1

Réglementation

Physique

Matériel

NN II V V EE AA U U II II

Accidents

Physiologie

Tables

Accidents

CANNES JEUNESSE PLONGEEPaul Franchi

Février 1997 – révisé Nov 2002

OreilleRespirationCirculation

Vision

2Oreilles: Audition & Equilibre

O.externe

O.moyenne

O.interne

L’appareil auditif se compose de 3 parties: oreille externe, moyenne et interne. L’oreille externe est reliée à l’extérieur par le conduit auditif et est séparée de l’oreille moyenne par le tympan (paroi souple et étanche). L’oreille interne est le siège des systèmes d’audition et de l’équilibre. La trompe d’Eustache permet à l’oreille moyenne de communiquer avec les fosses nasales

L’appareil auditif se compose de 3 parties: oreille externe, moyenne et interne. L’oreille externe est reliée à l’extérieur par le conduit auditif et est séparée de l’oreille moyenne par le tympan (paroi souple et étanche). L’oreille interne est le siège des systèmes d’audition et de l’équilibre. La trompe d’Eustache permet à l’oreille moyenne de communiquer avec les fosses nasales

3

Oreilles:

O.externe O.moyenne

O.interne

Audition

Schéma

4La circulation sanguine

5Le cœur est constitué de

deux pompes indépendantes G & D qui fonctionnent en 3 temps:

Zoom sur le coeur

22

3

3

2. Contraction des 2 oreillettes (Systole auriculaire)

remplissage des ventricules

3. Contraction des 2 ventricules (Systole ventriculaire)

flux artèriels

1. Repos (Diastole)

remplissage des oreillettes & ventricules

6Circulation sanguine et échanges gazeux

Circulation sanguine et échanges gazeux

Accidents

CO2

apport O2

O2

production CO2

Le rôle du sang

• Transport des gaz

• O2, CO2 par les globules rouges et le plasma

• N2 dissous non métabolisé

• Oxygénation des tissus

• apport O2 alvéolaires

• production CO2 par les tissus

• Nutrition & Déchets

• Défense & « Maintenance »

7

le système respiratoire

espace mort anatomique

+ tuba

8

Inspirez… un processus actif Lors d’une inspiration normale, il y a seulement une contraction du diaphragme qui

s’abaisse sur un influx nerveux (reflexe inspiratoire) Le volume de la cage thoracique augmente La pression intra–alvéolaire est moins forte que la pression ambiante Entrée de l’air dans les poumons.

Lors d’une inspiration forcée, les muscles inter–costaux externes se contractent pour soulever les côtes en plus de l’abaissement du diaphragme.

L’influx inspiratoire cesse et les muscles se relâchent Diminution du volume de la cage La pression intra–alvéolaire devient alors plus forte que la pression ambiante L’air est expulsé en dehors des poumons.

Lors d’une expiration forcée les abdominaux et les muscles inter–costaux internes se contractent pour faire sortir une plus grande quantité d’air.

Expirez… un processus passif

9Volumes pulmonaires

Accidents

Soufflet thoracique et volumes respiratoiresSoufflet thoracique et volumes respiratoires

air résiduel 1 l l

réserve expiratoire 1 l l 5

réserve Inspiratoire 2 l l 5

air courant 0 l l 5

10

Réglementation

Physique

Matériel

NN II V V EE AA U U II II

Accidents

Physiologie

Tables

BarotraumatismesIntoxications

Décompression

Accidents

Froid, Noyade, Apnée, Milieu

CANNES JEUNESSE PLONGEEPaul Franchi

Février 1997 – révisé Nov 2002

11

Il est vital de connaître les principaux accidents de plongée pour pouvoir:1. ressentir (pour soi) ou reconnaître (chez l’autre) les premiers signes2. intervenir efficacement (éviter le sur-accident, alerter)

Les accidents mécaniques ou barotraumatiques dus à des variations de pression dans les

cavités creuses du corps humain (loi de Mariotte):

Les accidents bio-physiques (de décompression) dus à des formations de bulles d’Azote dans certains tissus (désaturation critique et loi de Henry).

Les accidents bio-chimiques dus à l’intoxication par les gaz à des pressions partielles trop élevées (loi de Dalton).

Les accidents dus au milieu marin hypo & hyperthermie noyade animaux dangereux ou venimeux apnée

Il est vital de connaître les principaux accidents de plongée pour pouvoir:1. ressentir (pour soi) ou reconnaître (chez l’autre) les premiers signes2. intervenir efficacement (éviter le sur-accident, alerter)

Les accidents mécaniques ou barotraumatiques dus à des variations de pression dans les

cavités creuses du corps humain (loi de Mariotte):

Les accidents bio-physiques (de décompression) dus à des formations de bulles d’Azote dans certains tissus (désaturation critique et loi de Henry).

Les accidents bio-chimiques dus à l’intoxication par les gaz à des pressions partielles trop élevées (loi de Dalton).

Les accidents dus au milieu marin hypo & hyperthermie noyade animaux dangereux ou venimeux apnée

Typologie des Accidents de Plongée

Accidents

12

Barotraumatismes réguliers chez les débutants, dans la zone 0-10m, effet brutal immédiat

• tympans graves si perforation ou récidivefréquents en Apnéesouvent associés à une erreur technique

• surpression pulmonaire très graves, souvent mortelssouvent associés à une panique, ou à une panne matérielle

• placage de masque fréquents en Apnée• sinus, yeux, estomac, etc.

Barotraumatismes réguliers chez les débutants, dans la zone 0-10m, effet brutal immédiat

• tympans graves si perforation ou récidivefréquents en Apnéesouvent associés à une erreur technique

• surpression pulmonaire très graves, souvent mortelssouvent associés à une panique, ou à une panne matérielle

• placage de masque fréquents en Apnée• sinus, yeux, estomac, etc.

Analyse des Accidents de Plongée

Accidents

Tous les accidents de plongée rares, < 1/10 000 plongées < Football Tous les accidents de plongée rares, < 1/10 000 plongées < Football

Accidents de décompression (ADD) rares chez les débutants, plutôt dans la zone 20-60m,effet souvent différé de plusieurs heuresgraves, séquelles fréquentes

• neurologiques, cardio-pulmonaires: souvent associés à une remontée trop rapide• «bends», cutanés: rares en plongée loisir

Accidents de décompression (ADD) rares chez les débutants, plutôt dans la zone 20-60m,effet souvent différé de plusieurs heuresgraves, séquelles fréquentes

• neurologiques, cardio-pulmonaires: souvent associés à une remontée trop rapide• «bends», cutanés: rares en plongée loisir

13Analyse des Accidents de Plongée

Accidents

Tous les accidents de plongée rares, <1/10 000 plongées < Football Tous les accidents de plongée rares, <1/10 000 plongées < Football

Intoxications(bio-chimiques)• essoufflement (CO2) fréquents si profondeur ou courant

ou mauvais équilibrage ou palmage, risque de panique, favorise les ADD

• narcose (N2), plongeurs expérimentés => risque de noyade• hyperoxie (O2) attention au Nitrox• intoxications (CO) rares en plongée loisir

Intoxications(bio-chimiques)• essoufflement (CO2) fréquents si profondeur ou courant

ou mauvais équilibrage ou palmage, risque de panique, favorise les ADD

• narcose (N2), plongeurs expérimentés => risque de noyade• hyperoxie (O2) attention au Nitrox• intoxications (CO) rares en plongée loisir

Noyade souvent la suite d’un autre accident ou d’une panique Hypothermie favorise les ADD, sensibilité accrue chez les enfants Apnée baros des oreilles, sinus + danger de l’hyperventilation

Noyade souvent la suite d’un autre accident ou d’une panique Hypothermie favorise les ADD, sensibilité accrue chez les enfants Apnée baros des oreilles, sinus + danger de l’hyperventilation

Animaux marins• venimeux ne rien toucher• attaques extrêmement rares

Animaux marins• venimeux ne rien toucher• attaques extrêmement rares

14

AccidentsBarotraumatism

es

Accidents

CANNES JEUNESSE PLONGEEPaul Franchi

Février 1997 – révisé Nov 2002

Oreille

Surpression Pulmonaire

Sinus & Dents

MasqueEstomac & Intestinc

15

Cavité fermée

Sinus, Oreilleimplosion

Placage de Masque,Dents

succion

explosion

Alvéoles pulmonaires,Dents,Sinus, Oreilles

Estomac, intestins

déformation

Physique

Principe des Barotraumatismes

Les cavités creuses du corps humain, si elles sont fermées pendant la descente ou la remontée, subissent des différences de pression importantes.

Les cavités creuses du corps humain, si elles sont fermées pendant la descente ou la remontée, subissent des différences de pression importantes.

16

Accidents

Causes principales:Causes principales: mauvaise technique: mauvaise technique:

nonnon équilibrage des oreilles, du équilibrage des oreilles, du masquemasque

obstructionobstruction temporaire due à une temporaire due à une infection: infection: otite, sinusite, rhume, carie, etc.otite, sinusite, rhume, carie, etc.

malformations & contre-malformations & contre-indications: indications: trompes d’Eustache, bronches à trompes d’Eustache, bronches à clapet, asthmeclapet, asthme

Causes principales:Causes principales: mauvaise technique: mauvaise technique:

nonnon équilibrage des oreilles, du équilibrage des oreilles, du masquemasque

obstructionobstruction temporaire due à une temporaire due à une infection: infection: otite, sinusite, rhume, carie, etc.otite, sinusite, rhume, carie, etc.

malformations & contre-malformations & contre-indications: indications: trompes d’Eustache, bronches à trompes d’Eustache, bronches à clapet, asthmeclapet, asthme

Les Barotraumatismes

Sinus frontaux

Sinus maxillaires Oreille moyenne

Trompe d’Eustache

Poumons

Estomac

Intestins

Pharynx, TrachéeOesophageDents

Masque

17

Oreilles:

O.externe

O.moyenne

O.interne

Equilibrage par la trompe d’Eustache

à la descente equili

breztôt

18Oreilles: méthodes d’équilibrage

Quand ? Méthode technique mécanisme

Exclusivement

Pas trop fort

Valsalva

Italie, 1700

Expirer en se pinçant le nez

Surpression des poumons vers TE

Frenzel

All., 1940

Souffler du nez en le pinçant

Surpression des fosses nasales vers TE

ne pas avaler de l’air

Toynbee

GB,1800

Déglutir Equipression par déglutition

À volonté

BTV

Delonca,1950

Roydhouse,NZ

«vouloir » ouvrir sa trompe

Equipression par ouverture musculaire

risque SP & ADD

risque aérophagie

19Barotraumatismes de l’Oreille Symptômes:gêne légère => vive douleur => rupture du tympan => vertiges, syncope => noyadeSymptômes:gêne légère => vive douleur => rupture du tympan => vertiges, syncope => noyade

Accidents

Traitement:• en cas de douleurs persistantes, ou troubles auditifs consulter un ORL

Traitement:• en cas de douleurs persistantes, ou troubles auditifs consulter un ORL

Prévention:• équilibrer pendant la descente, dés les premiers mètres, • en cas de douleurs pendant la descente, remonter de quelques mètres (sans Valsalva), et réessayer de descendre sans forcer.• si impossible d’équilibrer, ne pas insister et consulter un ORL • en cas de douleurs pendant la remontée, stopper la remontée (redescendre de quelques mètres), reprendre la remontée lentement après quelques instants• après plonger, rincer le « matos »

Prévention:• équilibrer pendant la descente, dés les premiers mètres, • en cas de douleurs pendant la descente, remonter de quelques mètres (sans Valsalva), et réessayer de descendre sans forcer.• si impossible d’équilibrer, ne pas insister et consulter un ORL • en cas de douleurs pendant la remontée, stopper la remontée (redescendre de quelques mètres), reprendre la remontée lentement après quelques instants• après plonger, rincer le « matos »

Conseils:• ne pas utiliser de coton-tige• ne jamais obstruer le canal auditif: coton, bouchons, ...• ne pas faire de VALSAVA en remontant• cet accident est identique en apnée et la prévention est la même.

Conseils:• ne pas utiliser de coton-tige• ne jamais obstruer le canal auditif: coton, bouchons, ...• ne pas faire de VALSAVA en remontant• cet accident est identique en apnée et la prévention est la même.

20Barotraumatisme des

Sinus

• Symptômes:Symptômes:• vive douleur faciale: au front ou au maxillairevive douleur faciale: au front ou au maxillaire

• Symptômes:Symptômes:• vive douleur faciale: au front ou au maxillairevive douleur faciale: au front ou au maxillaire

Accidents

• Traitement:Traitement:• consulter un ORL.consulter un ORL.• en cas de douleurs pendant la descente, remonter de quelques mètres, et réessayer de en cas de douleurs pendant la descente, remonter de quelques mètres, et réessayer de descendre sans forcer.descendre sans forcer.• en cas de douleur pendant la remontée, redescendre de quelques mètres, et remonter très en cas de douleur pendant la remontée, redescendre de quelques mètres, et remonter très lentement..lentement..

• Traitement:Traitement:• consulter un ORL.consulter un ORL.• en cas de douleurs pendant la descente, remonter de quelques mètres, et réessayer de en cas de douleurs pendant la descente, remonter de quelques mètres, et réessayer de descendre sans forcer.descendre sans forcer.• en cas de douleur pendant la remontée, redescendre de quelques mètres, et remonter très en cas de douleur pendant la remontée, redescendre de quelques mètres, et remonter très lentement..lentement..

• Prévention:Prévention:• il est impossible d’équilibrer volontairement ses sinus.il est impossible d’équilibrer volontairement ses sinus.• ne pas plonger en cas de rhume ou sinusitene pas plonger en cas de rhume ou sinusite• cet accident est identique en apnée et la prévention est la même.cet accident est identique en apnée et la prévention est la même.

• Prévention:Prévention:• il est impossible d’équilibrer volontairement ses sinus.il est impossible d’équilibrer volontairement ses sinus.• ne pas plonger en cas de rhume ou sinusitene pas plonger en cas de rhume ou sinusite• cet accident est identique en apnée et la prévention est la même.cet accident est identique en apnée et la prévention est la même.

• Cause:Cause:• Pendant la descentePendant la descente, si les voies de communication entre les sinus et les fosses , si les voies de communication entre les sinus et les fosses nasales sont obstruées, l’équilibre des pressions peut être difficile à réaliser voire nasales sont obstruées, l’équilibre des pressions peut être difficile à réaliser voire impossible.impossible.• En remontantEn remontant, si les communication sont encombrées, le rééquilibrage peut être , si les communication sont encombrées, le rééquilibrage peut être long et douloureux.long et douloureux.

• Cause:Cause:• Pendant la descentePendant la descente, si les voies de communication entre les sinus et les fosses , si les voies de communication entre les sinus et les fosses nasales sont obstruées, l’équilibre des pressions peut être difficile à réaliser voire nasales sont obstruées, l’équilibre des pressions peut être difficile à réaliser voire impossible.impossible.• En remontantEn remontant, si les communication sont encombrées, le rééquilibrage peut être , si les communication sont encombrées, le rééquilibrage peut être long et douloureux.long et douloureux.

21Barotraumatisme des

Dents

• Symptômes:Symptômes:• vive douleur dentaire pouvant subsister après le retour en surface.vive douleur dentaire pouvant subsister après le retour en surface.

• Symptômes:Symptômes:• vive douleur dentaire pouvant subsister après le retour en surface.vive douleur dentaire pouvant subsister après le retour en surface.

Accidents

• Traitement:Traitement:• consulter un dentisteconsulter un dentiste• en cas de douleur pendant la remontée, redescendre de quelques mètres, et remonter en cas de douleur pendant la remontée, redescendre de quelques mètres, et remonter très lentement. très lentement.

• Traitement:Traitement:• consulter un dentisteconsulter un dentiste• en cas de douleur pendant la remontée, redescendre de quelques mètres, et remonter en cas de douleur pendant la remontée, redescendre de quelques mètres, et remonter très lentement. très lentement.

• Prévention:Prévention:• Faire une visite de contrôle chez un dentiste avant chaque saison.Faire une visite de contrôle chez un dentiste avant chaque saison.

• Prévention:Prévention:• Faire une visite de contrôle chez un dentiste avant chaque saison.Faire une visite de contrôle chez un dentiste avant chaque saison.

• Cause:Cause:• pendant la plongée, de l’air sous pression pénètre dans une dent cariée ou sous un pendant la plongée, de l’air sous pression pénètre dans une dent cariée ou sous un plombage abîmé.plombage abîmé.• en remontant, l’air se dilate très rapidement (en remontant, l’air se dilate très rapidement (loi de Mariotteloi de Mariotte)) et ne parvient pas à et ne parvient pas à s’échapper suffisamment vite.s’échapper suffisamment vite.

• Cause:Cause:• pendant la plongée, de l’air sous pression pénètre dans une dent cariée ou sous un pendant la plongée, de l’air sous pression pénètre dans une dent cariée ou sous un plombage abîmé.plombage abîmé.• en remontant, l’air se dilate très rapidement (en remontant, l’air se dilate très rapidement (loi de Mariotteloi de Mariotte)) et ne parvient pas à et ne parvient pas à s’échapper suffisamment vite.s’échapper suffisamment vite.

22Coliques des

Scaphandriers

• Symptômes:Symptômes:• vives douleurs abdominales pouvant entraîner une syncope et subsister après le retour vives douleurs abdominales pouvant entraîner une syncope et subsister après le retour en surface.en surface.

• Symptômes:Symptômes:• vives douleurs abdominales pouvant entraîner une syncope et subsister après le retour vives douleurs abdominales pouvant entraîner une syncope et subsister après le retour en surface.en surface.

Accidents

• Traitement:Traitement:• consulter un médecin et recomprimer en caisson si nécessaire.consulter un médecin et recomprimer en caisson si nécessaire.

• Traitement:Traitement:• consulter un médecin et recomprimer en caisson si nécessaire.consulter un médecin et recomprimer en caisson si nécessaire.

• Prévention:Prévention:• Eviter les féculents avant de plonger.Eviter les féculents avant de plonger.• Attention aux exercices de remontée à deux sur un seul embout.Attention aux exercices de remontée à deux sur un seul embout.

• Prévention:Prévention:• Eviter les féculents avant de plonger.Eviter les féculents avant de plonger.• Attention aux exercices de remontée à deux sur un seul embout.Attention aux exercices de remontée à deux sur un seul embout.

• Cause:Cause:• De l’air provenant soit de fermentation digestive, soit d’air avalé en plongée, se De l’air provenant soit de fermentation digestive, soit d’air avalé en plongée, se dilate dans l’estomac ou les intestins pendant la remontée (dilate dans l’estomac ou les intestins pendant la remontée ( loi de Mariotteloi de Mariotte).).

• Cause:Cause:• De l’air provenant soit de fermentation digestive, soit d’air avalé en plongée, se De l’air provenant soit de fermentation digestive, soit d’air avalé en plongée, se dilate dans l’estomac ou les intestins pendant la remontée (dilate dans l’estomac ou les intestins pendant la remontée ( loi de Mariotteloi de Mariotte).).

23Placage de Masque

• Symptômes:Symptômes:• troubles de la visiontroubles de la vision• douleurs aux globes oculaires.douleurs aux globes oculaires.• vaisseaux sanguins éclatés et oeil au beurre noirvaisseaux sanguins éclatés et oeil au beurre noir

• Symptômes:Symptômes:• troubles de la visiontroubles de la vision• douleurs aux globes oculaires.douleurs aux globes oculaires.• vaisseaux sanguins éclatés et oeil au beurre noirvaisseaux sanguins éclatés et oeil au beurre noir

Accidents

• Traitement:Traitement:• consulter un ophtalmoconsulter un ophtalmo

• Traitement:Traitement:• consulter un ophtalmoconsulter un ophtalmo

• Prévention:Prévention:• Pendant la descente, souffler régulièrement par le nez, de l’air dans le masque.Pendant la descente, souffler régulièrement par le nez, de l’air dans le masque.

• Prévention:Prévention:• Pendant la descente, souffler régulièrement par le nez, de l’air dans le masque.Pendant la descente, souffler régulièrement par le nez, de l’air dans le masque.

• Cause:Cause:• pendant la descente, le volume d’air intérieur diminue et l’air se comprime jusqu’à la pendant la descente, le volume d’air intérieur diminue et l’air se comprime jusqu’à la limite d’élasticité de la jupelimite d’élasticité de la jupe• si la descente continue sans équilibrage, le masque fait ventouse sur le visage, si la descente continue sans équilibrage, le masque fait ventouse sur le visage, notamment sur les globes oculaires. notamment sur les globes oculaires.

• Cause:Cause:• pendant la descente, le volume d’air intérieur diminue et l’air se comprime jusqu’à la pendant la descente, le volume d’air intérieur diminue et l’air se comprime jusqu’à la limite d’élasticité de la jupelimite d’élasticité de la jupe• si la descente continue sans équilibrage, le masque fait ventouse sur le visage, si la descente continue sans équilibrage, le masque fait ventouse sur le visage, notamment sur les globes oculaires. notamment sur les globes oculaires.

• Conseil:Conseil:• cet accident est identique en apnée et la prévention est la même.cet accident est identique en apnée et la prévention est la même.

• Conseil:Conseil:• cet accident est identique en apnée et la prévention est la même.cet accident est identique en apnée et la prévention est la même.

24 La Surpression pulmonaire (SP)

Le plus grave des accidents de plongée Concerne les débutants: panique ou

manque de contrôle, habitude de l’apnée Risque augmenté prés de la surface Attention aux exercices de formation avec

remontée Sensibilité accrue des jeunes enfants Symptômes brutaux et immédiats Assistance et secours urgents Risque élevé d’ADD à suivre

25Surpression Pulmonaire: Anatomie

SANGPneumothorax

Emphysème sous cutané

Œdème Aigu

Pulmonaire

Embolie gazeuse

neurologique

Emphysème médiastinal

SAN

G

Air intersticiel

Air veineux, puis artériel

26L’embolie gazeuse

cérébrale

Accidents

pendant la plongée, l’appareil respiratoire (poumons, alvéoles, ..) contient de l’air sous la pendant la plongée, l’appareil respiratoire (poumons, alvéoles, ..) contient de l’air sous la pression ambiante. pression ambiante. si l’expiration est impossible pendant la remontée, l’air dilate les poumons au-dela de leur si l’expiration est impossible pendant la remontée, l’air dilate les poumons au-dela de leur élasticité et déchire les alvéoles pulmonaires (élasticité et déchire les alvéoles pulmonaires (loi de Mariotteloi de Mariotte). ). le sang entraîne des bulles d’air vers le coeur par les veines pulmonaires, puis vers le le sang entraîne des bulles d’air vers le coeur par les veines pulmonaires, puis vers le cerveau par l’aorte et les carotides avec risque d’emboliecerveau par l’aorte et les carotides avec risque d’embolie

pendant la plongée, l’appareil respiratoire (poumons, alvéoles, ..) contient de l’air sous la pendant la plongée, l’appareil respiratoire (poumons, alvéoles, ..) contient de l’air sous la pression ambiante. pression ambiante. si l’expiration est impossible pendant la remontée, l’air dilate les poumons au-dela de leur si l’expiration est impossible pendant la remontée, l’air dilate les poumons au-dela de leur élasticité et déchire les alvéoles pulmonaires (élasticité et déchire les alvéoles pulmonaires (loi de Mariotteloi de Mariotte). ). le sang entraîne des bulles d’air vers le coeur par les veines pulmonaires, puis vers le le sang entraîne des bulles d’air vers le coeur par les veines pulmonaires, puis vers le cerveau par l’aorte et les carotides avec risque d’emboliecerveau par l’aorte et les carotides avec risque d’embolie

Hémisphères cérébraux

CarotidesArt. sous-clavière gche

Art. sous-clavière dte

Crosse Aortique

Alvéoles pulmonaires

Veine pulmonaire

Air

27Surpression pulmonaire

Quand et Où? Symptômes Mécanismes Causes

A la remontée exclusivement

Le risque augmente dans la zone 0-10m

La gravité augmente avec la vitesse de remontée

Attention aux exercices de formation

Attention Suites ADD probables

Toux,

Difficulté respiratoire

Suffocation

Syncope, Mort

Déchirure alvéolaire

Air sang

Sang Alvéoles

Blocage de la respiration Volontaire (apnée)

ou involontaire

Panique

Spasme de la glotte

Malformation de type bronches à clapet

Crise d’asthme

Valsalva prolongée à la remontée

Fatigue, troubles des sens, paralysie

Aorte: Embolie gazeuse

Neurologique

Spume rosâtre

Crachats sanglants

Douleurs thoraciques

Alvéoles : OAP

Plèvre: pneumothorax

Douleurs thoraciques

arythmie cardiaque

Médiastin

Emphysème médiastinal

Cou enflé crépit, rouge Trachée

Emphysème sous cutanée

28

SP: Conduite à tenir Réagir très rapidement

Eviter le sur-accident (noyade)Alerter les secoursSécher, réchauffer, rassurer, allonger (PLS ?)Oxygénothérapie normobareHydrater si conscient car ADD probableAspirine? (c’est toujours l’accidenté qui décide)Faire évacuer vers un centre hyperbare

Ne jamais réimmerger Surveiller le reste de la palanquée Sauvegarder paramètres et équipements

29Prévention de la

Surpression Pulmonaire

Accidents

1.1. Certificat médical annuel de non contre indication à la plongéeCertificat médical annuel de non contre indication à la plongée2.2. Ne pas bloquer sa respiration en remontant surtout dans les 10 Ne pas bloquer sa respiration en remontant surtout dans les 10

derniers mètres.derniers mètres.3.3. Penser à expirer sur Vidage de masque, lâcher d’embout Penser à expirer sur Vidage de masque, lâcher d’embout

(échange) et sur REC.(échange) et sur REC.4.4. Ne jamais donner d’air au fond à un plongeur en apnéeNe jamais donner d’air au fond à un plongeur en apnée5.5. Stopper immédiatement toute remontée comportant un incident, Stopper immédiatement toute remontée comportant un incident,

même mineurmême mineur6.6. Pas de Valsalva à la remontéePas de Valsalva à la remontée7.7. Ne jamais remonter plus vite que la vitesse préconiséeNe jamais remonter plus vite que la vitesse préconisée

1.1. Certificat médical annuel de non contre indication à la plongéeCertificat médical annuel de non contre indication à la plongée2.2. Ne pas bloquer sa respiration en remontant surtout dans les 10 Ne pas bloquer sa respiration en remontant surtout dans les 10

derniers mètres.derniers mètres.3.3. Penser à expirer sur Vidage de masque, lâcher d’embout Penser à expirer sur Vidage de masque, lâcher d’embout

(échange) et sur REC.(échange) et sur REC.4.4. Ne jamais donner d’air au fond à un plongeur en apnéeNe jamais donner d’air au fond à un plongeur en apnée5.5. Stopper immédiatement toute remontée comportant un incident, Stopper immédiatement toute remontée comportant un incident,

même mineurmême mineur6.6. Pas de Valsalva à la remontéePas de Valsalva à la remontée7.7. Ne jamais remonter plus vite que la vitesse préconiséeNe jamais remonter plus vite que la vitesse préconisée

30

Accidents

ADD

Accidents

CANNES JEUNESSE PLONGEEPaul Franchi

Février 1997 – révisé Nov 2002

Cutané

Neurologique & Médulaire

Osteo-articulaire

Oreille interne

Cardio-pulmonaire

31Les Accidents de Décompression - I

Accidents

CauseCause: : Une désaturation trop rapide provoque la formation de bulles d’azote dans des tissus. Une désaturation trop rapide provoque la formation de bulles d’azote dans des tissus. La nature et la gravité de l’accident dépendent de la localisation et de la taille des bulles.La nature et la gravité de l’accident dépendent de la localisation et de la taille des bulles.CauseCause: : Une désaturation trop rapide provoque la formation de bulles d’azote dans des tissus. Une désaturation trop rapide provoque la formation de bulles d’azote dans des tissus. La nature et la gravité de l’accident dépendent de la localisation et de la taille des bulles.La nature et la gravité de l’accident dépendent de la localisation et de la taille des bulles.

Neurologiques

Oreille interne

Cardiaques

Pulmonaires

Osteo-articulaires (bends)

Cutanés (puces & moutons)

Symptômes: les premiers troubles (malaise, fatigue intense, sensitifs, etc.) apparaissent après le retour surface:• dans les 30 minutes pour 50 % des cas• dans les 6 heures pour 99 % des cas.

Symptômes: les premiers troubles (malaise, fatigue intense, sensitifs, etc.) apparaissent après le retour surface:• dans les 30 minutes pour 50 % des cas• dans les 6 heures pour 99 % des cas.

Médullaires

32Les Accidents de

Décompression - II

Accidents

• Cutanés (Puces, Moutons): Cutanés (Puces, Moutons): démangeaisons localisées ou généralisées, dues à un démangeaisons localisées ou généralisées, dues à un dégazage au niveau de la peau. dégazage au niveau de la peau. Accident des plongées professionnelles « au sec »Accident des plongées professionnelles « au sec »• Cutanés (Puces, Moutons): Cutanés (Puces, Moutons): démangeaisons localisées ou généralisées, dues à un démangeaisons localisées ou généralisées, dues à un dégazage au niveau de la peau. dégazage au niveau de la peau. Accident des plongées professionnelles « au sec »Accident des plongées professionnelles « au sec »

• Neurologiques & Médullaires : accidents généralement très graves:fatigue intense «fourmis» ou engourdissement trouble de la vision, et de la parole trouble moteursépilepsie impossibilité d’urinerparalysie- hémiplégie coup de poignard dans les reinsparaplégie

• Neurologiques & Médullaires : accidents généralement très graves:fatigue intense «fourmis» ou engourdissement trouble de la vision, et de la parole trouble moteursépilepsie impossibilité d’urinerparalysie- hémiplégie coup de poignard dans les reinsparaplégie

• Osteo-articulaires « bends »: Osteo-articulaires « bends »: accidents dus à des bulles « coincées », provoquant de accidents dus à des bulles « coincées », provoquant de vives douleurs aux articulations: épaules, coudes, hanches, genoux. vives douleurs aux articulations: épaules, coudes, hanches, genoux. Rare en plongée loisir Rare en plongée loisir (travail). Attention, la répétition peut entraîner des infirmités permanentes.(travail). Attention, la répétition peut entraîner des infirmités permanentes.

• Osteo-articulaires « bends »: Osteo-articulaires « bends »: accidents dus à des bulles « coincées », provoquant de accidents dus à des bulles « coincées », provoquant de vives douleurs aux articulations: épaules, coudes, hanches, genoux. vives douleurs aux articulations: épaules, coudes, hanches, genoux. Rare en plongée loisir Rare en plongée loisir (travail). Attention, la répétition peut entraîner des infirmités permanentes.(travail). Attention, la répétition peut entraîner des infirmités permanentes.

• Oreille interne: Oreille interne: dégazage dans le liquide de l’oreille interne qui provoque des dégazage dans le liquide de l’oreille interne qui provoque des vertiges et des nausées, vertiges et des nausées, à ne pas confondre avec le mal de mer. à ne pas confondre avec le mal de mer. • Oreille interne: Oreille interne: dégazage dans le liquide de l’oreille interne qui provoque des dégazage dans le liquide de l’oreille interne qui provoque des vertiges et des nausées, vertiges et des nausées, à ne pas confondre avec le mal de mer. à ne pas confondre avec le mal de mer.

• Pulmonaire:Pulmonaire:• gène respiratoiregène respiratoire• oedème du poumonoedème du poumon

• Pulmonaire:Pulmonaire:• gène respiratoiregène respiratoire• oedème du poumonoedème du poumon

• Cardiaque:Cardiaque:• infarctusinfarctus

• Cardiaque:Cardiaque:• infarctusinfarctus

33Les Accidents de

Décompression - III

Accidents

Traitement: • Transfert vers un caisson de recompression multiplace.

• Alerte radio, transfert rapide• Noter et joindre les paramètres et les ordinateurs• Mettre toute la palanquée sous surveillance

• Traitement à l’accidenté en attendant le transfert• Oxygène pur 15l/min• Eau pure (1-2 l)• Aspirine? (décision de l’accidenté)

Traitement: • Transfert vers un caisson de recompression multiplace.

• Alerte radio, transfert rapide• Noter et joindre les paramètres et les ordinateurs• Mettre toute la palanquée sous surveillance

• Traitement à l’accidenté en attendant le transfert• Oxygène pur 15l/min• Eau pure (1-2 l)• Aspirine? (décision de l’accidenté)

Prévention: les accidents de décompression sont rarement immérités:

• Non-respect des procédures (tables ou ordis)• vitesse de remontée et temps de paliers• successives & consécutives

• Facteurs aggravants:• profils à risques: Yo-YO & inverse• plongées multiples• stress, froid, fatigue, médicaments, alcool

• Activités à éviter après la plongée:• altitude, avion• apnée, Valsalva• efforts physiques

Prévention: les accidents de décompression sont rarement immérités:

• Non-respect des procédures (tables ou ordis)• vitesse de remontée et temps de paliers• successives & consécutives

• Facteurs aggravants:• profils à risques: Yo-YO & inverse• plongées multiples• stress, froid, fatigue, médicaments, alcool

• Activités à éviter après la plongée:• altitude, avion• apnée, Valsalva• efforts physiques

Important:• Ne pas faire boire d’alcool• Ne jamais réimmerger, mème si le transport est long• Dans le doute, ne pas hésiter à transférer.• Le succès du traitement et le rétablissement futur dépendent essentiellement de la rapidité de la mise en oeuvre.

Important:• Ne pas faire boire d’alcool• Ne jamais réimmerger, mème si le transport est long• Dans le doute, ne pas hésiter à transférer.• Le succès du traitement et le rétablissement futur dépendent essentiellement de la rapidité de la mise en oeuvre.

34

Accidents

Bio-chimiques

Accidents

CANNES JEUNESSE PLONGEEPaul Franchi

Février 1997 – révisé Nov 2002

Essoufflement(CO2)

Narcose (N2)

Hyperoxie (O2)

Intoxications (CO, CO2)

35Les Accidents bio-

chimiques

Accidents

• Intoxication par CO2 ou par CO: Intoxication par CO2 ou par CO: % faible en surface => Pp critique au fond% faible en surface => Pp critique au fond• Air pollué dans la bouteilleAir pollué dans la bouteille (CO, CO2) (CO, CO2)• Essoufflement en plongée(hypercapnie)Essoufflement en plongée(hypercapnie) (CO2) (CO2)

• Intoxication par CO2 ou par CO: Intoxication par CO2 ou par CO: % faible en surface => Pp critique au fond% faible en surface => Pp critique au fond• Air pollué dans la bouteilleAir pollué dans la bouteille (CO, CO2) (CO, CO2)• Essoufflement en plongée(hypercapnie)Essoufflement en plongée(hypercapnie) (CO2) (CO2)

• Intoxication par O2 (Hyperoxie, cas du Nitrox et autres mélanges): Intoxication par O2 (Hyperoxie, cas du Nitrox et autres mélanges): • Effet Paul Bert (atteinte du système nerveux central due à une exposition à Effet Paul Bert (atteinte du système nerveux central due à une exposition à une ppO2 > 1,6 bars) une ppO2 > 1,6 bars)

• Ne concerne pas la plongée à l’air dans la limite juridique des 60m.Ne concerne pas la plongée à l’air dans la limite juridique des 60m.• Concerne la plongée au Nitrox et avec MélangesConcerne la plongée au Nitrox et avec Mélanges

• Effet Lorrain-Smith (atteinte pulmonaire due à une exposition prolongée à Effet Lorrain-Smith (atteinte pulmonaire due à une exposition prolongée à une ppO2 > 0,5 bars). une ppO2 > 0,5 bars).

•Ne concerne pas la plongée loisir.Ne concerne pas la plongée loisir.

• Intoxication par O2 (Hyperoxie, cas du Nitrox et autres mélanges): Intoxication par O2 (Hyperoxie, cas du Nitrox et autres mélanges): • Effet Paul Bert (atteinte du système nerveux central due à une exposition à Effet Paul Bert (atteinte du système nerveux central due à une exposition à une ppO2 > 1,6 bars) une ppO2 > 1,6 bars)

• Ne concerne pas la plongée à l’air dans la limite juridique des 60m.Ne concerne pas la plongée à l’air dans la limite juridique des 60m.• Concerne la plongée au Nitrox et avec MélangesConcerne la plongée au Nitrox et avec Mélanges

• Effet Lorrain-Smith (atteinte pulmonaire due à une exposition prolongée à Effet Lorrain-Smith (atteinte pulmonaire due à une exposition prolongée à une ppO2 > 0,5 bars). une ppO2 > 0,5 bars).

•Ne concerne pas la plongée loisir.Ne concerne pas la plongée loisir.

• Intoxication par N2 Intoxication par N2 •Ivresse des profondeurs ou Narcose à l’azoteIvresse des profondeurs ou Narcose à l’azote (le CO2 est un facteur aggravant, donc le froid, l’effort et le stress)(le CO2 est un facteur aggravant, donc le froid, l’effort et le stress)

• Intoxication par N2 Intoxication par N2 •Ivresse des profondeurs ou Narcose à l’azoteIvresse des profondeurs ou Narcose à l’azote (le CO2 est un facteur aggravant, donc le froid, l’effort et le stress)(le CO2 est un facteur aggravant, donc le froid, l’effort et le stress)

36Intoxication au CO2

(hypercapnie)

Accidents

Cause: Le gaz CO2 est toxique• air pur contient 0,03 % de CO2• avec 2% => premiers troubles• avec 7 % => congestion et difficulté respiratoire• au dela de 7 % => syncope

Cause: Le gaz CO2 est toxique• air pur contient 0,03 % de CO2• avec 2% => premiers troubles• avec 7 % => congestion et difficulté respiratoire• au dela de 7 % => syncope

Intoxication par Essoufflement: • surproduction de CO2 due à un effortet à une mauvaise ventilation respiratoire.

Intoxication par Essoufflement: • surproduction de CO2 due à un effortet à une mauvaise ventilation respiratoire.

Effet de la profondeur sur la qualité de l’air• à la surface, air avec 1% de CO2 => respirable• à -40m, PPCO2 = 5b * 1% , équivalent à

5% de CO2 en surface => dangereux

Effet de la profondeur sur la qualité de l’air• à la surface, air avec 1% de CO2 => respirable• à -40m, PPCO2 = 5b * 1% , équivalent à

5% de CO2 en surface => dangereux

Causes d’essoufflement en plongée: • froid, courant, effort• équipement inadapté: détendeur dur , combinaison serrée• manque d’entrainement physique• mauvais équilibrage ou palmage inefficace

Causes d’essoufflement en plongée: • froid, courant, effort• équipement inadapté: détendeur dur , combinaison serrée• manque d’entrainement physique• mauvais équilibrage ou palmage inefficace

37

Schéma de l’essoufflement

Schéma de l’essoufflement

Volumes pulmonaires et essoufflement

Accidents

Soufflet thoracique et volumes respiratoiresSoufflet thoracique et volumes respiratoires

air résiduel 1 l l

réserve expiratoire 1 l l 5

réserve Inspiratoire 2 l l 5

air courant 0 l l 5

Inspiratoire 2 l l 5

Courant 0 l l 5

Expiratoire 1 l l 5

Résiduel 0 l l 5

REPOS

PLONGEE CALME

PLONGEE EFFORT

ESSOUFFLEMENT

Rythme Amplitude

38Essoufflement

Accidents

• SymptômesSymptômes• En plongée: En plongée:

• essoufflement => rythme respiratoire accéléré => apnée expiratoire impossible essoufflement => rythme respiratoire accéléré => apnée expiratoire impossible • asphyxie => panique => noyadeasphyxie => panique => noyade

• Au retour en surface:Au retour en surface:• Maux de tête, vomissementsMaux de tête, vomissements

• SymptômesSymptômes• En plongée: En plongée:

• essoufflement => rythme respiratoire accéléré => apnée expiratoire impossible essoufflement => rythme respiratoire accéléré => apnée expiratoire impossible • asphyxie => panique => noyadeasphyxie => panique => noyade

• Au retour en surface:Au retour en surface:• Maux de tête, vomissementsMaux de tête, vomissements

• TraitementTraitement• En plongée: En plongée:

• Cesser tout effort (palmage)Cesser tout effort (palmage)• Se calmerSe calmer• Faire signeFaire signe• Expirer à fond Expirer à fond • (baisser la réserve)(baisser la réserve)• Remonter lentement et sortirRemonter lentement et sortir

• Au retour en surface:Au retour en surface:• Allonger au repos , Allonger au repos , • Aérer, Aérer, • OxygèneOxygène

• TraitementTraitement• En plongée: En plongée:

• Cesser tout effort (palmage)Cesser tout effort (palmage)• Se calmerSe calmer• Faire signeFaire signe• Expirer à fond Expirer à fond • (baisser la réserve)(baisser la réserve)• Remonter lentement et sortirRemonter lentement et sortir

• Au retour en surface:Au retour en surface:• Allonger au repos , Allonger au repos , • Aérer, Aérer, • OxygèneOxygène

• PréventionPrévention• Avant la plongée: Avant la plongée:

• Vérifier l’équipement: détendeur, airVérifier l’équipement: détendeur, air• Entretenir sa condition physique et son palmageEntretenir sa condition physique et son palmage• Attention aux conditions difficiles: Attention aux conditions difficiles:

stress, houle, courants, froidstress, houle, courants, froid• En plongée: En plongée:

• Ne jamais plonger seulNe jamais plonger seul• Passer sa réserve dès que nécessairePasser sa réserve dès que nécessaire• Surveiller son rythme respiratoireSurveiller son rythme respiratoire

• PréventionPrévention• Avant la plongée: Avant la plongée:

• Vérifier l’équipement: détendeur, airVérifier l’équipement: détendeur, air• Entretenir sa condition physique et son palmageEntretenir sa condition physique et son palmage• Attention aux conditions difficiles: Attention aux conditions difficiles:

stress, houle, courants, froidstress, houle, courants, froid• En plongée: En plongée:

• Ne jamais plonger seulNe jamais plonger seul• Passer sa réserve dès que nécessairePasser sa réserve dès que nécessaire• Surveiller son rythme respiratoireSurveiller son rythme respiratoire

39Narcose à l’Azote

Accidents

Prévention• Ne jamais plonger seul• Ne plonger qu’en bonne condition physique et psychique• Attention aux conditions difficiles:

courants, froid, manque de visibilité• N’augmenter que progressivement les profondeurs maxis

Prévention• Ne jamais plonger seul• Ne plonger qu’en bonne condition physique et psychique• Attention aux conditions difficiles:

courants, froid, manque de visibilité• N’augmenter que progressivement les profondeurs maxis

Causes: encore mal connues• excitation neuronique par la PPN2 en augmentation avec la profondeur• Troubles selon les individus à partir de -30m• Tous les plongeurs après - 60 m• Favorisée par

le stress, le froid, la fatigue l’absence de visibilité le CO2

Causes: encore mal connues• excitation neuronique par la PPN2 en augmentation avec la profondeur• Troubles selon les individus à partir de -30m• Tous les plongeurs après - 60 m• Favorisée par

le stress, le froid, la fatigue l’absence de visibilité le CO2

Symptômes• euphorie, déséquilibre, dialogue intérieur en hausse• attention, mémoire et coordination en baisse• syncope => coma => noyade

Symptômes• euphorie, déséquilibre, dialogue intérieur en hausse• attention, mémoire et coordination en baisse• syncope => coma => noyade

Traitement: Remontée immédiate Traitement: Remontée immédiate

40Intoxication à l’Oxygène

(hyperoxie)

Accidents

Effet Lorrain-Smith: lésions pulmonaires dues à une inhalation prolongée d’O2 (plus de 2h) avec une PPO2 > 0,5 bar.

• Ne concerne pas la plongée amateur à l’air et peu probable au Nitrox• Concerne des séjours longs ou répétitifs sous 15 m et plus (ou les caissons hyperbares)

Effet Lorrain-Smith: lésions pulmonaires dues à une inhalation prolongée d’O2 (plus de 2h) avec une PPO2 > 0,5 bar.

• Ne concerne pas la plongée amateur à l’air et peu probable au Nitrox• Concerne des séjours longs ou répétitifs sous 15 m et plus (ou les caissons hyperbares)

Effet Paul Bert: des troubles graves apparaissent avec inhalation d’O2 avec une PPO2 > 1,6 bar (variable selon les individus).

• Symptômes gène respiratoire, anxiété, troubles de la vision crise épileptique: 3 phases contractive, tonique, dépressive => mort• Traitement en plongée: remontée immédiate, mais pas en phase tonique• Traitement en surface: ne pas donner d’oxygène• Prévention:

• ne pas dépasser 60 m avec de l’air PPO2= 7b * 0, 21 ≈ 1, 5 (Dalton)

• attention aux mélanges enrichis en O2: NITROX, DECO, TRIMIX, etc

Effet Paul Bert: des troubles graves apparaissent avec inhalation d’O2 avec une PPO2 > 1,6 bar (variable selon les individus).

• Symptômes gène respiratoire, anxiété, troubles de la vision crise épileptique: 3 phases contractive, tonique, dépressive => mort• Traitement en plongée: remontée immédiate, mais pas en phase tonique• Traitement en surface: ne pas donner d’oxygène• Prévention:

• ne pas dépasser 60 m avec de l’air PPO2= 7b * 0, 21 ≈ 1, 5 (Dalton)

• attention aux mélanges enrichis en O2: NITROX, DECO, TRIMIX, etc

41

Accidents

Milieu marin

Accidents

CANNES JEUNESSE PLONGEEPaul Franchi

Février 1997 – révisé Nov 2002

Noyade

Froid

Apnée

Dangers

42La noyade: cause unique et

circonstances multiples Asphyxie aigue due à une immersion consécutivement à Epuisement Panique Syncope: cardiaque ou apnée Sur-accident:

– Narcose, Essoufflement, hyperoxie– SP, ADD – Froid– Choc du au milieu

Incarcération (filet, épave, grotte, tunel, ..) Panne matériel Hydrocution

43

La noyade: Prévention Savoir nager Condition physique Hygiène de vie Entrainement technique Contrôle et entretien de l’équipement Attention aux Conditions

– Météo, courant, visi, froid– Plongées spéciales: épaves, grottes, etc

Pas de plongée solo Surveillance des autres Assistance immédiate

44

CAT Conscient : position demi assise, mettre sous

oxygène Inconscient

– Ventile ? Libérer les VAS Mise en PLS Oxygénothérapie

– Non Assister la respiration et contrôle de l’activité cardiaque

– Massage cardiaque Ne pas réchauffer Alerter les secours

45

Le froid (hypothermie)Les transferts de châleur en plongée

Conduction: entre deux corps immobiles ayant de températures différentes. L’eau infiltrée dans la combinaison

Convection : pareil, mais mobiles L’eau qui circule quand la combinaison est ouverte ou mal ajustée

Rayonnement ou Radiation: infra rouges. Pas sous l’eau Changement d’état (évaporation). Air respiré dilaté

46

La thermorégulation humaine

Le frisson La vasoconstriction La transpiration

Assurer l’homéothermie coûte 25 fois plus cher dans l’eau que dans l’air.

47

Hypothermie Premier stade : température centrale entre

34 et 37°C : abaissement de la température cutanée, vasoconstriction, diminution du volume sanguin, envie de faire pipi, accélération du rythme cardiaque, frissons

Deuxième stade : entre 27 et 34°C : arythmie cardiaque, baisse de la tension artérielle, engourdissement

Troisième stade : entre 25 et 27°C: comma, syncope mort.

48

Facteurs aggravants Eau très froide Plongée longue Protection insuffisante ou inadaptée Fatigue Troubles de la circulation sanguine Manque de gras sous-cutané (pour une fois qu’il

sert celui-là !!) Pas assez mangé (ou mal) avant de partir Cas des enfants

49

Conduite à tenir

Sortir de l’eau Déséquiper Sécher sans frictionner Eventuellement boisson chaude et

sucrée mais pas alcoolisée Surveiller

50

Accidents de l’Apnée Communs avec le plongeur autonome :

barotraumatismes à la descente, essoufflement, froid, noyade, dangers du milieu, rarement ADD (pêcheurs de perles)

Accidents spécifiques :– syncope hypoxique, – OAP – infarctus (plus fréquent à cause de l’intensité de

l’effort)

51

Rendez-vous syncopal des 7 m : Syncope hypoxique

52

Œdème Aigu Pulmonaire (OAP)

Mécanisme : pendant la descente, le volume pulmonaire devient inférieur à la capacité résiduelle fonctionnelle (loi de Mariotte)

« Blood shift » : avec de l’entraînement, on constate que le sang se concentre dans l’espace médiastinal,que la pression sanguine augmente, ce qui limite l’écrasement des alvéoles pulmonaires

Prévention limiter les profondeurs d’apnée. s’entraîner progressivement

53

Prévention et CAT Ne pas plonger seul, mais entre binômes de même

niveau L’apnée exige une très bonne forme physique Ne pas se surlester Ne pas chercher à battre des records Apnées dynamiques plutôt que statiques Pas d’hyperventilation Ménager des temps de récupération en surface

54

Dangers du milieu Embarcations de surface, filets, explosifs Météo, courant, houle, visibilité, froid Plongées particulières: de nuit, sous glace,

spéléo, épaves La faune: ça mort, ça pince, ça

pique…..surtout si on l’embête – Piqûres venimeuses : vive, rascasse, raies,

poisson pierre, pteroïs, serpents , …

– Piqûres urticantes : méduses, anémones, corail, plancton, …

Soleil, Chaleur La déshydratation est un facteur important favorisant le risque ADD