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Nestlé Nutrition Workshop SeriesPediatric Program Volume 54

Deficiencias de

micronutrientes durante

el período de destete y los

primeros años de la vida

© 2004, Nestec, S.A., Avenue Nestlé 55, CH-1800 Vevey, Suiza.

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© 2004, Nestec, S.A., Vevey, Suiza

Nestlé Nutrition Workshop SeriesPediatric Program Volume 54

Deficiencias de

micronutrientes durante

el período de destete y los

primeros años de la vida

São Paulo, 26–30 de octubre de 2003

CoordinadoresJ. M. Pettifor

S. Zlotkin

ii

Índice de materias

iv Prefacio

1 Papel de las interacciones de los micronutrientes en la

epidemiología de las deficiencias de micronutrientes:

interacciones de hierro, yodo y vitamina A

R.F. Hurrell y S. Hess

4 Epidemiología de las deficiencias de vitamina D y calcio

J.M. Pettifor

7 Epidemiología de las deficiencias de micronutrientes en

los países en vías de desarrollo y desarrollados,

concretamente de Zn, Cu, Se y I

C.A. Castillo-Durán y M. Ruz

9 Interacciones entre micronutrientes: sinergias y

antagonismos

B. Lönnerdal

14 Influencia de la ingestión, composición y biodisponibilidad

de los alimentos sobre las deficiencias de micronutrientes

en los lactantes durante el período de destete y el primer

año de la vida

R.S. Gibson, C. Hotz y L.A. Perlas

18 Impacto de las deficiencias de micronutrientes sobre el

comportamiento y el desarrollo

B. Lozoff y M.M. Black

21 Impacto de las deficiencias de micronutrientes sobre la

función inmunitaria

R.D. Semba

23 Impacto de las deficiencias de micronutrientes sobre el

crecimiento y la mineralización de los huesos

B.L. Specker

26 Impacto de las infecciones sobre las deficiencias de

micronutrientes en los países en vías de desarrollo

Z.A. Bhutta

30 Impacto económico de las deficiencias de micronutrientes

S. Horton

33 Consideraciones prácticas para prevenir las deficiencias

de micronutrientes en los dos primeros años de la vida

I. Parvanta y J. Knowles

37 Estrategias específicas para abordar las deficiencias de

micronutrientes en el niño pequeño: enriquecimiento

dirigido (lecciones aprendidas del mundo desarrollado y

del mundo en vías de desarrollo)

L.M. Neufeld y U. Ramakrishnan

40 Estrategias específicas para abordar las deficiencias de

micronutrientes en el niño pequeño: suplementación y

enriquecimiento domiciliario

S. Zlotkin

43 Mirando la bola de cristal: micronutrientes para todos

alrededor del 2015

M.G.V. Mannar

45 Ponentes

iii

Prefacio

Para este 54� Seminario de Nestlé Nutrition, que tuvo lugar enoctubre de 2003 en São Paulo, se escogió el tema “Deficiencias demicronutrientes durante el período de destete y los primeros años dela vida” como continuación del Seminario n° 52 sobre “Deficienciasde micronutrientes en los primeros meses de la vida”.

Nuestro interés se centró en la epidemiología de las deficienciase interacciones entre los diversos micronutrientes, los métodosapropiados para la investigación de los micronutrientes, la influenciade la ingestión y la biodisponibilidad de los alimentos sobre las defi-ciencias, la relación entre la malnutrición de micronutrientes ypobreza, el efecto de las deficiencias de micronutrientes sobre el com-portamiento y el desarrollo, las opciones inmunitarias, así como sobreel crecimiento y la mineralización de los huesos, la influencia de lasinfecciones sobre las deficiencias de micronutrientes en países en víasde desarrollo, el impacto económico de las deficiencias y, por último,las estrategias para la prevención de estas deficiencias en el niñopequeño. Con objeto de hallar una respuesta a todas estas cuestionesrecabamos el conocimiento de diversos expertos para aclarar lapatogénesis de las deficiencias de micronutrientes en el niño pequeñoy para desarrollar estrategias preventivas.

Quisiera agradecer a los dos coordinadores, los Profesores JohnPettifor y Stanley Zlotkin, ambos reconocidos expertos en este ámbito,por estructurar el programa e invitar como ponentes a líderes deopinión en el campo de los micronutrientes en el hombre sano y endiversas situaciones patológicas. Científicos provenientes de 14 paísescontribuyeron a las discusiones publicadas en el libro que contienetodas las ponencias. El Sr. João Oliveira y su equipo de Nestlé Brasilorganizaron todo el apoyo logístico para que los participantespudieran apreciar la hospitalidad que brinda su país. El Dr. DenisBarclay, de la Nutrition Strategic Business División, de Vevey, Suiza,tuvo a su cargo la coordinación científica. Su cooperación y la de loscoordinadores fue esencial para el éxito de este Seminario.

Prof. Wolf Endres, MDVicepresidenteNestec, S.A., Lausanne, Suiza

iv

1

Papel de las interacciones de los

micronutrientes en la epidemiología

de las deficiencias de

micronutrientes: interacciones de

hierro, yodo y vitamina A

Richard F. Hurrel l y Sonja Hess

Las deficiencias de micronutrientes son corrientes en mujeres yniños de poblaciones económicamente débiles, que consumen dietasbasadas fundamentalmente en cereales y legumbres con escasos o sinproductos cárnicos. Las intervenciones de salud pública, como elaporte de suplementos o el enriquecimiento de los alimentos, se orien-tan habitualmente a una deficiencia de micronutrientes única, por ejem-plo, de hierro o vitamina A. No obstante, dado que a menudo coexistenmúltiples deficiencias de micronutrientes en un mismo individuo, esposible que la deficiencia de un solo micronutriente influya sobre laetiología, la prevención o el tratamiento de la deficiencia de otro micro-nutriente. Recientemente, se ha centrado la atención sobre las interac-ciones del hierro y la vitamina A en la etiología de la anemia, así comoen la influencia de la deficiencia de hierro sobre la utilización del yodo.Después de presentar, en primer lugar, la etiología y la prevalencia glo-bal de las deficiencias de hierro, yodo y vitamina A (incluyendo signosde deficiencias múltiples en un mismo individuo), en esta revisión sediscuten los posibles mecanismos de la interacción hierro/vitamina A yse describen las posibles influencias de las deficiencias de hierro y vita-mina A sobre la utilización del yodo por la glándula tiroides.

Aunque el vínculo entre la deficiencia de vitamina A y la anemiase conoce desde hace muchos años, el mecanismo de este efecto noestá aclarado. Se ha planteado que la deficiencia de vitamina A influyesobre el metabolismo del hierro a través de una reducción de la eri-tropoyesis, debido a que se incorpora menos hierro a los hematíes, aun fallo en la movilización del hierro desde los depósitos esplénicos ohepáticos o a una influencia sobre la diferenciación de los hematíes(Fig. 1). Como alternativa, la influencia positiva de la vitamina A sobre

el sistema inmunitario puede actuar sobre la eritropoyesis a través deuna intervención sobre la anemia causada por las infecciones. Aunquese ha comunicado que la vitamina A de los alimentos aumenta la absor-ción del hierro, los resultados son contradictorios. En estudios reali-zados en Venezuela, Europa y Costa de Marfil para medir la absorcióndel hierro a través de la incorporación de isótopos de hierro a la hemo-globina, se observó que la adición de vitamina A a los cereales o incre-menta la absorción de hierro o carece de efecto sobre dicha absorcióno la reduce. Es posible que diferencias en el estado nutricional o elestado patológico de los sujetos participantes en el estudio influyesensobre su respuesta a la vitamina A de los alimentos.

Se ha descrito que la deficiencia de hierro reduce los niveles ensangre de las hormonas tiroideas, tanto en ratas como en humanos;además, en estudios recientes se ha comunicado que en los niños conbocio y deficiencia de hierro, el yodo presente en la sal yodada o elaceite yodado se utiliza de un modo menos satisfactorio que en losniños con bocio y sin deficiencia de hierro. Esta observación puede serexplicada por los bajos niveles de tiroperoxidasa, una enzima hemoque incorpora yodo en las hormonas tiroideas. Entre las diferentesalternativas a la explicación de la alteración del metabolismo tiroideoen la deficiencia de hierro, destaca un deterioro del mecanismo de

2

Transferrina plasmática

Médula óseaEritropoyesis

Hematíes circulantes

Aumento de la absorción

Depósitos de hierro

La vitamina A puede incrementar la eritropoyesis disminuyendo la infección

Absorción de Fe alimentario

Deterioro de la eritropoyesis:diferenciación celulardeficiente, menor producción de eritropoyetina, deteriorode la incorporación de hierro a la hemoglobina

Deterioro de la movilización de hierro;reducción de la síntesisde transferrina

BazoMacrófagos

reticuloendoteliales

Reducción de la movilización del hierro

Aumento de la destrucción de hematíes anormales

Pérdidas de hierro

Fig. 1. Posible influencia de la deficiencia de vitamina A sobre el meta-bolismo del hierro.

3

retroalimentación para detectar niveles bajos de tiroxina (T4) en san-gre y la subsiguiente producción de tirotropina (TSH) para estimularla captación de yodo o una menor transformación de triyodotiro-nina(T3) a T4 en la periferia. Además, se dispone de un reducidonúmero de estudios en animales y en humanos que sugieren la exis-tencia de un vínculo entre el metabolismo de la vitamina A y la funcióntiroidea a través de una supuesta influencia de la vitamina A sobre eltransporte de la hormona tiroidea o en la producción de TSH.

Se dispone actualmente de pruebas crecientes indicativas de que,en caso de deficiencia de más de un micronutriente en una poblacióndeterminada, el impacto de un programa de enriquecimiento destinadoa una sola deficiencia puede ser puesto en peligro por deficiencias enotros micronutrientes. Aunque pueden existir varias interaccionesimportantes que siguen sin conocerse, se ha demostrado que, en cier-tas situaciones, la adición de vitamina A puede ser necesaria paraoptimizar la utilización del hierro enriquecido y que añadir hierropuede resultar necesario para optimizar la utilización del yodo a partirde la sal.

Epidemiología de las deficiencias de

vitamina D y calcio

John M. Pettifor

En el momento del destete, la ingestión de alimentos y micronu-trientes por parte del lactante cambian radicalmente al pasar de laleche materna a la alimentación complementaria. Sobre todo, en lospaíses en vías de desarrollo este cambio puede conllevar consecuen-cias serias para la adquisición de nutrientes, especialmente micronu-trientes y vitaminas. El calcio y la vitamina D son dos nutrientes deespecial importancia para la salud de los huesos.

Deficiencia de vitamina D

Los niveles de vitamina D de un individuo se mantienen a través deuna combinación de la vitamina que recibe por vía alimentaria y de laderivada de la síntesis cutánea bajo la influencia de la radiación ultra-violeta (UV) de la luz solar. En la mayoría de las comunidades, la inges-tión alimentaria de vitamina D es inadecuada para asegurar un nivel devitamina D suficiente, por lo que la mayor parte de los lactantes y losniños pequeños dependen de la luz solar para mantener un nivel de vita-mina D adecuado. Entre los factores que influyen sobre la síntesis cutá-nea de vitamina D destacan la duración y la intensidad de la radiación UV,el área de la piel expuesta, el grado de pigmentación melanínica y la can-tidad de sustrato disponible en la piel para la conversión a vitamina D [1].La cantidad de luz UV que accede a la superficie de la tierra depende delángulo cenital del sol, del nivel de contaminación atmosférica y del gradode nubosidad. En consecuencia, la formación de vitamina D es reducidaen los países de latitud elevada y durante los meses de invierno.

En conjunto, la deficiencia de vitamina D se caracteriza por seruna enfermedad de lactantes y niños pequeños [2]. La deficiencia apa-rece normalmente en los países de latitudes elevadas, donde los mesesinvernales son fríos, y en los países donde por razones sociales y reli-giosas los niños son privados de la luz solar. La máxima incidencia dedeficiencia de vitamina D aparece entre los 6 y los 18 meses de edad y

4

presenta una considerable variación estacional dado que la enferme-dad es más corriente a finales del invierno y a comienzo de la prima-vera. Aunque a principios del siglo XX el raquitismo era epidémico enlos niños de Europa septentrional y de América del Norte, la enferme-dad fue casi erradicada hacia la mitad de ese siglo a través de la edu-cación sanitaria, el enriquecimiento con vitamina D de ciertosalimentos y el aporte suplementario de vitamina D. No obstante, siguesiendo un problema en los niños afroamericanos y en Asia, así comoen otros grupos de inmigrantes de pigmentación oscura en Europa. Ladeficiencia de vitamina D sigue siendo un problema de salud públicaen cierto número de países, entre los que destacan China, Mongolia,Tibet, Irán, Kuwait, Arabia Saudita, Somalia, Yemen, Etiopía, India yPakistán [4]. En algunos de estos países es probable que las costum-bres sociales y religiosas, que evitan la exposición adecuada a la luzsolar de los lactantes y niños pequeños, sean los principales factoresresponsables de la continuidad de la enfermedad.

Deficiencia alimentaria de calcio

La estimación de las necesidades alimentarias de calcio, que yaresulta difícil en el ser humano en general, lo es mucho más en lactantesy niños pequeños. Dado que los síndromes de deficiencia no están clara-mente definidos, no se dispone de pruebas bioquímicas indicativas delestado nutricional del calcio y los estudios de las necesidades alimenta-rias son considerablemente difíciles de realizar en los niños de esta edad.Estas dificultades se intensifican si se comparan las ingestas alimentariasrecomendadas emitidas por diversos organismos nacionales (Tabla 1).

La ingestión adecuada de calcio para satisfacer las necesidadespara el crecimiento está asegurada en los lactantes alimentados exclu-sivamente con leche materna o con fórmulas infantiles; no obstante,tras el destete y la disminución del consumo de leche, la reducción dela ingesta de calcio asociada a esta disminución de la ingestión deleche debe compensarse por medio de la alimentación complementa-ria. En los países desarrollados, donde la disponibilidad de productoslácteos no conlleva dificultades, la ingestión de calcio generalmente semantiene y se observan escasos signos de deficiencia alimentaria decalcio en las poblaciones de lactantes y niños pequeños. En el ReinoUnido y en EE.UU. se estima que los productos lácteos suministranmás del 60% del aporte de calcio en los niños pequeños y que las inges-tiones totales de calcio superan los 600 mg/día.

Sin embargo, en los países en vías de desarrollo la situación es amenudo muy diferente; la alimentación complementaria se basa princi-palmente en cereales y es frecuentemente rica en fitatos; los productos

5

lácteos suelen ser escasos y su coste los sitúa fuera del alcance de unafamilia media; además, la dieta carece de variedad. Si se unen estos fac-tores a los frecuentes brotes de diarreas e infecciones intestinales, sellega a la conclusión de que la ingestión de calcio es escasa y posible-mente se absorbe mal. En un estudio de la ingesta de calcio de niñospequeños de Egipto, Kenia y México se registraron ingestas diariasmedias de 218, 210 y 735 mg, respectivamente. El motivo de la mayoringestión en los niños pequeños mexicanos se debía a la adición de calen las tortillas de maíz durante su elaboración. En los niños pequeñosde Nigeria y Sudáfrica se han detectado ingestiones similares a las regis-tradas en Egipto y Kenia. En Gambia, India y China, las ingestiones entorno a los 300 mg/día no son excepcionales.

La investigación realizada en varios países ha dejado entrever quela ingestión alimentaria de calcio en torno a 200 mg/día puede aso-ciarse a raquitismo por deficiencia de calcio [5]. Es imprescindibleseguir investigando para confirmar si existen otros síndromes de defi-ciencia en relación con la ingestión baja de calcio.

Bibliografía

1 Holick MF: Environmental factors that influence the cutaneous production ofvitamin D. Am J Clin Nutr 1995;61:638S–645S.

2 Pettifor JM: What is the optimal 25(OH)D level for bone in children?; enNorman AW, Bouillon R, Thomasset M (eds): Vitamin D Endocrine System:Structural, Biological, Genetic and Clinical Aspects. Riverside, University ofCalifornia, 2000, pp 903–907.

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4 Bhattacharyya AK: Nutritional rickets in the tropics; en Simopoulos AP (ed):Nutritional Triggers for Health and in Disease. Karger, Basel, 1992, pp 140–197.

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6

Tabla 1. Recomendaciones de ingestiones alimentarias de calcio(mg/día) y vitamina D (�g/día), elaboradas por comités nacionales en el ReinoUnido [3] y en América del Norte, para niños de edades diferentes

0–6 7–12 1–3 4–6meses meses años años

Ca D Ca D Ca D Ca D

Referencia del Reino Unido

Ingestión de nutrientes 525 8,5 525 7 350 7 450 0EE.UU./Canadá

Ingesta adecuada 210–375 5 270 5 500 5 800 5

Epidemiología de las deficiencias de

micronutrientes en los países en

vías de desarrollo y desarrollados,

concretamente de Zn, Cu, Se y I

Carlos A. Casti l lo-Durán y Manuel Ruz

Las deficiencias de micronutrientes están muy difundidas portodo el mundo. Las deficiencias de zinc, yodo y, en menor medida, sele-nio, prevalecen en las comunidades más necesitadas, en general enforma de deficiencias múltiples asociadas a insuficiencias alimentariasde macronutrientes. La deficiencia de cobre parece estar limitada asubgrupos específicos. Los mecanismos que conducen a estas defi-ciencias son principalmente la reducción del consumo de nutrientesy/o el incremento de sus pérdidas. Algunos procesos patológicos queaparecen durante la infancia son factores de riesgo en la deficiencia dezinc, tales como la escasa ingestión de zinc asociada a un consumopobre de alimentos frescos, la malnutrición proteico-energética, la dia-rrea aguda o crónica y la prematuridad. Puede afectar a todas laspoblaciones desvalidas que habitan en África y en el Sudeste Asiático,así como a una proporción significativa de poblaciones con pocosrecursos que viven en algunos países de Asia, América Latina y Caribe.Cuando se sospecha una deficiencia de zinc pueden servir de marca-dores algunos efectos clínicos: tasas elevadas de retraso del creci-miento postnatal, malnutrición fetal y aumento de las infeccionesdigestivas, respiratorias o cutáneas. El aporte suplementario o el enri-quecimiento de zinc puede contribuir no sólo a reducir el riesgo de estadeficiencia, sino también a disminuir la mortalidad infantil (un 11% delos años de vida ajustados a una discapacidad [DALYs, Disability

Adjusted Life Year, en inglés] asociados con la patología diarreicainfantil, un 19% con infecciones de las vías respiratorias inferiores y un18% con paludismo, en países con índices de mortalidad elevados). Ladeficiencia de cobre se asocia también con la malnutrición proteico-energética, prematuridad, patología diarreica y alimentación exclusivacon leche de vaca después del destete. Puede prevalecer en países

7

donde imperan estas condiciones. El aporte suplementario de cobrepreviene o mejora la aparición de los signos clínicos de la deficiencia(retraso del crecimiento, infecciones, osteopatías). La ingestión deselenio en los países en vías de desarrollo y en algunos países desa-rrollados se halla en el límite o por debajo de la ingestión actualmenterecomendada. No obstante, las consecuencias fisiopatológicas de estasituación no se han determinado claramente en los grupos de pobla-ción. Se ha demostrado la eficacia de algunas estrategias, como la adi-ción de selenio a los abonos para incrementar su contenido en losalimentos cultivados en las regiones pobres en selenio. La deficienciade yodo prevalece todavía en numerosos países (la región mediterrá-nea oriental y África). La deficiencia de selenio se relaciona principal-mente con un menor consumo de alimentos ricos en selenio. El bocioy las alteraciones de la función tiroidea son signos clínicos que sirvenpara evaluar la magnitud epidemiológica de la deficiencia de yodo. Elenriquecimiento de alimentos con yodo, principalmente la sal común,ha permitido reducir considerablemente la prevalencia de los trastor-nos derivados de la deficiencia de yodo en numerosos países; aunque,sigue prevaleciendo en otros.

8

Interacciones entre

micronutrientes: sinergias y

antagonismos

Bo Lönnerdal

El conocimiento de que el nivel de los micronutrientes en los gran-des segmentos de la población es insuficiente y causa efectos adversosen lactantes y niños se afianza cada vez más. Se han puesto en prác-tica, y se siguen desarrollando, numerosos programas para prevenir ytratar estas deficiencias de micronutrientes. No obstante, si bien hayalgunos micronutrientes que producen efectos beneficiosos recípro-cos o sinérgicos, es decir, el aporte de más de un micronutriente mejo-raría el estado y el metabolismo de otros, hay otros micronutrientesque interactúan negativamente entre sí.

Hierro y zinc

En las zonas donde la deficiencia de zinc es previsible, la deficien-cia de hierro suele ser corriente, por lo que pueden utilizarse aportessuplementarios de hierro. Cuando el zinc y el hierro se administran con-juntamente en solución acuosa en humanos, el hierro reduce la absor-ción del zinc [1]. No obstante, es concebible que estos dos elementoscompitan únicamente entre sí cuando se administran en soluciónacuosa y no en presencia de un alimento. Cuando se añade un excesode hierro, la absorción del zinc procedente de una solución acuosa seinhibe significativamente [2], en tanto que no se observa este efectocuando se administran en una comida (Fig. 1). Se observan resultadossimilares con la absorción de hierro [3] cuando se añade un exceso dezinc (Fig. 2). Estos estudios dan a entender que el hierro y el zinc pue-den interactuar cuando se aportan como suplementos, pero que esto noocurre cuando se administran como enriquecedores de alimentos.

En estudios recientes sobre aportes suplementarios de hierro yzinc en lactantes indonesios se observa la aparición de interaccionesantagónicas entre el hierro y el zinc cuando se administran en formade gotas [4]. Cuando los lactantes recibieron hierro solo, zinc solo,ambos oligoelementos conjuntamente o un placebo durante seis

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meses, el grupo del hierro presentó un mayor nivel de hierro que elgrupo de hierro � zinc, lo que indica un efecto del zinc sobre la absor-ción del hierro. El grupo de zinc presentó mayores concentraciones dezinc sérico que el grupo placebo, en contraste con los grupos de hierroy hierro � zinc, lo que deja entrever un efecto del hierro sobre la absor-ción del zinc. El peso en función de la edad fue significativamente más

10

1:1 2,5:1 25:1 2,5:1 25:1 1:1 2,5:1 25:10

10

20

30

40

50

60

70

80 A

bso

rció

n d

el Z

n (%

)

Agua Agua con histidina Comida

*

Fig. 1. Efecto de la relación hierro/zinc sobre la absorción del zinc enpersonas adultas sanas, medido cuando los oligoelementos se administrabanen agua, en agua con histidina (agente quelante del zinc alimentario) o en unacomida estandarizada. Adaptado de Sandström B y cols. [2].

0

5

10

15

20

25

30

Ab

sorc

ión

del

Fe

(%)

3mg Fe 3mg Fe 3mg Fe �15mg Zn

3mg Fe �15mg Zn

Agua Comida

Fig. 2. Efecto del zinc añadido sobre la absorción del hierro en perso-nas adultas sanas, medido cuando los oligoelementos se administraban ensolución acuosa o en una comida estandarizada. Adaptado de Rossander-Hulthén L y cols. [3].

alto en el grupo que recibió aportes suplementarios de zinc en compa-ración con los demás grupos, y el desarrollo psicomotor fue significa-tivamente más elevado en el grupo que recibió aportes suplementariosde hierro frente al grupo placebo. Por lo tanto, la combinación desuplementos de hierro y zinc no mejora el crecimiento ni el desarrolloen comparación con el placebo.

Hierro y cobre

Aunque es sabido que el hierro y el cobre compiten por la absor-ción, el mecanismo que subyace a esta interacción negativa no ha sidoaclarado. En algunos estudios en humanos se da a entender que podríatratarse de un problema nutricional subestimado. La absorción delcobre en los lactantes fue significativamente menor a partir de unaleche infantil enriquecida con un nivel elevado de hierro que a partirde una con un nivel bajo de hierro [5]. Asimismo, la administración enlactantes de una leche infantil con un nivel más elevado de hierrogeneró una concentración significativamente menor de ceruloplas-mina, la principal proteína del suero que se une al cobre. En conse-cuencia, el nivel de cobre puede quedar comprometido por un aportesuplementario excesivo de hierro.

Hierro y ácido ascórbico

Aunque es sabido que la ingestión de hierro en varias poblacioneses suficiente, pero que ciertos compuestos inhibidores limitan la bio-disponibilidad del hierro, se dispone de estudios relativamente escasosdestinados a indagar este efecto sinérgico en programas de enriqueci-miento. El enriquecimiento de una leche infantil con ácido ascórbicointensifica significativamente la absorción del hierro en humanos adul-tos. La adición de ácido ascórbico a un desayuno suministrado enescuelas de Perú incrementó significativamente la absorción del hie-rro de una manera dosis-dependiente [6]. En México se evaluó si elefecto intensificador del ácido ascórbico sobre la absorción del hierroes sostenible, llegándose a la conclusión de que, aunque el ácido ascór-bico del zumo de lima incrementaba la absorción del hierro, no mejo-raba el nivel del hierro en mujeres con deficiencia del mismo.

Hierro y vitamina A

En estudios realizados en niños de Centroamérica se demostró quelas concentraciones plasmáticas bajas de retinol se correlacionaban conun bajo nivel de hemoglobina. Parece que el mecanismo de interacción

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entre la vitamina A y el hierro consiste en un deterioro de la movilizacióndel hierro desde el hígado y/o la incorporación de hierro al eritrocito. Enconsecuencia, parece importante normalizar el nivel de vitamina A en laspoblaciones que reciben hierro adicional. En estudios realizados se haobservado que el aporte suplementario de hierro y vitamina A incre-menta las concentraciones de hemoglobina en mujeres gestantes anémi-cas en mayor medida que el aporte suplementario de hierro solo [7].

Zinc y vitamina A

Es sabido que la deficiencia de zinc deteriora el metabolismo dela vitamina A; por lo tanto, las intervenciones encaminadas a preveniro tratar la deficiencia de vitamina A pueden presentar una eficaciavariable en función del estado del zinc de los sujetos. Los bajos nive-les de vitamina A circulante en presencia de una deficiencia de zincpueden deberse a una reducción de la síntesis hepática de la proteínaque se une al retinol (RBP, retinol-binding protein, en inglés). Elaporte suplementario de zinc en humanos mejora, en ocasiones, elnivel de vitamina A. En estudios realizados en lactantes pretérmino yen niños [8] se han observado efectos positivos sobre el retinol sérico,la RBP y el epitelio conjuntival, si bien no todos los estudios muestranestos efectos. Puede ser necesaria una evaluación minuciosa del nivelinicial de zinc y de la vitamina A antes de determinar el efecto del zincsobre el nivel de la vitamina A.

Hierro y riboflavina

Es sabido que la deficiencia de riboflavina en las personas adultasda lugar a unos niveles de hemoglobina bajos. Cuando se indujo unadeficiencia de riboflavina en voluntarios, los sujetos presentaron ane-mia, que se resolvió al restablecer el nivel de riboflavina. En estudiosrealizados en Gambia también se demostró que la administración dehierro junto a suplementos de riboflavina era más eficiente para resta-blecer el cuadro hematológico que la administración exclusiva de hie-rro [9]. En estudios de experimentación animal se demostró que laactividad de la NADH-FMN oxidorreductasa era baja en animales conuna deficiencia de riboflavina y que éste podría ser el mecanismo sub-yacente de la anomalía observada en el metabolismo del hierro.

Hierro y yodo

Recientemente se ha descubierto una sinergia entre el estado nutricio-nal del hierro y la eficacia del enriquecimiento y el aporte suplementario de

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yodo en poblaciones humanas. Se comunicó que en niños afectos debocio, la respuesta terapéutica al aceite yodado administrado por víaoral era menor en niños con anemia ferropénica que en niños sin defi-ciencia de hierro [10]. Además, el tratamiento con hierro en niños afec-tos de bocio y deficiencia de hierro mejoró su respuesta a la sal yodada.Parece probable que las etapas clave del metabolismo del yodo son hie-rro-dependientes y que un nivel de hierro adecuado es una condición pre-via indispensable para que el tratamiento del bocio con yodo sea eficaz.

Conclusión

Es imprescindible incrementar considerablemente el conoci-miento y la concienciación de las interacciones de los micronutrientesy sus mecanismos subyacentes para la instauración de intervencionesperfeccionadas sin unos efectos secundarios negativos.

Bibliografía

1 Solomons NW, Jacob RA: Studies on the bioavailability of zinc in humans:effects of heme and nonheme iron on the absorption of zinc. Am J Clin Nutr1981;34:475–482.

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4 Lind T, Lönnerdal B, Stenlund H, Ismail D, Seswandhana R, Ekström E-C,Persson L-Å: A community-based randomized controlled trial of iron and zincsupplementation in Indonesian infants: interactions between iron and zinc.Am J Clin Nutr 2003;77:883–890.

5 Haschke F, Ziegler EE, Edwards BB, Fomon SJ: Effect of iron fortification ofinfant formula on trace mineral absorption. J Pediatr Gastroenterol Nutr1986;5:768–773.

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7 Suharno D, West CE, Muhilal, Karyadi D, Hautvast JGA: Supplementation withvitamin A and iron for nutritional anaemias in pregnant women in West Java,Indonesia. Lancet 1993;342:1325–1328.

8 Udomkesmalee E, Dhanamitta S, Sirisinha S y cols: Effect of vitamin A andzinc supplementation on the nutriture of children in Northeast Thailand. AmJ Clin Nutr 1992;56:50–57.

9 Powers HJ, Bates CJ, Lamb WH: Haematological response to supplements ofiron and riboflavin to pregnant and lactating women in rural Gambia. HumNutr Clin Nutr 1985;39:117–129.

10 Zimmermann MB, Adou P, Torresani T, Zeder C, Hurrell RF: Persistence of goi-ter despite oral iodine supplementation in goitrous children with iron defi-ciency anemia in the Côte d’Ivoire. Am J Clin Nutr 2000;71:88–93.

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Influencia de la ingestión,

composición y biodisponibilidad de

los alimentos sobre las deficiencias

de micronutrientes en los lactantes

durante el período de destete y el

primer año de la vida

R.S. Gibson, C. Hotz y L.A. Perlas

Alrededor de los 6 meses de edad, el aporte de energía y de deter-minados nutrientes de la leche materna ya no es suficiente para satis-facer las necesidades del lactante. En consecuencia, en este momentoes preciso aportar alimentos complementarios con energía y densidadde nutrientes relativamente elevadas hasta que el niño consuma losmismos alimentos de su familia. Sin embargo, la idoneidad nutricionalde estos alimentos complementarios es frecuentemente dudosa, sobretodo en los países en vías de desarrollo. Esta falta de idoneidad se debea las elevadas necesidades nutricionales para el crecimiento durante lalactancia y se inrementa por la limitada capacidad gástrica de los lac-tantes. Otros inconvenientes, especialmente en los países en vías dedesarrollo, son la frecuencia en las comidas y las elevadas tasas deinfecciones [1, 2]. Se conocen varios factores que afectan a la cantidady/o calidad alimentaria de los alimentos complementarios consumidos.En esta revisión examinaremos, en primer lugar, el efecto de los fac-tores relacionados con el niño y de los factores alimentarios sobre laingestión total de alimentos complementarios y, a continuación, lasingestiones de micronutrientes. De los factores relacionados con elniño, la máxima atención ha recaído en aquellos relacionados con unapetito deficiente, sobre todo durante las enfermedades, si bien ape-nas hay dudas sobre otras causas importantes de anorexia, como lasdeficiencias de hierro y zinc. Entre los factores relacionados con ladieta destacan la frecuencia de las comidas y la densidad energética,así como las características fisicoquímicas y organolépticas de losalimentos [3].

14

La pobre calidad alimentaria es también una característica inhe-rente de los alimentos complementarios en los países en vías de desa-rrollo, dado que, en general, se basan casi exclusivamente en alimentosa base de féculas. La diversidad alimentaria es baja, especialmente elconsumo de alimentos cárnicos, fuentes fácilmente disponibles de hie-rro y zinc. Esta situación propicia a su vez dietas complementarias conbajas densidades de micronutrientes y una deficiente biodisponibili-dad de los mismos. Esta última característica suscita un problemaespecial cuando los alimentos complementarios se basan en cerealesy legumbres no fermentados, dado que contienen una cantidad elevadade ácido fítico, un inhibidor potente de la absorción del zinc, hierro ycalcio. En consecuencia, no es sorprendente que cuando las densida-des de los micronutrientes en las dietas complementarias suministra-das en los países en vías de desarrollo se comparan con las densidadesdeseadas por la OMS [1], aparezcan invariablemente deficiencias dezinc, hierro y calcio, tal como se indica en la Tabla 1. La coexistenciade deficiencias de otros micronutrientes, como la vitamina A, ribofla-vina y niacina, depende del alimento básico suministrado en la dieta,la frecuencia de las comidas y la densidad energética del alimentocomplementario consumido. También pueden aparecer deficiencias deselenio y yodo cuando el suelo de la región es pobre en estos dos

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Tabla 1. Densidades de nutrientes (por 100 kcal) en dietas complemen-tarias consumidas por lactantes de edades comprendidas entre los 6 y 8 mesesen 7 países, en comparación con las densidades deseadas por la OMS

OMS OMS Fili- Bangla- Ghana Malawi Guat- Perú EE.1998 2002 pinas desh emala UU.

Edad, meses 6 6–8 6–8 6–8 6–8 6–8 6–8Proteínas, g 0,7 1,0 1,7 1,9 3,3 2,3 2,2 2,6 2,6Ca, mg 125 105 18 16 35 10 27 19 67

Fe, mg 4,0b 4,5b 0,5 0,4 1,2 1,2 0,5 0,4 3,6

Zn, mg 0,8 1,6 0,9 0,2 0,6 0,7 0,4 0,4 0,4

Vitamina A, 5 31 0,5 0 7 7 87 35 95�g ER

Tiamina, mg 0,04 0,08 0,02 0,04 0,07 0,06 0,04 0,04 0,14Riboflavina, mg 0,07 0,08 0,02 0,04 0,03 0,06 0,06 0,07 0,18Niacina, mg 1,1a 1,5a 0,35a 0,9a 0,8a 0,7a 0,4a 0,5a 1,5a

Los valores en negritas indican que la densidad observada es inferior a la densidadmedia deseada por la OMS tanto en 1998 [1] como en 2002 [4].

aExcluye la contribución de triptófano alimentario a la síntesis de niacina.bSupuesta biodisponibilidad media de hierro.Modificado de Dewey y Brown [2], Hotz y Gibson [5] y Perlas [6].

oligoelementos, si bien los datos sobre el contenido en selenio y yodode los alimentos complementarios son escasos.

En unos pocos estudios se ha examinado la relación entre estasinsuficiencias alimentarias manifiestas y las deficiencias bioquímicasde los micronutrientes en los lactantes destetados y las consecuenciasfuncionales adversas. De hecho, sólo en algunos estudios se ha cuan-tificado la prevalencia de múltiples deficiencias bioquímicas de micro-nutrientes en los lactantes destetados; los resultados se recopilan en laTabla 2. Algunos de estos resultados se basan en estudios de observa-ción en los que resulta difícil controlar los factores medioambientalesadversos (por ejemplo, las infecciones parasitarias) o las enfermeda-des hereditarias (hemoglobinopatías), que también pueden tener unefecto perjudicial sobre los niveles de los micronutrientes.

En algunos ensayos aleatorizados con uso de micronutrientes úni-cos o múltiples, especialmente hierro, zinc y/o vitamina A, se handemostrado algunas reducciones significativas en la prevalencia dedeficiencias bioquímicas de micronutrientes, sobre todo hierro, zinc yvitamina A, y en algunos casos mejorías del crecimiento y/o la funcióncognitiva o reducciones de la morbilidad, en función del micronu-triente, del grupo en estudio y del entorno. En consecuencia, existendeficiencias bioquímicas de micronutrientes en lactantes destetados,en ocasiones concomitantemente en algunos entornos, inducidos almenos en parte por insuficiencias de micronutrientes durante el períodode la alimentación complementaria. No obstante, los resultados no han

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Tabla 2. Porcentaje de lactantes con índices bioquímicos demostrativosde deficiencias de micronutrientes

Vietnam Ghana Indonesia Nueva Zelanda(n � 160) (n � 208) (n � 478) (n � 40)

Edad, meses 6–24 6 2,4–10,5 6–12Hemoglobina, �110 g/l 46 30 57 55Ferritina plasmática, – 17 20b 13�12 �g/l

Zn plasmático, 36 4 17 52�10,7 �mol/l

Retinol plasmático, 46 26 54 –�0,07 �mol/l

Riboflavina eritrocítica, – 14 – –�200 nmol/l de hematíes

Yodo urinario, �15 �g/la – – – 51

aDeficiencia de yodo moderada.b�15 �g/l.

sido uniformes. En los estudios en que se ha utilizado un único micro-nutriente, algunos de los resultados discordantes pueden ser debidos,en parte, a la coexistencia de deficiencias de micronutrientes múlti-ples, que pueden suprimir el efecto del micronutriente en estudio siem-pre que éste no sea el primer micronutriente limitante. Entre losfactores adicionales que pueden desempeñar también un papel en losensayos con el uso de un micronutriente único y varios de ellos, des-tacan las diferencias en la edad inicial y el estado nutricional de los lac-tantes, el diseño del estudio, la duración, la forma y el nivel de losaportes suplementarios o el enriquecimiento de los micronutrientes, eltamaño inadecuado de la muestra y las limitaciones impuestas al cre-cimiento por las infecciones, los factores prenatales y el volumenparenteral.

En consecuencia, para garantizar un crecimiento, un estado desalud y un desarrollo óptimos durante la lactancia y la primera infan-cia es indispensable un enfoque exhaustivo e integrado. Un enfoque deesta índole debe hacer hincapié en la nutrición antes y durante elembarazo, fomentar la alimentación materna exclusiva durante unos 6meses, seguido del uso de suplementos ricos en micronutrientes eincorporar mensajes nutricionales eficaces y educativos para la salud.Sólo con la combinación de estas estrategias puede esperarse en lospaíses en vías de desarrollo un crecimiento, un estado de salud y undesarrollo motor y cognitivo óptimos durante la lactancia y la primerainfancia.

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6 Perlas L: Nutrient adequacy of complementary diets in Cebu, Philippines, andlaboratory evaluation of household methods for their improvement; unpub-lished MSc thesis, University of Otago, 2002.

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Impacto de las deficiencias de

micronutrientes sobre el

comportamiento y el desarrollo

Betsy Lozoff y Maureen M. Black

Las deficiencias de hierro o zinc destacan entre las alteraciones denutrientes individuales más corrientes en el mundo. Ambos elementosse hallan en cada una de las células del organismo y participan ennumerosos procesos del sistema nervioso central que podrían afectaral comportamiento y al desarrollo de los lactantes.

La investigación sobre la deficiencia de hierro se ha efectuado engeneral en lactantes sanos y bien nutridos. En casi todos los estudiosde casos y controles, el promedio de las puntuaciones de las pruebasde desarrollo mental en los lactantes con anemia ferropénica fue de 6a 15 puntos por debajo del valor normal,. De los escasos ensayos pre-ventivos disponibles (en uno de ellos se demuestran los efectos delaporte suplementario de hierro sobre la función mental), los lactantesque no recibían aportes suplementarios presentaban tiempos de fija-ción ocular más prolongados, una medida del procesamiento de infor-mación de alta velocidad que pronostica un coeficiente intelectual (CI)posterior más bajo. Prácticamente, en todos los estudios destinados aexaminar el comportamiento social/emocional se hallaron diferenciasen lactantes anémicos por deficiencia de hierro; por ejemplo, eran máscautelosos/titubeantes, serios, tristes, apegados a sus madres, conmenos interés en realizar tareas, etc. En dos ensayos preventivos secomunicaron también diferencias en el dominio afectivo. En uno de losensayos, los lactantes que no recibieron aportes suplementarios pre-sentaban puntuaciones más deficientes en el dominio personal/social.En otro ensayo, un mayor número de lactantes del grupo que no recibíaaportes suplementarios presentaba ausencia de interacción social,afecto positivo, referencia social, incapacidad para ser apaciguadomediante palabras u objetos y una falta de protesta cuando se le reti-raban los juguetes. Entre los estudios de casos y controles que incluíanuna evaluación del desarrollo motor, en la mayoría de ellos se com-probó que los lactantes con anemia ferropénica obtenían menos

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puntos en las pruebas motoras, un promedio de 9 a 15 puntos inferior.Entre los ensayos preventivos, en uno de ellos, se registraron menorespuntuaciones motoras en el grupo que no recibía aportes suplementa-rios al cabo de 9 y 12 meses, y en otro se comprobó que los lactantesque no recibían hierro gateaban algo más tardíamente y un mayornúmero fue clasificado como temeroso. En los pocos estudios queincluían mediciones de los sistemas sensoriales, el desarrollo de lossistemas auditivo y visual estaba retrasado. También se observarondiferencias en la actividad motora espontánea y en la organización delciclo sueño/vigilia.

Las diferencias asociadas a la anemia ferropénica en la lactanciaparecían persistir en la etapa precoz de la adolescencia, incluso si laanemia había sido corregida mediante tratamiento con hierro. Los ado-lescentes que habían presentado anemia ferropénica en la lactancia semostraban inferiores a sus homólogos en las funciones mental, motoray conductual globales; mostraban una transmisión más lenta a travésde los sistemas auditivo y visual y presentaban diferencias en la orga-nización del ciclo sueño/vigilia. Aunque las conexiones causales no sehan demostrado en todos sus puntos, los datos son coherentes con elconocimiento actual de los efectos del hierro sobre el desarrollo delcerebro, concretamente en la neuroanatomía (mielinización), la neu-roquímica (función dopaminérgica) y el metabolismo neuronal.

En cuanto a la deficiencia de zinc, la investigación se ha centradohabitualmente en niños con riesgo de un retraso del crecimiento. Losestudios han consistido en estudios comparativos aleatorizados deaportes suplementarios de zinc, dado que no se dispone de biomarca-dores evidentes de la deficiencia de zinc a nivel individual. En ensayosrecientes, se han demostrado los efectos beneficiosos del aporte suple-mentario de zinc sobre la mortalidad y la salud de los lactantes (creci-miento, diarrea y morbilidad de las neumonías). No obstante, los datosen relación con el comportamiento y el desarrollo no han revelado unapauta uniforme. Por ejemplo, en dos de seis ensayos preventivos sehan descrito mayores puntuaciones en las pruebas mentales realizadasen los lactantes que no recibían aportes suplementarios. Existen algu-nas evidencias de que el aporte suplementario de zinc podría benefi-ciar el desarrollo motor en los lactantes con deficiencia de zinc, por lomenos temporalmente. En tres ensayos destinados a examinar la acti-vidad de los lactantes, se hallaron incrementos en relación con elaporte suplementario de zinc. El comportamiento social/emocional seevaluó en menos estudios, obteniéndose resultados variables. Por lotanto, los resultados no permiten un consenso evidente sobre el efectodel aporte suplementario de zinc en el comportamiento y el desarrollode los lactantes supuestamente deficientes en zinc.

19

La estructura del aislamiento funcional ha sido útil para conside-rar los efectos a largo plazo de las deficiencias precoces de micronu-trientes. El concepto estriba en que los efectos directos sobre eldesarrollo cerebral contribuyen a cambios conductuales que alteran elcuidado que recibe el niño, con deterioro todavía mayor del desarro-llo. Si un niño con deficiencia de micronutrientes es incapaz de apro-vechar o beneficiarse de las interacciones derivadas de un cuidador,este niño puede quedar privado del enriquecimiento que, según sesabe, fomenta el desarrollo precoz. El resultado podría ser un niño queexperimentase los cambios cerebrales asociados a la deficiencia demicronutrientes, conjuntamente con una aportación medioambientallimitada. En el transcurso del tiempo, estas influencias combinadasdan lugar a desenlaces conductuales y de desarrollo más deficientes.

Financiado en parte por becas de los Institutos Nacionales deSalud para Betsy Lozoff, Investigadora Principal (R01 HD33487, R01HD31606 y P01 HD39386) y para Maureen Black, InvestigadoraPrincipal (R01 HD37430).

20

Impacto de las deficiencias de

micronutrientes sobre la función

inmunitaria

Richard D. Semba

Las deficiencias de vitamina A, zinc y hierro son corrientes en lac-tantes y niños pequeños y sus respectivos papeles en la función inmu-nitaria conllevan consecuencias importantes. En las dos últimasdécadas, los ensayos clínicos realizados han demostrado que el aportesuplementario de vitamina A o zinc reduce la morbilidad y la mortali-dad de las enfermedades infecciosas en los lactantes y niños de los paí-ses en vías de desarrollo. En ensayos clínicos recientes se da aentender que el aporte suplementario de hierro podría empeorar lamorbilidad de algunas enfermedades infecciosas. La vitamina A y elzinc son esenciales para la función inmunitaria. Sin embargo, el papelque desempeña el hierro en la función inmunitaria ha sido caracteri-zado con menor precisión. La vitamina A desempeña un papel en lahematopoyesis, el mantenimiento de la superficie de las mucosas, lafunción de los linfocitos T y B, los linfocitos citolíticos naturales y losneutrófilos, así como en la generación de respuestas de los anticuer-pos a los antígenos dependientes de las células T y antígenos de tipo IIindependientes de las células T. El aporte suplementario de vitamina Amodula los subgrupos de células T circulantes, las respuestas de losanticuerpos a antígenos proteicos, la hipersensibilidad retardada y laintegridad intestinal en humanos. Como inmunomodulador, la vita-mina A reduce la gravedad pero no la incidencia de diversos tipos deinfecciones como sarampión, tuberculosis, enfermedad diarreica,paludismo, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y,posiblemente, infecciones relacionadas con el embarazo. La vitamina Ano parece reducir la morbilidad y la mortalidad de las infeccionesagudas de las vías respiratorias inferiores, excepto en la neumonía quecomplica el sarampión. El zinc desempeña un papel en la función delos leucocitos T y B, los leucocitos polimorfonucleares, los linfocitoscitolíticos naturales y la generación de respuestas de anticuerpos aantígenos dependientes e independientes de las células T. En su papel

21

de inmunomodulador, el zinc parece reducir la gravedad de la enfer-medad diarreica, la neumonía y el paludismo. No se conoce en todossus ámbitos cómo influye el nivel de zinc sobre la inmunidad de lamucosa en el tracto gastrointestinal. La deficiencia de hierro no pareceestar vinculada al incremento de la morbilidad de las enfermedadesinfecciosas, lo cual suscita algunas dudas sobre si se produce o no unainmunodepresión clínicamente significativa en lactantes y niños condeficiencia de hierro. Se considera necesaria la realización de estudiosrigurosamente diseñados para examinar los efectos de la deficiencia yel aporte suplementario de hierro sobre la inmunidad en humanos. Sehan suscitado temores con respecto al posible efecto perjudicial de lasuplementación de hierro en el paludismo, especialmente en situacio-nes en las que se administra hierro sin tratar al mismo tiempo el palu-dismo. Aunque la vitamina A y el zinc son los dos micronutrientesmejor caracterizados con respecto a la función inmunitaria, siguenexistiendo importantes lagunas en el conocimiento de los respectivospapeles que desempeñan en el desarrollo y la migración de los linfoci-tos, la expresión de las citocinas y sus funciones concretas a nivelmolecular.

22

Impacto de las deficiencias de

micronutrientes sobre el

crecimiento y la mineralización

de los huesos

Bonny L. Specker

El destete y los primeros años de la vida constituyen un períodosignificativo de crecimiento y mineralización de los huesos. Los prin-cipales micronutrientes que participan en estos procesos son la vita-mina D, el calcio y el fósforo. Se dispone de pocos estudios en los quese haya determinado sistemáticamente el efecto de la deficiencia devitamina D sobre el crecimiento lineal o la mineralización ósea.Aunque el aporte suplementario de vitamina D en los lactantes de altoriesgo de deficiencia de esta vitamina puede mejorar su crecimientolineal, este efecto no se llega a manifestar hasta el segundo semestredel primer año de la vida [1, 2]. La deficiencia de vitamina D causa unincremento de las concentraciones séricas de hormona paratiroidea(PTH) y, teóricamente, debería incrementar la resorción ósea y redu-cir la densidad ósea o la acumulación de masa ósea. En muy pocosestudios pediátricos se ha correlacionado la densidad ósea con las con-centraciones séricas de 25-OHD; además, los resultados obtenidos enestos estudios no son uniformes. Se ha descrito una reducción selec-tiva de la densidad del hueso cortical y una conservación de la densi-dad del hueso trabecular en los pacientes adultos afectos dehiperparatiroidismo primario [3]. Aunque se desconoce si los efectosdesiguales de las concentraciones de PTH elevadas sobre el hueso tra-becular y cortical aparecen en lactantes y niños con hiperparatiroi-dismo secundario resultante de deficiencia de vitamina D, se cree queasí podrían explicarse los incongruentes datos óseos. La ingestión decalcio y fósforo en una etapa precoz de la vida se asocia con una acu-mulación temprana de masa ósea [4]. Los nutrientes pueden interac-tuar con otros factores del entorno en su efecto sobre el crecimientoy la mineralización de los huesos, y parece que la ingestión de calcioes capaz de modificar la respuesta ósea a la actividad física al

23

24

120

170

220

270

320

6 9 12 15 18Edad (meses)

BM

C c

orp

oral

tot

al (g

)

MF, Ca bajo

MF, Ca elevado

MT, Ca bajo

MT, Ca elevado

Fig. 1. La ingestión de calcio modificó la respuesta ósea en lactantes.MT � Programa de actividad motora tosca; MF � programa de actividadmotora fina; BMC � contenido mineral óseo. Interacción edad-actividad-calcio(p � 0,07). Reproducido de Specker y cols. [5].

20

25

30

35

40

45

50

Cam

bio

en

el B

MC

de

las

pie

rnas

(g)

Placebo Calcio

Sin ejercicio

Ejercicio

Fig. 2. La ingestión de calcio modificó la respuesta ósea en niños deedad preescolar. Interacción ejercicio-calcio (p � 0,05). Las figuras anterioresson ilustraciones esquemáticas demostrativas del efecto de la ingestión de cal-cio y la actividad física sobre una sección transversal del 20% de la tibia distal.Datos de Specker y cols. [6].

comienzo de la vida [5, 6]. Los resultados de ensayos efectuadosdurante un año de actividades motoras toscas frente a actividadesmotoras finas en lactantes de seis meses de edad y en niños preesco-lares revelaron que el nivel de ingestión de calcio influía sobre los cam-bios óseos resultantes de la participación en estas actividades de cargaósea (Fig. 1, 2). Las implicaciones a largo plazo de las prácticas ali-mentarias precoces sobre el tamaño y la masa de los huesos en épocasposteriores de la vida no son conocidas.

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Impacto de las infecciones sobre las

deficiencias de micronutrientes en

los países en vías de desarrollo

Zulfiqar Ahmed Bhutta

A pesar de los numerosos progresos y perfeccionamientos logra-dos en la salud global del niño, la malnutrición sigue siendo un pro-blema muy importante que puede ser la base de una significativaproporción de mortalidad infantil [1]. Sin embargo, estas formas mani-fiestas de malnutrición no reflejan la carga global real de malnutrición,dado que una gran proporción de la carga de malnutrición oculta estárepresentada por deficiencias de micronutrientes únicas y múltiplesampliamente extendidas. Aunque la relación entre la deficiencia devitamina A y la mortalidad infantil está confirmada, el vínculo entre ladeficiencia de hierro y zinc en la salud y el desarrollo infantil precozsólo está empezando a identificarse [2].

En los países en vías de desarrollo hay cierto número de factoresque pueden influir sobre las deficiencias de micronutrientes. Entreellos destacan los deficientes depósitos corporales en el momento delnacimiento como consecuencia de la malnutrición intrauterinamaterna, las deficiencias alimentarias y una elevada ingesta de inhibi-dores de la absorción, como los fitatos, así como mayores pérdidas porparte del organismo (Fig. 1). A pesar de que los efectos de la ingestadeficiente y el incremento de las demandas de micronutrientes estánbien descritos, los efectos potenciales de las infecciones agudas y cró-nicas sobre el estado de micronutrientes del organismo están menosestudiados. Incluso más confuso es el efecto potencial de la inmuno-estimulación y las infecciones intercurrentes sobre la distribución y lahomeostasis de los micronutrientes.

No obstante, varias infecciones están directamente relacionadascon un mayor riesgo de deficiencia de micronutrientes. Entre éstas des-tacan procesos como el sarampión, que ha sido implicado directamenteen el descubrimiento y el desencadenamiento de la deficiencia de vita-mina A [3]. En consecuencia, la relación de tasas relativamente mayo-res de deficiencias de micronutrientes con enfermedades infecciosas

26

podría reflejar tanto el incremento de una predisposición a las infec-ciones en las poblaciones con deficiencias como un efecto directo de lapropia infección sobre los indicadores del nivel de micronutrientes. Eninfecciones subclínicas se han descrito frecuentemente bajas concen-traciones séricas de micronutrientes. Puede existir una razón fisioló-gica o beneficio para los efectos de la infección observados en losindicadores y el nivel de micronutrientes. Análogamente a la reduccióndel hierro sérico observada en el curso de las infecciones bacterianasagudas, la reducción del zinc circulante puede reducir el zinc disponi-ble para el metabolismo microbiano durante la infección [4]. No obs-tante, debe admitirse que si bien el cambio en la concentración séricade un determinado micronutriente puede que no refleje el nivel corpo-ral real, puede constituir un fenómeno adaptativo. En otros casos, loscambios pueden ser transitorios y estar relacionados con la gravedadde las infecciones coincidentes. Se ha dado a entender que este efectoagudo de las infecciones coincidentes sobre los niveles séricos de zincpodrían no ser significativos a nivel demográfico en los países en víasde desarrollo y que las concentraciones séricas de zinc podrían utili-zarse como una medida fehaciente del nivel de zinc de la población sintener en cuenta las infecciones subclínicas concomitantes [5].

Los efectos más llamativos de las infecciones sobre el nivel de losmicronutrientes se han observado en estudios en voluntarios mediantela evaluación de los niveles séricos tras la inyección de dosis bajas deendotoxina [6]. Tras la inyección de endotoxina en animales de expe-rimentación se ha descrito una reducción similar de la síntesis de laproteína que se une al retinol (RBP, retinol-binding protein en inglés)[7] y se ha dejado entrever que la hiporretinemia inducida por infla-mación puede no implicar una pérdida de vitamina A pero sí una redis-tribución de la vitamina A en los tejidos mediante una reducción de lasíntesis hepática de RBP.

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Determinantes del estado de zinc corporalIngesta alimentaria deficiente Disminución de la biodisponbilidad

Incremento de las pérdidas intestinales

Zinc materno bajoBajo peso al nacer

Otrosp.ej., inmunoestimulación

¿?

Fig. 1. Patogenia de la deficiencia de zinc.

Aunque la información disponible sobre los cambios comparti-mentales a corto plazo de micronutrientes como el hierro, zinc y vita-mina A es escasa, otros mecanismos que subyacen a las pérdidascorporales netas y a la homeostasis están bien descritos. En los últi-mos años se ha identificado la asociación de mayores pérdidas demicronutrientes, como las de zinc y cobre, con la diarrea aguda [8] yse ha demostrado un balance negativo neto de zinc en estudiosmetabólicos de zinc en niños con diarrea crónica (Fig. 2). En conse-cuencia, estos datos sustentan el empleo continuo de aportes comple-mentarios de zinc durante la terapia nutricional. Además, también seha comprobado que niños afectos de shigellosis pueden perder unacantidad significativa de vitamina A en la orina, lo que agrava, en con-secuencia, una deficiencia subclínica de vitamina A preexistente [9].

Los datos mencionados anteriormente indican que, aunque lasinfecciones coincidentes pueden dar lugar a alteraciones transitoriasen las concentraciones séricas de micronutrientes, la importante con-tribución de algunas infecciones al agravamiento de las deficiencias demicronutrientes en poblaciones de riesgo no puede ser ignorada. Laselevadas pérdidas de micronutrientes, como la vitamina A y el zinc,durante las enfermedades infecciosas, como la diarrea, son contribu-yentes importantes a las deficiencias de micronutrientes. Esta situa-ción puede acentuarse especialmente en la diarrea prolongada y ladisentería y causar trastornos clínicamente significativos y evidentesdeficiencias de micronutrientes. Teniendo en cuenta la asociación epi-demiológica entre las deficiencias de micronutrientes y la diarrea, las

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Balance de zinc en la diarrea crónica

Ingestión Pérdida fecal Pérdida urinaria Balance�100

0

100

200

300Diarrea crónica

Recuperación

(�g/

kg/d

ía)

Fig. 2. Balance metabólico de zinc en niños (n � 20) con diarrea crónicay tras la recuperación.

estrategias de aportes suplementarios son lógicas en zonas endémicas.La serie creciente de pruebas disponibles sobre el papel clave quedesempeña el aporte suplementario de zinc en la aceleración de larecuperación de las enfermedades diarreicas en los países en vías dedesarrollo respalda su empleo en estrategias de salud pública.

Bibliografía

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Impacto económico de las

deficiencias de micronutrientes

Susan Horton

Las deficiencias de micronutrientes conllevan consecuencias sig-nificativas adversas sobre aspectos clave de la función corporal, talescomo su influencia sobre los sistemas inmunitarios y, en consecuencia,por ejemplo, la resistencia a la infección, la audición, la cognición, latolerancia y la capacidad de trabajo máximo. Los impactos son espe-cialmente significativos en épocas vulnerables (gestación, períodoperinatal, lactancia y, probablemente, en la edad avanzada). En conse-cuencia, las deficiencias de micronutrientes producen efectos impor-tantes sobre la carga patológica global, con resultados importantessobre la morbilidad y la mortalidad. También generan efectos econó-micos directos (sobre la productividad laboral y, a través de la morbi-lidad y la mortalidad prematuras, sobre el rendimiento en el trabajo),así como más efectos indirectos (sobre los costes de utilización del sis-tema sanitario, a través del conocimiento sobre el éxito del sistemaeducativo y sobre los incentivos para ahorrar e invertir en niños).

Existen diferentes vías para las cuales las deficiencias de micro-nutrientes tienen efectos económicos. Existen pruebas de efectosdirectos sobre la productividad del adulto (más considerablemente enel caso del hierro, pero también potencialmente en el caso del zinc). Seobservan efectos sobre el conocimiento y, en consecuencia, tambiénsobre la escolarización y la productividad (en relación con el yodo, elhierro y también potencialmente con el zinc y la vitamina B12). Existenpruebas de impacto sobre la morbilidad, con efectos económicos sub-siguientes a través de los costes de la asistencia sanitaria, la pérdidade rendimiento en el trabajo y las limitaciones sobre la elección ocu-pacional (en estudios se ha observado, por ejemplo, el hierro y el ácidofólico). Por último, se registran impactos sobre la mortalidad. Cuandoestos efectos inciden fundamentalmente sobre los partos de niñosmuertos y la mortalidad neonatal y en la lactancia, aunque el impactoeconómico directo sea difícil de demostrar, pueden existir efectosimportantes sobre los incentivos para ahorrar e invertir en niños, conlos subsiguientes impactos sobre el crecimiento económico.

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Tabla 1. Resumen de las consecuencias económicas y estimaciones ilustrativas, en dólares de EE.UU., para tres micronutrientes

Micronutriente Resumen de las consecuencias económicas clave Estimaciones seleccionadas de costes económicos

Folato

Yodo

Hierro

Defectos natales: 30% de reducción del riesgo demalformaciones cardíacas; 36% de reducción del riesgode reducciones de extremidades; 65% de reducción delriesgo de labios leporinos en familias de alto riesgo; 50%de reducción del riesgo de espina bífida.Enfermedad cardiovascular: en pacientes conenfermedad coronaria conocida, la mortalidad aumenta1,6 a 2,5 veces por cada incremento de 5 �mol/l dehomocisteína total en ayunas; el tratamiento con ácidofólico reduce los niveles de homocisteína(estandarizados en 12 �mol/l) en un 25%.

Para partos en madres con bocio, el 3,4% de los hijospresenta una productividad económica nula (cretinos); el10,2% presenta un deterioro mental grave (productividadun 25% menor) y el resto son menos productivos en un 5%.

Las pérdidas de productividad para los pacientesanémicos son las siguientes: 17% en trabajos manualespesados; 5% en trabajos manuales livianos; 2,5% en otrasocupaciones (asociado al efecto permanente de laspérdidas cognitivas infantiles).

En EE.UU., la suplementación o el enriquecimiento conácido fólico podría ahorrar 2 mil millones de dólares deEE.UU. anuales el coste asociado a las malformacionescongénitas. (De esta cantidad, 0,25 millones de dólares deEE.UU. representan costes médicos directos).Existen considerables impactos sobre la prevención decostes médicos asociados a la enfermedad cardiovascular(no cuantificados).

Las pérdidas en los países en vías de desarrollo (antes dela actualmente difundida yodación de la sal) pudieronhaber alcanzado los 50 mil millones de dólares de EE.UU.anuales. Las pérdidas superaron los 10 mil millones dedólares de EE.UU. en América, Europa del Este y el áreaoccidental del Pacífico. La región mediterránea orientalpresentaba pérdidas proporcionalmente más altas.

Las pérdidas superaron anualmente los 5 mil millones dedólares de EE.UU. en India, Bangladesh y Pakistánconjuntamente; las pérdidas en Bangladesh representanel 1,74% del producto interior bruto (PIB) (y oscilan entreel 0,33 y 1,47% del PIB en otros 8 países con rentanacional baja).

Ver todas las referencias y supuestos en Horton S. The Economic Effect of Micronutrient Deficiencies. 54th Nestlé Nutrition Workshop, SãoPaulo, Brasil, 26–30 de octubre de 2003.

En la Tabla 1 se recopilan los efectos económicos en relación contres micronutrientes, aportando el ejemplo de uno de los micronu-trientes cuya información sobre las consecuencias económicas ha con-tribuido ya a movilizar esfuerzos de intervención internacionales(yodo), otro cuya información se está utilizando actualmente paramovilizar esfuerzos (hierro) y un tercero, que sólo ha sido utilizadopara movilizar esfuerzos en algunos países pero no todavía a nivelinternacional (folato). Hay otros nutrientes, como el zinc y la vitaminaB12, en los cuales es imprescindible reforzar la investigación y obtenermás información sobre sus consecuencias económicas para contribuira movilizar apoyos a favor de la intervención.

Estudios realizados en EE.UU. dan a entender que el enriqueci-miento y el aporte suplementario de folato podrían disminuir en 2 milmillones de dólares de EE.UU. el coste estimado de 8 mil millones dedólares de EE.UU. por malformaciones congénitas asociadas al parto.Existen efectos adicionales valorados en miles de millones de dólaresde EE.UU. asociados a la reducción del riesgo de enfermedad cardio-vascular a través del incremento de la ingestión de folatos.

En el mundo entero, la deficiencia de yodo es la fuente evitablemás importante de retraso mental; al respecto, las estimaciones para1994 dan a entender que, a nivel mundial, un coste económico tan ele-vado como 50 mil millones de dólares de EE.UU. podría atribuirse a ladeficiencia de yodo en los países en vías de desarrollo.

La deficiencia de hierro es posiblemente la deficiencia de micro-nutrientes más extendida en todo el mundo (pues afecta a una de cadatres personas en el mundo). Las pérdidas económicas son muy consi-derables: 5 mil millones de dólares de EE.UU. anuales sólo en Asiameridional, superando cada año el 1% de la renta nacional íntegra paralos países con situación más desfavorable. Los costes económicos sonquizás menos evidentes que los correspondientes a la deficiencia deyodo. Aunque dicha deficiencia está mucho más difundida, no se tratade los casos graves altamente visibles que se observan en la deficien-cia de yodo (cretinos).

Estos datos sobre las consecuencias económicas de las deficien-cias de micronutrientes pueden utilizarse para contribuir a abogar afavor de disponer de más fondos para intervenciones. Pueden combi-narse con datos sobre costes de intervenciones (en análisis de renta-bilidad) para ayudar a priorizar las intervenciones. Esto complementala información sobre la rentabilidad de las intervenciones basadas enconsecuencias sanitarias.

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Consideraciones prácticas para

prevenir las deficiencias de

micronutrientes en los dos primeros

años de la vida

Ibrahim Parvanta y Jacky Knowles

Los niños de 6 a 24 meses presentan un riesgo especialmente altode deficiencias de micronutrientes debido a su rápida velocidad de cre-cimiento y a su particularidad de consumir sólo pequeñas cantidadesde alimentos de una sola vez. Las autoridades de salud pública estánde acuerdo en que los lactantes deben ser alimentados exclusivamentecon leche materna hasta los 6 meses de edad, seguido de la introduc-ción de alimentos complementarios ricos en micronutrientes. Lasguias internacionales también especifican claramente que la utiliza-ción profusa de alimentos complementarios enriquecidos y/o la suple-mentación universal de micronutrientes es esencial para prevenir lasdeficiencias de micronutrientes en lactantes y niños pequeños.

Son necesarias urgentes estrategias innovadoras para lograr quetanto los alimentos complementarios enriquecidos como los aportessuplementarios de micronutrientes puedan estar ampliamente dispo-nibles y ser accesibles y aceptables en los países en vías de desarrollo.Los desarrollos recientes de nuevos productos destinados a suminis-trar micronutrientes, como Sprinkles, Foodlets y alimentos para untarofrecen nuevas oportunidades para la eliminación o la reducción per-sistente de deficiencias de micronutrientes en los niños pequeños, através del principio de enriquecimiento en el hogar de alimentos com-plementarios tradicionales. No obstante, la estrategia existente en lospaíses en vías de desarrollo, consistente en suministrar preparados demicronutrientes por prescripción médica a través de centros médicoso farmacias, dificulta el éxito del programa al contribuir a la percep-ción de la población de que los productos son “medicinas curativas” enlugar de productos para el consumo diario destinados a intensificar lasdietas, la salud y el desarrollo mental y físico de niños no sintomáticos.Es preciso superar estas percepciones mediante una comunicación

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apropiada y persistente y estrategias de marketing social con el obje-tivo de lograr una cobertura y un cumplimiento adecuados por partede la población mediante el uso regular y a largo plazo de alimentosenriquecidos, suplementos o enriquecedores domiciliarios comoSprinkles, Foodlets y alimentos para untar.

Aunque el tratamiento de las deficiencias de micronutrientesrequiera la intervención primaria del sector sanitario, la prevenciónpoblacional sostenible de estas deficiencias no puede conseguirse úni-camente mediante programas implementados por organismos de saludpública. La mejoría a largo plazo del nivel de micronutrientes de losniños pequeños exige que también se pongan a disposición alimentoscomplementarios enriquecidos, enriquecedores domiciliarios y suple-mentación de micronutrientes apropiados y de bajo coste a través delmercado comercial y otros canales de distribución de la población, yque su producción y consumo adquieran la categoría de norma entrelos productores y los consumidores. La no entrega de estos productosricos en micronutrientes al cuerpo médico podría contribuir a que losconsumidores aceptaran dichos productos como componentes ocoadyuvantes de una nutrición equilibrada.

Además, los mercados existentes han establecido asimismo redesde logística y suministro que podrían también distribuir eficientementealimentos enriquecidos en micronutrientes y suplementos a ciertossegmentos de la población. La promoción apropiada de alimentos ricosen micronutrientes y suplementos, basada en una política de preciosadecuada, por el sector de salud pública en combinación con el sectorprivado, contribuiría a alentar al sector privado para incrementar elnúmero de dichos productos en los mercados y permitir las eleccionesde productos, ayudando de este modo a incrementar la cobertura ymejorar el cumplimiento con la ingesta de los productos. Por ejemplo,en Estados Unidos, el Programa de Nutrición Complementaria deMujeres, Lactantes y Niños (WIC, Women, Infants and Children’s

Supplemental Nutrition Program en inglés), auspiciado por la admi-nistración, permite a los beneficiarios del programa adquirir en el mer-cado alimentos enriquecidos en micronutrientes específicos por mediode un comprobante u otros mecanismos de crédito; en el curso de losmás de 30 años de puesta en práctica del programa WIC ha tenido lugarun incremento espectacular en el mercado del número de alimentosenriquecidos con micronutrientes autorizados por el WIC (Fig. 1).

Las asociaciones entre los sectores público, privado y cívico sontambién esenciales para lograr la implementación sostenible de inter-venciones de salud pública para prevenir deficiencias de micronutrien-tes en los niños pequeños, tal como se demuestra en el éxito de losprogramas de yodación de la sal. El papel del apoyo del sector sanitario

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Marca comercialMarca nacional

Fig. 1. Ilustración del incremento, en función del tiempo, del número deproductos de cereales para el desayuno (a) y porcentaje de marcas comercia-les versus marcas nacionales de cereales para el desayuno (b), autorizado porel Programa de Nutrición Complementaria de Mujeres, Lactantes y Niños(WIC) en Estados Unidos. Fuente: Comunicación personal del Sr. RonBansmer, Director del Programa WIC de Maine.

es necesario para la aceptación pública de alimentos ricos en micronu-trientes y suplementos. También es importante que el sector sanitarioreconozca el papel esencial que desempeña la industria privada en laproducción, marketing y distribución de alimentos ricos en micronu-trientes y suplementos de alta calidad para diversos segmentos de con-sumidores. Las lecciones derivadas de intervenciones públicassanitarias eficaces, basadas en el mercado, como el suministro comer-cial de soluciones para la rehidratación oral y la distribución, a nivelminorista, de recipientes para el almacenamiento seguro de agua y solu-ciones desinfectantes basadas en cloro, pueden adaptarse para mejorarla distribución y la cobertura de suplementos de micronutrientes, enri-quecedores domiciliarios y alimentos complementarios enriquecidos, deproducción central, en los países en vías de desarrollo.

Ningún sector individual, método de intervención o producto enri-quecido con micronutrientes puede acceder a todas las poblacionesobjetivo. Son imprescindibles estrategias múltiples, en las que partici-pen numerosos sectores de la sociedad, formas múltiples de alimentosenriquecidos, enriquecedores domiciliarios y suplementos de micro-nutrientes y, en especial, múltiples opciones y vías para conseguir quedichos productos sean accesibles y aceptables por el consumidor.

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Estrategias específicas para abordar

las deficiencias de micronutrientes

en el niño pequeño: enriquecimiento

dirigido (lecciones aprendidas del

mundo desarrollado y del mundo en

vías de desarrollo)

Lynnette M. Neufeld y Usha Ramakrishnan

Desde el momento que la leche materna ya no es suficiente parasatisfacer las necesidades de nutrientes (6 meses) hasta que el niñopuede plenamente consumir la dieta familiar (�24 meses), la casi tota-lidad de hierro y zinc y una gran proporción de las necesidades diariasde vitamina A, tiamina, riboflavina y calcio deben ser suministrados através de la alimentación complementaria. El análisis de las dietascomunes para los niños entre los 6 y 24 meses de edad, tanto en lospaíses desarrollados como en los países en vías de desarrollo, revelóque el aporte de hierro, zinc, calcio, riboflavina y otros micronutrien-tes es inadecuada para satisfacer las necesidades. Aún siendo esencialpara asegurar unas ingestas adecuadas de micronutrientes en niñosmayores y adultos, es improbable que el enriquecimiento de bebidas,tentempiés, alimentos básicos y condimentos ejerza un sustancialimpacto sobre el nivel de micronutrientes de los niños pequeños,debido a la baja densidad de micronutrientes de los productos y a laspequeñas cantidades que pueden ser consumidas por estos niñosdebido a su limitada capacidad gástrica. Los alimentos complementa-rios enriquecidos (ACE) proporcionan una importante alternativa parasatisfacer las necesidades de micronutrientes de los niños pequeños yes probable que su uso se incremente a medida que lo hagan la urba-nización y la participación de las mujeres en el trabajo.

En la actualidad, cierto número de programas nacionales distribu-yen los ACE, pero estos programas no acceden a todos los niñospequeños con riesgo de deficiencias de micronutrientes y pueden no seraplicables en algunos países. En muchos países en vías de desarrollo

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existe un cierto número de barreras opuestas a la producción y al usodifundido de los ACE. Entre estas barreras destacan las siguientes: unainformación insuficiente sobre la biodisponibilidad; la interacción entrelos nutrientes y los niveles apropiados de enriquecimiento para pobla-ciones heterogéneas; un control de calidad eficaz; un uso seguro de losACE; y un mercado incierto debido a la falta de demanda de los consu-midores más necesitados.

En los países desarrollados, la mejor evidencia del impacto de losACE sobre el nivel de micronutrientes procede de Estados Unidos,donde la prevalencia de anemia se redujo considerablemente en niñospequeños de familias con rentas bajas al mismo tiempo que se intro-ducían leches infantiles enriquecidas y alimentos complementarios, enlos beneficios proporcionados como parte del Programa para Mujeres,Lactantes y Niños. Aunque todavía no se ha publicado ninguna eva-luación del programa implementado en un país en vías de desarrollo,los estudios sobre la eficacia revelan resultados prometedores delnivel de hierro, vitamina A y, posiblemente, zinc y riboflavina. EnMéxico, una colaboración estrecha entre los investigadores y los líde-res de opinión ha permitido el diseño y la reformulación de un ACE(Nutrisano), distribuido como parte del programa nacional para ladisminución de la pobreza, Oportunidades (denominado anterior-mente Progresa). Una serie de estudios de eficacia, biodisponibilidad,estabilidad y aceptabilidad ha dado lugar a la aprobación, por parte dela administración, de una recomendación de cambio del enriquecedorde hierro utilizado en Nutrisano, pasando a fumarato ferroso en lugardel hierro reducido, a pesar de las implicaciones en los costes.

La demostración evidente de la rentabilidad de los programas des-tinados a distribuir los ACE puede proporcionar la motivación nece-saria para extender el uso de los alimentos complementariosenriquecidos en diversos programas. Los líderes de opinión de la admi-nistración y los investigadores deben colaborar estrechamente paragarantizar que el conocimiento actualizado en el ámbito se incorporea la planificación de los programas. La cooperación entre el sectorpúblico, los grupos de promoción y la industria debe ser alentada paracompartir el conocimiento en la producción de ACE, reducir el riesgopercibido asociado a la inversión en la producción de alimentos com-plementarios en los países en vías de desarrollo e incrementar lademanda de los consumidores de ACE de gran calidad y bajo coste através de la educación y el marketing social. La comunicación signifi-cativa de la eficacia de los ACE en la prevención de deficiencias demicronutrientes y sus consecuencias negativas en las poblacionesrurales con recursos limitados podría incrementar la demanda de talesproductos (Tabla 1).

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Tabla 1. Resumen de resultados de ensayos de eficacia para evaluar el impacto de los alimentos complementarios enriquecidos sobre el nivel de losmicronutrientes en loa lactantes en los países en vía de desarrollo

País Enriquecedor Edad al inicio Vehículo Duración y detalles de la Resumen de resultadosde la alimentario suplementación alimentación meses

Sudáfrica MM1 6 Alimento 12 meses Asignación En el grupo enriquecido, la reduccióncomplementario aleatoria de de ferritina y retinol fue menor; no se

alimento enriquecido o observaron diferencias en los nivelesno enriquecido de zinc entre los grupos

Chile Hierro elemental 4 Papilla de arroz Asignación aleatoria de cereal enriquecido Nivel de Hb más elevado y menor(n � 515) 55 mg/100 g de (Gerber) 30 g/día o no enriquecido; alimentación diaria hasta prevalencia de anemia en el grupo

cereal seco � 15 meses. Estratificado por leche materna del cereal enriquecido. Sin informesácido ascórbico o leche infantil y por enriquecimiento con de otros nutrientes

hierro dentro del grupo de la leche infantil

Ghana (1) MM (óxido de 6 Gachas de maíz Asignación aleatoria de gachas tradicionales Descenso de Hb, ferritina y retinol(n � 190) zinc y hierro tradicionales simples o con polvo de pescado, Weanimix en todos los grupos excepto en el

electrolítico) o gachas mejoradas simple, con polvo de pescado o con grupo con Weanimix enriquecido(2) Polvo de (Weanimix) micronutrientes múltiples. Alimentación con MM (sin cambios); no seanchoas desecado diaria hasta 12 meses registraron diferencias en los

niveles de zinc entre los grupos

China 10 micronutrientes 6–13 Galleta Asignación aleatoria de galleta enriquecida Descenso de la Hb en el grupo no(n � 226) (Citrato férrico o no galleta enriquecida o no enriquecida. enriquecido; sin cambios en el grupo

gluconato de zinc, Alimentación diaria durante tres meses enriquecido; sin diferencias en losacetato de retinol) Monitorización directa del consumo niveles de zinc entre los grupos

Gambia Riboflavina en 3–12 Preparado Aporte entre los 3 y 12 meses de edad con o Mejora del estado de la (n � 178) harina de trigo localmente con sin suministro a la madre del suplemento riboflavina en el grupo

enriquecida trigo, soja, leche durante el embarazo y la lactancia. enriquecido(1,4 �g/g) desnatada, aceite Asignación por grupo de población

de cacahuete y azúcar

MM � micronutrientes múltiples, declarados como cantidad similar a la ingesta alimentaria recomendada.

Estrategias específicas para abordar

las deficiencias de micronutrientes

en el niño pequeño: suplementación

y enriquecimiento domiciliario

S. Zlotkin

La deficiencia de hierro es consecuencia de un desequilibrio entrela absorción, la utilización y las pérdidas de hierro. Puede derivar dediversos factores de riesgo, solos o en combinación, como parto pre-maturo o retraso del crecimiento intrauterino, pinzamiento precoz delcordón umbilical, uso inapropiado de la leche de vaca, alimentaciónexclusivamente con leche materna durante mucho tiempo y malabsor-ción. No obstante, entre los factores de riesgo más importantes quepredisponen a los lactantes a la deficiencia de hierro y a la anemia aso-ciada destacan una baja ingesta y una biodisponibilidad reducida delhierro de la dieta, las infecciones y las pérdidas de sangre.

Hasta épocas recientes se disponía de tres estrategias de inter-vención nutricional que podían utilizarse para prevenir la anemiaferropénica en los lactantes. Dichas estrategias incluían: diversifica-ción y modificación de la dieta, enriquecimiento con hierro de los ali-mentos para lactantes y suplementación con hierro. En este capítulonos centraremos fundamentalmente en el aporte suplementario de hie-rro y la nueva estrategia de enriquecimiento de alimentos complemen-tarios (o “enriquecimiento domiciliario”) para prevenir y tratar laanemia ferropénica.

Se ha demostrado que el enriquecimiento con hierro de alimentoscomplementarios es eficaz y eficiente para prevenir la deficiencia dehierro en los lactantes. La reducción de la prevalencia de anemiaferropénica en los lactantes, en la mayoría de los países industrializa-dos durante la segunda mitad del siglo XX, puede atribuirse en parte ala introducción de alimentos complementarios enriquecidos con hie-rro en las décadas de los 60 y los 70. El éxito del enriquecimiento conhierro de los alimentos complementarios ha quedado limitado a lospaíses desarrollados, fundamentalmente debido a la confianza en los

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alimentos elaborados por parte de todos los grupos de la población. Enla mayoría de los países en vías de desarrollo, el acceso a alimentoscomplementarios elaborados industrialmente es muy limitado, si noimposible, debido al elevado coste de los mismos. Esto explica enparte por qué los lactantes de los países en vías de desarrollo sufrenmás la deficiencia de hierro y su consecuente anemia, en comparacióncon los lactantes de los países desarrollados.

En 2003, Davidsson [1] propuso la exploración de nuevos enfo-ques, como el enriquecimiento de los alimentos complementarios en elpropio domicilio. Este tipo de enfoque ha podido desarrollarse graciasal uso de Sprinkles. El hierro presente en Sprinkles está encapsuladocon un lípido hidrogenado a base de soja para evitar toda interaccióncon el alimento, lo cual impide cualquier cambio en el color, sabor otextura. Está envasado en bolsas monodosis cuyo contenido tiene queespolvorearse una vez al día sobre el alimento complementario del lac-tante, inmediatamente antes de la comida. Cada sobre contiene tam-bién un agente de relleno, dextrinomaltosa, con objeto de dar volumena los micronutrientes para facilitar su manejo. Se realizaron inicial-mente estudios de disolución in vitro para asegurar que el encapsu-lado lipídico se disolvería en el pH bajo del estómago, dejando de estemodo el hierro disponible para la absorción.

Sprinkles tiene varias ventajas: [i] pueden añadirse en los sobresotros micronutrientes esenciales, como las vitaminas A, C y D, ácidofólico, yodo o zinc; (ii) el formato sencillo de los sobres facilita sualmacenamiento, transporte y distribución; (iii) los sobres son fácilesde producir y tienen un coste de producción relativamente bajo(0,02–0,03 dólares de EE.UU. en función del volumen producido) y sonfáciles de usar, ya que no es necesario ser una persona culta para sabercómo utilizarlos; (iv) la posibilidad de sobredosis es improbable.Además, el uso de Sprinkles no requiere ningún cambio en las cos-tumbres alimentarias y puede contribuir a fomentar el paso desde laalimentación exclusiva con leche materna hasta la alimentación com-plementaria a los 6 meses de edad. Por otra parte, Sprinkles puedeproporcionar la dosis diaria de micronutrientes a cada niño, indepen-dientemente de la cantidad de alimento complementario que reciba.Mediante una combinación de estudios comparativos aleatorizados,estudios de biodisponibilidad y programas de distribución, hemosdeterminado que Sprinkles (en una dosis de 12,5 a 20 mg de hierro/día)es tan eficaz como las gotas de sulfato ferroso para el tratamiento dela anemia ferropénica en los lactantes; está muy bien aceptado por loscuidadores, los efectos secundarios son escasos y es factible su distri-bución a gran escala a través de organizaciones no gubernamentales.La compañía HJ Heinz ha estado colaborando en el envasado y la

distribución de Sprinkles desde diversas plantas de fabricación entodo el mundo y ha producido Sprinkles sobre una base de “recupe-ración de costes” con finalidad de investigación y distribuciónhumanitaria.

Bibliografía

1 Davidsson L: Approaches to improve iron bioavailability from complementaryfoods. J Nutr 2003;133:1560S–1562S.

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Mirando la bola de cristal:

micronutrientes para todos

alrededor del 2015

M.G. Venkatesh Mannar

Durante el pasado siglo el ser humano ha realizado grandes pro-gresos en el desarrollo de métodos de gestión agrícola, el control delas enfermedades, la comunicación, el transporte y la información,convergiendo todas estas actividades en un efecto de mejora global dela calidad de vida. En virtud de este enorme progreso, resulta conmo-vedor que hayamos permitido que algo tan básico como la malnutri-ción en general y la malnutrición de micronutrientes persistieran enmuchas partes del mundo, por lo menos con medio siglo de retraso. Lamalnutrición de micronutrientes sigue ejerciendo considerablesimpactos sobre la supervivencia, salud y nivel social y económico demillones de personas.

Si pretendemos eliminar las deficiencias de micronutrientes de lafaz de la tierra alrededor del año 2015, es necesario que emprendamosuna serie de acciones dentro de la estructura de desarrollo de la glo-balización (en el comercio, los flujos de capitales y las cuestionesmedioambientales) y la localización (en términos de descentralizacióndel poder político a niveles subnacionales del estado y en el creci-miento de las zonas urbanizadas). Las estrategias pueden considerarsedivididas en cuatro partes.

(1) Tecnología: Es preciso aprovechar tecnologías que garanticenel acceso a todos los micronutrientes de todas las poblaciones delmundo según una modalidad continua y de automantenimiento. Aquíse incluirían alimentos convencionales y bioenriquecidos, alimentoscomplementarios y suplementos para niños pequeños, así como suple-mentos especiales para embarazadas y madres que dan el pecho.También son prometedoras las tecnologías para mejorar la eficacia yel uso de los suplementos.

(2) Suministro: El sector público está reconociendo la necesidadde comprometer y alentar al sector privado para contribuir al bienpúblico y motivarlo para incrementar sus esfuerzos. A su vez, el sector

privado está comprendiendo la utilidad de expandir su mercado através de la penetración en grupos de rentas más bajas, que si bien sonmás numerosos en tamaño, los márgenes de beneficio que ofrecen sonmás bajos. El mundo está asimilando cada vez más este tipo de cola-boración en varios sectores del desarrollo humano y la nutriciónpodría constituir la vanguardia de este movimiento. La administración,las empresas de alimentación y las instituciones científicas tienen quededicar más energía e ingenio para construir tales alianzas con el obje-tivo de aprovechar su potencial para el bien común y garantizar unasignificativa contribución colectiva para mejorar la situación de laspoblaciones malnutridas.

(3) Política: La nutrición de los micronutrientes tiene que inser-tarse, de manera más amplia, en los objetivos del desarrollo sanitarioy social en lugar de esperar a ser abordada a nivel político. Destacan,al respecto, el VIH/SIDA, el paludismo, la anquilostomiasis y la saludreproductora, así como programas de urgencia. Además, la nutricióndebería incluirse en la agenda de importantes iniciativas de saludreproductora e infantil.

(4) Movilización social: Una campaña de comunicación eficazpromovida por la administración debería de acompañarse necesaria-mente de un esfuerzo importante en el campo de los micronutrientescon el objetivo de incrementar el conocimiento y el apoyo de los sec-tores clave, desde líderes de opinión y legisladores hasta profesionalesmédicos, asistentes sanitarios y grupos de consumidores. Al mismotiempo, son esenciales programas para educar, convencer y modificarel comportamiento de los consumidores. Al exigir los suplementos y losalimentos enriquecidos que precisan, los consumidores avanzan haciala consecución de su pleno potencial social, fisiológico y económico.

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Ponentes

Prof. Zulfiqar Bhutta

Department of PaediatricsThe Aga Khan UniversityStadium RoadPO Box 3500Karachi 74800PakistánTel. �92 21 4930 051/Ext. 4721Fax �92 21 4934 294/4932 095E-Mail zulfiqar.bhutta@aku.edu

Prof. Carlos A. Castillo-Durán

Instituto de Nutrición y Tecnologíade los Alimentos (INTA)Universidad de ChileMacul 5540Macul, SantiagoChileTel. �56 2 678 1503Fax �56 2 221 4030E-Mail ccastd@uec.inta.uchile.cl

Prof. Rosalind S. Gibson

Department of Human NutritionUniversity of OtagoPO Box 56Dunedin 9015Nueva ZelandaTel. �64 3 479 7955Fax �64 3 479 7958E-Mail Rosalind.Gibson@stonebow.otago.ac.nz

Prof. Susan Horton

Munk Center for InternationalStudiesUniversity of Toronto1 Devonshire PlaceToronto, Ont. M5S 3K7CanadáTel. �1 416 287 7129/416 946 8947Fax �1 416 287 7029/416 946 8915E-Mail horton@chass.utoronto.ca

Prof. Richard F. Hurrell

Laboratory of Human NutritionSwiss Federal Institute ofTechnology (ETH)PO Box 474CH—8803 RüschlikonSuizaTel. �41 1 704 57 01Fax �41 1 704 57 10E-Mail richard.hurrell@ilw.agrl.ethz.ch

Prof. Bo Lönnerdal

Department of NutritionUniversity of CaliforniaOne Shields AveDavis, CA 95616EE.UU.Tel. �1 530 752 8347Fax �1 530 752 3564E-Mail bllonnerdal@ucdavis.edu

Dr. Betsy Lozoff

Center for Human Growth andDevelopmentUniversity of Michigan300 N. IngallsAnn Arbor, MI 48109-0406EE.UU.Tel. �1 734 764 2443Fax �1 734 936 9288E-Mail blozoff@umich.edu

Sr. Marthi Venkatesh

Mannar

Micronutrient InitiativePO Box 56127250 Albert StreetOttawa, Ont. K1R 7Z1CanadáTel. �1 613 782 6814Fax �1 613 782 6838E-Mail vmannar@micronutrient.org

Dr. Lynnette Marie Neufeld

Instituto Nacional de Salud PúblicaAv. Universidad 655Santa María AhuacatitlanCuernavaca, Morelos, 62508MéxicoTel./Fax � 52 777 329 3016E-Mail ineufeld@correo.insp.mx

Dr. Ibrahim Parvanta

Centers for Disease Control andPreventionDivision of Nutrition and PhysicalActivityMailstop K254770 Buford Hwy., NEAtlanta, GA 30341EE.UU.Tel. �1 770 488 5865Fax �1 770 488 5369E-Mail iparvanta@cdc.gov

Prof. John M. Pettifor

Chris Hani Baragwanath HospitalDepartment of PaediatricsPO Bertsham 2013JohannesburgRepública SudafricanaTel. �27 11 933 1530Fax �27 11 938 9074E-Mailpettiforjm@medicine.wits.ac.za

Dr. Richard Semba

Department of OphthalmologyJohn Hopkins University School ofMedicine500 N. Broadway, Suite 700Baltimore, MD 21205EE.UU.Tel. �1 410 955 3572Fax �1 410 955 0629E-Mail rdsemba@jhmi.edu

Prof. Bonny Specker

South Dakota State UniversityBox 2204, EAM BuildingBrookings, SD 57007EE.UU.Tel. �1 605 688 4645Fax �1 605 688 4220E-Mail bonny_specker@sdstate.edu

Dr. Stanley Zlotkin

The Hospital for Sick ChildrenDivision of Gastroenterology andNutritionUniversity AvenueToronto, Ont. M5G 1X8CanadáTel. �1 416 813 6171Fax �1 416 813 4972E-Mail szlotkin@sickkids.ca

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