04 may integración servicios salud mental

Transforming Behavioral Health Services: Integration of Care and Medication Management

for Patients with Depression

Molly Morales Moll, PsyD – Clinical Psychologist

Héctor M. Cott Dorta, MD – Psychiatrist

May 4, 2017 Wyndham Garden at Palmas del Mar, Humacao, Puerto Rico

Disclosure

• Molly Morales Moll, PsyD

• Molina Healthcare of Puerto Rico Behavioral Department

• Héctor M. Cott Dorta, MD

• Medical consultant for Molina Healthcare of Puerto Rico Behavioral Department

Meta

Ofrecer Servicios Integrados de Salud Física y Mental de Calidad a los

Beneficiarios de MHPR.

Objetivos• Explicar el modelo de Servicios de Salud Integrado a

Proveedores de Servicios de Salud Física y Mental del Plan de Salud del Gobierno de Molina Healthcare of Puerto Rico.

• Mencionar los Servicios de Salud Mental disponibles para los beneficiarios.

• Orientar sobre el Modelo de Colocación y “Reverse Colocation”

• Enumerar aspectos básicos característicos del Desorden de Depresión.

• Explicar la importancia de un manejo adecuado de medicamentos antidepresivos para lograr metas de tratamiento.

Integración de Servicios de Salud

• Un tratamiento Integrado de Salud Mental y Física ofreceresultados positivos.

• La mayoría de los pacientes no obtienen el mejor tratamientopara sus condiciones de Salud Mental.

• Estigma

• Falta de acceso a servicios

• El 20% de los pacientes que comienzan a utilizarmedicamentos antidepresivos como parte de su cuidadoPrimario logran mejorar significativamente. 1, 2

Beneficios del Cuidado Integrado

• Provee la oportunidad a los beneficiarios de mejorar su salud Física y Mental mediante una experiencia positiva.

• Mejora la Salud Física sin aumentar los costos de los servicios de salud.

• Aumenta la satisfacción de los proveedores y del beneficiario.

• Mejora el flujo de trabajo y la eficiencia del equipo clínico que interviene con los pacientes.

• Permite trabajar con el manejo, diagnóstico y tratamiento de condiciones de salud física (diabetes, cáncer, condiciones endocrinas) de forma eficiente.

Beneficios del Cuidado Integrado

• Ofrece apoyo al equipo de los Grupos Médicos Primarios(GMP’s) en el manejo de pacientes con condiciones complejasde salud física y emocional.

• Aumenta las destrezas para atender a los beneficiarios ypromover el bienestar de la salud física y mental promoviendoel desarrollo de destrezas de autocuidado.

• Ofrecer charlas psicoeducativas a beneficiarios para promoverla salud mental y física.

Cuidado Integrado

• La integración de los servicios de salud mental y física resultaen que la calidad de los servicios de salud del pacienteaumenten.

• Permite trabajar en conjunto con el beneficiario y susfamiliares.

• Modelo de Salud centrado en el paciente.

• Reduce el estigma de las condiciones de salud mental.

Modelo de Salud Integrado

• Condiciones de Salud Mental (incluyendo abuso de sustancias).

• Cernimiento y manejo de condiciones de salud mental crónica.

• Estresores y situaciones del diario vivir.

• Somatización por situaciones relacionadas al estrés.

• Manejo de la sobre utilización de servicios de salud.

Cuidado Integrado

• La meta mas importante es lograr el compromiso de Integrar los Servicios de Salud.

• Trabajar con la implementación de los Servicios de Salud Integrados para que el resultado sea mejorar la salud física y mental de los beneficiarios y sus familiares.

Cuidado Integrado

• El equipo clínico integrado (físico y salud mental) comparten laresponsabilidad de la atención médica total de los asegurados.

• Trabajo en equipo en los GMP’s incluyendo:

• Realizar pruebas de cernimiento de condiciones de salud mental

• Manejo de medicamentos

• Terapia breve

• Aquellos pacientes que requieren tratamiento mas intensivose refieren a servicios de acuerdo a sus necesidades decondiciones de salud mental y/o por abuso de sustancias.

Colocación Un proveedor de salud mental en cada GMP.

Tiene comunicación directa con el médico primario (PCP) del beneficiario.

Evalúa utilizando diferentes herramientas para identificar, diagnosticar y recomendar tratamiento en un mismo lugar.

Realiza intervenciones en momentos de crisis.

Ofrece psicoterapia (límite de 4 a 6 sesiones).

Provee educación al beneficiario y familiares.

Seguimiento a pacientes de riesgo junto al médico primario (PCP).

Refiere en caso de ser necesario para tratamiento intensivo y prolongado.

Colocación Inversa

Un proveedor de salud física ubicado en las clínicas de Salud Mental.

Promueve la relación con el médico primario (PCP) en la Clínica de Salud Mental y el proveedor de salud mental.

Ofrecer todos los servicios médicos necesarios a pacientes con condiciones de salud mental severas.

Apoya al proveedor de salud mental en la toma de decisiones incluyendo el uso de medicamentos.

Tiene comunicación directa con el proveedor de salud mental.

Provee educación al beneficiario y familiares.

Depresión y Manejo de Medicamentos

Depresión

• Estudios han demostrado que 30% de los pacientes Adultos padecen de una o mas Condiciones de Salud Mental. 3

• Las condiciones de Salud Mental son co mórbidas con condiciones de salud mental.

• El reto para trabajar con la salud física de los beneficiarios es mayor cuando las condiciones de salud mental son tratadas de forma inapropiada.

Desorden Depresión Mayor (DSM V)

A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo período de 2 semanas:

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día.

2. Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día.

3. Pérdida de peso significativa sin hacer dieta o ganancia de peso (por ejemplo, un cambio de más del 5% del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito casi todos los días.

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

Desorden Depresión Mayor (DSM V)

5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día.

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados casi cada día.

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día.

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.

Desorden Depresión MayorB. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo odeterioro en las áreas sociales, ocupacionales, u otras importantesdel funcionamiento.

C. El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de unasustancia o a otra enfermedad médica.

D. La aparición del episodio depresivo mayor no se explica mejorpor un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, etc.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio dehipomanía.

• El FMC del Plan de Salud del Gobierno para losservicios de salud mental será utilizado por lospsiquiatras y los médicos contratados en facilidadesdedicadas al tratamiento de Salud Mental.

• El Sub-formulario de Salud Mental será utilizado por

los PCP’s de los Grupos Médicos Primarios.

Formulario de Medicamentos en Cubierta(FMC)

• Los medicamentos incluidos en el FMC han sidoevaluados y aprobados por el Comité de Farmacia yTerapéutica de la Administración de Seguros de Salud(ASES), compuesto por médicos primarios yfarmacéuticos clínicos.

• El comité se reúne periódicamente para evaluar lasclases terapéuticas y emitir recomendaciones basadasen aspectos clínicos.

• El formulario es un documento dinámico, es decir,puede presentar cambios que son notificados medianteCartas Normativas emitidas por ASES.

1. Formulario de Medicamentos en Cubierta (FMC):

• Basándose en la más reciente evidencia clínica, ASES diseña y mantiene al día el formulario del PSG a través de su Administrador del Programa de Farmacia o “PPA”.

• Es el formulario oficial del programa y del cual se deben recetar medicamentos a los beneficiarios del PSG.

• Solo en casos excepcionales se podrán utilizar medicamentos fuera del FMC mediante el Proceso de Excepción.

Antidepresivos –Clasificación

Inhibidores No selectivos de la recaptación de aminas:- Antidepresivos tricíclicos (ATC):

1) Amitriptiline2) Clomipramine3) Desipramine4) Doxepine5) Nortriptiline6) Imipramine

- Otros: 7) Trazodone8) Bupropión

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):

9) Citalopram10) Escitalopram11) Fluoxetine12) Fluvoxamine13) Paroxetine14) Sertraline

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y NA:

15) Duloxetine16) Venlafaxine

Noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos(NaSSa):

17) Mirtazapine

2. Proceso de Excepción

Beneficiarios que necesiten un medicamento queno aparezca en el FMC, es importante que losproveedores de servicios de salud o las entidades desalud contratadas para ofrecer servicios bajo el PSGutilicen el proceso establecido para la aprobaciónrequerida.

Toda solicitud de excepción considera los siguientes criterios durante la evaluación:

a. Contraindicación al (los) medicamento(s) que aparece(n) en el FMC;

b. Historial de reacción adversa clínicamente significativa al (los) medicamento(s) que aparece(n) en el FMC;

c. Evidencia de fallo terapéutico a todas las alternativas disponibles en FMC y/o

d. Inexistencia de una alternativa terapéutica en el FMC.

• Cada solicitud de excepción requiere justificación clínica, debidamentedocumentada por parte del proveedor de servicios, con las razones clínicasque indique las razones para la utilización de medicamentos fuera del FMC,lo cual será evaluadocaso a caso por un equipoclínico.

3. Otros aspectos de la cubierta de farmacia

La cubierta de farmacia del PSG establece como mandatorio el uso de productos

genéricos-bioequivalentes como primera opción.

ANTIDEPRESIVOS Usos

1)Trastornos depresivos2)Trastorno obsesivo- compulsivo (TOC)3)Trastornos de pánico4)Trastornos alimentarios (BN)5)Síndrome autista6)Síndrome de Gilles de la Tourette7)Tricotilomanía8) Problemas dermatológicos en TOC (trastorno obsesivo-compulsivo)9) Enuresis10) TDAH

ANTIDEPRESIVOSUsos

11) Trastorno de ansiedad excesiva / Fobia escolar12) Síndrome de Prader-Willi13) Conducta de autolesiones / Síndrome de Lesch-Nyhan14) Síndrome premenstrual15) Eyaculación precoz16) Fibromialgia17) Síndromes dolorosos crónicos18) Síntomas negativos de la esquizofrenia

ANTIDEPRESIVOS EFECTOS ADVERSOS GENERALES

-GI: molestias abdominales, naúseas /vómitos, diarrea, alteración de la función hepática

-CV: taquicardia; aumento del QR, QT y QRS; arritmogénico

-SNC: agitación, somnolencia, temblor, inducción de convulsiones, anticolinérgicos

-Aumento de peso (Fluoxetina y Bupropión disminución de peso)

-Sexuales: disminución o aumento de la líbido, disfunción eréctil, inhibición de la eyaculación

ANTIDEPRESIVOS Otras consideraciones relativas a las indicaciones

- Todos tienen indicación en la depresión- Fluoxetina también la tiene en la bulimia- En niños solo tienen indicación Sertralina (TOC) y Fluoxetina

- Escitalopram:

- Depresión- Trastorno de angustia- Fobia social- T.O.C.

ANTIDEPRESIVOS Síndrome de discontinuación

El síndrome de discontinuación de abstinencia de ISRS (inhibidorselectivo de la receptación de serotonina) puede ocurrir despuésde la reducción de la dosis o la interrupción de medicamentosantidepresivos ISRS.

Se produce después de la discontinuación repentina, elincumplimiento intermitente y, con menos frecuencia, por unadisminución de la dosis.

Se produce entre las 24-72 horas.

Puede durar entre 7-14 días.

ANTIDEPRESIVOS Síndrome de discontinuación

Generalmente es de carácter leve y duración corta.

Auto limitado, pero puede ser angustioso.

Revierte rápidamente mediante la reintroducción de la medicaciónoriginal o la sustitución por otra farmacológicamente similar.

Puede ser reducido al máximo mediante una disminuciónprogresiva y lenta o el empleo de un fármaco con vida mediaprolongada.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Se incluyen junto a los IMAOs

- Tricíclicos:

1) Aminas terciarias: Imipramine, Amitriptiline, Clomipramine, Doxepine

2) Aminas secundarias: Desipramine, Nortriptiline

ANTIDEPRESIVOS .- ISRS

FICHA “TÉCNICA”:

- Nombre: PAROXETINA

- Nombres comerciales: SeroxatXetin

DaparoxFrosinorMotivan

- Metabolito principal: MII y metabolitos conjugados (inactivos)

- Indicaciones: DepresiónTrastorno de angustia con/sin agorafobiaTOCFobia socialTAGTEPT



- Nombre: PAROXETINA

- Dosis de inicio: 10-20 mg/día

- Dosis de mantenimiento: 20-40 mg/día

- Dosis máxima: 50 mg/día (40 en ancianos)

- Forma farmaceútica: comp. recubiertos 20 mg.

- EA + frecuentes: * naúseas, estreñimiento, dism. apetito* astenia, somnolencia, mareos, insomnio, temblor,

cefalea* retraso en la eyaculación* precaución en hepatopatía e IR



- Nombre: FLUOXETINA

- Nombres comerciales: ProzacAdofen

- Metabolito principal: Norfluoxetina (actividad semejante)

- Indicaciones: DepresiónTOCBulimia



- Nombre: FLUOXETINA

- Dosis de inicio: 20 mg/día (20-40 mg/día en TOC)

- Dosis de mantenimiento: 20-80 mg/día (40-60 mg/día)

- Dosis máxima: 80 mg/día

- Forma farmaceútica: cápsulas y comp. dispersables 20 mg solución 20 mg/5 mlAdofen y Prozac semanal 90 mg

- EA + frecuentes: * anorexia, naúseas, vómitos, diarrea, sequedad de boca* ansiedad, nerviosismo, inquietud, insomnio, temblor,

mareos, cefalea*sudoración, astenia



- Nombre: SERTRALINA

- Nombres comerciales: AremisBesitran

- Metabolito principal: Desmetilsertralina (inactivo)

- Indicaciones: DepresiónTrastorno de angustia con/sin agorafobiaTOC en niños y adultosTPEP



- Nombre: SERTRALINA

- Dosis de inicio: 50 mg/día



- Forma farmaceútica: comp. 50 y 100 mg.gotas 20 mg/ml

- EA + frecuentes: *náuseas, diarrea, estreñimiento, dispepsia, vómitos, *sequedad de boca*mareos, temblor, cefalea, insomnio, somnolencia*astenia, sudoración, retraso eyaculación



- Nombre: CITALOPRAM

- Nombres comerciales: PrisdalSeropram

- Metabolito principal: Norcitalopram, N-óxido y didesmetilcitalopram (posiblemente inactivos)

- Indicaciones: DepresiónTrastorno de angustia con/sin agorafobiaTOC

ANTIDEPRESIVOS .- ISRSFICHA “TÉCNICA”:

- Nombre: CITALOPRAM

- Dosis de inicio: 20 mg/día



- Forma farmaceútica: comp. de (10), 20 y 30 mg

- EA + frecuentes: * naúseas, sequedad de boca* somnolencia, temblor* sudoración, astenia* disfunción sexual (72,7%)



- Nombre: ESCITALOPRAM

- Nombres comerciales: CipralexEsertia

- Metabolito principal: Demetilescilopram, didemetilescitalopramy otros (menor actividad)

- Indicaciones: DepresiónTrastorno de angustia con/sin agorafobiaTOCTrastorno de ansiedad social



- Nombre: ESCITALOPRAM

- Dosis de inicio: 10 mg/día (5 mg/día en trast. de angustia; 10 mg/día en trastorno de ansiedad social)



- Forma farmaceútica: comp. recubiertos de 10, 15 y 20 mgsolución: 1 gota = 1mg

- EA + frecuentes: * naúseas* insomnio, trastornos de la eyaculación


-Mecanismo de acción:

- Disminución de la recaptación de NA y serotonina, como mecanismo principal de actuación, y en menor medida, de dopamina.

- Bloqueo de los receptores colinérgicos muscarínicos

- Bloqueo de los receptores de histamina H1

- Bloqueo de los receptores α-1 adrenérgicos


-Reacciones adversas comunes:

a) Anticolinérgicas: sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, disuria, retención urinaria, incremento de la PIO

b) CV: taquicardia, hipotensión, arritmia ECG: aplanamiento onda T, alargamiento PR, QRS y QT(retraso en la conducción bloqueos A-V y arritmias)



c) Cutáneas: prurito, exantema

d) Digestivas: náuseas, vómitos, diarrea, aumento apetito,

incremento peso



• Anorexia y bulimia nerviosa, trastornos somatomorfos

• Niños: terrores nocturnos, enuresis, TDAH, sonambulismo,vómitos psicógenos

• Insomnio, trastornos de la impulsividad

• Eyaculación precoz, úlcera péptica, neuralgia postherpética,entre otros.

Importancia de la adherencia

• Los pacientes psiquiátricos presentan un mayor grado de incumplimiento que los pacientes no psiquiátricos.

• Los problemas de baja adherencia en los pacientes psicóticos están íntimamente relacionados con los problemas de recaídas.

• Como medidas para ayudar a la adherencia, se puede tomar en consideración:

• Promover la relación médico-paciente.

• Simplificar el tratamiento siempre que sea posible.

• Informar al paciente sobre la enfermedad y el tratamiento.

• Hacer partícipe al paciente del plan terapéutico.

• Compartir información de diagnóstico y tratamiento entre profesionales de la salud (Proveedores de salud física y Proveedores de Salud Mental)

• Dar información escrita.

• Involucrar a la familia.

• Utilizar métodos de recordatorio.

• Reforzar periódicamente.

• Fijar metas periódicas.

• Investigar periódicamente el grado de cumplimiento.

• Incentivar al paciente.

• Llamar al paciente si no acude a revisión.

Importancia de la adherencia

Referencias1. Unützer J., Katon W., Callahan CM, et al. Collaborative-care

management of late-life depression in the primary caresetting: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(22);2836-2845.

2. Rush AJ. Trivedi M., Carmody TJ., et al. One-year clinical outcomes of depressed public sector outpatients: a benchmark for subsequent studies. Biol Psychiatry. 2004;56(1):46-53.

3. Kessler RC, Demler O., Frank RG, et al. Prevalence and treatments of mental disorders, 1990 to 2003. N Engl J Med. 2005;353:2515-2523.

4. Orueta Sanchez, R. (Vol. 29–N.º 2-2005). Estrategias para mejorar la adherencia. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud, 40-48.

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