилитет• лихорадка при исключении инфекционных и инфекцонно –

воспалительных заболеваний• выделения из влагалища, особенно в постменопаузе• осиплость голоса• дисфагия• болевой синдром неустановленной этиологии• анемия• лейкопения• гематурия

** Эффективность массового ПСА-скрининга рака простаты не доказана, статистически достоверной разницы между группой скрининга и контрольной в смертности от рака простаты и в общей смертности.

Опухоль Метод скрининга Контингент обследуемых Частота исследования

Рак шейки матки Тест Папаниколау или цитологический мазок

Женщины в возрасте 25–69 лет

Один раз в 3 года

Рак молочной железы

СамообследованиеУльтразвуковое исследова-ние молочных железМаммография

Женщины в возрасте 40–69 лет


Рак желудка/колеректальный

рак

Анализ кала на скрытую кровь, при положительном тесте – эзофагогастродуо-деноскопия, колоносколпия с биопсией

Возраст 55–69 лет Один раз в 2 года

Рак легкого Низкодозовая спиральная компьютерная томография

Мужчины и женщины от 55 до 60 лет, имеющие стаж курения 20 лет и более

В группах риска ежегодно

Рак простаты ПСА**

При обращении пациента в ЛПУ, после получения боль-ным подробной информации об этом диагностическом методе


СКРИНИНГ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ


12



«Вчера – студенты, сегодня – терапевты поликлиники»

НАУЧНАЯ ПРОГРАММА6 ноября 2018 г., Москва, ул. Новый Арбат, д.36, Малый конференц-зал.

08.00 Регистрация.

8.30-9.30

Клинико-анатомическая конференция на тему: «Анемия в практике терапевта».Сопредседатели: профессор Верткин А.Л., профессор Зайратьянц О. В.На разборе конкретного больного и результатов аутопсии будут рассмотрены вопросы классификации и основных проявлений анемии, клинических рекомендаций по ведению больных с целью профилактики острых сердечно-сосудистых осложнений на амбулаторном этапе

9.45-10.00 Перерыв, посещение выставки и специальной экспозиции «Парк амбулаторного периода».

10. 00 -10.15 Открытие сессии и презентация новых материалов РОО «Амбулаторный врач».

10.15-10.45Доклад Зырянова С. Г. на тему: «Что должен знать терапевт об антибактериальной терапии?»В докладе будет представлен алгоритм выбора антибактериальных препаратов на амбулаторном этапе при самых распространенных за-болеваниях.

10.45-11.15 Доклад Рачина А. П. на тему: «Современные возможности санаторно-курортного лечения терапевтических больных».

11.15-11.35Доклад Сапелкина С. В. на тему: «Пациент с хроническими заболеваниями вен - как нам его лечить? Позиции новых Российских рекомен-даций (2018)».

11.35-11.55Онкологический час и презентация кабинета «Рак молочной железы», диалог онколога и терапевта Онкологический час и презентация кабинета «Рак молочной железы», диалог онколога и терапевта.Профессор Генс Г. П., Профессор Верткин А. Л.

11.55-12.40«Комплексное введение пациентов с АГ и СД 2 типа»: взгляд эндокринолога и кардиолога».Бондаренко И. З., Шамхалова М. Ш.

12.40-13.05 Доклад профессора Стародубовой А. В. «Что должен знать терапевт о питании соматических больных».

13.05 -13.30 Кофе-брейк, посещение выставки и «Парка амбулаторного периода».

13.30 -15.00

«Сердце, тебе не хочется покоя», но забота необходима».Профессор Верткин А. Л. «Просто о сложном: бронхиальная астма в практике амбулаторного терапевта».Профессор Вёрткин А. Л. «Время открывает истину: причины и последствия боли в спине – что нужно знать и уметь терапевту» Профессор Гайдукова И. З.

15.00-15.30Респираторный дуплет: ХОБЛ и БА.Профессор Верткин А. Л.Проф. Осипов Л. В. «Новые технологии в небулайзерной терапии».

15.30-15.50Урсодезоксихолевая кислота в терапии сопутствующей патологии при неалкогольной жировой болезни печени и алкогольной болезни печени.Профессор Махов В. М., Балахонов А. А.

15.50-16.10Глазные заболевания, наиболее часто встречающиеся в работе врача общей практики.Профессор Малишевская Т. Н.

16.10-16.25Пациент с расстройством сна на амбулаторном приеме. Что можно сделать за 15 минут?Профессор Бузунов Р. В.

16.25-17.30

Семинар: В помощь молодому терапевту поликлиники.Мастер класс — презентация первого образовательного симуляционного класса для врачей и пациентов поликлиник (на приме-рах социально-значимых заболеваний «Часовым полагается смена»Дежурства в поликлинике на «неотложке».Посвящается 120-летию со основания скорой и неотложной медицинской помощи.Основные синдромы и алгоритмы ведения больных с неотложными состояниями.Модератор: профессор Верткин А. Л.Участники: Носова А. В, Седякина Ю. В., Силина Е. Г.

17.30

ЗАКРЫТИЕ СЕССИИ

Очередные книжные новинки из серии «Библиотека амбулаторного врача»: Клинические диалогиГазета «Амбулаторный прием» выпуск 21.

Маршруты образования:•«Основные синдромы и симптомы»: Олигурия.•«Как посмотреть больного за 12 минут»: Антибиотик-ассоциированная диарея.•«Оптимизация амбулаторного приема»: Бронхиальная астма.•«Пропедевтика внутренних болезней»: Гепатомегалия.«Алгоритмы по диагностике и лечению больных с социально значимыми заболеваниями»:•Пациент с хронической ишемий головного мозга.•Пациент с подозрением на рак молочной железы.•Гликемия в практике терапевта.Газета «Амбулаторный прием» Выпуск №21

Электронная книга из серии «Жизнь замечательных врачей»: «Основы нефрологии» Е. М. Тареев, Москва, 1972

Кабинет врача терапевта поликлиники:• Клешня цепляется за бюст.• Светит незнакомая звезда.• Зона фибрилляции.• Меланколие – дульче мелодие.

Date post:	26-Apr-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	18 times
Download:	0 times

По свежим следам АМБУЛАТОРНЫЙ КАЛЕЙДОСКОП ·...

Documents