ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Г. Д . К А М И Н С К И Й , Д . М . Н . , Н М И Ц ФТ И З И О П УЛ Ь М О Н ОЛ О Г И И И И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Х

З А Б ОЛ Е В А Н И Й М И Н ЗД РА В А Р О СС И И

КАСКАД МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В РФ

354507

397208

438406 469412

503724

564710

613243

665160

742631

824706 844316

808823

218827 253417

283380 315514

354469

392170 403592 431194

490365

545465

611240 631879

14681 31305

46786 60160 72531 94188

115389 141869

178711

216981

259787

319613

9543 20348 30879 33088 39167 55571 66926

86540 112588

149717

195173 229198

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

800000

900000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Абсолютные значения (человек)

Люди, живущие с ВИЧ Под диспансерным наблюдением на конец года

Число лиц, получающих АРТ Неопределяемая вирусная нагрузка

38% 36% 35% 33% 30% 31% 34% 35% 34% 34%

28% 22%

58% 56%

54% 54%

56% 53% 47% 43% 42% 40%

42%

39%

1% 3%

4% 6% 7% 7% 8%

8% 9%

8%

8%

11%

3% 5% 7% 7% 8% 10% 11% 13% 15% 18% 23%

28%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Относительные значения

Не взятые на диспансерное наблюдение Не получающие АРТ

Получающие АРТ с определяемой нагрузкой Получающие АРТ с неопределяемой нагрузкой

П О Д А Н Н Ы М Ф О Р М Ы Ф Е Д Е Р А Л Ь Н О Г О Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н О Г О С Т А Т И С Т И Ч Е С К О Г О Н А Б Л Ю Д Е Н И Я № 6 1

ОХВАТ АРТ ОТ ДИСПАНСЕРНЫХ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОКРУГАХ ПО ДАННЫМ ФР

ВИЧ

> 50%

< 50 %

ОХВАТ АРТ ОТ ДИСПАНСЕРНЫХ ПО СУБЪЕКТАМ

30-40% 40-50% 50-60% >60%

ТРИ БЕСПРЕЦЕНДЕНТНЫЕ ПРОГРАММЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЮ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

14681

31305

46786

60160

72531

94188

115389

141869

178711

216981

259787

319613

2100 3400 6933 10451 14242 20483 19965 22045

27900

83108 108728

113389

14,1

15,7

16,3

17,4 17

16,5

17,6

17,9

19,4

20,5 21,4

23,5

10

12

14

16

18

20

22

24

26

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

До

ля

об

след

ова

нн

ого

нас

елен

ия

Чи

сло

пац

иен

тов

ЧТО СДЕЛАНО И ЧТО НАДО СДЕЛАТЬ (НПД – НИЗКОПОРОГОВЫЙ ДОСТУП)

№ п.п.

Наименование программы

Есть Надо сделать

1 Тестирование Сеть кабинетов тестирования

Аутрич кабинеты НПД

2 Лечение Сеть центров лечения

Кабинеты лечения НПД

3 Профилактика туберкулеза и других

вторичных заболеваний

Рост объемов профилактики

Рецептурная выдача профилактики по месту получения АРТ

БЕСПРЕЦЕДЕНТНЫЕ ПРОГРАММЫ СКРИНИНГОВ

46,9

54,6 61,7

70,8 75 74,7

79,4 81,2 81,7 81,3

92,3 92,3

72,8 76,1

82 77,9 78,7 79,1 81,9 82,7 84,1 84,3 85,3 85

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Относительные значения (%)

Доля пациентов, находящихся на учете на конец года, обследованных на туберкулез

Доля пациентов с туберкулезом на учете на конец года, обследованных на вич

Ф Е Д Е Р А Л Ь Н О Е С Т А Т И С Т И Ч Е С К О Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Е , Д А Н Н Ы Е О . Б . Н Е Ч А Е В О Й , 2 0 1 8

РЕЗУЛЬТАТЫ СДЕРЖИВАНИЯ КОИНФЕКЦИИ ВИЧ ТБ

10694 11307

12751

14062 14571

14083

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

2012 2013 2014 2015 2016 2017

Больные ВИЧ-инфекцией, заболеваемость туберкулезом

Заболели туберкулезом: система МЗ РФ

Заболели туберкулезом: ФСИН

Инфицированные ВИЧ (В20-В24 + Z21), впервые заболевшие туберкулезом

25876

28382

31763

34988 36647

35623

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

2012 2013 2014 2015 2016 2017

Больные ВИЧ-инфекцией, пораженность туберкулезом

Болеют туберкулезом: система Минздрава России

Болеют туберкулезом: ФСИН

Инфицированные ВИЧ (В20-В24 + Z21), болеющие туберкулезом, на 31 декабря

П О Д А Н Н Ы М Ф О Р М Ы Ф Е Д Е Р А Л Ь Н О Г О Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н О Г О С Т А Т И С Т И Ч Е С К О Г О Н А Б Л Ю Д Е Н И Я № 3 3

ТБ РАЗВИВАЕТСЯ НА ФОНЕ ПОЗДНЕЙ ПРЕЗЕНТАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

21,3% 27,1%

76,2% 71,5%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

2016 2017

Доля пациентов с CD4 менее 350 кл/мкл среди выявленных Доля пациентов с CD4 менее 350 кл/мкл среди заболевших ТБ

В 2017 – 2018 ГОДАХ МИНЗДРАВ РОССИИ ПРИНЦИПИАЛЬНО ИЗМЕНИЛ

ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ НАДЗОРА ЗА СОЦИАЛЬНО

ЗНАЧИМЫМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ДО 2017 ГОДА – СБОР ИНФОРМАЦИИ НА

ОСНОВЕ ОТЧЕТНЫХ ФОРМ

С 2017 ГОДА – ПЕРЕХОД НА

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ РЕГИСТРЫ

ОТЧЕТНЫЕ ФОРМЫ

• Собираются в бумажном виде, большая часть ежегодная

• Данные привязаны к субъекту Российской Федерации

• Каждое ведомство собирает данные отдельно

ТИПЫ СЛЕЖЕНИЯ ЗА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ И СМЕРТНОСТЬЮ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ РЕГИСТРЫ

• Ведется в ежедневном режиме – существенно повышает оперативность эпиднадззора

• Данные привязаны к адресу пациента, что позволяет через код ОКТМО рассчитать показатели по муниципалитетам

• Предусмотрены импорты официальных российских баз данных (пенсионного страхования, актов гражданского состояния, медицинских организаций, врачей и др.)

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ РЕГИСТРЫ– ЭТО МАСШТАБНЫЙ ПРАВИТЕЛЬСТВЕННЫЙ ПРОЕКТ

• Количество точек доступа ФР ВИЧ 9528, защищенных VIPNet.

• Защищенные точки установлены даже в самых удаленных уголках России (Чукотка)

• Количество открытых регистровых записей в ФР ВИЧ 707 978 человек

Модуль учета больных коинфекцией предусмотрен в федеральном регистре ВИЧ и федеральном регистре больных туберкулезом и доступен для внесения обеими службами

Федеральный регистры лиц, инфицированных ВИЧ, и лиц, больных туберкулезом

МОДЕЛЬ ФОРМИРОВАНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ КОИНФЕКЦИЕЙ

• Охват АРТ

• Пораженность ВИЧ

• Пораженность ТБ

• Уровень CD4+ Т-лимфоцитов при выявлении больного ВИЧ

ВНЕДРЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ

ТЕХНОЛОГИЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ВИЧ С ПРОЯВЛЕНИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГИХ ВТОРИЧНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ ВИЧ-

ИНФЕКЦИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЗДНЕЙ ПРЕЗЕНТАЦИИ

ТРЕБУЕТ ИСПОЛНЕНИЯ СЛОЖНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ,

НАПРАВЛЕННЫХ НА СОХРАНЕНИЕ ЖИЗНИ

ПАЦИЕНТА

В настоящее время в федеральных НИИ и учреждениях здравоохранения субъектов имеется достаточная коечная мощность для лечения больных с коинфекцией ТБ ВИЧ

СОЗДАНИЕ И КОСТРУИРОВАНИЕ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ МАКСИМАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Ралтегравир этравирин ламивудин

Бидаквилин, тиразидон, моксифлоксацин, линезолид

Эффективность, мутационная защищенности, биодоступность

РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ОПРЕДЕЛЕНЫ СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ -ИНФЕКЦИЕЙ

• КУМ, ЛЮМ, генетика (ПЦР), КТ, МСКТ, многократный посев

• Получение бронхиального лаважа, биоптата, удаленные

лимфоузлы, кровь, ликвор, плевральный экссудат,

перитонеальная жидкость, моча, кал.

• IGRA тесты из вторичных сред (ликвор, плевральный,

перитонеальный экссудат)

МЕРОПРИЯТИЕ ПО СНИЖЕНИЮ ЛЕТАЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ КОИНФЕКЦИЕЙ С АГРЕССИВНЫМ ТЕЧЕНИЕМ

• Четкие критерии (case definition) тяжелого состояния. Состояние должно

быть расценено как «тяжелое» при наличии хотя бы одного из следующих

четырех признаков: невозможность передвигаться без посторонней

помощи, ЧД 30 в мин. и более, пульс 120 в мин. и более, лихорадка 39ºС и

выше (рекомендации РОФ).

• С учетом распространенности молниеносных форм агрессивного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией такому больному незамедлительно должны быть сделана КТ и положенный набор исследований и (не дожидаясь результатов) назначен пробный курс интенсивной химиотерапии

НОВЫЙ СТАНДАРТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

• Гемокультиваторы

• Автоматические микробиологические анализаторы

• Быстрое определение чувствительности к антимикробным препаратам

НОВЫЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ

• Лечение туберкулеза в соответствии со спектром устойчивости

• Лечение коморбидных вторичных заболеваний этиотропными средствами, направленными строго на выделенный возбудитель

• Видеогастроскопические, видеобронхоскопические вмешательства (эндопросветная хирургия с визуализацтей на мониторе)

• Эндоскопические, видео-ассистированные торакоспические, интраоперационно рентген-контролируемые вмешательства

• Подбор схем антиретровирусной терапии с учетом лекарственных взаимодействий

ВЫВОДЫ

• В России произошло сдерживание распространения коинфекции ТБ ВИЧ, налажена структура медицинской помощи.

• Снижение летальности больных коинфекцией осуществляется на основе взаимодействия федеральных институтов и учреждений здравоохранения субъектов РФ

• Надзор на основе регистров позволяет выровнять условия оказания медицинской помощи и обеспечить снижение летальности, заложенное в указах Президента