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1
INFECTION VIH/ SIDA
Dr Christine JACOMET/ jan 2012Service des Maladies Infectieuses, CHU Clermont-Fd
COREVIH AUVERGNE LOIREwww.corevih-auvergne-loire.org
1ere partie
Epidémiologie descriptive
Prévalence
Prévalence de l’infection par le VIH estimée à environ 152 000 personnes à la fin de 2008 (entre 135 000 et 170 000).
89 911 patients bénéficiaient de l’ALD au titre du VIH au 31/12/08 (Régime général de l’assurance maladie, qui couvre environ 88 % de la population)
Estimation : 50 000 personnes infectées ignorent leur contamination [32000 – 68000]
Nombre de nouvelles contaminations par le VIH en France, par groupe
6940 casen 2008
Source : FHDH (French Hospital Database on Hiv)
Nouvelles contaminations en Europe
Incidence de 4 % par an du nombre de patients pris en charge
7 000 à 8 000 nouvelles contaminations par an entre 2004 et 2007 [IC = 5500 – 9300] (ANRS AC 23, InVS, INSERM) Taux d’incidence estime par l’InVS en
2008 : ■ 10 /1 000 par an chez les HSH■ 0,9 /1 000 par an chez les UDI■ 0,5 /1 000 par an chez les femmes étrangères■ 0,4 / 1 000 par an chez les hommes étrangers■ 0,04 / 1 000 par an chez les femmes
hétérosexuelles francaises ■ 0,06 / 1 000 par an chez les hommes
hétérosexuels francais
Séropositivité en France : répartition clinique des nouveaux cas diagnostiquésStade clinique au moment de la découverte de la séropositivité
Primo infectionPrimo infection
AsymptomatiqueAsymptomatique
Sympt. Non sidaSympt. Non sida
SidaSida
Non préciséNon précisé
InVS. Données au 31/03/2007, redressées pour les délais de déclaration mais non corrigées pour la sous déclarationInVS. Données au 31/03/2007, redressées pour les délais de déclaration mais non corrigées pour la sous déclaration
30% diagnostics tardifs cliniques
Prise en charge tardive
29 % de patients pris en charge au stade Sida ou avec CD4 < 200 /mm3 et 50 % avec CD4< 350/mm3(InVS, FHDH ANRS CO4)
En 2008, nombre médian de CD4 lors de la prise en charge = 359/mm3 (IQR 197-535) (FHDH ANRS CO4) Peu different de celui observé en 2006 : 340; IQR
182-515.
L’absence de diminution de l’écart entre le nombre de découvertes d’infections et le nombre de nouvelles contaminations suggère qu’il n’y a toujours pas de diminution du retard au diagnostic.
En terme de santé publique
66% des patients VIH+ sont diagnostiqués
85 % des patients pris en charge reçoivent des associations antirétrovirales (FHDH ANRSCO4)
87% acquièrent une indétectabilité
Estimation : environ 57 % des patients infectés sont traités à l’heure actuelle
Ce taux n’est pas suffisant pour contrôler l’épidémie
Conclusion
1/3 des patients non dépistés Environ 7-8000 nouveaux cas par an
(plus de nouveaux cas que de cas dépistés…)
Il existe toujours des groupes à risque de transmission ( HSH), mais pas seulement…
Le diagnostic est tardif pour 50% des patients dont les conséquences en terme de mauvaise restauration immune est notable et surcroit de décès de 10.9%.
Diversifier l’offre de dépistage
1/ Augmenter l’offre de dépistage aux personnes infectées
2/ Diminuer le délai entre la contamination et le diagnostic
NB:1/ les comportements sexuels sont plus adaptés chez les patients dépistés que
chez ceux qui l’ignorent.
2/ le traitement ARV diminue considérablement la transmission.
Recommandations HAS
Proposer systématiquement cette année le dépistage à toutes les personnes (15- 70 ans)
Répéter le dépistage chez les personnes ayant des facteurs de risque de transmission ( HSH)
Se placer dans une stratégie globale de réduction des risques d’exposition
Pour le VIH : le trépied du dépistage
1) Le dépistage dans le système de soin de la population générale en dehors d ’une exposition à un risque et pour des populations spécifiquement vulnérables
2) Le dépistage par les pairs pour les populations exposées
3) La rénovation du dispositif de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)
Un nouveau contexte
des TROD performants et simples à utiliser (VIKIA et INSTI)
16
En Auvergne
Découvertes récentes : (environ 40 -50 cas par an) 71% sont des hommes 64% des hommes sont contaminés par rapports
homosexuels 40% des femmes sont de nationalité d’un pays
d’Afrique Sub-saharienne
Nombre de personnes suivies pour une infection VIH Plus de 1000 patients ( 2/3 dans le Puy
de Dôme)
Dépistage VIH par Régions/France 2008
Taux de découverte séroposivité VIH /millions d’habitants
Proportion de Sérologie VIH positives /millions d’habitantsProportion de Tests VIH/1000 habitants
Taux de cas de SIDA /millions d’habitants
Données Récentes 2010
2ème partie
Infection VIH
20
Infection VIH et SIDAPhysiothothologie
Infection virale chronique potentiellement mortelle
La gravité de l’infection dépend du degré d’altération immunitaire (CD4)
Si CD4 > 500/mm3 : survie = pop. Générale
Si CD4 < 50/mm3 : 13% de mortalité
Primo-infection VIH
signes cliniques fièvre fatigue - céphalées pharyngite - myalgies ou
arthralgies lymphadénopathie - sueurs nocturnes rash cutanné - ulcères buccaux méningite aseptique - ulcères génitaux nausées, vomissements, diarrhée
signes biologiques leucopénie thrombopénie élévation des enzymes hépatiques (ASAT et ALAT)
Primo-infection VIH : enjeux
Diagnostic contagiosité maximale
pic de charge virale règles de prévention Dépistage des partenaires
valeur pronostique péjorative des formes symptomatiques de primo-infection qui doivent être traitées
Sérologie HIV (recherche d’anticorps anti-HIV) : - se positive au minimum 2-3 semaines après contamination- conclure sur absence contamination 6 semaines après risque
Evolution des marqueurs virologiques en début d’infection
J15
J10
Diagnostic de la primo-infection VIH
Tests virologiques Sérologie VIH Elisa : positif Sérologie VIH Western blot : négatif Antigénémie p 24 : positive (pg/ml) ARN VIH : positif (>50 copies/ml) L CD4 : souvent très abaissés
Attitude pratique Avis centre de référence : traitement/pas de
traitement [ selon signes cliniques, CD4, ARN VIH] Répétition des tests jusqu’à la positivité du Western
Blot Surveillance rapprochée dans la première année
surtout si absence de traitement
26
Phase « asymptomatique »
Après la primo-infection Avant les complications graves
Durée médiane de 7-10 ans En fait : phase inflammatoire
chronique Atteintes endothéliales vasculaires, cérébrales, rénales,
osseuses… Risque accru de tumeurs…
27
Complications cliniques majeures au cours du SIDA
Temps
CD
4/m
m3
400
200
100
50
Tuberculose
Candidose, HSV
Infections bactériennes, candidose oesophagienne
Toxoplasmose, PneumocystoseParasitoses digestives
Désordres neurologiques HIV, Cryptococcose, CMV, MAIC, LEMP
Amaigrissement
Lymphomes
28
ZONA
29
Manifestations dermatologiques Condylomes
30
Candidoses
Atteintes pulmonaires
Pneumonie à pneumocoquesPneumonie à pneumocoques Tuberculose pulmonaireTuberculose pulmonaire
32
Tuberculose osseuse vertébraleMal de Pott
12
Pneumocystose pulmonaire
34
Toxoplamose cérébrale
35
Rétinite à CMV
Fond d’œil normal
19
36
LEMP
a et b LEMP typiqueIRM encéphalique Coupes
axiales T2 TSE.Plage hyper intense de la
substance blanche frontale droite, suivant les
circonvolutions , sans effet de masse (a).
Contrôle à 1 mois. Même coupe (b). Aggravation très
rapide des lésions quiprogressent en tâche d'huile vers l'avant et
l'arrière.
c LEMP atypiqueIRM encéphalique. Coupe
Frontale FLAIR.Lésions mal limitées en
hyper signal de la substance blanche
profonde etsous corticale.d
F. Héran
a b
c
37
Maladie de Kaposi
Sarcome de Kaposi
39
Lymphome malin
Lymphome cérébral primaire
42
Mortalité actuelle
pathologie opportuniste : 37% Découvertes d’infection VIH Echappements thérapeutiques
cancer non classant : 16% Poumon/peau/sein /digestif…(rôle de la stimulation immune)
hépatite B ou C : 11% A traiter, mais….
cardio-vasculaire : 9% Identifier et traiter les facteurs de
risque +++ suicide : 7%
Dépistage et prise en charge
3eme partie
44
Prise en charge des patients VIH+ Objectifs en 2011
Prise en charge plus précoce +++
Dépistage plus intensif et plus ciblé
Traitement antirétroviral précoce Intérêt individuel prévention secondaire
Rapport Yéni 2008 ; 3 : 6-14.
45
Dépistage proposé par les soignants en cas d’évolution de l’infection:
Fièvre aiguë d’allure virale évocatrice d’une primo-infection. Indication thérapeutique rapide potentielle.
AEG, signes cutannéo-muqueux, diarrhée chronique, polyadénopathie, hépato-splénomégalie pancytopénie ( stade B)
Pathologie opportuniste ou tumorale(classante/non classante) (stade C)
Grossesse*
Dépistage d’une infection VIH (1)
46
Dépistage d’une infection VIH (2)
Mais aussi, proposition de dépistage si :
Facteurs de risque (partenaire VIH+, originaire d’un pays de forte endémie, rapports homosexuels, partenaires multiples)
IST Bilan pré-opératoire Proposition systématique lors de l’accès aux
soins, lors d’un prélèvement ou non
Etude du parcours de soins et des antécédents médicaux des patients nouvellement diagnostiqués pour le VIH :
32% des patients diagnostiqués à un stade avancé de l’infection VIH 32% des patients n’ont jamais réalisé de dépistage du VIH
1. 89% consultent annuellement un médecin généraliste
2. Parmi les patients appartenant à un groupe à risque de VIH (HSH) - 48% ne mentionnent pas le risque à une structure de soins - 55% de ceux qui ont mentionné être HSH ont une opportunité manquée de dépistage du VIH (test non proposé par le soignant)
3. Parmi les patients qui ont consulté pour un symptôme pouvant être relié au VIH - 82% ont une opportunité manquée de dépistage du VIH
Etude du parcours de soins et des antécédents médicaux des patients nouvellement diagnostiqués pour le VIH :
32% des patients diagnostiqués à un stade avancé de l’infection VIH 32% des patients n’ont jamais réalisé de dépistage du VIH
1. 89% consultent annuellement un médecin généraliste
2. Parmi les patients appartenant à un groupe à risque de VIH (HSH) - 48% ne mentionnent pas le risque à une structure de soins - 55% de ceux qui ont mentionné être HSH ont une opportunité manquée de dépistage du VIH (test non proposé par le soignant)
3. Parmi les patients qui ont consulté pour un symptôme pouvant être relié au VIH - 82% ont une opportunité manquée de dépistage du VIH
Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH
(Etude ANRS 2010-2011)
Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH
(Etude ANRS 2010-2011)
Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH (Etude ANRS 2010-2011)
Cette étude met en évidence des limites à la stratégie de dépistage actuelle :
Echec des soignants à identifier les personnes à risque d’acquisition du VIH et une fois ces personnes identifiées, à leur proposer un test de dépistage du VIH
Proportion d’opportunités manquées très élevées pour les patients qui consultent avec un symptôme pouvant être relié au VIH
NB/ Dépistage du VIH et procréation dans la population générale
Dépistage systématique et volontaire : toutes les femmes lors de la consultation pré-
natale les futurs pères et partenaires de la femme
enceinte Nouveau dépistage au 6ème mois/ accouchement
afin de détecter les séroconversion chez les femmes avec:
partenaire ou le conjoint infecté par le VIH ; partenaire ou le conjoint n’ayant pas effectué de test de
dépistage partenaires multiples
Dépistage du VIH et procréation dans la population générale
Autres cas nécessitant un dépistage systématique :
Examen préconceptionnel IVG Infertilité 6 mois avant une AMP
Mais aussi : renouvellement d’une contraception…
51
Diagnostic biologique
•« Le maintien de la réalisation de deux techniques de dépistage sur le même prélèvement, dans le cadre de l’analyse de dépistage des anticorps anti-VIH, n’est plus justifié en 2008. »
•« Compte-tenu de la performance des techniques actuellement disponibles sur le marché européen, un résultat négatif du test de dépistage ELISA combiné 6 semaines après l’exposition supposée pourra être considéré comme signant l’absence d’infection par le VIH. En cas de traitement prophylactique post-exposition, le délai reste de 3 mois après l’arrêt du traitement. »
•Recommandations HAS Oct 2008.
Annonce du diagnostic
53
Sentiments
DENI, LE REFUS DU STATUT SEROLOGIQUE PEUR DE MOURIR, D’ÊTRE REJETÉ COLERE CONTRE SOI OU CONTRE « L’AUTRE »
LE SENTIMENT DE CULPABILITÉ
LA DÉPOSSESSION
LA DÉPRESSION
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Organisation de l’annonce
Au moins 2 consultations rapprochées Ecoute +++ Explication du projet médical de prise en charge +
bilan initial + cs éducation thérapeutique Consultation spécialisée urgente si patient
symptomatique et/ou CD4 < 200/mm3
Demande de prise en charge à 100% (ALD)
Accès à l’AME pour les étrangers en situation irrégulière, en France depuis plus de 3 mois.
55
Il est tout de suite nécessaire de discuter de :
Contagiosité, prévention de transmission, dépistage du partenaire
Information de l’entourage
Suivi psychologique
Impact social : professionnel, personnel
Bilan initial recommandé
Bilan spécifique VIH
Typage lymphocytaire CD4/CD8 ARN VIH plasmatique : charge
virale Test génotypique de résistance
et détermination du sous-type VIH-1, si non réalisés antérieurement
Recherche de l’allèle HLA-B57*01 si ttt par abacavir envisagé
Bilan des coinfections Sérologie toxoplasmose, CMV,
HBV, HCV, syphilis
Bilan général et métabolique
NFS : plaquettes +++ Bilan hépatique : transaminases,
PA, gamma GT, bilirubine, lipase (à défaut amylase), CPK, LDH,
Glycémie à jeun, bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun
Créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie
TP, TCA Bandelette urinaire : protéinurie,
glycosurie
Rapport Yéni 2008 ; 6 : 67.
57
Suivi du patient au cours de la phase inflammatoire chronique, CD4 > 500/mm3
Prise en charge médicale identique à celle du patient VIH-
Vaccinations : DTPolio, HAV, HBV, Pneumo 23,
grippe seule contre-indication = BCG
58
Suivi du patient au cours de la phase inflammatoire chronique, CD4 > 500/mm3
Surveillance biologique ( tous les 3/6 mois) préparation au traitement antirétroviral
Il est toutefois possible d’envisager un traitement dans les circonstances suivantes :
charge virale plasmatique > 100 000 copies/mL baisse rapide et confirmée des CD4 co-infection par le VHC ou par le VHB âge > 50 ans facteurs de risque cardio-vasculaires souhait de réduction du risque de transmission
sexuelle
Recommandations +++
S’assurer de la diffusion chez les patients de l’information sur le traitement post-exposition à un risque viral
Proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes infectées par le VIH
Délivrer, de façon individualisée, aux patients qui n’utilisent pas le préservatif de façon systématique des messages de prévention ciblant l’importance du contrôle de la charge virale
60
Patient symptomatique (stade B ou C) + néphropathie liée au VIH +femme enceinte
Patient asymptomatique (stade A) avec CD4 < 500/mm3
SI CD4<200 Traitement antirétroviral => URGENT + Prophylaxie de la pneumocystose : Bactrim F
Patient asymptomatique quand les CD4 deviennent inférieurs à 500/mm3 => IDEAL, mais il faut que le patient soit prêt.
Indications de traitement
Principes du traitement ARV à expliquer au patient :
Transformer l’infection par le VIH en maladie chronique 1er traitement ARV associé aux meilleures chances de succès Epargner le capital thérapeutique est important. Complexité des traitements et possibilité d’effets indésirables a
court, moyen et long termes Enjeux de la qualité d’une bonne observance et conséquences
d’une mauvaise observance (résistance aux ARV, efficacité moindre des schémas thérapeutiques ultérieurs)
Dédramatiser l’étape d’instauration d’un premier traitement ARV
cette étape ne marque pas le franchissement d’un stade péjoratif dans la maladie
il est maintenant possible de prescrire un traitement simple et bien supporté a court et moyen terme
Préparation au traitement
63
Instauration du traitement antirétroviral
Rôle du spécialiste
Multithérapies efficaces : Inhibiteurs de fusion Inhibiteurs de CCR5 Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase Inhibiteurs non nucléosidiques de la RT Inhibiteurs de l’intégrase Inhibiteurs de la protéase
– Efficacité du traitement en 6 mois (période cruciale)
64
RT
Provirus
ProteinesRNA
DNA
RNA
DNA
DNA
Protéase viraleTranscriptase Inverse
RNA
RNA
DNA
DNA
DNA
Entrée-Attachement CD4-Corécepteur CCR5-Fusion gp41
Cycle VIH et cibles des antirétroviraux
Intégrase
Maturation
65
Antirétroviraux disponibles en France en 2011
Inhibiteurs nucléos(t)idiques
Transcriptase inverse
Inhibiteurs non nucléosidiques
Transcriptase inverse
Inhibiteurs de la
protéase
- AZT (Rétrovir) - D4T (Zérit)- DdI (Videx)- 3TC (Epivir)°- FTC (Emtriva)°- Abacavir (Ziagen)°-Ténofovir (Viréad)°
-TRUVADA°-KIVEXA°
- Névirapine(Viramune)- Efavirenz (Sustiva)°- Etravirine (Intelence)- Rilpivirine
ATRIPLA°
- Atazanavir (Reyataz)
- Lopinavir+ ritonavir (Kaletra)-Darunavir (Prezista)
- Fosamprénavir (Telzir)-Tipranavir (Aptivus)
+ Ritonavir (Norvir)
Inhibiteur de fusion : T20-Enfuvirtide (Fuzeon)
Inhibiteur de l’intégrase: Raltegravir (Isentress), Eviltegravir QUAD°
Inhibiteur de CCR5: Maraviroc (Celsentri)
Schémas validés en 2010 : Choix préférentiels
2 INTI INNTI Commentaires
TDF/FTC1 EFV 600 mg x 1 Faible barrière génétique d’EFV
2 INTI IP/r Commentaires
TDF/FTC1
ATV/r 300/100 mg x 1
DRV/r 800/100 mg x 1
LPV/r 400/100 mg x 2 ou LPV/r 800/200 mg x 1
ABC/3TC2,3
ATV/r 300/100 mg x 1
LPV/r 400/100 mg x 2
1 : précaution en cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 80 ml/min) ou de risque de survenue d’insuffisance rénale.
Surveillance rénale en début de traitement.
2 : uniquement si HLA B*5701 négatif. Nécessité surveillance de survenue d’HSR même si HLA B*5701 négatif.
3 : uniquement si CV < 100 000 c/ml.
67
Traitement antirétroviral
Objectif individuel: Empêcher la progression vers le SIDA Obtenir et maintenir un nombre de CD4
supérieur à 500 / mm3
Moyen : Obtenir et maintenir une Charge virale VIH <
50 copies/ml Diminution de CV < 2log à M1
68
Traitement antirétroviral
D’autres objectifs individuels doivent être recherchés simultanément la meilleure tolérance possible l’amélioration ou la préservation de la qualité de
vie
Perspective de prévention collective réduction du risque de transmission du VIH sous
ttt ARV efficace
69
Suivi et accompagnement médical
Cliniquement Poids Examen peau, muqueuses, neurologique Observance (liée à l’efficacité virologique) Tolérance psychique, cutanée, digestive
Efficacité immunovirologique sous traitement : M1 : Charge virale VIH < 2log M3 : Charge virale VIH+ , typage CD4/CD8
Bilan biologique (dépistage des co-morbidités) NFS Bilan hépatique créatinine, protéinurie à la bandelette Glycémie, Chol LDL+HDL, TG +/- bilirubinémie, lipasémie
Inhibiteurs nucléosi-tidiques de la réverse transcriptase
SPECIALITECoût / Jour
Molécule Présentations
Modalités de prise journalière
Principaux effets secondaires Principaux éléments à surveiller
EMTRIVA®6 €
FTC (Emtricitabine)Gélule 200 mgSolution buvable 10
mg/mL
1 gélule/jourSans contrainte alimentaire.
Céphalées, vertigesTroubles digestifsEruption, pruritAcidose lactiqueLipoatrophie
Glycémie,Bilan hépatiqueBilan lipidiqueLipasémieCréatinémie et
clairance
VIREAD®12.50 €
TDF (Ténofovir)Comprimé 300 mg
1 cp/jAu cours d’un repas.
Troubles digestifsHypophosphatémieTubulopathie proximale
Néphrotoxicité
CréatininémiePhosphatémieProtéinurieGlycosurie
TRUVADA®18 €
TDF + FTCComprimé 300/ 200 mg
1 cp/jAu cours d’un repas. Cf. VIREAD / EMTRIVA Cf. VIREAD / EMTRIVA
EPIVIR®6 €
3TC (Lamivudine)Comprimé 150, 300 mgSolution buvable
10mg/ml
300 mg/j en monoprise.Sans contrainte alimentaire.
N.B : molécule relativementbien toléréePancréatiteAcidose lactique
LipasémieBilan hépatique
ZIAGEN®10,30 €
ABC (Abacavir)Comprimé 300 mgSolution buvable
20mg/ml
Mono ou biprise : 2 cp/j, soit 600mg/jour.Sans contrainte alimentaire.Association au TDF non
recommandée(- efficacité virologique)
Réactions pluri-symptomatiquesd’hypersensibilité avec ou sans
rash cutané: fièvre, troubles digestifs, respiratoires, musculaires, articulaires. Céphalées.
Acidose lactique avec stéatose hépatique
Lipoatrophie
HLA B5701 : contrindication
Ne pas réintroduire si suspicion
d’hypersensibilitéBilan hépatiqueNFS
KIVEXA®15,80 €
ABC + 3TC Comprimé 600/ 300 mg
1 cp/j,Sans contrainte alimentaire. Test HLA B5701 (cf. ci-
dessous)Cf. ZIAGEN / EPIVIR Cf. ZIAGEN / EPIVIR
Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
SPECIALITECoût / Jour
Molécule Présentation
s
Modalités de prise journalière
Principaux effets secondaires
Principaux éléments à
surveiller
VIRAMUNE®9.50 €
NVP (Névirapine)Comprimé 200 mgSuspension
buvable 50mg/ml
1 cp/j les 15 premiers jours, puis
2 cp/j en mono ou biprise,
Sans contrainte alimentaire.
Rashs cutanés (y-compris Steven Johnson)
Anomalies hépatiques (y -compris hépatite fulminante fatale)
Surveiller l’état cutané
Bilan hépatique Arrêt si
intolérance
SUSTIVA®11 €
EFV (Efavirenz)Gélule 50, 100,
200 mgComprimé 600 mgSolution buvable
30mg/ml
600 mg/jour en monoprise
Au coucher (à jeun).
Sensations vertigineuses, insomnie, troubles de concentration, perturbation des rêves/Réactions psychotiques/dépression aigue. Eruptions cutanées
Anomalies hépatiques
Bilan hépatiqueGlycémie,Bilan lipidique
ATRIPLA®25 €
EFV + TDF + FTC Comprimé 600/ 300/ 200 mg0-0-1Au coucher (à jeun
SUSTIVA /TRUVADA ).Cf. SUSTIVA / TRUVADACf.
INTELENCE®13 €
ETV (Etravirine)Comprimé 100 mg
2-0-2Après le repas.
Rashs cutanésTroubles digestifs
NFSGlycémieLipasémieBilan hépatiqueBilan lipidique
Inhibiteurs de protéase (IP)Attention aux interactions médicamenteuses
SPECIALITECoût / Jour
Molécule Présentations Modalités de prise journalière
Principaux effets secondaires Principaux éléments à surveiller
NORVIR®1 à 4 €
RTV (Ritonavir)Comprimé 100 mgSolution buvable 80mg/ml
1 à 4 cps / j selon l’IP boosté
Au cours d’un repas.
Troubles digestifsParesthésiesAltération du goûtTroubles métaboliques
Lipodystrophies
GlycémieBilan hépatiqueBilan lipidique
TELZIR®14 €
FPV (Fosamprénavir)Comprimé 700 mgSuspension buvable 50 mg/ml
1-0-1 + RTV (1-0-1)Sans contrainte
alimentaire (sauf susp. buv, en dehors
des repas)
Troubles digestifsRash cutané,Paresthésies péribuccalesTroubles métaboliquesLipodystrophies
GlycémieBilan hépatiqueBilan lipidique
KALETRA®17 €
LPV / RTV(Lopinavir/Ritonavir)Cp100/25,200/50 mgSolution buvable
80mg/20mg/ml
4 cp/jour en mono ou biprise.
Au cours du repas.
Troubles digestifsCéphaléesSomnolenceFatigueTroubles métaboliquesLipodystrophies
Glycémie,Bilan hépatiqueBilan lipidiqueLipasémie
REYATAZ®16 €
ATV (Atazanavir)Gélule 150,200, 300 mg
1 gel 300mg +1 RTV2 gel 200mg +1 RTV si EFV
associéEn monoprise au cours du
repas.
Ictère Troubles digestifsCéphalées, insomnieRash cutané, Troubles métaboliquesBAV à fortes doses
GlycémieBilan hépatiqueBilan lipidique,
BilirubineCKLipasémie
PREZISTA®8 À 12 €
DRV (Darunavir)Comprimé 300, 400, 600 mg
Naïfs : 2-0-0 (400mg) + RTV 1-0-0Prétraités
1. (600 mg)
+ RTV 1-0-1Au cours du repas.
Troubles digestifsRash cutanéTroubles métaboliquesLipodystrophies
GlycémieBilan lipidiqueBilan hépatiqueLipasémie
Inhibiteurs d’entrée
SPECIALITECoût / Jour
Molécule Présentatio
ns
Modalités de prise journalière
Principaux effets secondaires
Principaux éléments à
surveiller
FUZEON®56 €
T20 (Enfuvirtide)Poudre injectable
sous-cutanée 90mg/ml
1-0-1 en SC, à 12H d’intervalles
Erythème et/ou nodule au point d’injection
Survenue d’infections bactériennes
NFSBilan hépatique
CELSENTRI®26 €
MaravirocComprimé 150, 300mg
1-0-1 (150 mg) si IP/r (sauf TPV, FPV)
2-0-2 :300 mg si EFV sans IP
1-0-1 :300 mg si autres ARV
Sans contrainte alimentaire.
Troubles digestifsCéphalées Diminution de la réponse
immunitaire à certaines infections
NFSBilan hépatique
Inhibiteurs d’intégrase : anti-intégrases
SPECIALITECoût / Jour
Molécule Présentations
Modalités de prise journalière
Principaux effets secondaires
Principaux éléments à
surveiller
ISENTRESS®30 €
Raltégravir Comprimé 400 mg
1-0-1Sans contrainte alimentaire.
VertigesTroubles digestifsHyperhidroseArthralgiesMyopathie et Rhabdomyolyse
Bilan hépatiqueCPK
Suivi et accompagnement médical
Proposer un sevrage tabagique en tenant compte de la motivation et des co-morbidités associées, en s’aidant des consultations spécialisées de tabacologie
Réaliser un dépistage annuel de la syphilis et du VHC et du VHB en l’absence de vaccination chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement
Réaliser un suivi annuel gynécologique chez la femme
Réaliser un examen proctologique annuel chez les hommes ayant des rapports sexuels anaux, et chez tout patient ayant un antécédent de condylomes ano-génitaux
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Suivi et accompagnement médical
bilan annuel de synthèse détaillée et globale : analyses Du traitement ARV (biologistes)
Et, en étroite collaboration avec le médecin de ville : Recherche de vieillissement accéléré/ Activation
immune chronique. Vigilance chez les patients> 50ans.
Apparition de cancers Complications cardiovasculaires et métaboliques Ostéopénie/ostéoporose Encéphalopathie/ démence (dysfonctionnement cognitif) Stéatose hépatique/cirrhose Néphropathies/Insuffisance rénale
Vieillissement et co-morbidités (non associées au VIH) chez les personnes séropositives : cohorte VIH suisse (SHCS) menée chez 8 105 patients séropositifs
le diabète sucré, les maladies cardiovasculaires, les tumeurs malignes non liées au VIH et l’ostéoporose, deviennent de plus en plus fréquentes dans le cas d’une infection par le VIH et sont fréquemment liées à l'âge
Hasse B, et al. Aging and (Non-HIV-associated) Co-morbidity in HIV-positive Persons:The Swiss HIV Cohort Study (SHCS). CROI 2011. Abstract 792.
Tumeurs malignes
non classant sida
Inci
denc
e po
ur 1
000
p-an
nées
(IC
95%
)
Pneumonie bactérienne
Infarctus cérébral
Angioplastie coronaire
Infarctus du myocarde
Diabète sucré
Fracture, traumatisme
adéquat
Ostéoporose
Evénement classant sida
20
10
5
2
1
0.5
0.2
0.1
Age > 50 ans
Age <50 ans
Décès
Des manifestations cliniques entre le 1er Janvier 2008 et le 30 Juin 2010, stratifiées selon l'âge
IC, intervalle de confiance; p-années, personnes-années
Fracture, traumatisme
inadéquat
Dans l’étude OncoVIH de 2006, la répartition des cancers différait chez les hommes et les femmes. L’âge médian au diagnostic de cancer était de 47 ans (étendue interquartile = 41-55)
Incidence des cancers chez les patients séropositifs
Lanoy E et al. Cancers chez les patients infectés par le VIH en France en 2006. 2010 BEH 45-46:467-72.
ORL : Otho-rhino-laryngé
Kc viro-induitsKc du poumon
Suivi et accompagnement médical
Evaluation vie affective (psychologues, neuro-psychiatres, médecins généralistes)
Evaluation sexuelle (gynécologues, proctologues, sexologues, urologues, dermatologues)
NB: Pratiques sexuelles à risque IST grossesses
Evaluation sociale (assistante sociales, médecin du travail, associations)
NB : Isolement social Syndrome anxio-dépressif Difficulté de maintien à l’emploi
Vis-à-vis du Travail : 2 populations
Patients dépistés jeunes sans compétences professionnelles, handicap reconnu dès le début vivant avec les minima sociaux…
Patients plus âgés insérés professionnellement réticents à la notion du handicap cachant leur perte d’autonomie difficultés croissantes au sein des entreprises…
Ainsi
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Prise en charge multidisciplinaire (1)
Traitement Antirétroviral . Attention aux interactions médicamenteuses +++ Perte d’efficacité des ARV Effets secondaires
Traitements préventifs /curatifs des infections opportunistes/cancers Bactrim forte Adiazine/Malocide/Lederfoline Triflucan Antituberculeux et anti MAI ++++ Chimiothérapies
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Traitements associés (2) Traitement des IST
Traitements des troubles de l’humeur Hypnotiques Anxiolytiques Antidépresseurs
Prise en charge des addictions Traitements de l’aide au sevrage tabagique Alcool Drogues
Traitements des hyperlipidémies Statines (simvastatine contre-indiquée) Fibrates
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Traitements associés (3)
Traitements à visée cardiovasculaire /HTA protecteurs rénaux Aspirine en fonction du risque CV calculé IEC/Sartans betabloquants
Traitements antidiabétiques Metformine/ sulfamides/
Traitement à visée osseuse Vit D/calcium Bi-phosphonates
Exercice physique +++
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Traitements associés (4)
Prise en charge des co-infections Attention à la gravité de l’atteinte hépatique sous
jacente et le potentiel thérapeutique des ARV.
Hépatite B : Truvada
Hépatite C : PEG IFN + ribavirine 48 semaines Avec facteurs de croissance hématopoiétiques
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Organisation de consultations spécifiquement dédiées à l’éducation thérapeutique au sein des établissements ou réseaux de santé
interventions spécifiques de soutien individualisé pour : les patients qui viennent d’apprendre leur diagnostic, en
particulier en primo-infection les patients non encore traités par antirétroviraux ou en
interruption thérapeutique les patients en échec, ayant une charge virale plasmatique
non contrôlée Patients présentant des co-morbidités
En réseau avec la médecine de ville +++
Rapport 2008, Recommandations du groupe d’Experts, sous la direction du Pr Yéni ; 6 : 84-5.
Accidents avec exposition au VIH
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Accidents avec exposition au VIH
Exposition sanguine (piqûre, toxicomanie) ou sexuelle
Évaluation URGENTE le plus tôt possible et avant 48 heures dans les services d’urgence ou services
prenant en charge l’infection VIH : Service Mal Infectieuses : 04 73 75 49 31/35
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Risques de Transmission
par AES
VHB : 30% si accident percutané
VHC : 3% si accident percutané
VIH : 0,3% si accident percutané, 0,03% si voie cutanéo-muqueuse
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VIRUSVIRUS
CELLULES DE CELLULES DE LANGERHANSLANGERHANS
CELLULES DENDRITIQUESCELLULES DENDRITIQUES
GANGLIONGANGLION
LYMPHATIQUELYMPHATIQUE
LYMPHATIQUE AFFERENTLYMPHATIQUE AFFERENT
CIRCULATION SANGUINECIRCULATION SANGUINELYMPHATIQUE EFFERENTLYMPHATIQUE EFFERENT
CD4
PEAUPEAUMUQUEUSEMUQUEUSE
Présentation de l’Ag Ly CD4Présentation de l’Ag Ly CD4
Passage du virus dans la circulation générale
Act
ion
des
AR
VA
ctio
n d
es A
RV
Acheminement de l’Ag VIH
jusqu’au ganglionlymphatique
2 jours
Acheminement de l’Ag VIH
dans la peau
4 heures
Représentation de la circulation de l ’antigène VIH et de sa réplication après AES
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Accidents avec exposition au VIH
Traitements indiqués si : Piqûre grave et infection VIH ou facteur de risque Rapport sexuel et infection VIH ou facteur de
risque Traitement de 28 jours Actuellement :traitement recommandé : KALETRA
TRUVADA
Surveillance biologique de 6 semaines à 4 mois
Prévention de la transmission et prise en charge des autres risques
Évaluation du risque de transmissionACCIDENTS EXPOSANT AU SANG
* AES ou exposition sexuelle (rapport vaginal ou fellation). Dans le cas d’un patient source connu comme infecté par le VIH, suivi et traité, dont la charge virale plasmatique est
indétectable depuis plusieurs mois, le TPE pourra être interrompu a 48-96h lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale du patient source s’avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l’exposition)
Évaluation du risque de transmission
EXPOSITIONS SEXUELLES
EXPOSITIONS CHEZ LES USAGERS DE DROGUE
(1) Notion de personne source à risque :– usager de drogue par voie intraveineuse ;– homme homosexuel et/ou bisexuel ;– personne appartenant a un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est supérieure a 1 %.
Notion de situation à risque :– prise de substances psycho-actives ;– partenaires sexuels multiplesDans les autres cas d’exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfice/risque d’un TPE est insuffisant pour justifier de sa prescription.
Accidents d’exposition au VIH Ordonnance patient source
Sérologie HIV Sérologie HBV (Ag HBs, Ac HBs quantitatif,
Ac HBc) Sérologie HCV Transaminases (TPHA-VDRL)
AE sanguins
AE sanguins
AE sexuels
AE sexuels
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Accidents d’exposition au VIH
Pendant la durée du suivi médical afin de confirmer que vous n'avez pas été infecté, il est nécessaire de respecter certaines précautions tant que tout risque de contagion n'a pas été éliminé : rapports sexuels protégés (préservatifs) pas de don de sang.
100
MESURES DE PREVENTION
•Précautions universelles de soins
•Lors de tout contact ou risque de contact•se laver les mains immédiatement
•Porter des gants
•Panser toute plaie par un pansement
•Ne jamais plier ou recapuchonner une aiguille
•Jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants
•Se protéger des projections
•Décontaminer immédiatement
• Utilisation de conteneurs adaptés
•Port de gants doublés si nécessaire
•Utiliser des systèmes de prélèvements et cathéters protégés
CONCLUSION
Enjeux épidémiologiques en France :
Maintenir la politique de prévention :
Remobiliser sur la prévention du risque sexuel : jeunes homosexuels –bisexuels +++ multi partenariat sexuel migrants (Afrique Sub saharienne) Guyane et Antilles Prostitués patients avec conduite à risque et
plusieurs sérolo. Négatives patient VIH traité et en bonne santé
Enjeux épidémiologiques en France
Maintenir la politique de prévention :
Communiquer sur la possibilité d’un traitement prophylactique post exposition sexuelle :
organisé dans tous les services d’urgence évaluation du risque par un spécialiste prophylaxie possible et efficace si prescrite
dans les 48 heures Trithérapie ( anti RT et Anti Pr) pendant un
mois
Enjeux épidémiologiques en France
Permettre une détection précoce de l’infection :
Développer une politique d’accès au dépistage pour les populations les plus vulnérables ou qui ne se sentent pas concernée :
- Accès au diagnostic anonyme et gratuit : Un Centre de Diagnostic Anonyme et Gratuit (CDAG ou CIDAG)/département
- Banaliser le principe du dépistage volontaire : discussion de la possibilité de prescrire un test sans demander explicitement au patient
- Simplifier le dépistage sérologiquemise en place de tests de dépistage rapide ( < 15 minutes) utilisables sans instrumentation en dehors des laboratoires
Les enjeux de la prise en charge médicale
1. Organiser une prise en charge pluridisciplinaire dèsl’annonce de l’infection :
Prise en charge multidisciplinaire d’une infection chronique complexe :
Patient- Médecins- biologistes- Autres professionnels de lasanté- travailleurs sociaux- Associations lutte contre le SIDA.
COREVIH
Réseaux ville- hôpital
Les enjeux de la prise en charge médicale
2. Le patient doit être prêt à prendre en charge de manière active son tt :
Il n’y a presque jamais d’urgence à traiter un patient séropositif.
(sauf prévention materno-foetale )
les pb psycho- sociaux doivent être pris en charge :- Logement, emploi, transport- toxicomanie- nutrition- préparation des proches- si Pb possibilité de consultation d’éducation thérapeutique
L’ hécatombe entraînée par le SIDA entre 1981 et 1996 aboutit à une nouvelle relation médecin-malade
Prise en charge des patients : les acquis du SIDA
- Amélioration des soins palliatifs- Décision thérapeutique partagée entre clinicien et patient- Reconnaissance législative du droit de patient- Constitution de réseau ville-hôpital- Généralisation des dossiers médicaux informatisés- Traitements substitutifs aux opiacés- Appartements thérapeutiques- …
Les enjeux sociaux
Rester vigilant sur le droit des patients malgré une banalisation du SIDA, et les problèmes économiques et sociaux actuels.
- L’infection VIH est un facteur de risque de précarisation
- La stigmatisation des personnes séropositives n’a pas disparu (école, lieux de travail, assurance)
- Faire respecter les lois :
- Secret médical, droit au travail, droit aux assurances
- droit à la protection et aide sociale
Les enjeux sociaux
Rester vigilant sur le droit des patients malgré une banalisation du SIDA, et les problèmes économiques et sociaux actuels.
- Les nouveaux diagnostics de séropositivité et le diagnostic tardif de l’infection touche de plus en plus des populations défavorisées (migrants)
- Problème des séropositifs en situation irrégulière
- Problème des prisons
Importance des associations de patients pour le lobbying et la défense des droits
Les enjeux sociaux
Rester vigilant sur les responsabilités des individus et des patients.
- Il existe un relâchement de la prévention chez les patients non infectés et infectés particulièrement dans la communauté homosexuelle masculine;
- Importance des associations pour la prévention
- Etude en sciences humaines et sociales pour comprendre la prise de risque, le rôle de l’information …
L’ hécatombe entraînée par le SIDA entre 1981 et 1996 aboutit à une nouvelle façon d’aborder la lutte contre les pandémies
Prévention : Doit reposer sur le principe du respect des libertés individuelles et de la vie privée en obtenant un changement volontaire des comportements
Lutte contre ségrégation :nouvelles façons de voir l’homosexualité et la toxicomanie
COREVIH :COordination Régionale de lutte contre l’infection due au VIH :
1/ Favoriser la coordination des professionnels : du soin, de l'expertise clinique, paraclinique et thérapeutique,
du dépistage, de la prévention et de l'éducation pour lasanté, de la recherche clinique et épidémiologiquedes actions de coopération internationale, de la formationet de l'information, de l'action sociale et médico-sociale,ainsi que des associations de malades ou d'usagers dusystème de santé;
2/ Participer à l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la priseen charge des patients, à l'évaluation et à l'harmonisation des pratiques;
3/ Procéder à l'analyse des données médico épidémiologiques relatives aux Patients infectés par le VIH suivis.