099 Anestesiologia e Medicina Intensiva - Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Da UNIFESP-EPM

7/26/2019 099 Anestesiologia e Medicina Intensiva - Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Da UNIFESP-EPM

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Guia deAnestesiologia

e Terapia Intensiva


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www.guiasdemedicinaunifesp.com.br


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Guia de

Anestesiologiae Terapia Intensiva

Editor da srie

Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar

NESTORSCHORProfessor Titular da Disciplina Nefrologia do Departamento de Medicina da

Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) Escola Paulista de Medicina (EPM).

Titular da Academia Brasileira de Cincias (ABC) e da Academia Nacional de Medicina (ANM).

Coordenao deste guiaJOSLUIZGOMESDO AMARAL

Professor Titular da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Unifesp.Presidente da Associao Mdica Brasileira (AMB).

PEDROGERETTOProfessor Titular da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Unifesp.

MARIAANGELATARDELLIMestre em Biologia Molecular, Especialista e Doutora em Anestesiologia pela Unifesp.

Professora Adjunta da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamentode Cirurgia da Unifesp.

FLVIARIBEIROMACHADOProfessora Adjunta e Chefe do Setor de Terapia Intensiva da Disciplina Anestesiologia,

Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

AMRICOMASSAFUNIYAMASHITAEspecialista e Mestre em Anestesiologia pela Unifesp. Professor-assistente da Disciplina Anestesiologia,

Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.


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Copyright 2011 Editora Manole Ltda., por meio de contrato com a Fundao de Apoio UniversidadeFederal de So Paulo (FAP).

Logotipos: Copyright Universidade Federal de So Paulo (Unifesp-EPM)Copyright Fundao de Apoio Unifesp-EPM (FAP)

Projeto grfico e capa: Nelson Mielnik e Sylvia MielnikEditorao eletrnica: Departamento Editorial da Editora ManoleImagens do miolo: gentilmente cedidas pelos autoresIlustraes: Guilherme Jotap Rodrigues

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Guia de anestesiologia e terapia intensiva / coordenao deste guiaJos Luiz Gomes do Amaral e Pedro Garetto. Barueri, SP :Manole, 2011. (Srie guias de medicinaambulatorial e hospitalar / editor Nestor Schor)

Vrios autores.Apoio: Fap.Bibliografia.ISBN 978-85-204-2764-4

1. Anestesia 2. Anestesiologia I. Amaral, JosLuiz Gomes do. II. Schor, Nestor. III. Srie.

CDD-617.9611-04519 NLM-WO 200

ndices para catlogo sistemtico:1. Anestesia : Medicina 617.962. Anestesiologia : Medicina 617.96

Todos os direitos reservados.Nenhuma parte deste livro poder ser reproduzida,por qualquer processo, sem a permisso expressa dos editores. proibida a reproduo por xerox.A Editora Manole filiada ABDR Associao Brasileira de Direitos Reprogrficos.

1aedio 2011

Editora Manole Ltda.Avenida Ceci, 672 Tambor06460-120 Barueri SP BrasilTel.: (11) 4196-6000 Fax: (11) [email protected]

Impresso no BrasilPrinted in Brazil

Este livro contempla as regras do Acordo Ortogrfico da Lngua Portuguesa de 1990, que entrou em vigorno Brasil em 2009.

So de responsabilidade dos autores e coordenadores as informaes contidas nesta obra.


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Autores

VV

ADEMIRJOSBONASSAEspecialista em Anestesiologia pela Unifesp. Ttulo Superior em Anestesiologia (TSA) pela Sociedade Bra-sileira de Anestesiologia (SBA). Especialista em Medicina Legal pela Sociedade Brasileira de Medicina Legal(SBML). Mdico Anestesiologista Assistente do Departamento de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva daUnifesp. Membro da SBA, da Sociedade de Anestesiologia do Estado de So Paulo (Saesp) e da SBML.

ADRIANAMACHADO ISSYProfessora Adjunta da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgiada Unifesp.

ALEXANDREHORTENSETtulo Superior em Anestesiologia pela SBA. Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologiada Unifesp. Mestre em Cincias pela Unifesp.

AMRICOMASSAFUNIYAMASHITAEspecialista e Mestre em Anestesiologia pela Unifesp. Professor-assistente da Disciplina Anestesiologia,Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp. Membro do Corpo Editorial da RevistaBrasileira de Anestesiologia (RBA).

ANA CRISTINAM. V. OSHIRO

Especialista em Anestesiologia pela Unifesp e pela SBA. Assistente em Anestesiologia pela Unifesp.ANA LAURAALBERTONIGIRALDESEspecialista em Clnica de Dor pela Unifesp.

ANDRKOUTSODONTISMACHADOALVIMMdico Infectologista. Ps-graduando da Disciplina Infectologia da Unifesp. Presidente da Comisso deControle de Infeco Hospitalar do Hospital Municipal Arthur Ribeiro de Saboya.

BENEDITOBARBOSAJOOEspecialista e Ttulo Superior em Anestesiologia pela SBA.


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VI

GUIA

DE

ANESTESIOLOGIA

ET

ERAPIA

INTENSIVA BRUNOFRANCOMAZZA

Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Mestre pela Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Inten-siva do Departamento de Cirurgia da Unifesp. Mdico Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva daDisciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

CAMILAMACHADODE SOUZAResidncia em Anestesiologia pela Unifesp. Scia Adjunta da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.

CLUDIALTKEMdica-assistente e corresponsvel pelo CET da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva doDepartamento de Cirurgia da Unifesp.

DANIELESPADALAHOZEspecialista em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Jlio deMesquita Filho (FMB-UNESP). Mestre em Medicina com rea de Concentrao em Anestesiologia pelo Hos-pital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). Doutor em Medicina

(Anestesiologia) pela Unifesp. Coordenador do Servio de Anestesiologia em Oftalmologia do Hospital SoPaulo/Unifesp e do HC-FMUSP. Diretor-cientfico da Sociedade de Anestesia e Inaloterapia Ltda. (Soanil).

DAVIDFEREZDoutor em Medicina (Cirurgia Cardiovascular) pela Unifesp. Professor Adjunto da Disciplina Anestesiologia,Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

DENISEMAZOORLANDIGraduanda em Medicina da Unifesp.

EVERTONPADILHAGOMESMdico-assistente e Mdico Cardiologista-assistente da Unidade de Terapia Intensiva da Disciplina Anes-tesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Unifesp. Mdico-assistente da Unidade Clnica de CoronariopatiasAgudas do Instituto do Corao (InCor) do HC-FMUSP.

FERNANDAELIZABETHROMEROTtulo Superior em Anestesiologia pela SBA. Preceptora dos Residentes de Anestesiologia da Unifesp.

FLVIARIBEIROMACHADOProfessora Adjunta e Chefe do Setor de Terapia Intensiva da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Inten-siva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

FLAVIOFREITASMdico-assistente da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

GRAZIELLAPRIANTICUNHATtulo Superior em Anestesiologia pela SBA. Anestesiologista do Hospital So Paulo/Unifesp.

GUILHERMEHENRIQUECAMPOSFURTADOInfectologista, Mestre e Doutor em Infectologia pela Unifesp. Ps-doutor pelo Center for Anti-infectiveResearch and Development - Hartford Hospital, Connecticut. Especialista em Terapia Intensiva pela Asso-ciao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Mdico-assistente da Disciplina Infectologia da Unifesp.

Coordenador do Grupo de Antimicrobianos em UTI/Enfermaria do Hospital So Paulo/Unifesp.


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VIIAUTORES

HELGACRISTINAALMEIDADA SILVAEspecialista em Neurologia e Doutora em Medicina Interna-Patologia pela FMUSP. Ps-doutora em Biofsicapela Unifesp. Professora da Ps-graduao de Cirurgia Cardiovascular da Unifesp. Membro do Grupo Europeude Hipertermia Maligna. Coordenadora do Centro de Estudo, Diagnstico e Investigao de Hipertermia Maligna(CEDHIMA) da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

HLIOPENNAGUIMARESEspecialista em Medicina Intensiva pela AMIB/AMB e em Clnica Mdica com rea de Atuao em Medicinade Urgncia pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM)/AMB. Mdico-assistente da UTI da Dis-ciplina Clnica Mdica da Unifesp. Mdico Coordenador do Centro de Ensino, Treinamento e Simulaodo Hospital do Corao (CETES-HCor). Vice-presidente da Associao Brasileira de Medicina de Urgnciae Emergncia (Abramurgem). International Fellowpela American Heart Association (FAHA) e FellowpeloAmerican College of Physicians (FACP).

IVETE HIROKOKAWASAKIEspecialista em Anestesiologia pela FMB-UNESP. Mdica-assistente do Setor de Anestesiologia da DisciplinaAnestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

JEFFERSONCLIVATTIMdico Anestesiologista e Preceptor dos Residentes de Anestesiologia da Unifesp (2008-2010). Membro daComisso Cientfica da Saesp.

JOOPAULOBITTARMdico Instrutor do CETES-HCor.

JORGELUIS DOSSANTOSVALIATTIEspecialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Mestre e Doutor em Medicina pela Unifesp. Professor Adjuntoda Disciplina Clnica Mdica Medicina Intensiva do Curso de Medicina das Faculdades Integradas PadreAlbino Catanduva, SP. Presidente da Sociedade Paulista de Terapia Intensiva (Sopati).

JOSLUIZGOMESDO AMARALProfessor Titular da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Unifesp. Presidente da AMB.

LEANDROSANTINIECHENIQUEMdico-assistente da Disciplina Cardiologia da Unifesp.

LUCIANASANCHESCOELHO

Mdica-assistente do Setor de Terapia Intensiva da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva daUnifesp.

LUIZFERNANDODOSREISFALCOEspecialista em Anestesiologia pela Unifesp. Coordenador e Instrutor dos Cursos de Atualizao emEmergncias Mdicas da AMB, da Associao Paulista de Medicina e do Programa de Resposta a Desastresda AMB. Diretor da Comisso de Graduao e das Ligas Acadmicas de Medicina Intensiva da AMIB. Instru-tor pela FAHA. Membro da World Association for Disaster and Emergency.

MARCELOVAZPEREZEspecialista e Doutor em Anestesiologia e Tratamento da Dor pela USP/HC Ribeiro Preto. Professor-

-assistente da Disciplina Anestesiologia e Tratamento da Dor do Departamento de Cirurgia da Santa Casa deMisericrdia de So Paulo. Assistente da Disciplina Anestesiologia, UTI e Dor da Unifesp.


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VIII

GUIAD

E

ANESTESIOLOGIA MARIAANGELATARDELLI

Mestre em Biologia Molecular, Especialista e Doutora em Anestesiologia pela Unifesp. Professora Adjuntada Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp. Membrodo Corpo Editorial da RBA.

MARINAROMANELLOGIROUDJOAQUIMEspecialista e Mestre em Anestesiologia pela Unifesp. Professora da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medic-ina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

MASASHIMUNECHIKAEspecialista, Mestre e Doutor em Anestesiologia pela Unifesp. Professor-assistente da Disciplina Anestesio-logia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

MAX ESTEBANREYESVILLAGRAEspecialista em Cardiologia, Eletrofisiologia e Marcapasso pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Mdicodo Departamento de Emergncias e Medicina Intensiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

M IRIAMJACKIUEspecialista em Terapia Intensiva pela AMIB e em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN).

MURILLOSANTUCCICESARDEASSUNOEspecialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Mestre em Medicina Intensiva pela Unifesp. Mdico Coorde-nador da Unidade de Terapia Intensiva da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Depar-tamento de Cirurgia da Unifesp. Mdico Intensivista do Centro de Terapia Intensiva Adulto do HospitalIsraelita Albert Einstein (HIAE).

NILZAMIEKOIWATAProfessora-assistente da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgiada Unifesp. Membro da SBA e da TSA.

PATRICIASTANICHNutricionista Clnica das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) das Disciplinas Anestesiologia, UTI Neurolgi-ca e Unidade de Queimaduras do Hospital So Paulo/Unifesp. Mestre e Doutoranda em Neurocincias pelaUnifesp.

PAULAANDRABAPTISTAFRANCOEspecialista em Anestesiologia pela FMUSP. Mdica-assistente do Setor de Anestesiologia da Disciplina

Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

PAULOJUNDOOYAMAEspecialista em Anestesiologia e Dor pela Unifesp.

PEDROAKIRAISHIZUKAEspecialista em Anestesiologia pela Unifesp.


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IXAUTORES

RENATATEIXEIRALADEIRAEspecialista em Clnica Mdica pela SBCM e em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).Doutora em Cincias pela USP. Mdica-assistente do Setor de Terapia Intensiva da Disciplina Anestesiologia,Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

RENATODELASCIOLOPESMdico-assistente da Disciplina Clnica Mdica da Unifesp. Especialista em Clnica Mdica com rea deAtuao em Medicina de Urgncia pela SBCM/AMB. Doutor em Medicina pela Unifesp. Professor-assistentedo Duke Clinical Research Institute.

RIOKOKIMIKOSAKATAEspecialista em Dor pela AMB. Mestre e Doutora em Anestesiologia pela Unifesp. Professora-associada daDisciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

RODRIGOPALCIODE AZEVEDOEspecialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Doutorando em Medicina (Cirurgia Cardiovascular) pela

Unifesp. Mdico-assistente do Setor de Terapia Intensiva da Disciplina Anestesiologia, Dor e MedicinaIntensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

ROGRIOFERREIRAFRANAEspecialista em Anestesiologia pela SBA. Preceptor da Residncia Mdica em Anestesiologia do HospitalSo Paulo/Unifesp.

ROSANABORGESDE CARVALHOEspecialista em Anestesiologia e Terapia Intensiva pela Santa Casa de Misericrdia de Marlia e pela Unifesp. Mdi-ca-assistente da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia da Unifesp.

ROSELEIGRAEBINEspecialista em Cardiologia Clnica e Hemodinmica e Cardiologia Intervencionista pela SBC. Mdica-assistentedo Pronto-socorro do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

SRGIOELIAMATALOUNEspecialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Mestre em Medicina pela Unifesp. Professor Adjunto da Disci-plina Medicina Intensiva da Universidade de Santo Amaro (Unisa). Mdico Diarista da UTI Geral do HospitalEstadual do Graja. Mdico-assistente da UTI Geral do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos.

URI ADRIANPRYNCFLATO

Especialista em Clnica Mdica com rea de Atuao em Medicina de Urgncia pela SBMC/AMB e Cardiolo-gia pela SBC/AMB. Mdico Instrutor do CETES/HCor.

WALTERPINTONETOMdico-assistente da Disciplina Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia daUnifesp.


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A Medicina uma rea do conhecimento em constante evoluo e transformao. As informaescontidas neste livro devem ser consideradas resultado do conhecimento atual. Contudo, de acordocom as novas pesquisas e experincias clnicas, algumas alteraes no tratamento e na terapia medica-mentosa tornam-se necessrias ou adequadas. Os leitores so aconselhados a conferir as informaesfornecidas pelo fabricante de cada medicamento a ser administrado, verificando a dose recomendada, omodo e o perodo da administrao, as contraindicaes e os efeitos adversos, bem como as observaese atualizaes sobre o produto posteriores a esta publicao. de responsabilidade do mdico, com baseem sua experincia e seu conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamentopara cada situao em particular. O editor, o coordenador, os autores e a Editora Manole no assumemresponsabilidade por quaisquer prejuzos ou leses a pessoas ou propriedades.


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Sumrio

XI

Apresentao .....................................................................................................XIII

Prefcio ................................................................................................................XV

Parte 1 Fundamentos da AnestesiaAvaliao Pr-anestsica1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Aparelho de Anestesia2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Anestesia Inalatria3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Anestesia Venosa4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Recuperao Ps-anestsica5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Dor Aguda6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Parte 2 Anestesia RegionalAnestsicos Locais7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Anestesia Subaracnidea8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Anestesia Peridural9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Bloqueio dos Membros Superiores10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

Bloqueio de Membros Inferiores11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Bloqueios Anestsicos para Oftalmologia12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Parte 3 Anestesia em Situaes EspeciaisAnestesia em Obstetrcia13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

Anestesia Peditrica14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Anestesia para Urologia15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317


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XII

GUIAD

E

ANESTESIOLOGIA Parte 4 Cirurgia Cardaca

Anestesia para Revascularizao do Miocrdio16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

Anestesia para Cardiopatia Congnita17. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

Anestesia para Cirurgias Valvares18. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

Parte 5 TransplantesAnestesia para Transplante Heptico19. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

Anestesia para Transplante Pulmonar20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

Anestesia para Transplante Renal21. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

Anestesia para Transplante de Pncreas e Pncreas-rim22. . . . . . . . . . . . . . . . . . 427

Parte 6 Aspectos Bsicos em Anestesia e Medicina IntensivaMonitorao Hemodinmica23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437

Monitorao Respiratria24. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457

Monitorao da Mecnica Ventilatria25. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

Acessos Vasculares26. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489

Reposio Volmica27. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505

Gerenciamento da Via Area e Entubao Traqueal28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517

Ventilador Pulmonar29. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561

Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579

Hipertermia Maligna31. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595

Parte 7 Medicina IntensivaRessuscitao Cardiopulmonar e Cerebral32. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609

Sndromes Coronarianas Agudas33. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631

Arritmias Cardacas34. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647

Estados de Choque35. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669

Sepse36. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685

Insuficincia Respiratria Aguda37. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .707

Insuficincia Renal Aguda38. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719

Sedao e Analgesia39. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733

Nutrio Enteral40. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743

ndice Remissivo ..............................................................................................749


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XIII

Apresentao

um privilgio apresentar este Manual que possui explcitas e implcitas intenes.Esta obra objetiva atualizar e integrar informaes de interesse prtico, de sorte a

servir de referncia em Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva. Introduz, nesse ter-ritrio, que cenrio de transformaes constantes, o especialista e o mdico circuns-tancialmente envolvido no controle da dor, da homeostase intra e ps-operatria, e nacomplexidade dos cuidados intensivos. Subsidia o clnico na tomada de decises. Guia ointeressado fronteira do conhecimento, em um campo de atividade em constante evo-luo, em que a nica e definitiva certeza a contnua busca por melhor corresponders expectativas dos pacientes que nos concedem assisti-los.

Longe de se encerrar em si, delineia alguns poucos caminhos, deixando claro que, emMedicina, so raros os trajetos que no tenham passado ou que no venham a faz-loem Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva.

A cura se faz por certa esperana do doente e pelo objetivo do mdico. Sabem ambosque a natureza das morbidades e as limitaes dos recursos diagnsticos e teraputicosnem sempre asseguram alcan-la. Mais que a busca da cura, o sofrimento que nos trazo doente porta e o desafio de mitig-lo, o mote que nos conduz Medicina, seja qualfor a especialidade que um dia venhamos a professar.

Na origem, anestesia vem da negao da inevitabilidade do sofrimento, o qual ahumanidade sempre buscou erradicar, por mais que se acreditasse ser inerente nature-za humana. Substncias andinas, desde a mais remota Antiguidade, foram usadas comxito e inevitveis insucessos. Entre outras, o pio, j na prtica cirrgica de Avicena,constitua prescrio corrente. Seus efeitos desejados e tambm adversos eram conhe-cidos e bem descritos. Foi a presso pela retomada do desenvolvimento tcnico e cien-tfico da cirurgia que exigiu a derrubada dos muros que a encerravam: infeco e dor.Pioneiros como Semmelweis, Leeuwenhoek, Pasteur e tantos outros abriram caminhosno controle da infeco. Com Morton, surgiu, enfim, uma opo segura, consistente e

reprodutvel de abolio da dor.


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XIV

GUIA

DE

ANESTESIOLOGIA

ET

ERAPIA

INTENSIVA Os que decidiram segui-lo vo alm da luta contra a dor, ao se darem conta da

oportunidade de aplicar a cincia mdica soluo de tantos e variados problemas quecercam as intervenes cirrgicas. Veem claro o potencial benefcio da extenso de suaexperincia, pois, na essncia da profisso mdica, no h como evitar o enfrentamentode situaes graves, onde interveno precisa e oportuna faz a diferena entre o sucessoe a perda irreparvel.

Do passado voltado ao domnio da tcnica do dormir e despertar, rapidamente, osque se dedicavam prtica da anestesia voltaram-se ao controle da homeostasia. Dahomeostasia intraoperatria, necessidade imediata, ao ps-operatrio; das unidades derecuperao ps-anestsica s unidades de terapia intensiva. E tambm ao preparo paraas intervenes, nas consultas pr-anestsicas e no atendimento s urgncias nas equipesde ateno pr-hospitalar. Surgem a Medicina e o mdico do peroperatrio. O conhe-cimento e as habilidades acumuladas na lida com a dor aguda so naturalmente adap-tados aos cuidados dos afetados por dor crnica e aos cuidados paliativos. Tem-se aquia Anestesiologia e o Anestesiologista em sintonia com o momento que hoje vivemos aounir a arte da cincia e da clnica com as necessidades das populaes e dos sistemas deSade edificados para assisti-las.

Jos Luiz Gomes do Amaral

Pedro Geretto


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XV

Prefcio

Em nosso meio, bastante frequente a utilizao de guias ou manuais procedentesde instituies universitrias internacionais para a consulta rpida e objetiva de jovensestudantes de medicina, residentes e profissionais da rea de sade.

Entretanto, apesar de a procedncia dessa literatura ter um inquestionvel valor cien-tfico, raramente est adaptada realidade mdica de nosso pas, por no apresentar asdiferenas relacionadas disponibilidade dos meios de diagnstico e de medicamentose, em especial, incidncia e importncia de determinadas doenas. Sem dvida, acontinentalidade do Brasil um fator relevante, que deve ser considerado no desenvol-vimento de estudos e pesquisas mdicas de estudantes e profissionais.

Por essas razes e com o objetivo de nos aproximarmos da realidade brasileira,criamos a srie Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM, a qual sefundamenta no conhecimento e na prtica cotidiana nos diversos servios da Universi-dade Federal de So Paulo (Unifesp) e tambm na orientao das disciplinas em esferaambulatorial (Hospital So Paulo e Centros de Sade Afiliados) e hospitalar (HospitalSo Paulo, Hospital da Vila Maria, Hospital Pirajussara, Hospital de Cotia, Hospital deDiadema, entre outros), onde exercemos uma medicina pblica de excelente qualidadeintelectual.

A rede ambulatorial e hospitalar utilizada por nossa Universidade renomada no spor propiciar um ensino e uma prtica mdica de qualidade, mas tambm por elevar ospadres e aperfeioar as exigncias necessrias para um atendimento digno a que nossapopulao tem direito.

Visando a manter uma educao continuada vinculada prtica mdica atual,quarenta guias, que so constantemente atualizados, esto disposio de graduandos,residentes, ps-graduandos e profissionais de diferentes reas da medicina.

A maturidade e o elevado padro mdico dos servios oferecidos comunidadepela Unifesp refletem-se nas obras da srie, engrandecidas por oferecerem os proventos

auferidos a seus respectivos centros de estudo, o que amplia a possibilidade de aprimo-ramento cientfico das disciplinas.


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XVI

GUIA

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ANESTESIOLOGIA

ET

ERAPIA

INTENSIVA O Guia de Anestesiologiafoi organizado pelo Professor Jos Luiz Gomes do Amaral

do Departamento de Cirurgia da Unifesp-EPM.Estruturado em sete partes, contm quarenta tpicos que discutem os principais

aspectos da Anestesiologia Prtica. Inicia-se com a seo que apresenta os fundamentosda anestesia, incluindo os captulos Avaliao Pr-anestsica, Aparelho de Anestesia,

Anestesia Inalatria, Anestesia Venosa, Recuperao Ps-anestsica e Dor aguda.Esses tpicos so seguidos dos temas da Anestesia Regional, que incluem os anest-

sicos locais, a raquianestesia, a anestesia peridural, sacral e combinada raquiperidural,o bloqueio de membros superiores e inferiores, alm dos bloqueios em oftalmologia.Destacam-se, na seo de Anestesia em Situaes Especiais, a anestesia em Obstetrcia,em Pediatria e em Urologia.

As sees subsequentes apresentam a anestesia em situaes especiais da prticacirrgica, como a Cirurgia Cardaca, que foi organizada em Anestesia para Revasculari-zao do Miocrdio, Anestesia para Cardiopatia Congnita e Anestesia para CirurgiasValvares. A seo de Transplantes, um tema que ganha cada vez mais espao no Brasil,abrange as situaes mais frequentes, incluindo os transplantes hepticos, pulmonares,renais, pancreticos e o duplo pncreas-rim.

No poderia faltar a avaliao dos Aspectos Bsicos em Anestesia e Medicina Inten-siva, que discute as monitoraes hemodinmicas, das trocas gasosas e mecnicas, bemcomo os acessos vasculares, a reposio volmica e a entubao traqueal, com a corres-pondente ventilao artificial. Dois dos aspectos fundamentais abordados so a

profila-xia antimicrobiana e a grave hipertermia maligna.

Completam este Guia tpicos relacionados Medicina Intensiva como a reanimaocardiopulmonar e cerebral, as sndromes coronarianas agudas e as arritmias cardacas, ochoque e a sepse, as insuficincias respiratria e renal agudas. Finalizam a obra, as dis-cusses sobre a sedao, a analgesia e a nutrio enteral associada Medicina Intensiva,que so de importncia prtica indiscutvel aos profissionais da rea da sade.

Uma coleo mdica como a dos Guias ficaria incompleta sem a presena destaimportante rea do saber, a anestesiologia. Nitidamente, este Guia preencher umalacuna na literatura mdica contempornea com uma viso da prtica dessa complexaatividade profissional, que tem experimentado um impacto notvel das recentes desco-

bertas mdicas.A atividade acadmica, entre outras funes, engloba a produo de material educa-cional, e nossos Guias cumprem tal proposta. Enfatizamos que essa atividade tem sidopouco valorizada pelos atuais critrios de avaliao da produo cientfica dos docentese, por isso, consideramos que os autores destes volumes possuem o mais elevado espritoacadmico e cientfico. Para a realizao desta srie, no poderia faltar a participao daEditora Manole, com seu excelente padro editorial.

Nestor Schor

Editor da Srie


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Fundamentosda Anestesia

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M A R I N A R O M A N E L L O G I R O U D J O A Q U I M

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Avaliao Pr-anestsica

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PTU

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INTRODUO

A avaliao pr-anestsica implica coleta de informaes sobre as condies clnicasdo paciente a ser operado. Obedece a uma metodologia sistemtica para acessar todos osfocos de alterao orgnica, anatmica ou funcional, responsveis por implicaes atuaisou por potencial risco para eventos futuros. As inadequaes nas condies clnicas dopaciente devem ser melhoradas, sempre que possvel, antes da interveno anestsi-

co-cirrgica, garantindo ao paciente maior reserva fisiolgica para manter a homeostasediante do estresse induzido pelo trauma anestsico-cirrgico.

Os objetivos da avaliao pr-anestsica visam a reduzir os riscos do paciente morbidade associada ao procedimento cirrgico e s doenas coexistentes e sua pre-parao fsica e psicolgica para a operao e a anestesia. Nesse contexto, a avaliaopr-anestsica inclui:

determinar o estado fsico;avaliar o estado psicolgico;solicitar exames necessrios;solicitar avaliao de mdicos de outras especialidades;


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estimar o risco anestsico-cirrgico;orientar e tranquilizar o paciente;preparar o paciente para o procedimento cirrgico;escolher a tcnica anestsica e identificar a necessidade de cuidados especiais nops-operatrio;planejar o controle da dor ps-operatria;obter o consentimento ps-informado.

O Conselho Federal de Medicina estabelece as normativas do ato da avaliao pr--anestsica, na Resoluo n. 1.802/2006. Dentre as determinaes, recomenda-se que,nos procedimentos eletivos, a avaliao pr-anestsica seja realizada em consulta mdicaantes da admisso na unidade hospitalar.

AVALIAO PR-ANESTSICA

A realizao da avaliao pr-anestsica obrigatria, exceto nas situaes de urgn-cia, devendo ser registrada em ficha apropriada e incluir:

anamnese;exame fsico;avaliao do pronturio;avaliao dos exames complementares;determinao do risco anestsico-cirrgico;preparo do paciente.

Anamnese e exame fsicoA histria mdica o componente mais importante da avaliao pr-operatria.

Devem ser documentados problemas mdicos do paciente, cirurgias anteriores, com-plicaes relacionadas a anestesias prvias (inclusive de familiares), alergias e hbitos,como atividade fsica e uso de cigarro, lcool ou drogas ilcitas. To importante quanto

identificar a presena das doenas, estabelecer a sua gravidade, como est o controle equal o tratamento em curso.A anamnese deve abordar os diferentes sistemas, a histria pessoal ou familiar de

eventos adversos relacionados anestesia e os sintomas cardiovasculares, respiratrios,endcrinos, gastrintestinais e neurolgicos. O conhecimento das atividades dirias dopaciente, incluindo o nvel de atividade mxima, pode ajudar a prever a evoluo do pero-do perioperatrio.

A determinao da capacidade cardiorrespiratria ou funcional til como guia paraa necessidade de uma avaliao pr-anestsica adicional e para a previso de complica-

es perioperatrias. avaliada por meio da tolerncia atividade fsica, quantificadaem equivalentes metablicos (MET), que se referem ao volume de oxignio consumido


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durante uma atividade (Tabela 1.1). Um MET o consumo de oxignio durante o repou-so e equivale a 3,5 mL.kg-1.min-1. Diversos estudos demonstraram que a incapacidade derealizar exerccios de mdia intensidade, equivalentes a 4 a 5 MET, identifica o pacientecom risco de complicaes perioperatrias.

As doenas coexistentes podem resultar em importantes eventos adversos no per-

curso anestsico-cirrgico, devendo ser avaliadas por meio de anlise meticulosa dosdiferentes sistemas, com nfase nas alteraes recentes de sintomas, sinais e tratamento.

importante conhecer o tipo de procedimento cirrgico que ser realizado, pois issoauxilia no direcionamento da conduo da avaliao pr-anestsica (avaliao neurol-gica mais detalhada e pesquisa de doena coronariana na endarterectomia de cartida)e do planejamento da anestesia (entubao em sequncia rpida no abdome agudo obs-trutivo), bem como na quantificao do risco especfico do procedimento cirrgico.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Na avaliao do sistema cardiovascular, o anestesiologista procura reconhecer sinais esintomas de hipertenso descontrolada, isquemia miocrdica, insuficincia cardaca con-gestiva, doenas valvulares e alteraes do ritmo cardaco. A avaliao das extremidadesadquire importncia para descartar doena vascular perifrica ou cardiovascular cong-nita. Histria de prolapso da vlvula mitral indicativo da necessidade da realizao deprofilaxia para endocardite bacteriana.

Hipertenso arterialA hipertenso arterial (HA) a doena mais prevalente na populao geral e nos

pacientes em avaliao pr-anestsica. Em algumas cidades brasileiras, entre 1990 e 2004,a prevalncia ou incidncia variou entre 22 e 44%.

So classificados como hipertensos os adultos com presso sistlica superior a140 mmHg e presso diastlica superior a 90 mmHg. Os procedimentos cirrgicos,quando possvel, devem ser adiados se o paciente apresentar hipertenso em estgio 3(Tabela 1.2).1

TABELA 1.1 GASTO METABLICO E CAPACIDADE FUNCIONAL ESTIMADA

MET Atividade

< 4 Comer, vestir-se, usar o banheiro, caminhar dentro de casa, caminhar a 3,2 a 4,8 km/h,

realizar pequenas atividades domsticas

4 a 10 Subir um andar ou andar em aclive, caminhar a 6,4 km/h, correr pequenas distncias, limpar

assoalhos, realizar atividades fsicas moderadas como danar ou jogar tnis em dupla

> 10 Atividades fsicas extenuantes: natao, tnis, futebol ou basqueteMET: equivalentes metablicos.


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O paciente com HA deve ser minuciosa e cuidadosamente avaliado no pr-operatrio.Alm da doena de base, devem ser pesquisadas comorbidades e possveis leses emrgos-alvo, principalmente isquemia coronariana e disfuno ventricular. A presena defatores de risco (Quadro 1.1), leses em rgos-alvo e doenas cardiovasculares (Quadro1.2) deve ser sempre considerada para a adequada estratificao do risco (Tabela 1.3). As

leses em rgos-alvo esto relacionadas com maiores ndices de morbidade e mortalida-de perioperatria.

Exames como eletrocardiograma, ureia, creatinina e eletrlitos so necessrios para com-plementar a avaliao.2 Pacientes com hipertenso arterial descontrolada devem ser orienta-dos quanto melhor opo teraputica ou devem ser encaminhados ao especialista.

TABELA 1.2 CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL EM ADULTOS

Presso arterial Sistlica (mmHg) Diastlica (mmHg)

Normal 120 a 129 80 a 84

Limtrofe 130 a 139 85 a 89

Hipertenso estgio 1 (leve) 140 a 159 90 a 99

Hipertenso estgio 2 (moderada) 160 a 179 100 a 109

Hipertenso estgio 3 (grave) 180 110

Hipertenso sistlica isolada 140 < 90

QUADRO 1.1 FATORES DE RISCO NA HIPERTENSO ARTERIAL

Maiores

Tabagismo

Dislipidemias

Diabete melito

Nefropatia

Idade > 60 anosHistria familiar de doena cardiovascular em mulheres com menos de 65 anos e

homens com menos de 55 anos

Outros fatores

Relao cintura/quadril aumentada (M = 0,85 e H = 0,95)

Circunferncia da cintura aumentada (M = 88 cm e H = 102 cm)

Microalbuminria

Tolerncia glicose diminuda/glicemia de jejum alterada

Hiperuricemia

Protena C reativa ultrassensvel aumentada


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1O anestesiologista deve ter conhecimento das medicaes anti-hipertensivas em

uso para prevenir as possveis interaes medicamentosas indesejveis. Diurticos tm

efeito anti-hipertensivo pela ao diurtica e natriurtica, diminuindo o volume intra--vascular e podendo causar hipopotassemia, hipomagnesemia e hiperuricemia. Agonistasalfa-2-adrenrgicos, como a alfametildopa, podem causar hipotenso postural, anemiahemoltica e leso heptica. Bloqueadores alfa-adrenrgicos podem levar tolernciamedicamentosa, quando usados prolongadamente, e hipotenso postural.

Os bloqueadores beta-adrenrgicos tm efeito anti-hipertensivo por suas aes deinotropismo negativo, diminuio da secreo de renina, readaptao dos barorrecep-tores e diminuio de catecolaminas nas sinapses nervosas. Podem causar broncoespas-mo, bradicardia excessiva, distrbio de conduo intraventricular, insnia e depresso.Devem ser mantidos at a manh do dia da operao. Sua interrupo abrupta podeprovocar hiperatividade simptica com hipertenso rebote.

QUADRO 1.2 LESES EM RGOS-ALVO E DOENAS CARDIOVASCULARES

Hipertrofia do ventrculo esquerdo

Angina ou infarto agudo do miocrdio prvio

Revascularizao miocrdica prvia

Insuficincia cardaca congestiva

Isquemia cerebral transitria

Alteraes cognitivas ou demncia vascular

Nefropatia

Doena vascular arterial de extremidades

Retinopatia hipertensiva

TABELA 1.3 ESTRATIFICAO DE RISCO CARDIOVASCULAR CONSIDERANDO OS NVEIS DEPRESSO ARTERIAL

Presso arterial/fatoresde risco

Normal Limtrofe Estgio 1(leve)

Estgio 2(moderada)

Estgio 3(grave)

Sem fator de risco Sem risco

adicional

Sem risco

adicional

Risco

baixo

Risco mdio Risco alto

1 a 2 fatores de risco Risco

baixo

Risco

baixo

Risco

mdio

Risco mdio Risco

muito alto

3 ou mais fatores de riscoou leso em rgos-alvo

ou diabete melito

Riscomdio

Risco alto Risco alto Risco alto Riscomuito alto

Doena cardiovascular Risco alto Risco

muito alto

Risco

muito alto

Risco

muito alto

Risco

muito alto


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Os bloqueadores de canal de clcio reduzem a resistncia vascular perifrica pordiminurem a concentrao de clcio nas clulas musculares lisas. Verapamil e diltiazempodem provocar depresso miocrdica e bloqueio atrioventricular.

Os inibidores de enzima conversora de angiotensina (IECA) bloqueiam a transforma-o da angiotensina I em II e a degradao da bradicinina. J os bloqueadores do receptor

de angiotensina II antagonizam sua ao por bloqueio especfico de receptores AT1.As medicaes anti-hipertensivas utilizadas pelo paciente devem ser mantidas at a

manh do dia da cirurgia, exceto os IECA e/ou os antagonistas de receptores de angio-tensina II, que devem ser suspensos 24 horas antes do procedimento cirrgico, paraevitar episdios de hipotenso grave.3

No intraoperatrio, as flutuaes hemodinmicas so mais frequentes em pacientesno tratados e esto associadas maior morbidade perioperatria.4,5Durante a anestesia,os eventos isqumicos so 10 vezes mais frequentes no paciente hipertenso no contro-lado.

Doena isqumica do miocrdioA histria de coronariopatia considerada positiva quando h referncia de infarto

agudo do miocrdio (IAM) prvio e sugestiva na presena de sintomas e/ou fatores derisco para doena coronariana.

Os objetivos na avaliao pr-operatria desses pacientes incluem identificar a gravi-dade da doena cardaca a partir dos sintomas, do exame fsico e dos testes diagnsticos,determinar a necessidade de interveno pr-operatria e modificar os riscos de eventosadversos perioperatrios.

Vrios estudos tm demonstrado a associao de doena arterial perifrica comdoena coronariana. O diabete melito uma doena comum em idosos e representaum processo que afeta mltiplos rgos. Suas complicaes so causas frequentes deprocedimentos de emergncia e, considerando-se que o diabete acelera a progresso daaterosclerose, no surpresa a alta incidncia de doena coronariana nesses pacientes.

Pacientes com doena coronariana sintomtica devem ser avaliados para a identifica-o de alteraes na frequncia ou no padro dos sintomas. A presena de angina instvelest associada ao alto risco de infarto no perioperatrio. Em adultos com histria prvia

de infarto do miocrdio, a reincidncia de eventos coronarianos perioperatrios maiordurante os primeiros 6 meses, aps o episdio de IAM e sua ocorrncia mais provvelquanto maior for a gravidade da doena coronariana.

Pacientes com doena cardiovascular devem ser avaliados sob a perspectiva do riscode desenvolverem evento cardaco no perioperatrio. A American Heart Associationdefiniu trs grupos de risco entre os pacientes com doena cardaca a serem submetidosa procedimentos no cardacos, considerando a histria do paciente (Quadro 1.3) e oprocedimento cirrgico (Quadro 1.4). O ndice de Goldman correlaciona os fatoresclnicos e cirrgicos (Tabela 1.4).

Os dados da anamnese e o exame fsico orientam a solicitao dos exames com-plementares. Nas situaes em que a avaliao pr-anestsica indica a necessidade derevascularizao do miocrdio ou angioplastia, prvios ao procedimento operatrio, o


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QUADRO 1.3 PREDITORES CLNICOS DE AUMENTO DO RISCO CARDIOVASCULAR PERIOPERATRIO(INFARTO, INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA, MORTE)

MaiorSndromes coronarianas instveis

Infarto do miocrdio recente (> 7 dias e 30 dias) com evidncia de risco isqumico importantepelos sintomas ou estudos no invasivosAngina grave ou instvel. Angina estvel em pacientes muito sedentrios

Insuficincia cardaca congestiva descompensada

Alteraes significativas do ritmo

Bloqueio atrioventricular de alto grauArritmias ventriculares sintomticas na presena de doena cardaca subjacenteArritmias supraventriculares com frequncia ventricular no controlada

Doena valvular grave

IntermedirioAngina pectorisleveInfarto do miocrdio prvio ou onda Q patolgica

Insuficincia cardaca congestiva prvia ou compensada

Diabete melito

MenorIdade avanada

Eletrocardiograma anormal (hipertrofia de ventrculo esquerdo, bloqueio de ramo esquerdo,anormalidades de ST e T)

Ritmo no sinusal

Baixa capacidade funcional (incapacidade de subir um lance de escada com uma sacola)

Histria de acidente vascular cerebral

Hipertenso arterial no controlada

QUADRO 1.4 ESTRATIFICAO DO RISCO CARDACO PARA PROCEDIMENTOS NO CARDACOSEM PACIENTES COM DOENA CORONARIANA CONHECIDA

Alto: frequentemente > 5%Cirurgias de emergncia de grande porte, particularmente no idoso

Procedimentos na aorta e em outros grandes vasosProcedimentos associados a grandes alteraes de fluidos e/ou perdas sanguneas

Intermedirio: geralmente < 5%Procedimentos intratorcicos e intraperitoneais no complicados

Endarterectomia de cartida

Cirurgia de cabea e pescoo

Procedimento ortopdico

Cirurgia de prstata

Baixo: geralmente < 1%

Procedimentos endoscpicosProcedimentos superficiais

Cirurgias de mama e de catarata


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intervalo ideal para realizar a cirurgia aps a revascularizao de 30 dias; aps a angio-plastia sem stent, de 14 dias; aps a angioplastia com stentde metal, de 3 a 4 semanase, com stentcom eluio de frmacos, de 6 a 12 meses.6,7

Arritmias cardacasPacientes com queixa de sncopes ou outros sintomas de baixo dbito tambm neces-

sitam de investigao.Aqueles que apresentam histria de disritmias devem ser investigados quanto uti-

lizao de marca-passo ou cardioversor interno. O anestesiologista deve conhecer o tipodo marca-passo de seu paciente por meio do carto de identificao, j que os aparelhosmultisstios so mais suscetveis interferncia eltrica. O prazo de validade da bateriado marca-passo tambm deve ser verificado.

TABELA 1.4 NDICE DE RISCO CARDACO DE GOLDMAN

Critrios Pontos

Histria

Idade > 70 anos

Infarto do miocrdio < 6 meses

5

10Exame fsico

B3 ou distenso jugular

Estenose importante da vlvula artica

11

3

Eletrocardiograma

Ritmo no sinusal ou contraes atriais prematuras

> 5 contraes ventriculares prematuras

7

7

Estado geral

PO2

< 60 mmHg ou PCO2

> 50 mmHg, K < 3 mmol/L ou HCO3

< 20 mmol/L,

ureia > 50 mg/dL ou Cr > 3 mg/dL, TGO anormal, sinais de doena heptica

crnica ou paciente acamado por causas no cardacas

3

Cirurgia

Intraperitoneal, intratorcica ou cirurgia artica

Emergncia

3

4

Total mximo possvel 53

Goldman I 0 a 5 pontos Risco muito baixo

Goldman II 6 a 12 pontos Risco baixo

Goldman III 13 a 25 pontos Risco alto

Goldman IV 26 a 53 pontos Risco excessivoTGO: transaminase glutmico-oxalactica (ou aminotransferase de aspartato AST)


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SISTEMA RESPIRATRIO

As complicaes do sistema respiratrio so a principal causa de morbidade e mor-talidade do paciente submetido ao procedimento cirrgico. As complicaes pulmonaresperioperatrias so mais frequentes do que as cardacas e incluem atelectasia, pneumo-nia, bronquite, broncoespasmo, hipoxemia, exacerbao da doena pulmonar obstrutivacrnica e insuficincia respiratria com necessidade de ventilao mecnica. Os fatoresde risco que aumentam a incidncia de complicaes pulmonares no ps-operatrioesto listados no Quadro 1.5.8

A avaliao do sistema respiratrio deve incluir questes sobre a histria de fumo,tosse, chiado, estridor, ronco e apneia do sono. O paciente deve ser questionado sobrepresena ou histria recente de infeco do trato respiratrio, assim como anteceden-te de via area difcil. O local e o tipo de procedimento cirrgico tambm devem seravaliados, pois so os principais preditores de complicaes pulmonares. O risco estaumentado em procedimentos torcicos, de abdome superior e naqueles com incisoprxima ao diafragma. As cirurgias de cabea e de pescoo esto associadas pneumoniaaspirativa perioperatria.

Nos pacientes com doena pulmonar preexistente, a avaliao deve incluir o tipo e agravidade da doena, bem como sua reversibilidade. Doenas obstrutivas tm implica-es anestsicas, de modo que o paciente deve ser questionado sobre histria de asmabrnquica, tosses matinais, presena de muco, chiado, pneumonias de repetio, uso debroncodilatadores e necessidade de inalaes em pronto-socorro.

A apneia obstrutiva do sono (AOS), dependendo da frequncia e da gravidade doseventos, pode resultar em alteraes como hipertenso pulmonar crnica e insuficin-cia de ventrculo direito. Durante a avaliao pr-anestsica, questionamentos espec-ficos devem ser feitos ao paciente e aos seus familiares para identificar a presena deAOS, como:

QUADRO 1.5 FATORES DE RISCO PARA COMPLICAES PULMONARES PS-OPERATRIAS

Fumante (atual ou > 40 maos/ano)

ASA > 2

Idade > 70 anos

Doena pulmonar obstrutiva crnica

Cirurgia de pescoo, trax, abdominal superior, artica, neurolgica

Procedimentos com durao > 2 h

Entubao traqueal

Albumina < 3 g/dL

Reserva funcional < 4 MET

IMC > 30 kg/m2

ASA: American Society of Anesthesiologists; MET: equivalentes metablicos; IMC: ndice de massa corprea.


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o paciente ronca to alto que possvel ouvir atravs da porta ou ronca frequente-mente?so observadas pausas respiratrias durante o sono?o paciente desperta frequentemente durante o sono ou desperta com sensao deengasgo?

durante o dia, ocorrem sonolncia, cansao ou o paciente adormece facilmente?

Quando o paciente criana:

os pais observam sono agitado e/ou dificuldade para respirar?a criana agressiva e/ou tem problema de concentrao?

O risco de complicaes perioperatrias no paciente com AOS aumenta com a gravi-dade da apneia, o tipo de procedimento cirrgico, a anestesia e a quantidade de opioidenecessria no ps-operatrio. importante, tambm, ressaltar que a AOS est associada dificuldade de manejo das vias areas.

O exame fsico do sistema respiratrio deve ser iniciado pela avaliao das vias areas,o que inclui verificar a capacidade de fazer flexo da base do pescoo e extenso da cabeae de avanar a mandbula de modo que os dentes incisivos inferiores ultrapassem ossuperiores. Deve-se pesquisar sinais indicativos de dificuldade de entubao traqueal,que incluem:

pescoo curto e grosso;distncia tireomentoniana menor que 6 cm ou distncia mentoesterno igual ou menorque 12,5 cm, com cabea totalmente extendida;distncia entre os incisivos menor que 3 cm;dentes incisivos superiores longos;palato estreito ou arqueado;dificuldade de visibilizao da vula com abertura total da boca e lngua protrudano paciente sentado (classificao de Mallampati III ou IV).

A avaliao e a mobilizao da coluna cervical devem ser muito cuidadosas nopaciente politraumatizado, com artrite reumatoide grave e na sndrome de Down. Naausculta, achados como chiado, roncos, diminuio dos rudos e fase expiratria pro-longada so importantes.

SISTEMA ENDCRINO

Os distrbios endcrinos devem ser minuciosamente rastreados por meio da anamnese,

devem-se investigar poliria, polidipsia, fraqueza, apatia, ganho ou perda de peso, tontura,nervosismo, tremor e fraturas patolgicas. Isto , na anamnese, devem ser includas pergun-tas sugestivas de diabete e distrbios da tireoide, da paratireoide e da suprarrenal.


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Diabete melito a doena endcrina mais comum, com incidncia de 0,4%, para o tipo I, e de 8 a

10%, para o tipo II. Os pacientes diabticos apresentam risco aumentado de desenvolvertodos os tipos de doenas vasculares. As doenas macrovasculares (coronariana, cerebrale vascular perifrica) e microvasculares (retinopatia e nefropatia) ocorrem mais frequen-te e extensivamente na populao geral. Nesses pacientes, a doena cardaca isqumica a causa mais comum de morbidade perioperatria.

Pacientes diabticos com idade maior que 65 anos apresentam doena coronaria-na significativa, com isquemia silenciosa em decorrncia da neuropatia autonmica.A neuropatia perifrica e a doena vascular tornam esses pacientes mais suscetveis aleses decorrentes do posicionamento. A neuropatia autonmica est presente em 20 a40% dos pacientes. Alm da isquemia cardaca silenciosa, pode resultar em diminuiodo tnus do esfncter esofgico inferior, gastroparesia, atonia de bexiga e labilidade dapresso arterial. Idealmente, o paciente diabtico deve ser avaliado 1 a 2 semanas antesdo procedimento cirrgico.

Distrbios da tireoide, paratireoide e suprarrenalA Tabela 1.5 resume as manifestaes clnicas das doenas da tireoide, da paratireoi-

de, da insuficincia suprarrenal e do feocromocitoma.9

OUTROS SISTEMAS

As doenas renais tm implicaes importantes no controle hidroeletroltico e naeliminao de medicaes utilizadas em anestesia.As doenas hepticas esto associadas a distrbios de coagulao, alterao de ligao

proteica e ao volume de distribuio dos frmacos.As alteraes da coagulao influenciam a escolha da tcnica anestsica, devendo-se

perguntar sobre sangramentos, hematomas e uso de medicaes que influenciam a fun-o plaquetria, como aspirina, anti-inflamatrios no esteroidais e anticoagulantes.

Quando h antecedente de acidente vascular cerebral, necessria a avaliao da etio-logia para preveno de recorrncias no perioperatrio. Deve-se considerar a necessidade

de ultrassonografia de cartidas e as sequelas devem ser documentadas. O paciente deveser questionado quanto presena de cefaleias, convulses, tremores ou movimentosmusculares involuntrios, neuropatias perifricas e deficincias neurolgicas perifricas. muito importante listar os medicamentos utilizados para tratamento ou controle dedoenas neurolgicas, dor crnica ou emagrecimento.4

Ateno especial deve ser dada para usurios de medicaes com efeito neurolgico.Inibidores da monoaminoxidase devem ser suspensos 2 semanas antes da cirurgia. Anti-depressivos tricclicos produzem efeitos similares ao da atropina, como boca seca, taqui-cardia, alucinao e reteno urinria, alm de alteraes eletrocardiogrficas, como

alargamento do QRS ou bloqueios de ramo. Podem interagir com halotano e pancurnioe causar disritmias.


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TABELA

1.5

MANIFESTAESCLNICASDEDOENASENDCRINAS9

Hipertireoidismo

Hipotireoidismo

Hiperparatireoidismo

Hipoparatireoidism

o

Insuficincia

suprarrenal

Feocromocitoma

Geral

Perdadepeso

Intolernciaao

calor

Pelemida

Intolernciaaofrio

Perdade

peso

Polidipsia

Ansiedade

Depresso

Irritabilidade

Parestesia

Pelesecaespera

Perdadepeso

Fraqueza

Pigmentaoda

peleedalngua

Sudoreseexcessiva

Perdadepeso

Fadiga

Cardio

vascular

Taquiarritmias

ICC

Bradicardia

ICC

Cardiomegalia

Hipertens

o

Bloqueio

QTencurtado

Hipotenso

Bradicardia

QTeSTprolongados

Hipotenso

Palpitaocom

ou

sem

taquicardia

Hipertenso

Neurolgico

Nervosismo

Tremor

Reflexoshiperativos

Lentidomental

Reflexos

lentificados

Fraqueza,cefaleia

Letargia,apatia

Insnia

Depresso

Apneia

Convulses

Fraqueza

Manifestaes

extrapiramidais

Letargia

Desorientao

Tontura

Sncope

Cefaleia

Ansiedade

Nervosismo

Hiper-hidrose

Muscu

loes-

queltico

Fraquezamuscular

Reabsorossea

Lngua"grande"

Amiloidose

Doresss

eas

Artrite

Fraturaspatolgicas

Espasmomuscular

SinaisdeChvostek

e

Trousseau

Dormuscular

Parestesiaoudor

nosbraos

Gastrin

testinal

Diarreia

Retardono

esvaziamento

gstrico

Anorexia

Nusea

Vmito

Constipao

Dorepig

strica

Anorexia

Nusea

Vmito

Dorabdominal

Diarreia

Nuseae

vmitos

Constipao

Hemat

olgico

Anemia

Trombocitopenia

Renal

Pioradadepurao

degualivre

Poliria

Hematria

Aumentodaureia

edacreatinina

ICC:insuf

icinciacardacacongestiva.


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NESTSICA

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Os bloqueadores da recaptao de serotonina podem causar nuseas, vmitos,cefaleias, distrbios do comportamento ou alteraes no eletrocardiograma. Drogaspsicoativas, como anfetaminas e cocana, podem induzir liberao aguda de catecola-minas, com efeitos cardiovasculares diversos. Inibidores do apetite, como fentermina,anfepramona e sibutramina, tm efeitos simpatomimticos por inibio da recaptao

da noradrenalina e da serotonina e devem ser suspensos uma semana antes da anestesia.O frmaco orlistat, que inibe a lipase gastrintestinal, pode promover deficincia das vita-minas lipossolveis (A, D, E e K), causando alteraes na coagulao.10

Doenas musculoesquelticas tm sido associadas ao risco aumentado de hiperter-mia maligna. As osteoartrites esto relacionadas dificuldade de entubao e de posicio-namento para anestesia regional.

Nos pacientes com artrite reumatoide, devem-se pesquisar sintomas e sinais dederrame pleural, pericardite, anemia e instabilidade atlanto-occipital. Pacientes comanemia devem ser avaliados quanto sobrecarga do sistema circulatrio, pois a anemia um estresse para o sistema cardiovascular que pode exacerbar a isquemia miocrdica eagravar a insuficincia cardaca.

A irradiao do mediastino, da parede torcica ou da mama esquerda pode causarpericardite, anormalidades de conduo e valvulares, cardiomiopatia e doena coro-nariana prematura, mesmo sem os fatores de risco tradicionais. Portanto, a histria deirradiao, mesmo no paciente jovem, implica pesquisa de doena cardaca na avaliaopr-operatria e solicitao de eletrocardiograma.

Risco anestsicoO estudo dos riscos relacionados ao ato anestsico e cirrgico deve levar em consi-

derao a relevncia da complicao. Assim, importante diferenciar os trabalhos quecompilam os riscos de mortalidade e morbidade graves, como infarto do miocrdio,pneumonias, trombose pulmonar ou insuficincia renal, daqueles que consideramoutros fatores, como vmitos ou cefaleia ps-raquianestesia. Complicaes menos gravespodem ter impacto por causar grande desconforto ou ter implicaes socioeconmicas,como o atraso da alta hospitalar. Portanto, devem ser consideradas em um contextoespecfico.

H diferentes causas das complicaes relacionadas ao ato anestsico cirrgico, sendotrs fatores responsveis pelas complicaes perioperatrias: as doenas preexistentes, ascaractersticas do procedimento cirrgico e as caractersticas da anestesia.11

O objetivo da avaliao e do preparo pr-anestsico a diminuio dos riscos relacio-nados ao estado clnico do paciente. Utiliza-se a classificao do estado fsico propostapela American Society of Anesthesiologists (ASA), para estratificao do risco com baseno estado clnico (Tabela 1.6).12


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EXAMES COMPLEMENTARES E PREPARO DO PACIENTESistema cardiovascular

O algoritmo para determinar a necessidade de testes, proposto pela American Collegeof Cardiology/American Heart Association Task Force, integra a histria clnica, o risco

especfico do procedimento cirrgico e a tolerncia ao exerccio. Inicialmente, avaliadaa urgncia do procedimento cirrgico e a necessidade de uma avaliao pr-operatriacompleta. Depois, investigado se o paciente foi submetido recentemente revasculari-zao ou avaliao da doena coronariana. Os pacientes com angina instvel devem seridentificados e o tratamento adequado deve ser institudo. A deciso de solicitar examesdepende da interao entre os fatores clnicos e cirrgicos de risco, e da capacidade fun-cional. Nenhum exame pr-operatrio do sistema cardiovascular deve ser realizado se osresultados no forem alterar a conduta perioperatria.13

O eletrocardiograma recomendado para os pacientes com pelo menos um fator cl-

nico de risco e que sero submetidos a procedimento cirrgico vascular ou com doenacoronariana conhecida, doena arterial perifrica ou doena cerebrovascular e que serosubmetidos a procedimentos de risco cirrgico intermedirio. A confirmao de isque-mia ativa, geralmente necessita da presena de alteraes em pelo menos duas derivaesno eletrocardiograma. A presena de onda Q no eletrocardiograma de paciente de altorisco, independentemente dos sintomas, deve alertar o anestesiologista para aumento derisco perioperatrio e possibilidade de isquemia ativa.

O Holter til na deteco de coronariopatia silenciosa em pacientes de risco inter-medirio, principalmente quando associada disritmia.

A ecocardiografia de estresse com dobutamina pode ser indicada em substituio cintilografia e tem alto valor preditivo para evento coronariano. A ecocardiografia tem

TABELA 1.6 CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO SEGUNDO A AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIO-

LOGISTS (ASA)

Classe* Descrio Exemplo

ASA 1 Paciente sem doenas Paciente sadio

ASA 2 Paciente com doena sistmica leve Hipertenso controladaASA 3 Paciente com doena sistmica grave Angina, diabete mal controlada,

insuficincia renal em dilise

ASA 4 Paciente com doena sistmica grave que

ameaa constante vida ou que necessita de

terapia intensiva

Angina instvel, insuficincia cardaca

congestiva, insuficincia hepatorrenal

ASA 5 Paciente moribundo com pouca chance de

sobrevida nas prximas 24 h sem cirurgia

Paciente sptico com falncia

mltipla de rgos, trombose da

artria mesentricaASA 6 Paciente com morte cerebral cujos rgos sero removidos para doao

*Acrescenta-se a letra E em casos de emergncia.


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como vantagem a possibilidade de avaliao dinmica da funo ventricular. Geralmen-te, aceita-se como grupo de risco aqueles que demonstram anormalidades na mobilidaderegional da parede, na vigncia de frequncia cardaca baixa.

As disritmias devem ser investigadas e tratadas previamente ao procedimento anes-tsico. Bradiarritmias inferiores a 50 bpm com baixo dbito podem necessitar de insta-

lao de marca-passo. Nos pacientes portadores de marca-passo, sempre que possvel,deve-se aguardar o perodo de 60 dias entre a instalao do aparelho e o procedimentocirrgico. Aparelhos cujas baterias esto por vencer devem ser substitudos para seadequarem ao maior consumo de energia que pode ocorrer no perodo perioperatrio.Devem ser registrados os parmetros de programao do aparelho: cmara(s) onde seinsere, cmara(s) que (so) sentida(s), padro de sensibilidade e resposta. Portadoresde cardioversor interno merecem ateno redobrada; a funo antitaquicardia deve serdesligada e o desfibrilador externo deve estar preparado para uso.7

Pacientes com doena coronariana tm melhor evoluo perioperatria quando prepa-rados com betabloqueadores, os quais tm sido indicados para preveno de eventos isqu-micos no perioperatrio em pacientes com alto risco, com o objetivo de manter a frequn-cia cardaca prxima de 60 bpm. O uso de estatinas tambm est associado diminuiodo risco cardiolgico perioperatrio e deve ser mantido at a vspera da operao. 7

Pacientes portadores de valvopatias ou alteraes estruturais do corao devem rece-ber profilaxia antibitica para preveno de endocardite. O tratamento deve ser iniciadoentre 30 min e 1 hora antes do evento bactermico.

Pacientes portadores de prtese valvar devem ser avaliados quanto possibilidade deinterrupo do uso de anticoagulantes orais 3 dias antes do procedimento cirrgico, como objetivo de atingir nveis de relao normalizada internacional (RNI) de cerca de 1,5vez o normal. Aqueles com alto risco de tromboembolismos, como histria de tromboseou mbolo no ltimo ano, presena de fibrilao atrial, estados de hipercoagulabilidadeou portadores de prtese metlica, devem ser avaliados quanto necessidade de intro-duo de heparina depois da retirada do anticoagulante oral, at 4 a 6 horas antes doprocedimento cirrgico.

Sistema respiratrio

A espirometria til na avaliao de pacientes que sero submetidos ao procedimen-to toracopulmonar. Os parmetros mais importantes para definir a viabilidade de umacirurgia pulmonar so:

capacidade vital forada maior que 50% (1,75 a 2 L);volume expiratrio forado em 1 segundo maior que 1,5 L;ventilao voluntria mxima maior que 50%.

Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica devem ser avaliados por meio de

prova de funo pulmonar quanto ao efeito de medicaes broncodilatadoras.


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Sistema endcrinoDiabete melito

Os exames subsidirios teis incluem glicemia de jejum, eletrlitos, ureia ou creati-nina, eletrocardiograma e hemoglobina glicada. Quando a urgncia cirrgica permitir,a hiperglicemia deve ser corrigida antes do procedimento. Recomenda-se manter a gli-cemia entre 100 e 200 mg/dL para procedimentos eletivos, embora alguns autores reco-mendem um controle mais rgido e considerem 120 mg/dL o limite mximo.14

No paciente diabtico, como regra geral, deve-se planejar o procedimento para oprimeiro perodo da manh, evitando jejum prolongado, e no administrar o hipoglice-miante oral no dia da cirurgia, sendo que a metformina deve ser suspensa pelo menos 24horas antes para evitar o risco de acidose lctica. Os pacientes diabticos insulinodepen-dentes devem receber de 1/3 a 1/2 da dose habitual de insulina na manh da cirurgia.

Outros sistemasPacientes em tratamento com dilise devem ser submetidos a uma sesso previamente cirurgia para a correo de distrbios eletrolticos e o controle de volemia e uremia. Auremia pode potencializar efeitos farmacolgicos de alguns agentes por diminuir a con-centrao de protenas de ligao e provocar disfuno da barreira hematoenceflica. 2

Pacientes com insuficincia heptica podem ter deficincia de vitamina K, que deveser reposta na fase pr-anestsica.

Os exames laboratoriais que devem ser solicitados no pr-operatrio dependem doquadro clnico do paciente. A Tabela 1.7 descreve um padro mnimo de exames de

TABELA 1.7 EXAMES PR-OPERATRIOS MNIMOS RECOMENDADOS15

ASA 1

60 anos Hb/Htc

> 60 anos Hb/Htc, ECG, creatinina, glicemia

> 75 anos Hb/Htc, ECG, creatinina, glicemia, RX de trax

ASA 2

Qualquer idade Hb/Htc mais exames de acordo com a doena

Com doena cardiovascular Hb/Htc, ECG, RX de trax, creatinina, Na+, K+(se usar diurtico)

Com diabete Hb/Htc, ECG, creatinina, glicemia, Na+, K+

ASA 3, 4, 5

Hb/Htc, ECG, RX de trax, creatinina, glicemia, Na+, K+e exames de

acordo com a doenaHb: hemoglobina; Htc: hematcrito, ECG: eletrocardiograma; RX: radiografia; Na: sdio; K: potssio.


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acordo com a classificao da ASA. A validade destes exames de 1 ano para os pacientesASA 1 e 2, com exceo dos exames que podem sofrer alteraes mais frequentes devido doena e/ou ao tratamento.15

Jejum pr-operatrioA orientao sobre o jejum deve ser clara. Pacientes adultos, sem fatores que alterem o esva-

ziamento gstrico, devem seguir as seguintes orientaes: jejum de 8 horas aps refeio com-pleta, 6 horas aps refeio leve e 2 horas aps ingesto de gua ou lquidos sem resduos. 16

Medicao pr-anestsicaA medicao pr-anestsica ideal deve proporcionar diminuio da apreenso e da

ansiedade, tornando o paciente capaz de enfrentar o estresse anestsico-cirrgico comcalma e confiana. Tambm deve reduzir a atividade reflexa e produzir amnsia, para quea recuperao seja suave e sem lembranas desagradveis.

A indicao de medicao pr-anestsica pode ser opcional, porm, uma vez indicada,deve ser utilizada de forma criteriosa, em funo do estado fsico do paciente, do procedi-mento a ser realizado e das caractersticas farmacolgicas dos medicamentos. Atualmente,os benzodiazepnicos representam o grupo farmacolgico mais utilizado como medicaopr-anestsica. Diminuem a ansiedade, produzem amnsia antergrada e sedao. O mida-zolam e o diazepam so os mais empregados como medicao pr-anestsica. Quando hnecessidade de analgesia no perodo pr-operatrio, os opioides so indicados .4,17

Os antagonistas de H2so indicados no preparo de pacientes com histria de alergia,

candidatos a procedimentos com risco de reaes alrgicas. Para a profilaxia dessas com-plicaes, recomenda-se, alm do tratamento com corticosteroides e antagonistas de H

1,

o uso de cimetidina (4 mg/kg), a cada 6 horas, por via oral, durante as 12 ou 24 horasque antecedem a cirurgia.17

Profilaxia para tromboembolismosDeterminadas condies clnicas, como fumantes, idade avanada, cncer, uso de qui-

mioterpicos, imobilidade, obesidade, insuficincia venosa perifrica, disfuno cardaca,diabete, doena inflamatria gastrintestinal, gravidez e uso de estrgenos, esto associadas

a maior risco de tromboembolismo venoso no perodo ps-operatrio. Esse risco tambmdepende do tipo do procedimento (alto grau de invaso, trauma e imobilizao). Nessassituaes, esquemas de profilaxia farmacolgica so necessrios (Tabela 1.8).18

Aps um episdio de tromboembolismo arterial ou venoso, os procedimentos eletivosdevem ser adiados por 1 ms. Se o adiamento no for possvel, o paciente deve receberheparina no pr-operatrio, enquanto o RNI for menor que 2. Idealmente, recomenda-serealizar anticoagulao por 3 meses, antes de um procedimento eletivo.


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TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS

H indicao quando o nvel de hemoglobina no pr-operatrio:7

for inferior a 10 g/dL, em pacientes com anemia falciforme;for inferior a 7 g/dL, na anemia aguda;nos portadores de insuficincia coronariana para manter hemoglobina em torno de9 a 10 g/dL.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Silva GV, Mion Jr D, Gomes MAM, Machado CA, Praxedes JN, Amodeo C et al. Qual a1.

diretriz de hipertenso arterial os mdicos brasileiros devem seguir? Anlise comparativadas diretrizes brasileiras, europias e norte-americanas (JNC VII). Arq Bras Cardiol 2004;83(2).Morgan Jr GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 4.ed. Nova York: McGraw-2.Hill, 2006.Bertrand M, Godet G, Meersschaert K, Brun L, Salcedo E, Coriat P. Should the angiotensin II3.antagonists be discontinued before surgery? Anesth Analg 2001; 92:26-30.Roizen MF, Fleisher LA. Anesthetic implications of concurrent diseases. In: Miller RD (ed.).4.Millers anesthesia. 6.ed. Filadlfia: Elsevier Churchill Livingstone, 2005.Laslett L. Hipertension. Preoperative assessment and perioperative management. West J Med5.1995; 162(3):215-9.

TABELA 1.8 EVIDNCIA E RECOMENDAES ESPECFICAS DE PROFILAXIA CONTRA TEV EM

PACIENTES COM CONDIES CLNICAS DIVERSAS

Condio Mtodo Dose

Histria prvia de TEV +

situaes de risco

HNF (D)

HBPM (D)

5.000 UI a cada 8 h

Dalteparina (5.000 UI/dia) ou enoxaparina (40 mg/dia)Insuficincia venosa

crnica/varizes

Enoxaparina (C)

Dalteparina (D)

40 mg/dia

5.000 UI/dia

Obesidade + situaes

de risco

Enoxaparina (C)

Dalteparina (D)

40 mg/dia

5.000 UI/dia

Trombofilias + situaes

de risco

HNF, HBPM ou

varfarina (C)

5.000 UI a cada 8 h ou

dalteparina 5.000 UI/dia ou

enoxaparina 40 mg/dia ou

varfarina (RNI 2-3)TEV: tromboembolismo venoso; HBPM: heparina de baixo peso molecular; HNF: heparina no fracionada; RNI: razo normali-zada internacional.


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37AVALIAOPR-A

NESTSICA

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Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE. ACC/AHA 20076.Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgey. Journalof American College of Cardiology 2007; e164-211.Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz de Avaliao Perioperatria. 2007; 139-78.7.Adesanya A. Preventing postoperative pulmonary complications. American Society of Anes-8.thesiologis Newsletter 2008; 72(4):11-4.Hata TM. Preoperative patient assessment and management. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelt-9.ing RK, Cahalan MK, Stock MC. Filadlfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.Stephens LC, Katz SG. Phentermine and anaesthesia. Anaesth Intensive Care 2005;10.33(4):525-7.Roizen MF, Preoperative evaluation. In: Miller RD (ed.). Millers anesthesia. 6.ed. Filadlfia:11.Elsevier Churchill Livingstone, 2005.American Society of Anesthesiologis. Task force on preanesthesia evaluation practice advi-12.sory for preanesthesia evaluation. A report by the American Society of Anesthesiologists TaskForce for Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2002; 96:485-96.Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE et al. ACC/AHA13.

2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery.Executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Associa-tion Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 2002 guidelines onperioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery). Anesth Analg 2008; 106:685.Bagry HS, Raghavendran S, Carli F. Metabolic syndrome and insulin resistance preoperative14.considerations. Anesthesiology 2008; 108:506-23.Mathias LAST, Guaratini AA. Avaliao pr-anestsica. In: Curso de educao distncia em15.anestesiologia. v.5. So Paulo: Segmento Farma, 2005.Ortenzi AV, Sousa AM, Misawa AK, DOtaviano,CR, Vieira EM, Hirata ES et al. Recomenda-16.es para jejum pr-anestsico. In: Ferez D, Vane LA. Atualizaes em anestesiologia. v.8. Rio

de Janeiro: Office, 2003.Potrio GM, Braga AS, Braga FS, Pereira RICP. Visita pr-anestsica. In: Cavalcanti IL. Medi-17.cina perioperatria. 1.ed. Sociedade Brasileira de Anestesiologia 2005; 71-111.Rocha AT, Paiva EF, Lichtenstein A, Milani Jr R, Cavalheiro-Filho C, Maffei FH et al. Trom-18.boembolismo venoso: profilaxia em pacientes clnicos parte I. Associao Mdica Brasileirae Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes, 2005.


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M A S A S H I M U N E C H I K A

Aparelhode Anestesia

C

A

PTU

LO

2

INTRODUO

Um aparelho de anestesia normal composto por trs partes ou sees, que cor-respondem ao fluxo contnuo, ao sistema respiratrio e ao ventilador. Atualmente, osfabricantes tm incorporado sistemas de monitorao e alarme para permitir ao usurioverificar o funcionamento adequado dessas partes.

O termo estao de trabalho, traduzido do ingls workstation, refere-se a aparelhos de

anestesia conjugados a um ou mais monitores de sinais vitais. Nessas estaes, o aparelhode anestesia, propriamente dito, chamado de estao de gs, enquanto o conjunto demonitores de sinais vitais chamado de estao de monitorao.

SEO DE FLUXO CONTNUO

a parte do aparelho que se inicia nas conexes rede de gases medicinais do hospi-tal e termina na entrada do sistema respiratrio da mquina. Trata-se da seo em que o

gs flui em sentido nico e no sofre interferncia alguma do paciente ou do ventilador.Essa seo composta por:


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conectores para o engate das mangueiras dos gases medicinais e, eventualmente, de vcuo;manmetros para monitorar as presses dos gases medicinais na rede do hospital eno cilindro de emergncia;reguladores internos das presses dos gases medicinais;sistemas para impossibilitar a elaborao de atmosfera anestsica hipxica;fluxmetros;vaporizadores de agentes anestsicos volteis;sada comum (unificada) dos gases e do vapor anestsico;dispositivo para administrao de oxignio puro em alta presso e alto fluxo (Figura 2.1).

FIGURA 2.1 Esquema de seo de fluxo contnuo de um aparelho de anestesia. A servovlvula

anti-hipxia interrompe a alimentao do fluxmetro de N2O na falta de O2. Oproporcionador anti-hipxia imita o fluxo de N2O em funo do fluxo de O2 eimpede a produo de mistura hipxica.

Alarme de baixa presso de O2

Sada de gasesanestsicos

frescos

Vlvula de O2direto

Regulador de

presso de ar

Servo-vlvula

anti-hipxia

Fluxmetro

de N2OFluxmetrode ar

Redede O

2

Redede N

2O

Redede ar

Manmetro de

presso de O2

Manmetro de

presso de N2O

Manmetro de

presso de ar

Regulador de

presso de N2O

Regulador de

presso de O2

Fluxmetro

de O2

Servo-vlvula

Vaporizador

Proporcionador

anti-hipxia


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25APARELHODE

ANE

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2

Conectores para engate das mangueiras dos gases medicinaisAs mangueiras podem ser rosqueadas ou do tipo engate rpido tanto na extremi-

dade que ser conectada rede de gases do hospital como na extremidade oposta, queser conectada ao aparelho de anestesia (Figura 2.2). Tanto as roscas como os engatesrpidos seguem normas internacionais que impedem o uso de um gs no intencional.Antigamente era possvel, p.ex., inverter a entrada de oxignio e a de xido nitroso, coma possibilidade bvia de hipxia no paciente. As normas envolvem uma combinaoespecfica e nica dos dimetros internos e externos e dos comprimentos e espaamentodas roscas para cada gs medicinal (Figura 2.3).

FIGURA 2.2 (A) Painel de gases anestsicos com conexes do tipo "rosca"; (B) conexes do tipo"engate rpido" e (C) conexes do tipo "rosca" para a entrada dos gases anest-sicos no aparelho de anestesia.

CB

A

FIGURA 2.3 (A) Conexo do tipo "rosca" para oxignio medicinal. Veja as diferenas dos di-

metros internos e externos, assim como a profundidade e o espaamento (passo)das roscas comparados com o conector do tipo "rosca" (B) para xido nitroso.

A B


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Conectores tipo yokepara engate do cilindro de oxignio deemergncia

Osyokesconstituem um terceiro tipo de conexo para a entrada de gases medicinaisno aparelho de anestesia. Basicamente, so pequenos blocos metlicos, geralmente notopo de um cilindro de emergncia, com um orifcio guarnecido por anel de borracha.Os blocos so encostados aos orifcios especficos do aparelho de anestesia e firmadospor um parafuso com manopla (Figura 2.4). Em torno do orifcio, o bloco apresentaduas protuberncias que encaixam especificamente em duas reentrncias ao redor doorifcio do aparelho de anestesia. As posies dessas protuberncias so normalizadasinternacionalmente e constituem o sistema de segurana para evitar a troca de gases.

As exigncias cada vez maiores quanto a segurana das redes de gases medicinais dosestabelecimentos de sade, por meio de normas tcnicas e portarias governamentais, tmtornado rara a presena de cilindros de emergncias e seus conectores tipoyoke.

Manmetros para monitorar as presses dos gases medicinais narede de gases

So mostradores geralmente redondos, com indicadores em forma de agulhas ou setasque permitem ver se a presso dos gases est adequada para a operao do aparelho (Figura2.5). A presso normalizada de 3.500 kPa (3,5 kg.cm-2).

Redes mal dimensionadas no conseguem sustentar a presso normalizada quando ademanda de fluxo grande (p.ex., uso simultneo de vrios aparelhos ou existncia de umaparelho especfico que consume, sozinho, grande fluxo de gs). Essa deficincia costuma

ser contornada pelo aumento da presso na rede, alm dos valores normalizados.Pelo temor de danificar os equipamentos, decorrente da presso excessiva, muitosmanmetros guarnecem os postos de utilizao, chamados vulgarmente de bicos degases, com reguladores de presso. Por meio desses reguladores, as presses de alimenta-o do aparelho de anestesia so reduzidas para os valores normalizados e as mangueirasque alimentam o aparelho de anestesia passam a ser conectadas s sadas dos reguladoresde presso, em vez de serem conectadas diretamente aos postos de utilizao (Figura 2.6).

FIGURA 2.4 Conector do tipo yokepara encaixe de um cilindro de oxignio de emergncia.


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ANE

STESIA

2

Deve-se escolher cuidadosamente os reguladores de presso, de modo que estes no cons-tituam fatores limitantes para a demanda de fluxo do ventilador pulmonar do aparelho deanestesia. Em alguns modos de ventilao mecnica, a demanda de fluxo pode chegar prxi-mo ou at mesmo ultrapassar 100 L/min do gs usado para comprimir o fole do ventilador.

FIGURA 2.5 Manmetros para a aferio da presso dos gases medicinais na rede de gases dohospital: (A) os manmetros ficam ao lado das vlvulas de controle dos fluxme-tros; (B) os manmetros ficam ao lado do acionador do fluxo de oxignio direto.

A

B

FIGURA 2.6 Reguladores de presso: permitem ajustar a presso de alimentao para os limitespreconizados pelo fabricante do aparelho de anestesia. No entanto, podem consti-tuir um fator de limitao da vazo em condies de alta demanda por fluxo.


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Reguladores internos de presso dos gases medicinaisSo parecidos com os manmetros, mas j vm embutidos no aparelho de anestesia.

Servem para reduzir internamente a presso at chegarem ao valor para o qual os com-ponentes internos do aparelho foram projetados (Figura 2.7). Tal valor inferior aos 3,5kg.cm-2exigidos externamente.

Projetados para funcionar com uma presso menor que a normalizada, esses compo-nentes, em tese, continuariam funcionando normalmente, mesmo que a rede do hospitalapresentasse queda moderada de presso. De modo distinto dos reguladores anteriormentecitados, s podem ser ajustados com instrumentos especiais e raro apresentarem mos-tradores externos.

Sistemas para impossibilitar a produo de atmosfera anestsicahipxica

A adoo de normas tcnicas para impossibilitar equvocos na hora de conectar asmangueiras aos postos de utilizaes e/ou aos conectores do aparelho de anestesia noacabou com os episdios de hipoxemia, em razo da administrao de gases anestsicoscom concentraes baixas ou nulas de oxignio.

Ainda que as conexes estivessem corretas, a hipxia continuava acontecendo quando,em uma anestesia com oxignio e xido nitroso, ocorria interrupo isolada do forneci-mento de oxignio ao aparelho de anestesia, pois o paciente passava a receber xido nitrosopuro e a hipoxemia ocorria logo em seguida. No entanto, h mais de 30 anos, existe umdispositivo que interrompe o fornecimento de xido nitroso quando ocorre falta de oxi-

gnio ou queda importante da presso desse gs na rede de gases medicinais do hospital.

FIGURA 2.7 Reguladores "internos" de presso: neste aparelho, possvel aferir e calibrar osreguladores sem abrir o aparelho de anestesia.

Parafusos de regulagem

Tomadas para oscalibradores de presso


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29APARELHODE

ANE

STESIA

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099 Anestesiologia e Medicina Intensiva - Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Da UNIFESP-EPM

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