37ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 1

Nuevas perspectivas en la psicopatología de los trastornos esquizofréni-cosNew perspectives on the psychopathology of schizophrenic disorders

M.J. Cuesta, V. Peralta, J.F. Serrano

Unidad de Psiquiatría. Hospital Virgen del Cami-no. Pamplona.

Correspondencia:Dr. Víctor Peralta MartínUnidad de PsiquiatríaHospital Virgen del CaminoIrunlarrea, 431008 PamplonaTfno. 948 422488Fax 948 429924

ANALES Sis San Navarra 2000, 23 (Supl. 1): 37-50.

RESUMENEn el presente artículo tratamos de describir la evo-

lución que ha tenido lugar en el estudio de la psicopato-logía de los trastornos esquizofrénicos, desde la aplica-ción del método anatomoclínico hasta los nuevos mode-los dimensionales. Destaca la perdurabilidad de la deli-mitación establecida por Kraepelin entre las PsicosisManiaco-Depresivas y la Demencia Precoz y la subclasi-ficación en cuatro formas, paranoide, hebefrénica, cata-tónica y simple, a pesar de haberse demostrado la insu-ficiencia de estas clasificaciones para explicar la evolu-ción clínica de los trastornos esquizofrénicos.

Hace 25 años se introdujo un nuevo enfoque dico-tómico positivo/negativo, clasificatorio de síntomas ytrastornos, que permitió el desarrollo de instrumentosde evaluación de síntomas. Los análisis factoriales lle-vados a cabo con las distintas escalas, encontraronque los síntomas se agrupaban en torno a tres o másfactores o síndromes dimensionales. Esta aproxima-ción dimensional es la que está guiando la mayoría delas investigaciones sobre esquizofrenia en los últimosaños. Se destaca también la importancia de otrasdimensiones clínicas de gran valor en el trastornoesquizofrénico, que quedaron postergadas por los ins-trumentos de medida que se desarrollaron. Se delimi-tan las tendencias actuales en la investigación psico-patológica de la esquizofrenia, con la ventaja que ofre-cen los enfoques dimensionales.

Palabras clave: Esquizofrenia. Psicopatología.Dimensiones. Categorías.

ABSTRACT In this paper the evolution that has taken place in

the study of the psychopathology of schizophrenicdisorders is studied from the application of theanatomo-clinical method to the new dimensionalmodels. What is striking is the durability of thedemarcation established by Kraeplin between Manic-Depressive Psychosis and Dementia Praecox, and thesubclassification in four forms - paranoid, hebephrenic,catatonic and simple - in spite of the demonstration ofthe insufficiency of these classifications for explainingthe clinical evolution of schizophrenic disorders.

25 years ago a new positive/negative dichotomicfocus was introduced for the classification of symptomsand disorders, which made it possible to develop thetools for evaluating symptoms. Factorial analysescarried out using the different scales found that thesymptoms were grouped around three or more factorsor dimensional syndromes. This dimensional approachis what has guided the greater part of research intoschizophrenia in recent years. Attention is also drawn tothe importance of other clinical dimensions of greatvalue in schizophrenic disorder which were passed overby the measurement tools that were developed. Presenttendencies in psychopathological research intoschizophrenia are delimited, with the advantage offeredby dimensional approaches.

Key words: Schizophrenia. Psychopathology.Dimensions. Categories.

INTRODUCCIÓN

Desde la Psicopatología al conceptoPositivo/Negativo

Los trastornos psiquiátricos (TP) secaracterizan por su gran heterogeneidad.La aplicación del modelo anatomoclínico adichos trastornos supuso un gran avancehacia la concepción que actualmente setiene de los mismos. El modelo anatomo-clínico fue originalmente propuesto paralas enfermedades médicas y se fundamen-taba en la existencia una interrelaciónespecífica entre las manifestaciones exter-nas (síntomas y signos) y el substratopatológico o interno de la enfermedad. Elmétodo de exploración del modelo anato-moclínico en el campo de los TP fue lasemiología psiquiátrica, que por analogíacon la somática, se desarrolló sobre todoen el ámbito de la psiquiatría francesa a lolargo del siglo pasado y principios delactual. La semiología, o “notación precisade los signos que componen los cuadrosclínicos de la enfermedades mentales y

permiten su diagnóstico y pronóstico”, enla definición de Ey1, se convertiría en elmétodo por excelencia de exploración delos TP. Posteriormente y a partir de lainfluencia de Jaspers2 la psicopatología, yadefinida como el ordenamiento metodoló-gico del acontecer psíquico anormal entodas sus dimensiones, ha venido a susti-tuir y englobar a la antigua semiología, sinque existan unas delimitaciones netasentre ellas. La exploración psicopatológicaasí definida no es un método ateórico deexploración sino que recoge los síntomas ysignos de los trastornos de una formaestructural, es decir, organizada en fun-ción de las hipotéticas funciones mentalessubyacentes (pensamiento, sensopercep-ción,... etc). Ésta es una característica quela diferencia de la semiología, que seríauna recogida de los signos observablesque presentan los pacientes, y de la psico-patología fenomenológica que tamiza larecogida de los síntomas y signos a travésdel proceso de empatización con lospacientes (Tabla 1).

Los trastornos esquizofrénicos (TE)son probablemente, dentro del conjuntode los TP, aquéllos donde se manifiestauna mayor variedad y riqueza en la expre-sividad sintomatológica. Esto conlleva quesean definidos de forma politética, esdecir, que se definan de acuerdo a sus múl-tiples características. Esta definición haprecisado de la aplicación de métodos cla-sificatorios o nosotáxicos complejos quese han sucedido de frecuentes revisiones ycambios.

Sin embargo, se pueden destacar doshilos conductores en la nosología de losTE que no han variado significativamentecon el paso del tiempo. En primer lugar, la

delimitación establecida por Kraepelin3

entre el grupo de las Psicosis Maníaco-Depresivas (PMD) y la Demencia Precoz.Bleuler4 asumió también esta delimitacióna pesar de que su visión conceptual y fun-cional fuera diferente de la postulada porKraepelin respecto de la Demencia Pre-coz. Esta delimitación entre los grandesgrupos de psicosis se sigue manteniendoen la actualidad a pesar de que haya sidopreciso incluir un grupo de trastornosmixtos o Esquizoafectivos5, ya quemuchos pacientes no se podían clasificaren un solo grupo diagnóstico, y a pesar deque no haya podido ser validada estadísti-camente6.

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Tabla 1. Métodos de evaluación de síntomas y signos derivados de las enfermedades mentales.

Semiología Notación precisa de los signos que componen los cuadros clínicos de las enfermedades mentales y permiten su diagnóstico y pronóstico

Psicopatología Estudio sistemático de las experiencias anómalas, la cognición y la conducta

Psicopatología Es la observación y categorización de las experiencias subjetivas anóma-fenomenológica las y su representación en las conductas

El segundo hilo conductor respecto dela nosotaxia de los TE se refiere a su sub-clasificación en las cuatro formas caracte-rísticas: paranoide, hebefrénica, catatóni-ca y simple. Tampoco se han demostradosuficientemente ni su validez7 ni su estabi-lidad8.

Si revisamos someramente lo sucedidoen otros sistemas nosográficos de los TP,veremos que estos dos hilos conductorestambién se han mantenido más o menosimplícitamente. La clasificación de los TEde la escuela francesa en formas delirantesagudas, psicosis esquizofrénicas y psico-sis delirantes crónicas, de gran valor en lapráctica, quedó reducida a una influenciaparcial en la comunidad francófona. Eneste sistema clasificatorio se mantiene ladelimitación con las psicosis afectivas ytambién se siguen proponiendo las cuatroformas para la esquizofrenia crónica. Porotra parte, la clasificación desarrolladapor la escuela de Wernicke, Kleist y Leon-hard basada en la tipificación de Esquizo-frenias sistemáticas y no sistemáticas,junto con las psicosis cicloides diferencia-das de las afectivas también delimita lasesquizofrenias de las psicosis afectivas ypresenta tres de las cuatro formas en lasesquizofrenias sistemáticas, incluyendo laforma simple dentro de las hebefrénicas9.

Paralelamente a la subclasificación encuatro formas esquizofrénicas, y en partedebido a sus insuficiencias para explicar laevolución característica de los TE en fasesactivas o brotes y fases deficitarias, se hanformulado modelos principalmente dicotó-micos para su clasificación que han tenidogran aplicabilidad para la práctica clínica.De todos los modelos dicotómicos, la cla-sificación basada en la introducción de losconceptos de síntomas positivos y negati-vos ha supuesto un gran hito conceptual yha persistido paralelamente a la clasifica-ción tipológica clásica en los últimos 20años, desbordando el campo de la investi-gación hasta hacerse presente en el len-guaje clínico de los psiquiatras.

Historia de los términos Positivo yNegativo

La historia conceptual de los términospositivo y negativo ha sido descrita funda-mentalmente por Berrios10,11, aunque tam-

bién son relevantes otras aportaciones12.Ha habido un gran debate sobre si estaterminología en su concepción actualdebería atribuirse al neurólogo J.H. Jack-son13, o a su coetáneo J.R. Reynolds.Ambos autores emplearon estos términospara describir estados clínicos asociadosa diferentes procesos funcionales. Desdeuna perspectiva jerárquica y funcionalJackson defendía que los síntomas negati-vos se producían como efecto directo de lalesión, ya que provocaban un déficit o anu-lación de la función. Como consecuenciase desinhibirían procesos funcionales másarcaicos, que serían los síntomas positi-vos. Por lo tanto, existiría una interdepen-dencia funcional y jerárquica entre ambostipos de síntomas. Sin embargo, para Rey-nolds los síntomas negativos se producirí-an por déficit energético o del tono vital, ylos positivos por un exceso de los mismos,sin que fuese necesaria su asociación fun-cional ni una relación jerárquico-estructu-ral entre ellos. En la terminología actual,los conceptos positivo y negativo sola-mente hacen referencia a la exageración deuna función o comportamiento que unsujeto normal no presenta, y a la ausenciao déficit de la función o comportamiento.

La escuela anglosajona moderna14 revi-talizó estos conceptos en el contexto delos síntomas esquizofrénicos, aunque eluso de los conceptos de positivo y negati-vo no implicaba necesariamente la acepta-ción de los conceptos de Jackson en susentido original. Previamente, a finales delos 50, algunos autores como Venables yWing manejaron conceptos muy próximosa los de positivo-negativo, aunque con otradenominación (actividad-retraimiento)15.

En 1974, Strauss, Carpenter y Bartkollevaron a cabo un estudio dirigido a lacomprensión de la relación entre los sínto-mas y el concepto de esquizofrenia. Partie-ron del modelo anatomoclínico de enfer-medad basado en la aceptación implícitade que los síntomas son las manifestacio-nes externas de los trastornos esquizofré-nicos y de que dichas manifestacionessirven para identificar los procesos patoló-gicos subyacentes. Concluyeron que lasmanifestaciones de los trastornos esquizo-frénicos pueden agruparse en tres gruposde síntomas: síntomas positivos (delirios,alucinaciones, comportamientos catatóni-

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cos y algunas formas de trastornos forma-les del pensamiento, como la distraibili-dad), con poco poder predictivo sobreevolución y antecedentes familiares; sínto-mas negativos (afecto embotado, apatía yalgunas formas de trastornos formales delpensamiento, como el bloqueo), grupo desíntomas relacionados con la cronicidaddel trastorno; y trastornos de las relacio-nes personales, que se evidenciaría comouna dimensión relativamente independien-te de las dos anteriores. Estos tres proce-sos se relacionarían con alteraciones sub-yacentes diferenciadas. Además, comocontribución marginal al estudio pero degran interés para la psicopatología actual,encontraron que la falta de conciencia deenfermedad no se podía englobar en nin-

guna de estas tres dimensiones mencio-nadas16.

Posteriormente, Crow en su clasifica-ción de los trastornos esquizofrénicos,incluyó los síntomas positivos comocaracterísticos de las esquizofrenias tipo Iy los síntomas negativos en las esquizofre-nias tipo II17. Por su parte Andreasen yOlsen desarrollaron unos criterios clínicosespecíficos, dependiendo de la intensidadde los síntomas positivos y negativos parala clasificación de los trastornos en tresgrandes grupos: esquizofrenia positiva,negativa y mixta. La dicotomía positivo-negativo se planteó ya desde sus orígenescon una finalidad clasificatoria de los tras-tornos esquizofrénicos y como método decuantificación de los síntomas18,19 (Tabla 2).

Aproximaciones categoriales y dimen-sionales

Los sistemas tipológicos se derivanprincipalmente de los modelos médicos ypropugnan la existencia de enfermedadesdiscretas20 presuponiendo una patofisiolo-gía o etiología diferente para cada enfer-medad. Es un sistema clasificatorio concategorías excluyentes. Para el caso de ladistinción positiva-negativa, las esquizo-frenias se clasificarían en los dos gruposexcluyentes y se les atribuiría una patofi-siología o etiología diferente. Sin embargo,no se ha demostrado que tal delimitaciónrefleje una etiología diferente, ni que losgrupos sean estables en el tiempo, ni tam-poco se ha solucionado la elevada propor-ción de casos mixtos al ser clasificados deesta forma. Muchas de estas dificultadeshan provocado que esta clasificación hayacaído en desuso. Realmente más que unmodelo dicotómico fue en su origen unmodelo de tres categorías ya que contem-plaba un grupo mixto cuando se cumplían

las características de ambos grupos. En unestudio propio21 encontramos que sobre115 pacientes esquizofrénicos el grupomixto lo conformaban más del 50% de lospacientes (n=61, 53%).

Por otro lado, los sistemas dimensiona-les provienen originalmente de la psicolo-gía y las dimensiones son continuas, clasi-ficándose los síntomas, no los pacientes.Las dimensiones no son excluyentes y pue-den ser aditivas. Estos sistemas planteanproblemas a la hora de delimitar los tras-tornos, pero dan una imagen más real delos cuadros clínicos que presentan lospacientes. El modelo dimensional precisade escalas de cuantificación específicas yno sirve para finalidades diagnósticas.

El enfoque dimensional sobre los sínto-mas positivos y negativos ha sido el másdesarrollado y el más influyente en la clíni-ca e investigación de los trastornos esqui-zofrénicos. Ha redundado de forma prove-chosa para la exploración psicopatológicade los pacientes psicóticos ya que se han

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Tabla 2. Concepto funcional asociado a los síntomas positivos y negativos.

Strauss et al.14 Procesos semiindependientesCrow17,85 Evolucionó desde una concepción de procesos independientes a

procesos semiindependientesAndreasen13,56 Similar evolución conceptual a la de Crow, desde procesos

independientes a semiindependientes

desarrollado numerosos instrumentos deevaluación a partir del modelo de sínto-mas positivos y negativos.

Instrumentos de evaluación de lossíntomas positivos y negativos

Existen diferentes instrumentos para laevaluación de síntomas positivos y negati-vos que pueden clasificarse de una formasinóptica según el método empleado parala evaluación y en función del tipo de sín-tomas que incluyan.

Debido a su origen, la mayor parte delos síntomas positivos y negativos se pue-den evaluar mediante inventarios psicopa-tológicos generales, como el AMDP22 y elCPRS23. También se pueden evaluar me-diante las entrevistas semiestructuradaspara trastornos psiquiátricos (PSE24, ySADS25), aunque no son específicas paraello ni incluyen todos los síntomas positi-vos y negativos. Tan sólo existe una entre-vista semiestructurada que evalúa los sín-tomas positivos y negativos, junto conotros síntomas presentes en los trastornospsicóticos mayores como los catatónicos ylos afectivos que es el CASH26.

Dentro de las escalas para la evaluaciónde los síntomas positivos y negativos, elBPRS en su versión de 18 ítems es una esca-la que permite la evaluación de síntomaspositivos y negativos en el contexto deotros síntomas psiquiátricos27. Sin embar-go, es una escala pobre para la evaluaciónde los síntomas negativos ya que tan sóloevalúa tres, no incluyendo síntomas tanimportantes como la alogia o abulia.

La escala de Krawiecka o escala deManchester fue el primer instrumentopara el estudio de síntomas positivos ynegativos28; ha sido validada para nuestropaís29,30. La escala tiene adecuadas propie-dades psicométricas en su composición yes fácil de aplicar, pero está limitada por elescaso número de síntomas positivos ynegativos que se evalúan. Esta escala sir-vió de base al desarrollo clínico de losestudios ingleses que sirvieron de funda-mento a las hipótesis de Crow31.

Por último, hay que resaltar las escalasespecíficas de evaluación de los síntomaspositivos y negativos, que son las escalasde Andreasen SAPS y SANS y la escalaPANSS32.

Las escalas SAPS y SANS fueron ori-ginalmente concebidas para tratar derelacionar la clínica de los trastornosesquizofrénicos con sus substratos neuro-biológicos33, así como para el estudio diag-nóstico y nosológico de dichos trastornos.Se componen de 50 síntomas y signos indi-viduales, pertenecientes a 9 grandes gru-pos, 4 positivos (alucinaciones, delirios,conducta bizarra y trastorno formal delpensamiento) y 5 negativos (afecto embo-tado, alogia, abulia, anhedonia-insociabili-dad y trastornos de la atención). Inicial-mente se incluían los síntomas catatónicosdentro de los positivos pero fueron supri-midos debido a su baja correlación condichos síntomas.

La escala PANSS fue diseñada paraobviar algunas posibles deficiencias meto-dológicas de las anteriores. Su composiciónes pareada, se compone de 7 síntomaspositivos y 7 negativos, y además se evalú-an 16 síntomas de psicopatología general.Permite una evaluación cuantitativa y a lavez clasificatoria de las esquizofrenias(esquizofrenias positivas y negativas).

De forma comparativa, tanto laSAPS/SANS como la PANSS tienen mejorespropiedades psicométricas que la escalade Krawiecka34. La escala PANSS proporcio-na mejores puntos de anclaje y siempre seevalúa de forma semiestructurada35. Tienecomo inconvenientes que su síndromepositivo es muy heterogéneo, aunque elnegativo es marcadamente nuclear36. Sinembargo, el síntoma de afectividad inapro-piada no está bien representado, y se hasugerido su evaluación como un ítem com-plementario. Existe una versión de laPANSS que se realiza en base a una entre-vista estructurada para el DSM-IIIR (SCID-PANSS37). Para la PANSS existen valoresnormativos de rangos y percentiles38.

MODELOS DIMENSIONALES

El modelo trisindrómico

Los primeros instrumentos diseñadosespecíficamente para evaluar los síntomaspositivos y negativos fueron respectiva-mente las escalas SAPS y SANS. Los sínto-mas negativos y positivos tenían una ele-vada consistencia interna, si bien esta fue

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relativamente modesta en el caso de lospositivos.

El primer análisis factorial de las subes-calas SAPS/SANS encontró una estructuratrifactorial de los síntomas que componendichas escalas39. La validez del constructode síntomas positivos y negativos comen-zaba a cuestionarse. Desde entonces, sehan publicado numerosos análisis factoria-les de dichas escalas; la mayoría han cons-tatado la agrupación natural de los sínto-mas esquizofrénicos en torno a tresfactores o síndromes dimensionales40: psi-cosis (delirios, alucinaciones), desorgani-zación (trastornos formales del pensa-miento, conducta extraña, afectividadinapropiada) y negativo (embotamientoafectivo, alogia, apatía y anhedonia-inso-ciabilidad). Este modelo trisindrómico ydimensional ha sido recogido en el DSM-IVcomo un sistema alternativo para la eva-luación de la esquizofrenia.

El paso de una concepción dicotómicade los síntomas positivos y negativos auna trisindrómica, ha conllevado dosavances fundamentales. El primero ha sidoel paso de una visión categorial a otradimensional de la fenomenología esquizo-frénica, y el segundo la transformación deun modelo bidimensional, en modelos tri-dimensionales e incluso multidimensiona-les. El análisis factorial de otras escalas desíntomas esquizofrénicos tales como laBPRS41, la escala de Krawiecka42 y la escalaPANSS43 también ha demostrado la existen-cia de al menos tres síndromes dimensio-nales de similar composición sintomáticaque los derivados de las escalas SAPS ySANS. Con la escala PANSS se han desarro-llado modelos multidimensionales máscomplejos44, aunque actualmente existe uncierto consenso45 de que la escala com-prende cinco síndromes: psicosis, desor-ganización, negativo, excitación y afectivo.

El modelo trisindrómico dimensionalde la esquizofrenia tiene importantesimplicaciones, tanto en la clínica comoen investigación: 1) al igual que el mode-lo dicotómico, se supone que los tresagrupamientos sintomáticos son laexpresión clínica de procesos fisiopatoló-gicos diferentes46,47; 2) los tres síndromestienen un carácter dimensional, puedencoexistir todos ellos en un mismo pacien-

te y pueden predominar uno sobre losdemás configurando perfiles clínicos máso menos puros; 3) el carácter dimensio-nal de los síndromes hace que éstos pue-dan ser estudiados mas allá de las cate-gorías diagnósticas (ver el siguienteapartado); 4) Como consecuencia de loanterior, y en contraste con las subclasi-ficaciones categoriales, los síndromesdimensionales tienen un carácter aditivoy no excluyente por lo que pueden estu-diarse en todos los pacientes sin pérdidade información.

Además, el modelo trisindrómico tieneun importante valor heurístico, ya que esrelativamente equivalente desde un puntode vista dimensional a los subtipos clási-cos de la esquizofrenia y al peso que histó-ricamente se ha concedido por diferentesautores al valor diagnóstico de los tresagrupamientos sintomáticos.

El modelo trisindrómico en las psico-sis funcionales

Aunque determinados síntomas puedentener un cierto valor diagnóstico dentro delas psicosis funcionales48, es un hecho bienestablecido que no hay síntomas patogno-mónicos de la esquizofrenia49 y que no exis-te una clara separación bimodal entre laspsicosis esquizofrénica y afectiva en base asus manifestaciones clínicas50. Teniendo encuenta estos datos, se podrían plantear lassiguientes hipótesis: 1) el modelo trisindró-mico de la esquizofrenia es replicable en laspsicosis no esquizofrénicas, y 2) las dimen-siones individuales no son específicas detrastornos psicóticos determinados. Nues-tro grupo ha realizado un estudio al objetode evaluar ambas hipótesis en una muestrade 314 pacientes que presentaban todo elespectro de las psicosis funcionales segúncriterios DSM-IIIR. La primera hipótesispudo ser confirmada, al encontrarse unaestructura trisindrómica muy similar a la dela esquizofrenia en tres grupos de pacientes,un primer grupo con trastornos esquizofre-niformes, un segundo con psicosis afectivas(esquizoafectivas y trastornos del humorcon síntomas psicóticos) y un tercer grupocompuesto por psicosis reactiva breve, tras-torno delirante y psicosis atípica51.

La hipótesis de la inespecificidad diag-nóstica de los tres síndromes dentro de las

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psicosis funcionales también pudo sercomprobada. En la figura 1 está represen-tada la intensidad de los síndromes de psi-cosis, desorganización y negativo en todoel espectro de psicosis funcionales. Comose puede observar, la intensidad de cadasíndrome fue similar en todos los trastor-nos. Las excepciones se dieron, como eraesperable, en la psicosis reactiva breve(menor intensidad del síndrome negativo)y en el trastorno delirante (menor intensi-dad de los síndromes negativo y de de-sorganización). Estos resultados tienenimportancia teórica, ya que claramentemuestran una dimensionalidad de la psico-patología en todo el espectro de las psico-sis funcionales, y apoyan de forma inequí-voca la hipótesis de un “continuum”psicopatológico en las psicosis.

Una vez demostrado que el modelo tri-sindrómico tiene validez clínica y estadísti-ca mas allá de las categorías diagnósticas,el siguiente reto consistirá en demostrar suvalidez fisiopatológica independientemen-te también de las categorías diagnósticas.A este respecto, hay muy pocos estudiosempíricos, pero los existentes son muysugestivos. Así por ejemplo, se ha encon-trado que la dilatación de los ventrículos

laterales52 y la disfunción prefrontal53 estánrelacionados con los síntomas negativosindependientemente del tipo de psicosis.Se encontró también que los síndromes depsicosis y desorganización respondieron alos neurolépticos de una forma similarindependientemente del tipo de trastornopsicótico. Estos ejemplos apoyan la suges-tiva hipótesis de que los síndromes de psi-cosis, desorganización y negativo puedentener una realidad biológica mas allá de lascategorías diagnósticas.

El modelo tetradimensional

Nuestro grupo ha estudiado un modelotetradimensional de los síntomas esqui-zofrénicos evaluados con las escalasSAPS/SANS mediante análisis factorial con-firmatorio en una muestra de 253 pacien-tes54. El modelo de 4 dimensiones se basópor una parte en el bien contrastadomodelo tridimensional, y por otra, en ladistinción que se hizo en un principioentre síntomas negativos y los trastornosde las relaciones interpersonales. La com-posición sintomática y la correlación entrelas dimensiones de este modelo se mues-tra en la figura 2.

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NUEVAS PERSPECTIVAS EN LA PSICOPATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS

Figura 1. Intensidad de los síndromes de psicosis, desorganización y negativo en los diferentes tiposde psicosis funcionales.

Esq=esquizofrenia, EF=trastorno esquizofreniforne, Af=Trastorno afectivo, Del=trastorno delirante,PRB=psicosis reactiva breve, PA=psicosis atípica

Fuente: Peralta et al., 1997.

El análisis estadístico comparativo deeste modelo reveló un ajuste prácticamen-te perfecto a los datos, siendo significati-vamente superior a los modelos uni, bi ytridimensionales. El modelo de 4 dimensio-nes fue comparativamente mejor en térmi-nos de parsimonia, significación estadísti-ca e interpretación sustantiva. A diferenciade las dimensiones de psicosis, desorgani-zación y negativa, que se supone son laexpresión de diferentes procesos fisiopa-tológicos, la dimensión de disfunciónsocial o relacional para otros autores55

tenía su propio curso longitudinal en laque estarían implicados diversos factorespsicosociales. En este modelo, la disfun-ción social está estrechamente relaciona-da con el síndrome negativo (r=0,57).

Este modelo tiene una especial impor-tancia desde el punto de vista conceptual,ya que algunos autores56 mantienen que elconcepto de síntomas positivos versusnegativos continúa siendo válido, a pesarde admitir la existencia de al menos tressíndromes en la esquizofrenia. Estos auto-res sostienen que los síndromes de psico-sis y desorganización son subsíndromes detipo positivo. Si esta hipótesis fuera cierta,los síndromes de psicosis y desorganiza-ción deberían estar estrecha y positiva-mente correlacionados. Sin embargo, si nosfijamos en las intercorrelaciones (Fig. 2), se

puede observar que la correlación entrelos síndromes de psicosis y desorganiza-ción (r=-0,24), no sólo es poco relevantesino de tipo inverso, lo que entra en con-tradicción con la hipótesis de que ambossíndromes pertenecen al orden de lo “posi-tivo”. Resultados muy similares a los nues-tros han sido publicados en una muestrade pacientes esquizofrénicos en remisión57.Ambos estudios indican claramente que,en el plano empírico, la simple subdivisiónde los síntomas esquizofrénicos en positi-vos y negativos es insostenible.

Hemos propuesto tres diferentes nivelesde comprensión de los síntomas positivos ynegativos. A nivel conceptual los síntomaspositivos y negativos pueden ser entendi-dos como constructos de tercer orden quereflejan dos tipos de psicopatología: pro-ductiva y deficitaria58,59. A nivel clínico, lossíntomas positivos se expresan como sín-dromes de psicosis y de desorganización(que no están necesariamente asociados), ylos síntomas negativos como un síndromenegativo propiamente dicho y otro de dis-función social. Por último, a un nivel másmolecular y psicométrico –que representael análisis a nivel de ítem–, los síntomaspositivos y negativos se entienden mejorcomo constructos multidimensionales,cuya estructura última está aún por definir.

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Fuente: Peralta et al. (1994).

Figura 2. El modelo tetradimensional de la esquizofrenia.

Otras dimensiones psicopatológicas

Numerosas dimensiones clínicas deindudable valor teórico y clínico se hanpostergado en los últimos 20 años. Al igualque las dimensiones previamente expues-tas, estas otras dimensiones también secaracterizan por estar compuestas porgrupos de síntomas estrechamente rela-cionados entre sí. Seguidamente examina-remos de forma breve algunas de ellas.

Síndrome afectivo. Los síntomas depre-sivos y maníacos fueron descritos comotrastornos primarios de la esquizofreniatanto por Kraepelin como por Bleuler. Deespecial importancia son los primeros yaque son muy prevalentes y se han asocia-do con el riesgo de suicidio. La prevalenciade los síntomas depresivos oscila entre un19 y un 81% dependiendo del estadio de laenfermedad que se considere60.

Síndrome catatónico. Es un hecho bienestablecido que la esquizofrenia catatónicaes mucho menos prevalente que a princi-pios de siglo. Esto ha desarrollado la creen-cia de que los trastornos motores práctica-mente han desaparecido, lo que haconducido al abandono de la exploraciónsistemática de este tipo de síntomas. Nadamás lejos de la realidad clínica, los trastor-nos motores han disminuído de intensidad(y por eso no llegan a configurar un subtipode esquizofrenia), pero su prevalencia siguesiendo relativamente alta. Así por ejemplo,un 17% de los pacientes psicóticos queingresan en una unidad de agudos presen-tan un síndrome catatónico61.

Síndrome cognitivo subjetivo. Denomi-namos así a una gran variedad de síntomasmuy prevalentes que son verbalizados porlos pacientes y raramente explorados. Lamayoría de estos síntomas son experien-cias de tipo cognitivo de áreas tales comopérdida de control, percepción, lenguaje,pensamiento, motórica, pérdida de auto-matismo y sobreestimulación sensorial62.Algunos autores63 califican a estos trastor-nos de ‘básicos’ ya que se supone que sonla expresión más directa de un hipotéticosustrato orgánico de la enfermedad. Se hademostrado que estos síntomas constitu-yen por sí mismos un síndrome clínicomuy cohesionado64,65 con un probable sus-trato neurobiológico66.

Falta de conciencia de enfermedad. Estees un síntoma o grupo de síntomas sobreel que actualmente existe consenso acercade que está compuesto por tres compo-nentes que se solapan: falta de concienciade la enfermedad, falta de conciencia desíntomas individuales y falta de coopera-ción con el tratamiento67,68. Esta dimensiónpsicopatológica tiene una indudableimportancia sobre el tratamiento y pro-nóstico de la esquizofrenia, y actualmenteexiste un debate sobre su asociación69 o nocon una disfunción frontal70.

Síndrome neurológico. Las alteracionesneurológicas de la esquizofrenia son conoci-das desde las descripciones clásicas de laenfermedad71, y recientemente han sido pro-puestas como una dimensión primaria de laesquizofrenia72. Incluyen tanto signos neuro-lógicos blandos como movimientos anorma-les. Se ha demostrado que los síntomas neu-rológicos están presentes desde las fasesiniciales de la enfermedad y que no estánasociadas con el tratamiento neurolépti-co73,74. Se ha señalado que los signos neuro-lógicos blandos pueden ser un buen índicede deterioro cognitivo de la esquizofrenia75.

Otros síntomas de la esquizofrenia. Ladescripción clínica de la esquizofrenia no seagota en todas las dimensiones anterior-mente descritas. En realidad, prácticamentecualquier trastorno psicopatológico puedeencontrarse en esta enfermedad76. Así, entreotros, se han descrito síntomas de desper-sonalización, obsesivos, de angustia, tras-tornos del control de los impulsos y con-ductas de automedicación que, si bien notienen valor diagnóstico, pueden dominar elcuadro clínico del paciente y requerir enfo-ques terapéuticos específicos.

DIRECCIONES FUTURAS EN LAINVESTIGACIÓN PSICOPATOLÓGICADE LA ESQUIZOFRENIA

Evolución de las principales escuelaspsicopatológicas hasta el momentoactual

Las clasificaciones internacionalesconfeccionadas por el consenso de lamayor parte de los psiquiatras, provienendel legado recibido de los 4 autores másinfluyentes de la psiquiatría clásica (Krae-pelin , Bleuler, Jaspers y Schneider). Otros

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NUEVAS PERSPECTIVAS EN LA PSICOPATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS

enfoques categoriales, como el de laescuela francesa, tan sólo se sigue emple-ando en el ámbito francés. La herenciarecibida de la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard sigue siendo de gran interésheurístico y recientemente vuelve a recon-siderarse, tanto en los aspectos clínicos,como de clasificación (véase la introduc-ción de los trastornos psicóticos polimor-fos en la CIE 10ª) y también en la investi-gación77. Por último, la clasificación enesquizofrenias tipo positivo o negativoactualmente está en desuso.

La introducción en el DSM-IV de unaevaluación tridimensional de los trastor-nos esquizofrénicos ha supuesto la conso-lidación de los modelos trisindrómicos enla clínica psiquiátrica. Sin embargo, dondemayor relevancia están teniendo los enfo-ques dimensionales es sobre todo eninvestigación, debido en gran parte a lashipótesis que sostienen que existen corre-latos neurobiológicos subyacentes a lasdimensiones esquizofrénicas.

Desde la perspectiva de enfermedad, elcuerpo doctrinal de la Psicosis Única tieneuna influencia reducida en el mundo psi-quiátrico actual, aunque cualitativamentesignificativa78,79.

Por último, hay planteamientos intere-santes en los análisis a nivel de síntoma. Seestá desarrollando un reanálisis histórico-conceptual80 de los síntomas psiquiátricoscon la finalidad de diseñar nuevos instru-mentos de evaluación y se está proponien-do la construcción de una nueva psico-patología, más acorde con la clínica einvestigación actual.

Otra corriente de pensamiento propug-na el estudio de las expresiones clínicasmás elementales, es decir los síntomasindividuales en vez de los síndromes. Estaaproximación se basa en que el análisis delos síntomas a partir del funcionamientocognitivo normal proporciona modelos clí-nicos más comprensivos y más útiles parala planificación terapéutica81 (Tabla 3).

M.J. Cuesta et al

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Tabla 3. Evolución de las principales escuelas psicopatológicas hasta el momento actual.

PERSPECTIVA CATEGORIALEnfoques clásicosEscuela de Kraepelin/Bleuler/Jaspers/Schneider CIE y DSM-IVEscuela de Wernicke-Kleist-Leonhard Desarrollo minoritarioEscuela francesa Influencia ámbito francófonoEsquizofrenias positivas y negativas No ha sido validado este sistema

clasificatorio

PERSPECTIVA DIMENSIONAL

Teoría recientementerevitalizada

A nivel de enfermedades Psicosis única (Crow, Kendell)

Positivos/negativos Modelos 3 síndromesA nivel de síndromes

Síndromesmultidimensionales Subdimensionalización

Desarrollo de una nuevapsicopatología (Berrios)

A nivel de síntomas Análisis de los síntomas

Análisis de síntomasindividuales (Bentall, GaretyCostello, Persons)

Direcciones futuras en la evaluaciónclínica

Hasta la fecha no se han diseñado ins-trumentos adecuados para evaluar todaslas dimensiones psicopatológicas de laesquizofrenia. Actualmente la derivaciónde las dimensiones se hace mediante lasuma ponderada de grupos de síntomas delas escalas de síntomas positivos y negati-vos, o bien, mediante el empleo simultá-neo de varios instrumentos de evaluación.

Los instrumentos de evaluación actua-les no establecen una jerarquía entre lossíntomas. Además, se presupone que lossíntomas subjetivos, los observados, y losexplorados tienen el mismo valor (p.e.diagnóstico) cuando esto no está demos-trado.

Un problema muy importante y que harecibido poca atención es el de la contami-nación de la exploración psicopatológicapor el diagnóstico. Se ha señalado82 que losesquemas diagnósticos preconcebidos tie-nen una gran importancia en la denomina-ción de síntomas. Existe la necesidad deuna aproximación ateórica a la psicopato-logía descriptiva, no contaminada por con-ceptos diagnósticos o nosológicos previos,que no dejan de ser arbitrarios.

En cuanto a la aproximación multidi-mensional, el modelo más aceptado es eltrisindrómico, aunque no captura suficien-temente la riqueza psicopatológica de laesquizofrenia. Se deberán examinar loscorrelatos clínicos de las distintas dimen-siones (influencia de las variables psicoso-ciales, respuesta al tratamiento, cronicidad,valor pronóstico) y su hipotético sustratoneurobiológico. Entre algunas dimensionesde la personalidad premórbida y las dimen-siones de las psicosis funcionales, se hasugerido la existencia de un continuum83.Futuras investigaciones deberán establecersi este continuum tiene su base en unmismo sustrato neurobiológico84.

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